In te vullen door de gemeente Procesnummer:________________________ Datum registratie:_______________________ Aanmeldformulier breed gesprek (Wmo) Wat is uw vraag? Als u vragen heeft over wonen, vervoer, hulp, zorg of inkomen dan kunt u terecht bij de Brede HOED. Aan de balie kunnen eenvoudige vragen worden beantwoord en kunt u hulp krijgen bij het invullen van formulieren. Als u meer vragen heeft kan er in de Brede HOED of bij u thuis een “breed” gesprek gehouden. Dit gesprek wordt “breed” genoemd omdat het gesprek niet alleen gaat over de eerste vraag waarmee u bij ons komt maar er breder wordt gekeken naar uw gehele situatie. Samen met de Wmo consulent bespreekt u welke problemen u ervaart, wat u zelf zou kunnen oplossen en waar u ondersteuning bij nodig heeft. Bij dit gesprek mag natuurlijk een voor u vertrouwd persoon (echtgenoot, familielid of buren) aanwezig zijn. Van dit gesprek wordt een verslag gemaakt dat u uiteraard ontvangt. Als blijkt dat u Wmo voorzieningen nodig heeft wordt hiervoor direct een aanvraag gestart. Heeft u behoefte aan een breed gesprek? Als u een gesprek wil vult u dan onderstaande gegevens in en lever dit formulier in bij de Brede Hoed of stuur het naar Antwoordnummer 14, 1110 VB Diemen, t.a.v. Team Wmo. Dan neemt een Wmo consulent zo spoedig mogelijk contact met u op om een afspraak te maken. Uw contactgegevens: Voornaam en achternaam Geboortedatum Burgerservicenummer Telefoon/mobiel nummer U wil hulp of een voorziening aanvragen? Als u niet zo’n uitgebreide vraag heeft maar direct een voorziening bij de Wmo wil aanvragen, dan kan dat natuurlijk ook; vult u dan het aanvraagformulier Wmo in.