Contactformulier - Gemeente Brummen

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)
Contactformulier
U kunt hulp krijgen wanneer u een vraag of een probleem heeft op het gebied van wonen, zorg
of welzijn. Maar ook als u zich zorgen maakt om iemand in uw omgeving. Hieronder staat vermeld op welke manieren u contact hierover kunt krijgen met de gemeente.
Het maakt niet uit of u al voorzieningen heeft of voor het eerst contact wilt.
Naar aanleiding van dit formulier neemt een klantmanager van de Wmo binnen een week contact met u op en bespreekt met u wat eventuele vervolgstappen zijn. Wij vragen veel persoonlijke gegevens van u, hier gaan wij zorgvuldig mee om. Dit doen wij op basis van de regels zoals
opgenomen in de Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp).
Hoe kunt u ons vragen om contact met u op te nemen?
1. U kunt dit formulier uitprinten en ingevuld inleveren bij het gemeentehuis of opsturen naar
de gemeente. Onze contactgegevens vindt u hieronder. Onze openingstijden vindt u op de
website www.brummen.nl.
2. Vindt u het makkelijker om te bellen, dan kunt u tijdens het telefonisch spreekuur contact
opnemen met een klantmanager van de Wmo. Dit kan dagelijks tussen 9.00 uur en 11.00
uur via telefoonnummer (0575) 56 82 33.
3. Een e-mail sturen is ook mogelijk, dit kan naar het mailadres [email protected].
4. U bent ook welkom tijdens de hieronder vermelde openingstijden van Loket Wegwijs. U kunt
hier uw vraag stellen of het contactformulier afgeven.
Contactgegevens:
Gemeente Brummen
Loket Wegwijs Brummen
ma / vrij: 13.30 - 15.30 uur
Loket Wegwijs Eerbeek
ma / vrij: 9.00 - 11.00 uur
Engelenburgerlaan 31
6971 BV BRUMMEN
Tel. (0575) 56 82 33
Graaf van Limburg Stirumplein 5
6971 CE Brummen
0575 - 56 19 42
Derickxkamp 2a
6961 DL Eerbeek
0575 - 56 19 42
1. uw persoonsgegevens
Achternaam:
_______________________________________________________
(indien gehuwd alleen meisjesnaam invullen)
Man 
Voorletters:
Geboortedatum:
Vrouw 
BSN nummer:
Straat en huisnummer:
Postcode / Woonplaats:
 huurwoning
Telefoonnummer:
E-mailadres:
 koopwoning
 AWBZ-instelling
Mobiel nummer:
2. Contactpersonen voor deze aanmelding:
Met wie kunnen wij contact opnemen over dit formulier?
 uzelf
 iemand anders, namelijk:
Naam contactpersoon:
Telefoonnummer Contactpersoon:
Wat is uw relatie tot deze persoon?
3. Reden van aanmelding
Geef bij de vragen hieronder een korte omschrijving van het probleem dat u ervaart. Bijvoorbeeld op het gebied van:





zelfstandig doen van het huishouden;
gebruik van uw woning (bijvoorbeeld omdat u bepaalde kamers niet goed kunt bereiken);
verplaatsen in en om uw woning;
zelfstandig reizen binnen de gemeente Brummen;
meedoen in de samenleving en sociale contacten onderhouden.
Welke problemen ervaart u en wat betekent dat voor u?
Hoe en wanneer is deze situatie ontstaan?
Wanneer en waar speelt dit probleem?
Hoe vaak komt het probleem voor, dagelijks, wekelijks?
Wat hebt u tot nu toe op eigen kracht aan het probleem gedaan, of zou u kunnen doen?
Datum:

Download Report