Bureau individuele voorzieningen Wmo Aanmeldingsformulier individuele voorziening Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 1. Aanmelder voorletters en achternaam geboortedatum burgerservicenummer (mobiel) telefoonnummer e-mailadres Met wie kunnen wij, indien nodig, contact opnemen over deze aanmelding? (bijvoorbeeld een familielid, buren of anders) voorletters en achternaam (mobiel) telefoonnummer e-mailadres Verblijft u tijdelijk op een ander adres? ja, namelijk - in een ziekenhuis of verpleeghuis, van tot (datum) - in een penitentiaire inrichting, van tot (datum) - bij familie of kennissen, van tot (datum) - anders namelijk: van nee Op welk adres wilt u uw post ontvangen? straatnaam en huisnummer WMO/11022014 postcode en woonplaats tot (datum) Aanmeldingsformulier individuele voorziening Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 2. Medische situatie Welke belemmeringen ervaart u op dit moment? Wat kunt u hierdoor niet? 3. Vraag bij deze aanmelding Waarmee kunnen volgens u deze problemen (gedeeltelijk) opgelost worden? Vanaf 2012 moet u voor de meeste voorzieningen een eigen bijdrage betalen. Deze wordt berekend en geïnd door het Centraal Administratie Kantoor. Meer informatie vindt u in de digitale balie op www.nijmegen.nl en op www.hetcak.nl een vervoersvoorziening, bijvoorbeeld scootmobiel of driewielfiets een vervoerskostenvergoeding, bijvoorbeeld taxikosten of eigen aangepast vervoer een rolstoel een vergoeding voor verhuiskosten hulp bij het huishouden een woningaanpassing, bijvoorbeeld traplift In wat voor type woning woont u? ééngezinswoning seniorenflat/-woning appartement/flat met lift appartement/flat zonder lift anders, namelijk Ruimte voor opmerkingen: Meer informatie over het persoonsgebonden budget vindt u in de digitale balie op www.nijmegen.nl Als uw verzoek goedgekeurd wordt, hoe wilt u de voorziening dan ontvangen? in natura: de gemeente regelt de voorziening, u hoeft zelf niets te doen als persoonsgebonden budget: u krijgt een bedrag en regelt alles zelf 4. Krijgt u al hulp? Heeft u een indicatie voor zorg via de AWBZ? Het indicatiebesluit wordt afgegeven door het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) Heeft u een ZorgZwaartePakket? In het ZorgZwaartePakket wordt vastgesteld welke zorg u nodig heeft als u niet meer zelfstandig kunt wonen. ja nee ja nee Aanmeldingsformulier individuele voorziening Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) 5. Met deze aanmelding moet u bewijsstukken meesturen. Kruis aan welke u meestuurt. Als u het heeft: een medisch rapport van uw huisarts, specialist of andere behandelaar Als u een ZorgZwaartepakket heeft: een leesbare kopie van de indicatie ZorgZwaartepakket Als u kiest voor een persoonsgebonden budget bovendien: een duidelijke kopie van uw bankpas 6. Verklaring en ondertekening Met de ondertekening van dit formulier verklaart u dat u alle vragen naar waarheid heeft beantwoord en dat u niets heeft verzwegen. Als u door onjuiste informatie onterecht of teveel heeft ontvangen, moet u dat teruggeven/terugbetalen. datum handtekening aanmelder handtekening partner LET OP: vul ook de toestemmingsverklaring voor het opvragen van medische gegevens in en zet TWEE keer uw handtekening: 1x hierboven en 1x op de volgende pagina Inleveren van het aanmeldingsformulier Stuur het volledig ingevulde en ondertekende formulier met de bewijsstukken op naar: Gemeente Nijmegen of lever het in bij: Bureau voorzieningen WMO Loket Zorg en Inkomen Postbus 9105 Mariënburg 30 6500 HG Nijmegen 6511 PS Nijmegen op werkdagen van 9:00 - 13:00 uur Nadat uw aanmelding is ontvangen, neemt een medewerker van bureau voorzieningen Wmo binnen drie weken contact met u op. Samen met u en uw omgeving bekijkt de gemeente wat het beste pakket aan oplossingen voor u is. Heeft u nog vragen? Kijk op www.nijmegen.nl of bel naar 14024 Het is belangrijk dat de gemeente zo volledig mogelijk op de hoogte is van uw (medische) situatie. Daarom vragen wij u toestemming voor het opvragen van medische gegevens. Toestemming voor het opvragen van medische gegevens naam aanmelder geboortedatum Geeft u uw huisarts of andere behandelaar toestemming om in verband met deze aanmelding zonodig medische gegevens te verstrekken aan de aan de (para)medicus van Bureau voorzieningen Wmo? ja nee Geeft u personen die u hulp en/of zorg verlenen toestemming om in verband met deze aanmelding zonodig gegevens te verstrekken aan Bureau voorzieningen Wmo? ja nee Ondertekening datum handtekening aanmelder handtekening partner
© Copyright 2024 ExpyDoc
