attestation medicale – arbh – saison 2012/2013

MEDISCH ATTEST – KBHB – SEIZOEN 2014-2015
CLUB: R. Victory H.C. vzw (712)
LIDNUMMER KBHB: …………..
PLOEG: Dames …… / Heren……
Contactgegevens van de lid:
Naam:…………………….......................................
Voornaam:…………………………….
Geboortedatum:………………………………………….
Nationaliteit:………………..…………
Straat:……………………………….................................................................
Nr………….
Gemeente:………………………………………………………………………………………
Postcode………………
Deel voorbehouden aan de dokter:
Ik ondergetekende, ………………………………………………………………………, Dokter in geneeskunde,
bevestig de hierboven vermelde persoon te hebben onderzocht en dat deze geschikt werd
bevonden om hockey te beoefenen.
Gedaan op………………………..............................
Stempel en handtekening van de dokter:
Aandacht, als uw patiënt medicatie neemt: RAADPLEEG DE PROCEDURE « TTN »
(Toestemming wegens therapeutische noodzaak) – STRIJD TEGEN DOPING – www.hockey.be
Dit attest dient voor 15 oktober 2014 ingediend te worden op het secretariaat van Victory