Wmo - Gemeente Diemen

In te vullen door de gemeente
Eerste aanvraag / bestaand dossier
Consulent: _____________________________
Voorzieningproces:
HH: ______________ Rolstoel: ___________
WAP: ____________ Vervoer: ___________
Aanvraagformulier Wet
maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Uw gegevens
Voorletters en achternaam
Geboortedatum
Burgerservicenummer
Telefoon/mobiel nummer
E-mailadres(indien van toepassing)
@
IBAN
Ten name van
Contactpersoon
Telefoonnummer contactpersoon
Wij vragen u een contactpersoon op te geven (bij voorkeur iemand die niet op hetzelfde
adres woont) voor het geval dat wij u niet kunnen bereiken.
Hulpverlener (indien van
toepassing)
Telefoonnummer/e-mailadres
hulpverlener
Waar heeft u hulp of voorzieningen bij nodig?
Op welke gebieden ervaart u problemen?
 Verplaatsen in en om de woning (lopen)
 Vervoer (fietsen, openbaar vervoer, auto)
 Functioneren in de woning (eten, baden, slapen)
 Huishoudelijke taken
Pagina 1 van 4
Waarmee zou u geholpen zijn?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Wat is de reden dat u nu hulp en/of een voorziening (aan)vraagt?
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Zijn er nog andere zaken die u met de Wmo consulent zou willen bespreken?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Als u voorzieningen vraagt op het gebied van vervoer:
 Als u denkt dat een pasje voor de servicetaxi voor u een oplossing zou zijn dan moet u een apart
aanvraagformulier in te vullen. Dit formulier vindt u op onze website, www.diemen.nl/bredehoed of
kunt u telefonisch op vragen of ophalen bij De Brede Hoed.
 Als u denkt dat een vervoerskostenvergoeding voor u een oplossing zou zijn dan moet u
bewijsstukken te overleggen van alle inkomsten (inkomen uit arbeid, uitkering, toeslagenwet,
pensioen, alimentatie, studiefinanciering, rente uit spaargeld, verhuur onroerend goed, etc.) van
de aanvrager en (indien van toepassing) van de partner c.q. ouder(s) van de aanvrager. Svp
kopieën van salaris- of uitkeringsoverzicht en bankafschriften bijvoegen.
Als u voorzieningen vraagt op het gebied van wonen:
 Wie is de eigenaar van uw woning (u zelf, de corporatie of verhuurder?)
_________________________________________________________________________________
Als u hulp bij het huishouden vraagt:
 Heeft u al eerder hulp bij het huishouden gehad?
_________________________________________________________________________________
 Wilt u uitbreiding van het aantal uren hulp?
_________________________________________________________________________________
 Wilt u veranderen van zorgaanbieder?
_________________________________________________________________________________
Ondertekening
Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Datum ondertekening
Handtekening
Graag een leesbare kopie van uw geldig identiteitsbewijs toevoegen.
Pagina 2 van 4
Hoe gaat het verder met uw aanvraag?
Wij sturen u een ontvangstbevestiging. In
deze brief staat dat de maximale
afhandelingstermijn 8 weken is. Natuurlijk
doen wij ons best de aanvraag sneller af
te handelen en dat lukt in veel gevallen
ook. We zetten de volgende stappen:
1. Wat is er nodig?
De Wmo consulent neemt contact met u
op om te bespreken welke beperkingen u
ondervindt. Meestal komt de consulent bij
u thuis om dit met u te bespreken en zo
nodig
ook
te
bekijken
welke
belemmeringen u in de woning ervaart.
Samen met de consulent bespreekt u wat
u zelf zou kunnen doen om uw situatie te
verbeteren of uw problemen op te lossen.
Tevens informeert de consulent u over de
voorzieningen in Diemen waarvan u
gebruik zou kunnen maken. Tenslotte
bekijkt u samen welke hulp of voorziening
op maat u nodig heeft. Soms is medisch
advies nodig om uw aanvraag goed te
beoordelen. Dit advies vragen wij aan een
onafhankelijk
arts
van
medisch
adviesbureau Trompetter & Van Eeden.
Deze arts houdt spreekuur in Diemen.
2.
Wat is de juiste voorziening?
Veel voorzieningen moeten eerst worden
gepast of uitgeprobeerd. Hiervoor wordt
een afspraak bij u thuis gemaakt met een
leverancier van hulpmiddelen. Als het gaat
om aanpassingen in uw huis komt er een
woningaanpassingsbedrijf om de situatie
te bekijken. Bovendien wil de gemeente
graag weten wat een voorziening kost
voordat een beslissing wordt genomen.
Daarom
wordt
er
eerst
offerte
(prijsopgave) opgevraagd.
U krijgt altijd schriftelijk bericht over de
beslissing;
deze
brief
wordt
een
beschikking genoemd. We leggen daar in
uit wat de mogelijke oplossingen zijn voor
de problemen die u heeft, wat u zelf kunt
regelen en welke voorzieningen de
gemeente voor u realiseert. Als de
oplossing anders is dan u heeft
aangevraagd zal de consulent dit eerst
met u bespreken voordat de beschikking
wordt verzonden.
Verdere informatie
Wat als u het niet eens bent met de
beslissing?
Onder aan de beschikking staat hoe u in
bezwaar kunt gaan tegen het besluit.
Wat als uw aanvraag spoed heeft ?
Als uw aanvraag spoed heeft (bijvoorbeeld
omdat u thuis komt na ziekenhuisopname)
dan proberen wij deze zo snel mogelijk af
te handelen. Dat lukt helaas niet altijd. Wij
denken dan wel graag met u mee hoe u
zelf voor (tijdelijke) oplossingen kunt
zorgen. Een rolstoel, een toiletverhoger of
een douchestoel kunt u meestal gratis en
per direct lenen bij het uitleendepot van
een
thuiszorgorganisatie.
Kijk
op
www.cordaan.nl/thuiszorg/uitleenservice of
www.thuiszorgwinkelsamstelring.nl
Heeft u nog vragen?
De Wmo consulenten houden dagelijks
van 8.30 tot 12. 30 uur spreekuur in de
Brede HOED aan de D.J. Den Hartoglaan
8, telefoonnummer (020) 31 44 700. U
kunt daar ‘s morgens zonder afspraak
binnen lopen.
3.
Wat beslist de gemeente?
Binnen 8 weken moet de gemeente een
beslissing op uw aanvraag nemen. Soms
duurt het langer doordat we nog wachten
op medisch advies of op een offerte.
Pagina 3 van 4
In te vullen door de gemeente:
 Reeds bekende voorzieningen
________________________Jaar:______
________________________Jaar:______
________________________Jaar:______
Pagina 4 van 4

Indicatie huishoudelijke hulp
Geldig tot:_____________________________
Zorgaanbieder:_________________________

Medisch advies in dossier
Jaartal:________________________________

Download Report