GymKa vzw Aansluiting bij de Gymnastiek Federatie Vlaanderen vzw Inschrijvingsformulier turnkamp 2007 (aankruisen wat past) : Datum : 1/4-6/4 2007 8-13 juli 2007 19-24 aug 2007 28okt-2nov 2007 1-6 juli 2007 15-20 juli 2007 26-31 aug 2007 jongen / intern / meisje extern Naam en voornaam : ..................................................................................................................................... Geboortedatum : .......................................................... Club : .................................................................. eventueel wedstrijdniveau : geen / A / B / C / D Adres : .......................................................................................................................................................... Postnummer : .................................. Gemeente : ................................................................................... Telefoon : ..................................................... GSM : ................................................................................... Telefoon in dringende gevallen : .................................................................................................................. E-mail : ........................................................................................................ Ik kan zwemmen : ja / neen (hierop bevestigen wij graag uw inschrijving als we het geld ontvangen hebben) Maat voor T-shirt van de sportkampen : ..................................... Lidnummer GymFed : .......................... Medische inlichtingenfiche Kleef hier een klever van uw ziekenkas Naam en telefoonnummer van de huisarts : ................................................................................................ ................................................................................................. Zijn er specifieke medische gegevens die belangrijk zijn voor een vlot verloop van het turnkamp ? ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... Is de gymnast allergisch voor bepaalde stoffen, levensmiddelen of geneesmiddelen ? ....................................................................................................................................................................... “Ik ga akkoord met het feit dat de noodzakelijke geneeskundige behandelingen gedurende het turnkamp van mijn kind zullen worden verleend door de plaatselijke dokter. Ik geef de plaatselijke dokter de toestemming om dringende beslissingen te nemen wanneer hij oordeelt dat deze medisch noodzakelijk zijn, ook wanneer het gaat om een heelkundige ingreep.” Handtekening van ouder : Datum : ..................................................... Vogelenzangstraat 28 2920 Kalmthout Tel: 03/666 35 95 http://www.gymka.be E-mail: [email protected] Rek. Nr. KBC 733-0148708-37
© Copyright 2024 ExpyDoc
