MEDISCH ATTEST – KBHB – SEIZOEN 2014-2015 CLUB: R. Victory H.C. vzw (712) LIDNUMMER KBHB: ………….. PLOEG: Dames …… / Heren…… Contactgegevens van de lid: Naam:……………………....................................... Voornaam:……………………………. Geboortedatum:…………………………………………. Nationaliteit:………………..………… Straat:………………………………................................................................. Nr…………. Gemeente:……………………………………………………………………………………… Postcode……………… Deel voorbehouden aan de dokter: Ik ondergetekende, ………………………………………………………………………, Dokter in geneeskunde, bevestig de hierboven vermelde persoon te hebben onderzocht en dat deze geschikt werd bevonden om hockey te beoefenen. Gedaan op……………………….............................. Stempel en handtekening van de dokter: Aandacht, als uw patiënt medicatie neemt: RAADPLEEG DE PROCEDURE « TTN » (Toestemming wegens therapeutische noodzaak) – STRIJD TEGEN DOPING – www.hockey.be Dit attest dient voor 15 oktober 2014 ingediend te worden op het secretariaat van Victory
© Copyright 2024 ExpyDoc