UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014 ECONOMISCHE IMPACT VAN HET DIAGNOSTISCH TRAJECT VAN URINAIRE INCONTINENTIE OP DE DIENST UROLOGIE VAN HET UZ GENT: Micro costing Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het management en beleid van de gezondheidszorg Door Sophie CLAEYS Promotor: Prof. Dr. K. EVERAERT Co-promotor: Prof. Dr. D. VANDIJCK Begeleider: Veerle DECALF UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2013-2014 ECONOMISCHE IMPACT VAN HET DIAGNOSTISCH TRAJECT VAN URINAIRE INCONTINENTIE OP DE DIENST UROLOGIE VAN HET UZ GENT: Micro costing Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het management en beleid van de gezondheidszorg Door Sophie CLAEYS Promotor: Prof. Dr. K. EVERAERT Co-promotor: Prof. Dr. D. VANDIJCK Begeleider: Veerle DECALF Abstract Urine incontinentie is één van de meest voorkomende gezondheidsproblemen wereldwijd, vooral bij ouderen. De oorzaak van incontinentie is vaak complex en multifactorieel. Daarom worden tot op heden een hele reeks diagnostische testen gebruikt die belastend zijn voor de patiënt en zorgverleners en kostelijk zijn voor de maatschappij. Door de toenemende vergrijzing en het beperkte budget voor gezondheidszorg is het interessant om het aantal noodzakelijke onderzoeken te reduceren tot het strikt noodzakelijke waardoor kosten en tijd bespaard kunnen worden. Deze studie kadert in een groter onderzoek waarvan het uiteindelijke doel is om een short form te creëren van de minimaal noodzakelijke onderzoeken voor de evaluatie van urinaire incontinentie. Het doel van deze scriptie is om een beeld te schetsen van de kosten die gepaard gaan met de verschillende onderzoeken. Door de kosten te vergelijken met de effectiviteit en de medische waarde van de verschillende diagnostische testen kan men in een verdere fase van de studie evalueren welke testen minimaal noodzakelijk en financieel verantwoord zijn. Op jaarbasis kost het gehele traject voor de studiepopulatie (65 plussers) 603.376,978 EUR. De hoogste kosten gaan gepaard met het blaasfunctie onderzoek en de kosten voor hospitalisatie. Deze bedragen respectievelijk 95.982,128 EUR en 53.925,000 EUR. Hieruit kan men concluderen dat het uitgebreide traject een hoge kost met zich meebrengt en dat men aan de hand van de resultaten van de denk droog studie zal moeten evalueren of het blaasfunctie onderzoek noodzakelijk is bij iedere patiënt en of hospitalisatie beperkt kan worden. “Aantal woorden masterproef: 18.672 (exclusief bijlagen en bibliografie)” Woord vooraf Met dit dankwoord wil ik mij richten naar iedereen die mij geholpen heeft bij het tot stand brengen van deze thesis. In het bijzonder wil ik mijn promotor Prof. Dr. Everaert en mijn co-promotor Prof. Dr. Vandijck bedanken voor de goede opvolging en motiverende werking gedurende het voorbije jaar. Hun perspectieven en objectieve kijk op de materie hebben mij doorheen het schrijven van deze masterproef geholpen om tot het eindresultaat te komen. Ook wil ik mevrouw Veerle Decalf bedanken voor de hulp bij het verzamelen van de data en het begeleiden van de praktische uitvoering van deze scriptie. Verder wil ik nog de medewerkers van het laboratorium, de centrale inningsdienst en de aankoopdienst van het Universitair Ziekenhuis Gent bedanken voor hun bijdrage tijdens de datacollectie. Als laatste wil ik mijn ouders en vriend bedanken. Zij hebben me steeds bijgestaan en zijn mij blijven motiveren. Bedankt, Gent, Augustus 2014 Sophie Claeys Inhoudstafel ABSTRACT ...........................................................................................................................4 WOORD VOORAF .................................................................................................................5 INHOUDSTAFEL ...................................................................................................................6 LIJST VAN TABELLEN ............................................................................................................8 LIJST VAN FIGUREN ..............................................................................................................8 LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN ...................................................................................9 INLEIDING ...........................................................................................................................1 HOOFDSTUK 1: LITERATUUROVERZICHT ...............................................................................6 1 DEFINITIE .........................................................................................................................6 1.1 TRANSIËNTE INCONTINENTIE ....................................................................................................... 6 1.2 CHRONISCHE INCONTINENTIE ...................................................................................................... 8 2 EPIDEMIOLOGIE ............................................................................................................... 11 2 ETIOLOGIE ...................................................................................................................... 14 4 DIAGNOSTISCH ONDERZOEK ................................................................................................ 17 4.1 KLINISCH ONDERZOEK / ANAMNESE ........................................................................................... 17 4.2 MICTIE DAGBOEK .................................................................................................................... 20 4.3 LABORATORIUM TESTEN........................................................................................................... 20 4.4 POSTVOID RESIDUAL VOLUME (PVR) ......................................................................................... 21 4.5 URODYNAMISCHE TESTEN ........................................................................................................ 22 5 CONSERVATIEVE BEHANDELING ............................................................................................ 26 6 FINANCIËLE ASPECT ........................................................................................................... 28 HOOFDSTUK 2: STUDIE “DENK DROOG: OPTIMALISATIE DIAGNOSTIEK” .............................. 32 1 BESCHRIJVING ONDERZOEK ................................................................................................. 32 1.1 TITEL .................................................................................................................................... 32 1.2 SOORT ONDERZOEK ................................................................................................................. 32 1.3 DOEL .................................................................................................................................... 32 1.4 STUDIEVERLOOP ..................................................................................................................... 32 1.5 ARGUMENTEN ........................................................................................................................ 33 1.6 PROEFPERSONEN .................................................................................................................... 34 1.7 INTERVENTIES......................................................................................................................... 34 HOOFDSTUK 3: KOSTENONDERZOEK .................................................................................. 40 1 INLEIDING....................................................................................................................... 40 1.1 GEZONDHEIDSECONOMIE ......................................................................................................... 40 1.2 ECONOMISCHE EVALUATIE ........................................................................................................ 43 1.3 KOSTENANALYSE ..................................................................................................................... 49 2 METHODOLOGIE .............................................................................................................. 55 2.1 ONDERZOEKSDESIGN ............................................................................................................... 55 2.2 PROCEDURE ........................................................................................................................... 56 2.3 ANALYSE/RESULTATEN ............................................................................................................. 58 2.4 CONCLUSIE ............................................................................................................................ 67 2.5 BEPERKINGEN VAN HET ONDERZOEK EN AANBEVELINGEN VOOR VERDER ONDERZOEK......................... 71 LITERATUURLIJST ............................................................................................................... 74 BIJLAGEN........................................................................................................................... 80 Lijst van tabellen TABEL 1: SOORTEN INCONTINENTIE, SYMPTOMEN EN ETIOLOGIE ................................................................................. 9 TABEL 2: SOORTEN CHRONISCH URINE INCONTINENTIE EN HUN PREVALENTIE .............................................................. 13 TABEL 3: STUDIEVERLOOP GROEP 1 .................................................................................................................... 39 TABEL 4: STUDIEVERLOOP GROEP 2 .................................................................................................................... 39 TABEL 5: SOORTEN KOSTEN ............................................................................................................................... 50 TABEL 6: KOSTEN BLAASFUNCTIE ONDERZOEK ....................................................................................................... 60 TABEL 7: KOSTEN UROFLOWMETRIE MET RESIDUBEPALING ...................................................................................... 61 TABEL 8: KOSTEN 24U-NIERFUNCTIEPROFIEL ........................................................................................................ 61 TABEL 9: KOSTEN NUCHTERE BLOEDAFNAME ........................................................................................................ 62 TABEL 10: KOSTEN MIR ................................................................................................................................... 63 TABEL 11: HOSPITALISATIEKOSTEN ..................................................................................................................... 64 TABEL 12: KOSTPRIJS MEDISCHE APPARATUUR ...................................................................................................... 66 Lijst van figuren FIGUUR 1: PREVALENTIE .................................................................................................................................. 12 FIGUUR 2: QALY, KWANTITEIT EN KWALITEIT VERVAT IN 1 CONCEPT ......................................................................... 45 FIGUUR 3: ILLUSTRATIE VAN EEN NIEUWE T.O.V. EEN HUIDIGE BEHANDELING IN 2 DIMENSIES ......................................... 48 FIGUUR 4: METHODEN VOOR DE BEREKENING VAN DIRECTE MEDISCHE KOSTEN ........................................................... 51 FIGUUR 5: DE MAATSCHAPPELIJKE KOST VAN URINE INCONTINENTIE .......................................................................... 54 Lijst met gebruikte afkortingen ADL Activiteiten dagelijkse leven BBP Bruto binnenlands product BTW Belasting over de Toegevoegde Waarde DALY Disability adjusted lifeyears EAU European Association of Urology EMG Electromyografie HTA Health Technology Assessment ICER Incrementele kosteneffectiviteitsratio ICIQ-FLUTS International Consultation on Incontinence Questionnaire Female Lower Urinary Tract Symptoms ICIQ-MLUTS International Consultation on Incontinence Questionnaire - Male Lower Urinary Tract Symptoms ICS International Continence Society MIR Mictie incontinentie residu N-QOL Nocturia Quality of Life OAB Overactieve blaas OESO Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling PVR Post void residual QALY Quality adjusted lifeyears RCM Radio-cystomanometrie RIZIV Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering RSZ Rijksdienst Sociale Zekerheid SF-36 Short Form (36) Health Survey UDO Urodynamisch onderzoek UI Urine incontinentie UUI Urge urine incontinence UWI Urineweginfecties VAPH Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap VUDO Video-urodynamisch onderzoek WHO World Health Organisation WIV Wetenschappelijk instituut voor Volksgezondheid Inleiding Urine incontinentie is één van de meest voorkomende gezondheidsproblemen wereldwijd, vooral bij vrouwen. Ongeveer één op drie oudere vrouwen is incontinent. Ondanks dat het geen levensbedreigende aandoening is, heeft het toch een grote impact op de kwaliteit van leven. Incontinentie kan aanleiding geven tot sociale isolatie, verminderd zelfvertrouwen, schaamte en depressie (Visser E., et al., 2012). Verschillende studies tonen aan dat de prevalentie toeneemt met de leeftijd. Een belangrijk aspect als men weet dat de levensverwachting de laatste decennia sterk gestegen is door verscheidene technologische ontwikkelingen. In 2012 bedroeg de levensverwachting voor mannen bij de geboorte 79,1 jaar en voor vrouwen 82,8 jaar. Tussen 2001 en 2011 bedroeg de toename van de levensverwachting bij de geboorte voor mannen gemiddeld 4 maanden per jaar. Bij vrouwen gaat dit over een toename van gemiddeld 2,5 maanden per jaar (Stoeldraijer & Garssen, 2013). De toename van de gezondheidsuitgaven wordt een feit en de behoefte aan meer verzorgend personeel dringt zich op (Daue & Crainich, 2008). Het Itinera Institute heeft in 2011 de belangrijkste uitdagingen voor onze gezondheidszorg in kaart gebracht. Op een aantal gebieden moest er dringend ingegrepen worden. Het sleutelwoord dat in alle hervormingen naar voren komt is doelmatigheid. Elke euro die we uitgeven aan ons gezondheidssysteem moeten we verantwoorden aan de hand van de gezondheidswinst die het ons zal opleveren. Hiervoor moet een financieringssysteem worden uitgewerkt dat de doelstellingen van onze gezondheidszorg weerspiegelt (Trybou, 2011). De ziekenhuiszorg vormt een belangrijke schakel. Het overheidsbudget dat wordt vrijgemaakt om de ziekenhuizen te financieren bedraagt 5.322 miljoen euro. In de jaren ’80 werden ziekenhuizen gefinancierd door een retrospectief terugbetalingssysteem gebaseerd op de reëel gemaakte kosten. Nadien concentreerde het 1 beleid zich voornamelijk op kostenbeheersing, begrotingscontrole en financiële responsabiliteit. Er werd een quotumsysteem ingevoerd dat de verdere groei van het aantal hospitalisatiedagen beëindigde. Hierdoor kwam er een einde aan de voortdurende capaciteitsuitbreiding van ziekenhuizen. Daarnaast werd een vergelijkingsmechanisme ingevoerd waarbij ziekenhuizen een forfaitair bedrag ontvangen per opname van een patiënt, behorende tot een specifieke groep. Deze hervormingen hebben tot een verbetering van de efficiëntie geleid en tot een sterke verkorting van de verblijfsduur. Daarmee gepaard betekent dit een grote besparing voor het ziekenhuis (Trybou, 2011). Ziekenhuizen moeten steeds efficiënter te werk gaan en hun activiteiten meer laten aansluiten bij Lean management. Lean management is een beheersysteem waarbij men tracht zo efficiënt mogelijk te werken. De kracht van Lean is het streven naar eenvoud, duidelijkheid en overzichtelijkheid. Het komt erop neer dat men zoveel mogelijk wil doen met minder middelen maar met het behoud van kwaliteit. Om dit te kunnen verwezenlijken moeten alle verliezen in het proces geëlimineerd worden. Patiënten willen zo efficiënt en kwalitatief mogelijk behandeld worden. Het verbeteren van de efficiëntie en kwaliteit zorgt ervoor dat de ligdagen verminderen, er minder personeel nodig is, de patiënt minder lang opgenomen is en er dus minder bedden en plaats nodig zijn. Lean is dus niet enkel gebaseerd op “less” maar ook op “value”. “Welke verbeteringen kunnen we aanbrengen om het proces nog vlotter te laten verlopen?” Dit is de kernvraag van Lean management (Graban, 2009). Een manier om de kwaliteit te verbeteren is de toegankelijkheid van zorg promoten. Veel vrouwen met urine incontinentie zoeken vaak geen hulp omdat ze er vanuit gaan dat deze symptomen vanzelfsprekend zijn op hun leeftijd en ze hier zelf mee moeten omgaan. De ernst van de incontinentie en de hoge impact op de kwaliteit van leven zijn factoren die samenhangen met het al dan niet opzoeken van hulp. Ook de leeftijd waarop de symptomen van incontinentie zich manifesteren speelt een rol in de zoektocht naar hulp. Sommige auteurs concluderen dat oudere vrouwen sneller hulp zoeken dan jonge vrouwen terwijl andere het omgekeerde beweren (Visser E., et al., 2 2012). In een onderzoek uitgevoerd door Visser et al. waarbij men de reden voor het niet opzoeken van een huisarts wou nagaan, kwam men tot enkele verrassende resultaten. De meest vernoemde reden waarom men geen hulp zocht, is omdat men de symptomen niet ernstig genoeg vond. De ernst van de incontinentie en de graad van de symptomen worden hiermee in verband gebracht. De tweede meeste genoemde reden was dat velen al een manier gevonden hadden om met hun incontinentie om te gaan. Sommige van deze vrouwen hadden al eerder symptomen van urine incontinentie ervaren tijdens de coïtus terwijl andere vrouwen andere redenen aangaven. Van de vrouwen rapporteerde 46,9% dat men de urine incontinentie aanvaarde als iets dat bij de leeftijd hoort. Als laatste gaven enkele vrouwen aan dat ze geen weet hadden over een behandeling voor urine incontinentie (Visser et al., 2012). Urine incontinentie bij ouderen is een complex probleem en vraagt om een andere aanpak dan bij jongere mensen. De hogere leeftijd, verminderde mobiliteit, veranderingen van het urinaire stelsel, medicatiegebruik en cognitieve stoornissen zorgen ervoor dat er sprake is van comorbiditeit. De focus van hulpverleners ligt dan vaak op de diagnose en behandeling van de andere aandoeningen dan de urine incontinentie omdat urine incontinentie niet levensbedreigend is (Verkaik et al., 2012). Wanneer patiënten toch hulp zoeken voor hun urinaire incontinentie, krijgen ouderen te vaak incontinentiemateriaal voorgeschreven alvorens grondig onderzoek te doen (Gezondheidsraad van Nederland, 2001). In september 2010 werd de richtlijn Urineincontinentie bij ouderen gepubliceerd welke ontwikkeld werd door het Landelijke Expertisecentrum Verpleging & Verzorging. Aanleiding hiervoor was dat men tot de constatering kwam dat de zorg rondom urine incontinentie bij ouderen soms ondermaats is. Ook bij vele hulpverleners ligt de onwetendheid van behandelingsmogelijkheden en mogelijke begeleiding aan de basis (Verkaik et al., 2012). Er worden veel kansen gemist in de vermindering of het opheffen van de incontinentie en het verbeteren van kwaliteit van leven van de oudere patiënt (ICS, 2009). 3 Om er voor te zorgen dat incontinentie op tijd wordt aangepakt, is het van groot belang om de toegang tot zorg en het stellen van de diagnose te vergemakkelijken. Er is nood aan een verkort traject voor het stellen van de diagnose. Het Universitair Ziekenhuis Gent heeft naar aanleiding van deze bevindingen een onderzoek “Denk Droog” opgestart om de diagnose van urine incontinentie bij de oudere populatie te optimaliseren. Tijdens het eerste deel van de studie (2013-2015) zal men trachten een “short form” te creëren met de minimaal vereiste diagnostische testen. Door het vereenvoudigen en/of reduceren van de hoeveelheid diagnostische onderzoeken, zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de diagnose wil men een betrouwbare en niet invasieve manier trachten te vinden om het type en de etiologie van de incontinentie te diagnosticeren. Dit resulteert in een kleinere last voor de patiënt en de zorgverlener en drukt de kosten, wat van belang is, gezien de stijgende vergrijzing van de maatschappij. Het tweede deel van het onderzoek bestaat uit het valideren van de verkorte vorm door het te gebruiken in een nieuwe populatie en deze resultaten vervolgens te vergelijken met de conservatieve methode. Het betreft een prospectieve interventionele studie. De steekproef tijdens de eerste fase bestaat uit 232 patiënten en tijdens de tweede fase bestaat deze uit 590 patiënten. De patiënten dienen 65 jaar of ouder te zijn en symptomen te hebben van urine incontinentie. Ook moeten ze een informed consent ondertekend hebben. Enkele exclusie criteria zijn: mentaal beperkte personen, een verminderde cognitieve functie en patiënten met een verblijfssonde. De rekrutering gebeurt aan de hand van personen ouder dan 65 jaar die de diensten urologie, gynaecologie of geriatrie consulteren of personen ouder dan 75 jaar die gehospitaliseerd zijn op eender welke dienst van het UZ Gent en symptomen vertonen van urine incontinentie. De participanten worden gedurende drie dagen en twee nachten opgenomen in het UZ Gent en ondergaan achtereenvolgend al de diagnostische testen. Een bepaalde selectie van de patiënten zal sommige testen thuis mogen uitvoeren en hebben dus geen hospitalisatie nodig. Deze masterproef kadert in de grotere studie “denk droog”. De bedoeling van deze scriptie is de kosten van het huidige diagnostisch traject op de dienst urologie in het UZ Gent naar voor te brengen. Dit wordt gedaan aan de hand van een micro-costing. 4 Op deze manier kunnen de kosten geanalyseerd worden en kan geëvalueerd worden op welke kosten men kan besparen. Verder kan aangetoond worden hoeveel men op jaarbasis effectief kan besparen door toepassing van een short form. In een tweede deelonderzoek van de “denk droog” studie zal het aspect met betrekking tot de ervaring van de patiënt behandeld worden door Maxine Callebaut. Deze studie zal uitgebracht worden in januari 2015. Maxine Callebaut heeft ook meegewerkt aan de inleiding en het eerste hoofdstuk, het literatuuroverzicht, van deze scriptie. In het eerste deel wordt een literatuuroverzicht gegeven. Hierin zullen kort de verschillende soorten incontinentie, de epidemiologie, wat verschillende auteurs aanhalen als diagnostische onderzoeken en de kosten en impact geassocieerd met urine incontinentie beschreven worden. In het tweede deel wordt het studieprotocol van de grotere studie waar deze masterproef deel van uitmaakt beschreven. Deel drie betreft de micro costing, die deel uitmaakt van de eigenlijke masterproef. Het kostenonderzoek wordt ingeleid met gezondheidseconomische een korte evaluatie en toelichting van kostenanalyse. gezondheidseconomie, Vervolgens wordt de methodologie van het onderzoek beschreven, worden de resultaten weergegeven en volgt een discussie van de resultaten. Het deel eindigt met een conclusie van de micro costing. 5 Hoofdstuk 1: Literatuuroverzicht 1 Definitie Urine incontinentie (UI) wordt door de International Continence Society (ICS) gedefinieerd als het onvrijwillig verliezen van urine. Bij urine incontinentie komt echter veel meer kijken dan enkel het onvrijwillig verliezen van urine. UI kan een grote impact hebben op sociaal, psychisch en lichamelijk vlak (Visser E., et al., 2012). Er zijn twee grote vormen van incontinentie te onderscheiden bij de 65 plussers. Enerzijds heb je transiënte incontinentie en anderzijds chronische incontinentie (Everaert, n.d.). 1.1 Transiënte incontinentie Deze incontinentie gaat meestal gepaard met een andere onderliggende ziekte die de urine incontinentie met zich meebrengt. Deze onderliggende conditie kan zowel direct als indirect geassocieerd worden met het urinestelsel. Behandeling van deze onderliggende factoren kunnen vaak tot verbetering of zelfs verdwijning van de urinaire symptomen leiden (Griebling, 2009). Door gebruik te maken van het ezelsbruggetje van Resnick “DIAPPERS” kunnen we de voornaamste uitlokkende factoren van deze vorm van incontinentie onderscheiden (Everaert, n.d.). 6 Delirium, depressie: Delirium is een acute hallucinatoire verwardheid bij een veranderend bewustzijn. Het is een ernstig psychiatrisch syndroom dat ook veroorzaakt kan worden door alcohol of medicatie (Everaert, n.d.). Het kenmerkt zich in verwarring, onoplettendheid en een wisselend niveau van bewustzijn, welke zich kunnen manifesteren in ofwel agitatie ofwel slaperigheid (Griebling, 2009). Infectie: Infecties zijn een veel voorkomend probleem in de oudere populatie. Niet alleen komen ze vaker voor, maar ze verlopen ook meestal ernstiger dan bij de jongere populatie. Dit komt door hun verlaagde weerstand, maar ook de aanwezigheid van chronische ziekten en functionele beperkingen doet het risico op infecties vergroten. Een bijkomende risicofactor is de leefomgeving van de oudere. Opname in een ziekenhuis of instituut doet het contact met micro-organismen toenemen (Swanink, Voss, & Hoogkamp-Korstanje, 1997). Ouderen zijn dus gevoeliger voor het ontwikkelen van urineweginfecties. Behandeling van de symptomatische urineweginfectie is dan ook noodzakelijk (Everaert, n.d.). Atrofische vaginitis, urethritis: Door de afname aan oestrogeen na de menopauze komt atrofie van de vaginawand voor, hierdoor verdwijnt een deel van de natuurlijke weerstand tegen infecties. Beginnend met vaginitis en urethritis kan de infectie zich ook uitbreiden naar een hogere urineweginfectie tot zelfs sepsis (Everaert, n.d.). Pharmaca: Heel wat medicatie heeft een diuretisch effect, de urine output wordt hierdoor verhoogd maar niet steeds adequaat opgevangen. Hierdoor is er opnieuw een verhoogd risico op het ontwikkelen van een urineweginfectie. Andere medicatie zoals alfareceptor blokkers verlagen de urethrale weerstand waar medicatie met een anticholinerge werking de blaaslediging verstoren (Everaert, n.d.). Het stopzetten van deze medicatie leidt vaak tot de verdwijning van de symptomen. 7 Psychische oorzaken: Gedragsstoornissen, ziekte van Alzheimer, Parkinson, enz. kunnen aanleiding geven tot transiënte incontinentie (Everaert, n.d.). Bij deze aandoeningen heeft men vaak geen besef van de drang om te urineren of weet men het toilet niet meer zijn. Ook de medicatie die nodig is om deze psychische aandoeningen te behandelen kan bijdragen tot het optreden van incontinentie (Alzheimer's Association, 2014). Excessieve urineproductie: Verhoogde output van urine door diabetes insipidus, of polyurie. Vooral de verhoogde output ‘s nachts zorgt ervoor dat ouderen soms 3 tot 4 micties per nacht moeten maken (Everaert, n.d.). Restrictie mobiliteit: Verminderde mobiliteit kan de normale toiletgang verstoren. Men geraakt niet tijdig op het toilet of beseft de drang om te plassen niet meer. Ook gebeurt het vaak dat men moeilijk kan instaan voor de persoonlijke hygiëne waardoor symptomen van incontinentie kunnen optreden. Bij Problemen met de mobiliteit is een goede anamnese van groot belang voor het inschatten van de omvang van deze problemen. Vaak kunnen kleine aanpassingen de mobiliteit en toiletgang vergemakkelijken (Everaert, n.d.). Stoelgangimpactie: Door het ruimte innemend karakter van de ontlasting in de dikke darm wordt de druk op de urineblaas verhoogd waardoor de blaasfunctie verstoord kan worden (Griebling, 2009). 1.2 Chronische incontinentie Meestal is urine incontinentie, ervaren door ouderen, chronisch of blijvend. De symptomen van incontinentie zijn dus niet te wijten aan een andere onderliggende 8 pathologie zoals bij transiënte incontinentie. Er zijn meerdere types van chronische incontinentie te onderscheiden bij ouderen (Griebling, 2009). Tabel 1: Soorten incontinentie, symptomen en etiologie (Griebling, 2009) Stress incontinence / inspanningsgebonden urineverlies Deze vorm van incontinentie wordt gekenmerkt door een verlies van urine bij activiteiten waarbij de intra-abdominale druk verhoogd wordt. Enkele voorbeelden zijn hoesten, niezen, tillen, of lachen. De oorzaak hiervan is vaak te wijten aan het inadequaat sluiten van de buitenste urethrale sluitspier. Deze vorm komt voornamelijk voor bij oudere vrouwen. Bij mannen kan deze vorm van incontinentie voorkomen wanneer men een voorgeschiedenis heeft van een radicale prostatectomie ter behandeling van prostaatkanker of wanneer men een transurethrale resectie van de prostaat heeft ondergaan ter behandeling van prostaathyperplasie. In al deze situaties overschrijdt de druk in het abdomen de sluitingsdruk van de urinebuis waardoor lekkage van urine kan ontstaan (Griebling, 2009). Urge incontinence / aandrangincontinentie Deze vorm wordt gekenmerkt door een plots gevoel van mictiedrang waarbij reeds urine verloren gaat alvorens de patiënt het toilet kan bereiken. Een verhoogde drang, verhoogde frequentie en nocturie zijn enkele veel voorkomende symptomen 9 (Griebling, 2009). Overactieve blaas met drangincontinentie (OAB-nat) is ook een term die gebruikt wordt om deze vorm uit te drukken. Bij beide geslachten neemt de overactieve blaas toe met de leeftijd en is de subjectieve hinder ernstig (Everaert, n.d.). Naast een overactieve blaas kunnen ook neurologische aandoeningen zoals de ziekte van Parkinson, een beroerte, ruggenmergletsels en dementie aan de basis liggen van aandrangincontinentie (Griebling, 2009). Overflow incontinence/ overloopincontinentie Overloopincontinentie is het gevolg van ofwel een obstructie aan de basis van de blaas ofwel een slechte contractie van de detrusorspier waarbij de blaas niet volledig geledigd wordt. Mannen met een hyperplasie van de prostaat hebben vaker last van overloopincontinentie maar er zijn ook vrouwen waarbij deze vorm voorkomt. Patiënten klagen van een frequent verlies van kleine volumes urine in tegenstelling tot aandrangincontinentie waarbij een groot volume van urineverlies gerapporteerd wordt (Griebling, 2009). Een derde oorzaak is overloopincontinentie door polyurie/nachtelijke polyurie. Nachtelijke polyurie komt voor bij ruim 80% van de ouderen (Goessaert et al.) en correleert met incontinentie en sterkere daling van de levenskwaliteit. Vooral in combinatie met gevoelstoornissen (bv. diabetes) en ledigingstoornissen van de blaas veroorzaakt dit urineverlies. Functionele incontinentie Deze vorm verwijst naar het onvrijwillig verlies van urine dat niet te wijten is aan een probleem aan de blaas maar veeleer te maken heeft met beperkingen op functioneel of cognitief vlak. Denk bijvoorbeeld aan een patiënt met een heupfractuur die zich niet meer zelfstandig op en af een toilet kan tillen. Deze problemen kunnen over de tijd heen vaak opgelost worden door de mobiliteit van de patiënt te verbeteren (Griebling, 2009). Mixed incontinence / gemengde incontinentie Veel patiënten vertonen een combinatie van de verschillende symptomen. Wanneer verschillende vormen van incontinentie gelijktijdig optreden, wordt de term 10 gemengde incontinentie gebruikt. Een combinatie van stress- en aandrangincontinentie komt frequent voor. Een andere vorm van gemengde incontinentie, die vooral bij ouderen voorkomt, is hyperactiviteit van de blaasspier met een verzwakte contractiliteit. In deze toestand ervaren patiënten frequent een urinaire aandrang, veroorzaakt door ongecontroleerde contracties van de blaasspier. Wanneer men vrijwillig probeert te urineren, trekt de blaas niet adequaat samen met urineretentie als gevolg. Dit kan vervolgens weer leiden tot overflow incontinentie (Griebling, 2009). Strikt genomen begrijpt men onder gemengde incontinentie de combinatie van een verlaagde urethrale weerstand en een overactieve blaas. Echter zijn tal van andere combinaties mogelijk van de verschillende hierboven beschreven oorzaken. Men spreekt dus waarschijnlijk beter van multifactoriële incontinentie. 2 Epidemiologie De prevalentie van urine incontinentie is reeds intensief bestudeerd. De verschillende prevalentiestudies geven sterk uiteenlopende cijfers, gaande van 3% tot 30% en zelfs tot 50%. Dit is te wijten aan verschillen in de definitie van urineincontinentie, epidemiologische methodologie en demografische karakteristieken (Thüroff, et al., 2011). Ook de subjectieve drempel van erkenning van het probleem, de bijhorende schaamte, de leeftijd van de bevraagden en de onderzoeksmethoden zorgen voor een grote verscheidenheid aan resultaten (Visser E., et al., 2012). Volgens Griebling (2009) worden 25% tot 30% van alle volwassen ooit geconfronteerd met urine incontinentie in hun leven. Vrouwen worden significant meer getroffen door de aandoening dan mannen. Urine incontinentie wordt bij 5-69% van de vrouwen gerapporteerd en bij 1-39% van de mannen (Thüroff, et al., 2011). 11 Urine-incontinentie kan zich op elke leeftijd manifesteren. Verschillende studies tonen aan dat de prevalentie toeneemt met de leeftijd. Gezien de toename van de vergrijzing de komende jaren, zal daarmee gepaard ook het prevalentiecijfer stijgen. Volgens een onderzoek van de National Health and Nutrition Examination Survey (2005) is er bij vrouwen een duidelijke piek binnen de leeftijdscategorie van 75 en 79 jaar. Vervolgens is er een terugval in de categorie 80 en 84 jaar met uiteindelijk terug een toename in de groep van 85+. Bij mannen zien we eerder een sterke stijging vanaf de leeftijdscategorie 65 – 69 jaar tot en met de leeftijd 75 – 79 jaar. Nadien is er slechts een beperkte stijging in de prevalentie te zien. Figuur 1: Prevalentie (Weyers & Dhont, 2006) Figuur 1: Prevalentie van urine incontinentie bij ouderen (Anger, Saigal, & Litwin, 2006) Voor deze masterproef gaat onze aandacht vooral naar de oudere leeftijdscategorie (65+). Boven de 70 jaar zijn maar liefst 17% van de mannen en 48% van de vrouwen incontinent. Niet enkel incontinentie zelf maar ook klachten van een overactieve blaas komt bij een derde van de 65 plussers voor (Everaert, n.d.). Wanneer we enkel kijken naar deze oudere leeftijdscategorie kunnen we een onderscheid maken tussen de ambulante bejaarde en de geïnstitutionaliseerde bejaarde. Bij thuiswonende 12 bejaarden is het prevalentiecijfer 35%. Voor ouderen die verblijven in instellingen voor lange termijnzorg, zoals woon- en zorgcentra, loopt dit op tot 60% (Griebling, 2009). Incontinentie bij ouderen vraagt om een specifieke en complexe aanpak. Bovendien is er binnen de groep ‘ouderen’ een grote verscheidenheid. Zo kan je een opsplitsing maken tussen de gezonde ouderen, die op het vlak van incontinentie hetzelfde kunnen behandeld worden als de jonge populatie met incontinentieproblemen en de zwakkere ouderen die toch wel een specifieke aanpak nodig hebben. Bij deze zwakkere ouderen dient men rekening te houden met functionele en cognitieve beperkingen en comorbiditeit (Everaert, n.d.). Tabel 2: Soorten chronisch urine incontinentie en hun prevalentie (Khandelwal & Kistler, 2013) We merken ook op dat bepaalde vormen van incontinentie duidelijk geassocieerd kunnen worden met bepaalde leeftijdscategorieën. Volgens Khandelwal & Kistler (2013) komt stress incontinentie voor bij 24-45% van de vrouwen ouder dan 30 jaar. Urge incontinentie wordt bij 31% van de vrouwen ouder dan 75 jaar 13 gediagnosticeerd en bij 42% van de mannen ouder dan 75 jaar. Mixed incontinentie wordt gezien bij 20-30% van patiënten met chronische incontinentie. In een longitudinale studie van de European Association of Urology (EAU) werd de incidentie en remissie van urine incontinentie bij vrouwen geanalyseerd over 6,5 jaar (1999-2005). De prevalentie in de baseline was 32% en is toegenomen tot 43% in 6,5 jaar met een jaarlijkse incidentie van 3,9%. De gemiddelde jaarlijkse cumulatieve incidentie was het laagst in de jongste leeftijdscategorie (20-39 jaar) en bedroeg 2,3%. In de leeftijdscategorie 40-69 jaar bedroeg dit 3,8% en in de leeftijdscategorie van 70 jaar en ouder steeg dit tot 7,3% (Wehrberger, Temml, Ponholzer, & Madersbacher, 2006) Gedurende de 6,5 jaar van het onderzoek ontwikkelde 1/3 van de vrouwen stress-incontinentie, 13% urge incontinentie en 53% mixed incontinentie. Bij de personen met urine incontinentie bij de baseline werd een progressie gezien bij 38% en een gedeeltelijke remissie bij 26%. Bij 40% van de vrouwen met urine incontinentie in de baseline werd geen verandering gezien gedurende 6,5 jaar. Bij 19% werd een volledige remissie gezien (Wehrberger, Temml, Ponholzer, & Madersbacher, 2006). Hoewel men in meerdere studies vaststelt dat de incidentie en prevalentie van incontinentie toeneemt op hogere leeftijd, mag men er niet vanuit gaan dat incontinentie hoort bij het verouderingsproces (Griebling, 2009). 2 Etiologie De nieren zorgen in de eerste plaats voor de juiste samenstelling en het volume van de verschillende lichaamsvloeistoffen. Dit doen ze door het regelen van de hoeveelheid uit te scheiden vloeistof, de zuurtegraad van de uitgescheiden vloeistoffen, 14 het uiteindelijke gehalte aan elektrolyten van de urine, de uitscheiding van schadelijke stoffen en het behoud van de nuttige stoffen. Daarnaast hebben de nieren ook nog een endocriene functie, door middel van de uitscheiding van hormonen. De urine uit het nierbekken wordt via de urineleider door peristaltische bewegingen naar de blaas afgevoerd. De functie van de blaas is de opslag van urine. Direct na het plassen bedraagt de hoeveelheid urine in de normale blaas ongeveer 10 ml. De blaas kan zich geleidelijk vullen tot een volume van ongeveer 400 ml. Dit gebeurt zonder dat de spanning in de blaaswand sterk oploopt. De blaaswand rekt dus zeer goed mee met de vulling. De spanning van de blaaswandspieren en die van de sfincter zijn op elkaar afgestemd. Bij een sterkere vulling neemt de tonus van beide toe, tot uiteindelijk bij een flinke vulling een prikkel naar de hersenen gaat, waardoor men zich bewust wordt van de vulling: aandrang. Op bevel van de hersenen komt de willekeurige spier van de sfincter in actie, waarop deze zich ontspant en de urine geloosd kan worden. Het verloop van de urinebuis (urethra) is bij de vrouw en bij de man verschillend. Bij de vrouw bevindt zich aan het begin en het einde van de urethra een sluitspier. De eerste werkt onwillekeurig, de tweede willekeurig. De urethra mondt bij de vrouw uit in de vulva. Bij de man loopt de urethra vanaf de blaashals eerst door de prostaat en loopt dan voorbij de willekeurige sluitspier ook nog eens door de penis, om aan de top van hiervan uit te monden; De urethra is bij de man dus veel langer (Kirchmann, Geskes, & de Groot, 2007). Wanneer er een slechte of abnormale functie van het uitscheidingsstelsel is, kan er urinaire incontinentie optreden. Urine incontinentie wordt veroorzaakt door disfunctie van het opslagmechanisme of ledigingmechanisme van de lagere urinewegen. Een eerste oorzaak hiervan bij oudere vrouwen is een verzwakte bekkenbodemspier door veroudering. Door het verlies van kracht en flexibiliteit van deze spier wordt de blaas bij een verhoogde intra-abdominale druk niet volledig afgesloten waardoor men urine verliest bij inspanning. Dit is de meest voorkomende oorzaak van urine. Men noemt 15 deze vorm stressincontinentie. Een tweede oorzaak is de afname van mobiliteit. Men bereikt hierdoor niet tijdig het toilet. Ook psychische aandoeningen kunnen de oorzaak zijn van incontinentie. Men merkt niet dat er urine op komst is of men is niet in staat hierop te reageren. Een volgende belangrijke oorzaak is incontinentie als gevolg van lichamelijke aandoeningen. Bij aandoeningen zoals Parkinson of multiple sclerose worden de zenuwbanen aangetast. Het resultaat hiervan kan een over- of onderactieve blaas zijn (Lagro-Janssen, et al., 2009) . Ook diabetes en beroertes kunnen incontinentie veroorzaken. Incontinentie kan ook ontstaan als gevolg van medicatiegebruik of infecties. Na de menopauze verandert de hormonenspiegel bij de vrouw. De verminderde oestrogeen heeft een invloed op de spieren in de buikregio. Hierdoor verandert de ligging van de blaas en de spieren rond het urinewegstelsel verslappen, wat kan leiden tot incontinentie. Ook roken en overgewicht kunnen aanleiding geven tot incontinentie. Bij overgewicht wordt er een grotere druk uitgeoefend op de buik- en bekkenbodemspieren. Roken heeft dan eerder een indirecte invloed. Roken leidt tot vaak en hevig hoesten. Ook geeft het risico op hart- en vaatziekten. De medicatie hiervoor is vochtafdrijvend, wat de kans op incontinentie doet toenemen (Zaagman-van Buuren & Cobussen-Boekhorst, 2009) Bij mannen zien we nog een bijkomende oorzaak namelijk een vergrote prostaat of de verwijdering van de prostaat. Een vergrote prostaat bemoeilijkt de doorgang van urine tijdens het plassen. Daardoor wordt de blaas niet volledig geledigd en treedt stuwing op waardoor de blaaswandspieren geleidelijk uitrekken. De druk van de urine in de blaas kan zo hoog oplopen dat de urine toch door de vernauwing in de urinebuis wordt geperst en voortdurend druppelsgewijs naar buiten loopt (de Boer & Heesakkers, 2008). Naast de complexe aanpak van urine incontinentie bij ouderen door de comorbiditeit kan men ook vaststellen dat de oudere populatie een heterogene groep is. De ene 65 plusser maakt een ander ouderdomsproces door en kent andere problemen dan de andere. Sommige ouderen zijn nog steeds zeer actief in de maatschappij en 16 kennen bijna geen gezondheidsproblemen. Deze populatie ouderen moet daarom behandeld worden zoals de jonge populatie die te maken krijgt met urine incontinentie. Daartegenover staan de zeer hulpbehoevende ouderen waarbij een totaal andere aanpak vereist wordt (Petrovic, 2008). 4 Diagnostisch onderzoek 4.1 Klinisch onderzoek / anamnese De trajecten van diagnostische onderzoeken zijn vaak tegenstrijdig. Sommige patiënten worden onmiddellijk onderzocht en behandeld in eerstelijnszorg, anderen worden doorgestuurd naar verschillende specialisten in tweedelijnszorg zonder enig onderzoek of enige behandeling. Het stellen van de juiste diagnose is noodzakelijk aangezien de behandeling afhankelijk is van het type incontinentie. De keuze van behandeling moet passend zijn bij de algemene gezondheidstoestand van de patiënt en moet rekening houden met de rol van mogelijke comorbiditeit (Griebling, 2009). Bij het niet stellen van een diagnose kunnen ongepaste en onnodige behandelingen opgestart worden (Martin, Williams, Sutton, Abrams, & Assassa, 2006). Deze onnodige en ongepaste behandelingen drijven de kost immers ook op. Ook therapieën zoals kinesitherapie en medicatie kosten geld. We kunnen dus aannemen dat het stellen van een diagnose noodzakelijk is, tenminste wanneer de kost van het stellen van de diagnose niet te hoog is ten opzichte van de kost van een foute therapie. Volgens de European Association of Urology (EAU) hebben ouderen een andere aanpak nodig dan jongeren. Bij hen moet de diagnose vooral gericht zijn op de mogelijke rol van comorbiditeit, het gebruik van verschillende soorten medicatie en functionele verslechtering (Thüroff, et al., 2011). De geschiedenis van de patiënt is vaak de belangrijkste factor voor het identificeren van het type incontinentie. In het algemeen zijn meer dan één doktersbezoek nodig voor het uitvoeren van de fysieke onderzoeken en de nodige testen (Khandelwal & Kistler, 2013). 17 De eerste stap is het evalueren of het transiënte of chronische incontinentie betreft (Khandelwal & Kistler, 2013). Hier kan men ook gebruik maken van het ezelsbruggetje van Resnick “DIAPPERS” om de uitlokkende factoren te onderscheiden (Thüroff, et al., 2011) . Een goede anamnese en een goed klinisch onderzoek zijn noodzakelijk in de klinische beoordeling van ouderen met urine incontinentie. Door een gevoel van schaamte of door de veronderstelling dat men niets kan doen om de toestand te verbeteren, lossen patiënten vaak niet veel informatie over de aanwezige symptomen van urine incontinentie. Gezondheidsmedewerkers moeten daarom routinematig bij ouderen vragen naar specifieke symptomen met betrekking tot incontinentie. Er zijn reeds verschillende vragenlijsten ontwikkeld om te kunnen determineren welk type incontinentie aanwezig is en om de impact van de toestand op het functioneren van de patiënt in te schatten. Aan de hand van deze vragenlijsten kan men informatie verzamelen over de aard van het urineverlies, de frequentie, de duur van de symptomen, uitlokkende activiteiten en reeds uitgevoerde behandelingen. Een anamnese kan ook nuttig zijn om na te gaan of er onderliggende factoren geassocieerd kunnen worden met de incontinentie. Enkele voorbeelden van onderliggende factoren zijn verloskundige geschiedenis, eerdere genitale chirurgische interventies bestralingen of trauma’s (Griebling, 2009). Volgens de EAU is er een universele overeenkomst dat het afnemen van een anamnese de eerste stap moet zijn bij het evalueren van personen met UI. De anamnese moet gegevens leveren over het type, de tijdstippen en ernst van de incontinentie, alsook over andere symptomen die geassocieerd kunnen worden met incontinentie (Lucas, et al., 2012). Zo kan een voorgeschiedenis van darm-, rug-, gynaecologische of blaaschirurgie een effect hebben op de anatomie en innervatie van de lagere urinewegen, wat kan leiden tot incontinentie. Denk maar aan atrofische vaginitis of een voorgeschiedenis van prostatectomie (Khandelwal & Kistler, 2013). De voorgeschiedenis van de patiënt laat toe een vroege inschatting te maken van het type 18 incontinentie en identificeert patiënten die een dringende doorverwijzing naar een specialist nodig hebben (Lucas, et al., 2012). Een klinisch onderzoek houdt zowel voor mannen als voor vrouwen een abdominaal, genitaal, rectaal, perineaal en bekkenonderzoek in. Onderzoek kan waardevolle informatie verschaffen over de blaas en de urethrale mobiliteit, afwijkingen aan de prostaat, bekkenbodem ondersteuning en verzakking van het bekken (Griebling, 2009). Tijdens het cardiovasculaire onderzoek gaat men na of er tekenen zijn van volume overbelasting (vb. oedeem) wat kan resulteren in een toegenomen urineflow. Het abdomen wordt gepalpeerd en de blaas gepercuteerd om eventuele uitzetting te voelen wat een indicatie kan zijn van overflow incontinentie. Het aantal Vlamingen met gewichtsproblemen is gestegen in vergelijking met het aandeel in 1997. Uit de Gezondheidsenquête 2008 blijkt dat bijna de helft van de Vlaamse bevolking (47%) te zwaar is (BMI ≥ 25), 33% kampt met een overgewicht (BMI tussen 25 en 30) en 14% is echt zwaarlijvig (BMI ≥ 30 – ook obees genoemd). Obesitas zorgt immers voor een grotere druk op de bekkenbodemspieren waardoor stress incontinentie kan optreden. De extremiteiten worden geëvalueerd op beweeglijkheid van de gewrichten. Spierzwakte en verminderde beweeglijkheid van de gewrichten kan de patiënt verhinderen om tijdig het toilet te bereiken (functionele incontinentie). Ook worden de extremiteiten gecontroleerd op perifere oedemen wat een aanwijzing kan zijn van volume overbelasting. Bij mannen wordt ook een prostaatonderzoek uitgevoerd om een eventuele vergroting te kunnen vaststellen. Een vergroting van de prostaat kan een obstructie veroorzaken. Bij vrouwen wordt een uitwendig gynaecologisch onderzoek uitgevoerd. Hierbij onderzoekt men of er sprake is van atrofische vaginitis of andere tekenen van irritatie veroorzaakt door incontinentie (Khandelwal & Kistler, 2013) Een rectaal onderzoek is van belang om de fecale impact na te gaan, welke druk kan uitoefenen op de urethra en zo het ledigen van de blaas kan belemmeren zodat er retentie optreedt wat kan leiden tot aandrang- of overflow incontinentie (Khandelwal & Kistler, 2013). 19 In een functioneel onderzoek bij ouderen gaat men de mogelijkheid na om basisactiviteiten van het dagelijkse leven uit te voeren. Enkele basisactiviteiten zijn wassen, aankleden, eten en naar het toilet gaan. Klinisch onderzoek kan ook leiden tot belangrijke gegevens in verband met de mobiliteit en cognitie die een directie invloed kunnen hebben op de incontinentie (Griebling, 2009). 4.2 Mictie dagboek Bij veel patiënten is het mictiepatroon onduidelijk. Mictie dagboeken zijn een semi-objectieve methode voor het meten van symptomen zoals dag- en nachtfrequentie, dringendheid, aandrangincontinentie en stress incontinentie episodes. Ze meten ook een aantal urodynamische variabelen zoals de hoeveelheid ’s nachts of per 24 uur (Lucas, et al., 2012). In de eenvoudigste mictie dagboeken wordt van de patiënt gevraagd de frequentie van de incontinentie episodes en de geassocieerde symptomen neer te schrijven gedurende 3 dagen. Indien mogelijk kan de patiënt ook de hoeveelheid vocht inname en output vermelden (Griebling, 2009). Treedt het urineverlies ook tijdens de nacht op dan is het noodzakelijk het moment van slapen gaan en opstaan te noteren. Bij vermoeden van overloop incontinentie zijn residubepaling nodig wat bij vele ouderen betekent dat een opname noodzakelijk is. Een mictie dagboek kan ook gebruikt worden voor het evalueren van een behandeling. De ernst van de incontinentie voor en na de behandeling wordt vergeleken zodat de effectiviteit van de behandeling duidelijk wordt (Khandelwal & Kistler, 2013). 4.3 Laboratorium testen Urineanalyse is een fundamentele test die steeds zou moeten worden uitgevoerd (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Aan de hand van een analyse van de urine kan men urineweginfecties (UWI), hematurie of andere abnormaliteiten zoals nieraandoeningen en diabetes opsporen. Het wordt dus eerder als een screeningstest aanzien dan een diagnosetest. Bij aanwezigheid van bloed in de urine 20 moet men een bijkomende evaluatie doen van de bovenste urinewegen en de blaas. Patiënten met blaascarcinomen of carcinomen in situ kunnen urge incontinentie ontwikkelen met hematurie als symptoom. Veel oudere patiënten nemen anticoagulantia, wat ook het risico op hematurie vergroot. Toch blijkt bij ongeveer 15% van de patiënten dat een urologische pathologie de oorzaak is van de hematurie (Griebling, 2009). Pyurie en bacteriurie zijn belangrijke tekenen van urineweginfectie. Een positieve urine analyse vraagt een microscopie en cultuur om urineweginfectie te detecteren zodat men een antibiotische behandeling kan opstarten of aanvullende testen zoals endoscopie en beeldvorming van de urineweg kan uitvoeren (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Deze test heeft een belangrijke waarde. Bij 60% van de vrouwen met een stabiele blaas die tekenen vertonen van urineweginfectie zal zich overactiviteit van de blaasspier ontwikkelen (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Men test de urine ook op creatinineklaring, niveau van serum elektrolyten en calcium. Deze kunnen indicatoren zijn van verzwakte nierfunctie of polyurie. De creatinineklaring kan verhoogd zijn bij urineretentie veroorzaakt door een obstructie of denervatie van de blaasspier (Khandelwal & Kistler, 2013). Screening voor glucose in het bloed kan patiënten identificeren met diabetes mellitus, polyurie en urineweginfectie (Griebling, 2009). 4.4 Postvoid residual volume (PVR) Bij overflow incontinentie is het aan te raden om het post void residual volume te meten. Dit is de hoeveelheid urine die achterblijft in de blaas wanneer men volledig uitplast. Deze test kan men via blaaskatheterisatie uitvoeren of aan de hand van een echografie met bijvoorbeeld een Bladderscan®. Door katheterisatie neemt het risico op 21 urineweginfectie en urethraal trauma toe. Hiermee moet men rekening houden wanneer de patiënt een significant vergrote prostaat heeft (Khandelwal & Kistler, 2013). Uit verschillende studies, die de twee methoden vergeleken hebben, bleek dat de bladderscan 85-94% accuraat is en een juister resultaat geeft. Een residu van meer dan 200mL kan een indicatie zijn van een obstructie of blaasspier dysfunctie. In dit geval is een bijkomende urologische evaluatie nodig (Griebling, 2009). Men voert de PVR meting best meermaals uit om de betrouwbaarheid te verhogen. Griffihts et al (1996) vonden een significante variabiliteit tussen de PVR metingen afhankelijk van het moment van de dag, met het grootste volume in de ochtend (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Overflow incontinentie komt slechts in een minderheid van de gevallen voor. Toch is het belangrijk om deze diagnose te kunnen uitsluiten omdat chronische dysfunctie van de blaaslediging kan leiden tot hydronefrose en onomkeerbare nierinsufficiëntie (Khandelwal & Kistler, 2013). 4.5 Urodynamische testen Urodynamisch onderzoek werd door de ICS in 1988 gedefinieerd als “de evaluatie van de functie en de disfunctie van de urinewegen met een passende methode”. Het is dus als het ware een overkoepelende term voor de verschillende onderzoeksmethoden zoals flow studies, het meten van de blaasvulling, het meten van de druk en het meten van de functie van de urethra. Deze testen kunnen ook gecombineerd worden met een gelijktijdige electromyografie (EMG). Urodynamisch onderzoek is de enige objectieve manier om de symptomen van incontinentie te determineren (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). In meer complexe klinische situaties of gevallen geassocieerd met neurologische of comorbide aandoeningen kan urodynamisch onderzoek genoodzaakt zijn om de juiste diagnose te stellen en behandeling te bepalen. Urodynamische testen kunnen zeer eenvoudig zijn zoals het meten van de blaascapaciteit of niet invasieve uroflowmetrie. Er bestaan ook meer complexe studies om de capaciteit van het opslaan en ledigen van de urine te meten. Het gelijktijdig meten van de druk op de blaasspier en de urineflow kan duidelijk 22 maken of het om een obstructie gaat of om blaasspier insufficiëntie bij patiënten met overflow incontinentie (Griebling, 2009). Volgens een meta-analyse van de Health Technology Assessment (HTA) Programme is urodynamisch onderzoek in de eerstelijnszorg niet steeds kosten-effectief. Een groot deel van de vrouwen met stress incontinentie kunnen correct gediagnosticeerd worden aan de hand van de medische geschiedenis. Het mictie dagboek blijkt de beste aanvullende test te zijn bij de medische geschiedenis. Een echografie is volgens het onderzoek een waardevol alternatief voor het urodynamisch onderzoek (Martin, et al., 2006). Enkele conventionele urodynamische testen (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009): Uroflowmetrie: Dit is een niet invasief screeningsonderzoek om de flowsnelheid, uitgedrukt in ml/s, te bepalen. Wanneer de patiënt een normale drang heeft om te urineren wordt gevraagd om in een speciaal toilet met meetapparatuur te plassen. In het toilet zit een roterend schijfje. Dit brengt een inertietoename teweeg. De energietoename die vereist is om de schijf met eenzelfde snelheid draaiende te houden wordt gemeten en laat toe de flow-snelheid te berekenen. Het urinedebiet wordt continu gemeten en grafisch weergegeven. Het totaal geürineerde volume, de vorm van de curve en het maximale debiet zijn meestal de voornaamste parameters (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Het is een eenvoudig en pijnloos onderzoek dat niet lang duurt. Uroflowmetrie wordt uitgevoerd wanneer men volgende klachten vertoont: startproblemen, verminderde kracht van de urinestraal, onderbroken straal, nadruppelen en andere plasklachten (De Beule, 2012). 23 Vullingscystometrie: Hierbij meet men de druk in de blaas om de opslagcapaciteit te berekenen. Het is een invasieve test waarbij een druksensor in de blaas geplaatst wordt, meestal doorheen de urethra. Een andere druksensor wordt rectaal of vaginaal geplaatst om de druk in het abdomen te meten. Wanneer men de blaasdruk vermindert met de abdominale druk krijgt men een representatie van de drukveranderingen als gevolg van de werking van de blaasspier. Tijdens deze meting wordt de blaas gewoonlijk gevuld met een fysiologische zoutoplossing. Deze vulling gebeurt hetzij via een afzonderlijke transurethrale katheter, hetzij via een dubbellumen katheter wanneer deze ook gebruikt wordt om de intravesicale druk te meten (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Dit onderzoek gebeurt vaak in combinatie met RX-foto’s, genaamd video-urodynamisch onderzoek (= VUDO) (De Beule, 2012). De intravesicale, abdominale en detrusordruk worden gemeten tijdens het vullen van de blaas en wanneer de blaas zich heeft gevuld, vooraleer de patiënt aangeeft te moeten urineren. De opslagcapaciteit wordt gemeten aan de hand van het vereiste volume dat nodig is vooraleer de patiënt gewaar wordt dat hij moet plassen, de capaciteit en de stabiliteit. Ook de druk ter hoogte van de urethra wordt gemeten, zowel tijdens de vullings- als ontledigingscystometrie. De vullingsfase van de cystometrie is de enige methode voor het aantonen van urodynamische stress incontinentie (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Ontledigingscystometrie: Dit is een meting van de mechanica van de mictie. Wanneer de vullingsfase van de cystometrie voltooid is, wordt aan de patiënt de toestemming gegeven om de mictie te starten. De patiënt dient op een debietmeter te urineren. De intravesicale, abdominale en detrusordrukken worden geregistreerd. Aan de hand van deze methode kan men bij een slechte lediging van de blaas bepalen of de slechte doorstroming veroorzaakt wordt door een obstructie of door een slechte contractiliteit van de blaasspier (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). De vullings- en ontledigingscystometrie worden in de praktijk samen uitgevoerd. 24 Urethrale druk profilometrie: Bij dit onderzoek wordt een druksensor transurethraal in de blaas geplaatst en vervolgens langs de urethra met een constante snelheid terug getrokken. De druk wordt gedurende de lengte van de urethra gemeten ten opzichte van de druk in de blaas. De maximale druk gemeten in de urethra geeft informatie over de sluitingsfunctie van de urethra en kan helpen bij het bepalen van de behandeling van de patiënt met stressincontinentie (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Abdominal leak point pressure: De abdominale of intravesicale druk wordt gemeten terwijl aan de patiënt gevraagd wordt om de abdominale druk te verhogen door te hoesten of door het valsalva manoeuvre uit te voeren. De abdominale druk nodig om lekkage te veroorzaken van de blaas is een indicatie van de functie van de urethra. Hoe hoger de druk nodig om lekkage te veroorzaken, hoe beter de functie van de urethra (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). De laatste jaren zijn de rol van klinisch onderzoek en urodynamische testen in de diagnose en behandeling van de verschillende soorten urine incontinentie het onderwerp van vele discussies. Veel artsen gebruiken de symptomen van de patiënt om het soort incontinentie te bepalen, anderen bevelen het routinematig gebruik van urodynamische testen aan. Verscheidene klinische studies hebben reeds beide praktijken ondersteund (Colli, Artibani, Goka, Parazzini, & Wein, 2003). Volgens de International Consultation on Continence (2009) kan standaardisatie van urodynamische variabelen resulteren in een grotere consistentie van de diagnose. Het laat ook gemakkelijker vergelijkingen toe tussen verschillende behandelingsstrategieën. 25 5 Conservatieve behandeling Gewoonlijk kan men urine incontinentie behandelen in de eerste lijn. Slechts wanneer de aanpak in de eerste lijn faalt of wanneer chirurgische behandeling te overwegen is, is een gespecialiseerde aanpak genoodzaakt. Eerst en vooral zijn er enkele algemene maatregelen met betrekking tot de vochtinname, het behandelen van obstipatie, stoppen met roken en het bestrijden van obesitas. Een andere nietmedicamenteuze behandeling kan bestaan uit blaastraining of bekkenbodemrevalidatie. Deze kunnen nuttig zijn en zijn onafhankelijk van het type incontinentie. Bij aandrangincontinentie en gemengde incontinentie kan een medicamenteuze aanpak overwogen worden indien de niet-medicamenteuze maatregelen ondoeltreffend zijn (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2008). Bij de behandeling van aandrangincontinentie zal men in de eerste plaats de blaas trainen om zo de mictiedrang beter te kunnen controleren, de blaascapaciteit te verhogen en de continentie te verbeteren. Meestal wordt aan blaastraining ook een medicamenteuze behandeling geassocieerd. De medicamenteuze behandeling bestaat uit het gebruik van anticholinerge spasmolytica aangezien aandrangincontinentie wordt veroorzaakt door hyperactiviteit van de detrusorspier. Enkele voorbeelden van in België geregistreerde geneesmiddelen voor de behandeling van blaashyperactiviteit zijn darifenacine, oxybutynine solifenacine en tolterodine. Het placebo-effect bij deze geneesmiddelen is niet onbelangrijk. Deze geneesmiddelen hebben een relaxerend effect op de detrusor en verminderen de contracties (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2008). Inspanningsincontinentie wordt veroorzaakt door een verhoogde intraabdominale druk. Ook deze vorm van incontinentie berust in de eerste plaats op de algemene maatregelen en bekkenbodemrevalidatie. Indien deze niet doeltreffend blijken, biedt een chirurgische aanpak een hoge graad van genezing. Een medicamenteuze aanpak speelt hier een minder belangrijke rol. Toch zijn er bepaalde 26 geneesmiddelen die men gebruikt in combinatie met de niet-medicamenteuze aanpak. Deze zijn duloxetine en imipramine. De doeltreffendheid van deze geneesmiddelen is beperkt en nog niet geheel duidelijk. Daarbij komt dat men de voordelen en het risico van ongewenste effecten dient af te wegen. Gemengde incontinentie wordt veroorzaakt zowel door blaashyperactiviteit als door sfincterinsufficiëntie. De aanpak is hetzelfde als deze bij aandrang- en inspanningsincontinentie. Overloopincontinentie kan veroorzaakt worden door een verminderde blaascontractiliteit, obstructie van de urethra of door prostaat hypertrofie. De aanpak gebeurt dan ook in functie van deze etiologie en vraagt dus dikwijls om een chirurgische aanpak. Om de blaascontractiliteit te verbeteren wordt vaak gebruik gemaakt van betanechol (Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, 2008). Ook voor OAB (overactieve blaas) zijn er meerdere behandelingsmogelijkheden. Naast leefstijlveranderingen, blaastraining en medicatie die helpen om het plassen langer uit te stellen, zijn er ook nog enkele andere behandelingen mogelijk. Zo kan men gebruik maken van Botuline A (Botox). Botuline A kan direct geïnjecteerd worden in de spier van de blaas waardoor de totale contractiliteit van de overactieve detrusorspier verminderd wordt en de patiënt minder frequent moet urineren. De injectie kan onder plaatselijke verdoving met behulp van een cystoscoop uitgevoerd worden (Duthie, Vincent, Herbison, Wilson, & Wilson, 2011). Naast het gebruik van Botox worden ook sacrale neuromodulatie en derivatie genoemd als mogelijke alternatieve behandelingen voor OAB. De sacrale zenuwen in het bekkenbodem maken een verbinding met de hersenen die mede verantwoordelijk zijn voor de werking van de blaas en darmen. Wanneer deze communicatie tusssen de zenuwen en de hersenen niet goed verloopt, ontstaan er blaas- en/of darmproblemen. Sacrale neuromodulatie probeert deze communicatie te herstellen door de sacrale zenuwen met lichte elektrische impulsen, afkomstig van neurostimulator die onderhuids wordt ingebracht, te stimuleren 27 (Balchandra & Rogerson, 2014). In uitzonderlijke gevallen voert men een incontinente of continente derivatie uit. Wanneer de blaas niet voldoende of helemaal niet kan geledigd worden via een normale plas, moet de overtollige urine via een katheter verwijderd worden. De voorkeur gaat hier uit naar een intermittente (zelf)sondage. Het verwijderen van de katheter na elke sondage verlaagt het risico op infecties. Zelfsondage wordt vaak aangeraden na een blaasvergroting en soms bij een vervangblaas of bij continente derivatie (UZ Leuven, 2013). Omwille van de complexiteit en uniciteit van iedere patiënt met urinaire incontinentie, is hier slecht een beperkt overzicht gegeven van enkele vaak voorkomende behandelingsmogelijkheden. 6 Financieel aspect Incontinentie brengt heel wat kosten met zich mee. De financiële uitgaven en psychosociale lasten die een grote invloed uitoefenen op de ouderen en hun familie zijn significant. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen directe, indirecte en immateriële kosten. Onder directe kosten verstaat men de uitgaven rechtstreeks gerelateerd aan de ziekte. Wanneer een patiënt bij de dokter komt, zal hij reeds enkele persoonlijke uitgaven gedaan hebben om de situatie thuis onder controle te houden, zoals het kopen van maandverband en wasuitgaven. Na het doktersconsult zullen enkele testen volgen waaruit de nood aan een conservatieve, medicamenteuze of zelfs een chirurgische behandeling kan blijken. Bij sommige patiënten, vooral de oudere populatie, kan een urineweginfectie optreden geassocieerd met de incontinentie. Onder indirecte kosten 28 verstaat men de kosten die optreden door een secundair gevolg van de ziekte zoals bijvoorbeeld het verlies van inkomen. Als laatste hebben we de immateriële kosten. Hiermee bedoelt men het psychisch en fysiek leiden van de patiënt (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Het aandeel van de patiënt en van de verzekeringsinstellingen in de kosten die gepaard gaan met incontinentie is voor elk land verschillend, afhankelijk van het gezondheidszorgsysteem (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2009). Naar schatting bedroeg de totale kost, het stellen van de diagnose, behandeling en gebruik van incontinentiemateriaal meegerekend, voor de Verenigde Staten in 2000 zo’n 14 biljoen dollar. Deze kost is groter dan de jaarlijkse directe kost voor borst-, eierstok- en baarmoederhalskanker samen. Een groot deel (50-75%) van de kosten bestaan uit de kosten voor routine zorg, inclusief incontinentiemateriaal en de was. De jaarlijkse kosten voor routine zorg kunnen variëren van $50 tot wel $1000 per persoon per jaar (Subak, et al., 2006). De economische impact van urine incontinentie en vooral van het diagnostisch gedeelte wordt verder beschreven in het gezondheidseconomische deel van deze studie. Binnen het RIZIV bestaan er twee soorten incontinentieforfaits voor onbehandelbare incontinentie. Een eerste soort is het forfait voor de zwaar zorgbehoevende incontinentiepatiënten. Dit forfait bedroeg in 2013 €486,39. Een tweede soort forfait is dat voor personen die niet afhankelijk zijn. Dit forfait bedroeg in 2013 €158,75. Sinds 28 november 2011 is de nieuwe wet in verband met het forfait voor onbehandelbare incontinentie in voege. De verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verleent een forfaitaire tegemoetkoming van €150 voor verzekerden die niet in aanmerking kwamen voor het reeds bestaande incontinentieforfait. Men moet aan volgende voorwaarden voldoen om recht te hebben op dit nieuwe forfait: 29 - Lijden aan een onbehandelbare vorm van incontinentie - Van geen enkele van de incontinentieforfaits genoten hebben in de loop van de 12 voorgaande maanden - Niet verblijven in een verzorgingsinstelling waarvoor een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging kan worden verleend - Men heeft geen recht op een tegemoetkoming voor zelfsondage of incontinentiemateriaal. Het ziekenfonds kent de tegemoetkoming toe op basis van een aanvraagformulier dat dient ingevuld te worden door de behandelende huisarts (RIZIV, 2013). Ook het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap voorziet na inschrijving een tegemoetkoming voor ouderen vanaf 65 jaar. Een eerste aanvraag bij het VAPH moet gebeuren vóór de leeftijd van 65 jaar, zo niet kan men geen beroep doen op de dienstverlening van het VAPH. Een persoon die bij het VAPH erkend werd als persoon met een handicap vóór hij 65 jaar werd, of door één van de Federale voorgangers, nl. Rijksfonds of Fonds 81, kan wel gebruik blijven maken van de dienstverlening die het VAPH aanbiedt. Voor hulpmiddelen en aanpassingen kan men alleen nog een tussenkomst krijgen voor zover die verband houden met een handicap die al vóór deze leeftijd bestond (Verbeken, 2014). Het VAPH kan tegemoetkomingen uitbetalen voor de kosten van incontinentiemateriaal. Daaronder verstaat men wegwerpluiers, plastic broekjes en wasbaar incontinentiemateriaal. Niet alle vormen van incontinentie komen in aanmerking voor een tegemoetkoming. Veel gebruikers kunnen immers geholpen worden met andere oplossingen, zoals een aangepaste cystitis preventie of een lichte heelkundige ingreep. Louter medische hulpmiddelen zoals katheters zijn uitgesloten van vergoeding, daar het RIZIV daarvoor een tegemoetkoming verleent. 30 De vergoeding van het VAPH gebeurt aan de hand van jaarlijkse forfaits die afhankelijk zijn van de leeftijd van de patiënt, het soort incontinentie en de graad van incontinentie. De bedragen van de tegemoetkomingen per categorie zijn beschikbaar in bijlage 2. De geldigheidstermijn van een goedkeuring van het VAPH voor een tegemoetkoming voor incontinentiemateriaal is maximaal drie jaar. Om de drie jaar evalueert het VAPH het bedrag van de tegemoetkoming. De tegemoetkoming voor incontinentie bij het VAPH is te combineren met het eerder genoemde forfait van het RIZIV (Vlaams Agentschap Personen met een Handicap, 2007). 31 Hoofdstuk 2: Studie “Denk droog: Optimalisatie diagnostiek” 1 Beschrijving onderzoek Zoals eerder vermeld, kadert deze masterproef in een grotere studie “denk droog”. In dit hoofdstuk wordt het studieprotocol van de grotere studie “Denk droog” beschreven. In het volgende hoofdstuk volgt de micro costing. 1.1 Titel Denk droog: Optimalisatie van de diagnostiek van urinaire incontinentie bij ouderen. 1.2 Soort onderzoek Prospectief experimenteel diagnostisch onderzoek met bloedafname, RX, urinestalen en urodynamisch onderzoek. Het onderzoek is monocentrisch, het gaat enkel door in België, met name in het UZ Gent. 1.3 Doel Het doel van dit onderzoek is een short-form te creëren van de minimaal noodzakelijke onderzoeken voor de evaluatie van urinaire incontinentie. 1.4 Studieverloop Mannen en vrouwen met een leeftijd van 65 jaar en ouder die last hebben van urinaire incontinentie kunnen deelnemen aan het onderzoek. Alle deelnemers gaan eerst op consultatie naar de uroloog waar informatie gegeven wordt over de studie en waar 32 men vervolgens een toestemmingsformulier kan ondertekenen. Nadien wordt de MiniCog afgenomen om te bepalen of de deelnemer al dan niet cognitief intact scoort. Indien niet, wordt de deelnemer geëxcludeerd uit de studie. Er volgt ook een algemene bevraging, een lichamelijk onderzoek en een uroflowmetrie met residubepaling. Deelnemers die in aanmerking komen en in staat zijn om een deel van de onderzoeken thuis uit te voeren en dit ook wensen, kunnen de vragenlijsten thuis invullen en de mictiekalender en het 24u nierfunctieprofiel thuis aanleggen en uitvoeren. Deze deelnemers behoren tot de groep van de ambulante deelnemers. De andere deelnemers worden drie dagen en twee nachten gehospitaliseerd voor het invullen van de vragenlijsten, Tenslotte een worden mictie-incontinentie-residulijst bij alle deelnemers een en het nuchtere 24u-nierfunctieprofiel. bloedafname, een blaasfunctieonderzoek en een echografie van de urinewegen gedaan. Bij de gehospitaliseerde deelnemers gebeurt dit tijdens de hospitalisatie. De ambulante deelnemers komen hiervoor op consultatie. De kostenanalyse die volgt in het volgende hoofdstuk is gebaseerd op deze studie. In deze micro costing zal geëvalueerd worden wat de kosten zijn van het huidige, uitgebreide protocol. Dit financieel deel van de studie “Denk droog” is het onderwerp van deze scriptie. 1.5 Argumenten Om ouderen met urine incontinentie te behandelen is het van groot belang om eerst en vooral de juiste diagnose te stellen. De oorzaak van incontinentie is vaak complex en multifactorieel. Daarom worden tot op heden een hele reeks diagnostische tests gebruikt die belastend zijn voor de patiënt en zorgverleners en kostelijk zijn voor de maatschappij. In tijden van toenemende vergrijzing en de daarmee gepaard gaande druk op de sociale zekerheid is het interessant om het aantal noodzakelijke onderzoeken te reduceren tot het strikt noodzakelijke waardoor tijd en kosten kunnen worden bespaard. 33 1.6 Proefpersonen De deelnemers moeten lijden aan urinaire incontinentie en worden als volgt gerekruteerd. Personen die 65 jaar of ouder zijn en de diensten urologie, gynaecologie en geriatrie in het UZ Gent consulteren en die aangeven last te hebben van urinaire incontinentie kunnen deelnemen aan de studie. Ook personen 65 jaar of ouder die gehospitaliseerd zijn op de diensten urologie en geriatrie van het UZ Gent die last hebben van urine incontinentie kunnen deelnemen. Deze personen worden indien gewenst vrijblijvend geïnformeerd over de studie door de onderzoekers, urologen, gynaecologen en geriaters. Er worden ook binnen de campus van het UZ Gent flyers en affiches opgehangen en vrijgegeven via het intranet om potentieel geïnteresseerden te informeren over het onderzoek. In totaal zullen er 212 patiënten deelnemen aan de studie. Het onderzoek zal geen onmiddellijk voordeel opleveren voor de deelnemers, maar het experiment maakt deel uit van een diagnostisch en therapeutisch plan waarvan men kan verwachten dat de resultaten binnen afzienbare tijd voor andere zieken nuttig zullen zijn. 1.7 Interventies Volgende gegevens zullen bij alle deelnemers worden verzameld. Sommige patiënten zullen een deel van deze onderzoeken zelfstandig thuis uitvoeren, anderen worden voor alle onderzoeken gehospitaliseerd in het UZ Gent. Zuiver klinische evaluaties Algemene bevragingen: In deze vragenlijst worden de administratieve gegevens en de medische gegevens bevraagd. Onder medische gegevens maakt men een onderscheid tussen de huidige medische toestand van de patiënt, de medische voorgeschiedenis, de medicatie 34 en de gegevens over eventuele zwangerschappen. Vervolgens worden ook de medische gegevens op urologische vlak bevraagd en het gebruikte opvangmateriaal. Als laatste worden nog enkele vragen gesteld over de levensstijl en de woon- en leefsituatie. Lichamelijk onderzoek: Het klinische of lichamelijk onderzoek houdt een abdominaal, perineaal, genitaal en rectaal onderzoek in. Bij het abdominale onderzoek zal de arts littekens, striae of andere zaken inspecteren. Ook zal hij via percussie en palpatie de nieren en de blaas beoordelen. Tijdens een perineaal en genitaal onderzoek zal de arts de huid, anatomische afwijkingen, de urine in de vagina en de oestrogeenstatus van de vagina inspecteren. De arts zal ook zoeken naar klinische tekenen van urinaire incontinentie zoals urineverlies bij een stresstest zowel liggend als staand. Vervolgens zal de arts ook de mobiliteit van de blaashals controleren en zal hij een vaginaal onderzoek uitvoeren waarbij hij onder andere nagaat of er sprake is van prolaps. Tijdens het rectaal onderzoek controleert de arts of er anatomische afwijkingen zijn en beoordeelt hij de functie van de sluitspier. Gevalideerde vragenlijsten: De patiënten dienen ook enkele gevalideerde vragenlijsten in te vullen. Bij de cognitie vragenlijst (Mini-Cog) vraagt men aan de patiënt om 3 niet aan elkaar gerelateerde woorden te onthouden en ze later te herhalen (vb. appel, munt en tafel). Vervolgens vraagt men de patiënt om een klok te tekenen. Nadat de patiënt de cijfers op de klok gezet heeft, wordt hem gevraagd om een bepaald tijdstip te tekenen. Vervolgens wordt de patiënt gevraagd om de 3 woorden te herhalen. Aan de hand van deze test kan men de mentale status van de patiënt interpreteren (dementerend of niet-dementerend). Een tweede vragenlijst betreft het valrisico. Bij een derde test gaat men de functionaliteit na aan de hand van de Katz-schaal voor ADL. De levenskwaliteit van de patiënten wordt ondervraagd aan de hand van de SF-36. In deze vragenlijst komen vragen voor zoals: Wat vindt u over het algemeen van uw gezondheid en vergelijk uw gezondheid met uw gezondheid van een jaar geleden. Ook worden vragen gesteld over dagelijkse bezigheden en inspanningen en of de gezondheid van de patiënt beperkt 35 wordt door deze bezigheden. Vragen over emotionele problemen en sociale activiteiten komen ook aan bod in deze vragenlijst. Ook de kwetsbaarheid wordt ondervraagd aan de hand van een vragenlijst, namelijk de Tilburg Frailty Indicator. Verder is er nog een vragenlijst over de plasklachten. Hiervoor hanteert men de ICIQ-MLUTS voor mannen of de ICIQ-FLUTS voor vrouwen. Als laatste moet de patiënt enkele uitspraken beoordelen over de gevolgen van het ’s nachts moeten opstaan om te plassen aan de hand van de N-QOL-vragenlijst. Mictie-incontinentie-residu-bepalingen gedurende 24 uur: Bij gehospitaliseerde patiënten zal gedurende 24 uur een registratie plaatsvinden van de drink- en plasgewoontes. De geplaste volumes worden nauwkeurig genoteerd en na het plassen wordt er op een niet-invasieve manier gemeten hoeveel urine er nog in de blaas achterblijft. Dit urineresidu wordt gemeten aan de hand van een vereenvoudigde echografie (Bladderscan®). Ambulante patiënten daarentegen zullen de plaskalender thuis moeten invullen. Zij registreren thuis hun drink- en plasgewoontes gedurende 72 uur. Collectie van urinestalen: Aan de hand van een urine-onderzoek kan men op een eenvoudige en niet invasieve manier een aantal aandoeningen opsporen. Gedurende 24 uur verzamelt men 8 urinestalen, dit wil zeggen 1 urinestaal om de 3 uur voor het bepalen van natrium, ureum, osmolaliteit, creatinine en kalium in de urine. Zoals in het literatuuroverzicht beschreven staat, kan een verhoogde creatinineklaring duiden op urineretentie. Natrium speelt een rol bij het regelen van de vochtbalans in het lichaam. Het lichaam neemt de hoeveelheid natrium op die het nodig heeft en de rest wordt via de nieren in de urine uitgescheiden. Normaal bedraagt de natriumconcentratie in de urine 10 tot 15 mmol per liter. De natriumconcentratie in het bloed kan heel laag zijn wanneer het lichaam zoveel mogelijk water vasthoudt in het bloed. Bij diabetes insipidus en bij het gebruik van plaspillen kan de natrium concentratie veel hoger zijn. Een verhoogd kaliumgehalte zien we onder andere bij diabetes mellitus en nierfalen. De normale concentratie kalium in de urine ligt tussen 3,5 en 5 mmol per liter. Een verlaagd kaliumgehalte kan optreden bij 36 braken, diarree, uitdroging,… De osmolaliteit wordt getest om de water- en elektrolytenbalans te controleren. Afwijkingen kunnen veroorzaakt worden door onder andere een verhoogde of verlaagde urineproductie, diarree of ophoping van giftige stoffen. Het microscopisch onderzoek van de urine wordt ook wel het sedimentonderzoek genoemd. De urine wordt gecentrifugeerd zodat alle deeltjes (cellen, kristallen, cilinders, …) zich naar de bodem begeven. Van dit sediment wordt vervolgens een kleine druppel microscopisch geanalyseerd. Men controleert het staal op aanwezigheid van bacteriën, rode en witte bloedcellen. Men controleert ook de vorm van de cellen en naar eventuele aanwezigheid van kristallen of andere stoffen (NVKC, 2010). De afname van het urinesediment en de urinekweek worden gedaan tijdens het urodynamisch onderzoek alvorens de meetkatheters geplaatst worden. Functietesten of dynamische proeven Urodynamisch onderzoek: Bij dit blaasfunctie onderzoek wordt nagegaan hoe de blaas, sluitspieren en bekkenbodemspieren werken. Er worden dunne katheters in de plasbuis en de anus gebracht. Deze katheters zijn verbonden met een computer. De blaas wordt met water gevuld en ondertussen worden alle nodige gegevens automatisch met de computer gemeten zoals de druk in blaas, urethra en abdomen tijdens de vulling en de lediging van de blaas. Hierna volgt een uroflowmetrie. De meetkatheters blijven ter plaatse zodat de drukken kunnen worden gemeten tijdens de mictie. Uroflowmetrie met residubepaling Dit onderzoek wordt uitgevoerd om de kracht en het patroon van de mictie te meten. De patiënt plast hiervoor op een speciaal toilet in de toiletruimte. Hierbij zijn geen meetkatheters aanwezig bij de patiënt zoals tijdens het blaasfunctie onderzoek. De aparte uroflowmetrie geeft echter een correcter beeld van de werkelijkheid. Wanneer men een slechte flow ziet tijdens het blaasfunctie onderzoek kan dit het gevolg zijn van gebrek aan privacy of het idee dat er een meetkatheter in de urethra zit. Bij de aparte 37 uroflow is dit niet en krijgt de patiënt de nodige privacy. Na het uitplassen wordt het residu bepaald aan de hand van een echografie. Bloedafname Nuchtere bloedafname: Het bloed wordt gecontroleerd op de concentratie van natrium, ureum, osmolaliteit creatinine en glucose zoals bij het urinestaal. Verder wordt het bloedstaal ook nog gecontroleerd op de bepaling van triglyceriden, HDL-cholesterol, totaal cholesterol en insuline. Dit wordt vooral gedaan voor het opsporen van hart- en vaatziekten welke van invloed zijn op de nierfunctie. Andere Echografie van de urinewegen: Men neemt een echografie van de nieren en de blaas zodat de arts de structuren kan zien en eventuele afwijkingen kan waarnemen. 38 Tabel 3: Studieverloop groep 1 Eerste consultatie (poli urologie 0P3 - UZ Gent) Informatiebrief en toestemmingsformulier Test om te bepalen of u kan deelnemen (Mini-Cog) Bevraging en lichamelijk onderzoek Uroflowmetrie en residubepaling Onderzoeken thuis DAG 1-3 Vragenlijsten Plaskalender gedurende 3 dagen Onderzoeken thuis DAG 4 24u-nierfunctieprofiel (1urinestaal/3u) Tweede consultatie (poli urologie 0P3 - UZ Gent) Nuchtere bloedafname Blaasfunctieonderzoek Echografie van de urinewegen Groep 1 voert het eerste deel van de onderzoeken zelfstandig thuis uit. Bovenstaande tabel toont het studieverloop. Tabel 4: Studieverloop groep 2 Consultatie (poli urologie 0P3 - UZ Gent) Informatiebrief en toestemmingsformulier Test om te bepalen of u kan deelnemen (Mini-Cog) Bevraging en lichamelijk onderzoek Uroflowmetrie en residubepaling Hospitalisatie - DAG 1 Mictie-incontinentie-residu-bepaling gedurende 24u Vragenlijsten Hospitalisatie - DAG 2 24u-nierfunctieprofiel(1urinestaal/3u) Hospitalisatie - DAG 3 Nuchtere bloedafname Blaasfunctieonderzoek Echografie van de urinewegen Groep 2 wordt gedurende 3 dagen en 2 nachten opgenomen in het ziekenhuis. Bovenstaande tabel toont het studieverloop voor deze groep. 39 Hoofdstuk 3: Kostenonderzoek 1 Inleiding 1.1 Gezondheidseconomie Economie is afkomstig van het Griekse woord dat “iemand die een huishouden leidt” betekent. In een huishouden worden veel beslissingen genomen. Ook in een samenleving dienen veel beslissingen genomen te worden. Het beheer van de hulpbronnen van een samenleving is belangrijk omdat deze bronnen schaars zijn. Economie is dan ook de studie van de manier waarop de samenleving omgaat met zijn schaarse bronnen (Mankiw, 2004). Gezondheidseconomie is een onderdeel van de economie en houdt zich bezig met het toepassen van economische theorieën en modellen op de gezondheidszorg (Annemans, 2010). Vooreerst kunnen we stellen dat het doel van een goed gezondheidszorgbeleid het produceren van gezondheid is. Een gezonde bevolking zal meer productief zijn en meer consumeren wat leidt tot een groei van welvaart. Gezondheid kan dus gezien worden als een voorwaarde voor welvaart. Een betere gezondheidszorg is daarbij niet steeds een goedkopere gezondheidszorg. Het doel van gezondheidszorg is niet in de eerste plaats besparen, maar het produceren van gezondheid en het realiseren van gezondheidswinst. Het budget voor gezondheidszorg is beperkt, het is dus van belang om binnen het beschikbare budget afwegingen te maken wat wel en wat niet verantwoorde kosten zijn. Men moet steeds de waarde van de kost afwegen tegen de gezondheidswinst. Onze maatschappij kan het zich niet meer veroorloven om te betalen voor een dure behandeling, die weinig of geen gezondheidswinst opbrengt. Men moet er dus op toezien dat de middelen optimaal gebruikt worden om zo veel mogelijk gezondheidswinst te creëren. Het uiteindelijke doel is dat de mens zo lang mogelijk zo gezond mogelijk kan leven (Annemans, 2010). 40 Gedurende de laatste jaren maken gezondheidszorg en medische diensten een steeds groter deel uit van onze economie. In Europa maakte de kost voor gezondheidszorg in 2009 gemiddeld 10.5% uit van het bruto binnenlands product (BBP). Hoge kosten betekenen niet steeds een betere levensverwachting. De gezondheidszorg in de Verenigde Staten is hier een goed voorbeeld van. Zij overschrijden ruimschoots het Europees gemiddelde met 17.4% van het BBP en toch ligt de levensverwachting er lager dan in de meeste ontwikkelde landen (OECD, 2009). In de recentste update van de OECD zien we dat er in 2009 een piek was in de levensverwachting en dat er in 2010 een terugval te zien was naar 9.5% en dat dit nadien stationair bleef (OECD, 2011). Oorzaken van de stijgende kosten voor gezondheidszorg zijn onder andere de verouderende bevolking, de opkomst van nieuwe en dure technologieën en de stijgende verwachtingen van de bevolking (Annemans, 2010). Uit het jaarverslag van het RIZIV (2006) blijkt dat ouderen een groot aandeel hebben in de consumptie van de gezondheidszorg. Personen ouder dan 60 jaar vertegenwoordigen 23% van de bevolking, maar zijn verantwoordelijk voor 55% van de uitgaven van het RIZIV. Dit is meer dan het dubbele (RIZIV, 2006). De voornaamste oorzaak situeert zich bij de nieuwe technologieën. Deze leiden niet enkel tot een betere, maar ook tot een steeds duurdere gezondheidszorg. Kankerbehandeling illustreert dit treffend. Er is een grote vooruitgang geboekt zowel in de preventie als in de behandeling van kankerpatiënten, maar ook de kostprijs van deze behandelingen loopt hoog op. Tot 1996 was de behandeling met ‘fluorouracil/leucovorin’ het enige beschikbare geneesmiddel. De kostprijs van dit middel voor een zesmaandelijkse behandeling bedraagt 96 dollar. Een nieuwe generatie van geneesmiddelen levert betere resultaten, maar de kostprijs is ook opgelopen tot een prijs tussen de 20.000 en 50.000 dollar voor een behandeling (Meropol & Schulman, 2007). Naast de stijging van de uitgaven van gezondheidszorg kampt ons gezondheidszorgsysteem nog met enkele problemen. Zo zien we nog steeds een ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg (OECD, 2009). Uit de vierjaarlijkse gezondheidsenquête van het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid blijkt dat in 2008 13,7% van de huishoudens aangaf medische consumptie uitgesteld te 41 hebben vanwege financiële redenen. Sociaal economische status speelt hierbij een belangrijke rol. Bij de laagste sociaal economische categorie bleek dit percentage zelfs op te lopen tot 18,1% (Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid, 2008) We zien in België ook te veel onnodige en inadequate zorg (verspilling). Er worden te veel geneesmiddelen voorgeschreven en ook het nut van veel voorgeschreven onderzoeken en medische prestaties kan in vraag gesteld worden. Uit een onderzoek van De Specialist (2010) blijkt dat vier op de tien artsen aangeeft druk te voelen van de ziekenhuisdirectie om onderzoeken uit te voeren die niet noodzakelijk zijn voor de behandeling van de patiënt, bijvoorbeeld een extra scan, echografie of bloedtest (Boschmans, 2010). Ook zien we in België een grote variabiliteit in zorg en een slechte coördinatie tussen de verschillende actoren van de gezondheidszorg. De huisarts zou een meer centrale rol moeten innemen en er zou een betere samenwerking moeten zijn tussen huisartsen en specialisten in het voordeel van de patiënt (OECD, 2009). De prognoses van de OECD suggereren dat deze oorzaken nog steeds een opwaartse druk zullen blijven uitoefenen op het aandeel van de gezondheidsuitgaven. We kunnen vaststellen dat de uitgaven voor gezondheidszorg sinds 1998 sterk gestegen zijn. Dit is vooral te wijten aan het feit dat de uitgaven voor gezondheidszorg sneller stegen dan het BBP. Dit verschil werd nog groter naar aanleiding van de recente economische crisis die de groeivoet van het BBP van sommige landen zwaar getroffen heeft. In België steeg het aandeel van de gezondheidszorg in het BBP van 10,1% in 2008 naar 10,5% in 2009 (OECD, 2009). Om te oordelen of geld al dan niet goed besteed is, moeten we naast doeltreffendheid en veiligheid ook de doelmatigheid van de interventies bekijken. Men moet gezondheid produceren op de meest productieve manier. Dit wil zeggen dat we de schaarse middelen optimaal moeten besteden, dus aan deze interventies die het meest gezondheid opleveren per geïnvesteerde euro. Door gezondheidseconomen wordt doelmatigheid wel eens de derde trap van evidentie genoemd. De eerste trap is de werkzaamheid. Wanneer men bijvoorbeeld kan aantonen dat een geneesmiddel beter 42 werkt dan een placebo, dan kan men aannemen dat het geneesmiddel werkzaam is. Ten tweede moet men de doeltreffendheid of de effectiviteit nagaan (tweede trap). Wanneer men in reële omstandigheden kan aantonen dat een product gezondheidswinst oplevert, dan kan men zeggen dat het doeltreffend is (Annemans, 2010). Door de vergrijzing zal het aantal incontinente ouderen stijgen. Aangezien er een concurrerende vraag is naar de schaarse middelen van de gezondheidszorg, is het belangrijk dat men inzicht heeft in de economische impact van urine incontinentie op de maatschappij. Het is ook essentieel om de grootte van de economische impact van incontinentie te kennen voor de medische gemeenschap en de overheid om prioriteiten in subsidies te kunnen stellen (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2009). Om te beoordelen wat goed en slecht besteed geld is en of het geld dat in een nieuwe interventie geïnvesteerd zou worden ook doelmatig wordt gebruikt, is het nodig om de verschillende interventies te vergelijken. Dit doet men aan de hand van een gezondheidseconomische evaluatie (Annemans, 2010). 1.2 Economische evaluatie Gezondheidseconomische evaluatie kent de laatste jaren een sterke opgang. In heel wat landen wordt gezondheidszorg grotendeels betaald door de overheid. Het is dan ook belangrijk dat zij een duidelijk zicht hebben op de kosten en baten van geneesmiddelen, toestellen of hulpmiddelen zodat men kan uitmaken of de kosten in verhouding zijn met de gezondheidswinst van de interventie. Men wil met andere woorden de “value for money” nagaan. Gezondheidseconomische evaluatie kan hiermee bijdragen tot betere beleidsbeslissingen en dus bijdragen aan een betere gezondheid (Annemans, 2010). Er bestaan verschillende vormen van een economische evaluatie. Bij deze verschillende methoden worden de kosten op dezelfde manier benaderd, het verschil zit 43 in de manier waarop men de voordelen benadert. Een eerste methode is de “cost benefit analysis”. Bij deze methode berekent men de verhouding van de kosten op de voordelen. Zowel teller als noemer hebben dezelfde eenheid, meestel uitgedrukt in eenheden van geld. Men rapporteert de uitkomsten van de studie in termen van netto baten of kosten. Een kosten baten analyse maakt het mogelijke om te bepalen of een individuele interventie een gezondheidswinst oplevert en hoe die gezondheidswinst verschilt van een alternatieve interventie (Palmer, Byford, & Raftery, 1999). Een tweede methode is “kosten minimalisatie”. Deze methode is alleen toepasbaar wanneer de klinische uitkomsten van het programma en het alternatief gelijk zijn. De effectiviteit van beide interventies zijn dus identiek. Men gaat na welke methode de kleinste kost heeft (Haycox & Walker, 2009). Een volgende methode is de “kosteneffectiviteitsanalyse”. Deze methode meet de gezondheidsvoordelen in fysieke eenheden zoals gewonnen levensjaren of verbeterde functionele status. Een kosteneffectiviteitsanalyse is een analyse waarin zowel de kosten als de effecten van twee of meer medische technologieën met elkaar worden vergeleken. Aan de kostenkant worden niet alleen de kosten van het programma in rekening genomen, maar ook de eventuele besparingen die het programma genereert. Aan de effectenzijde wordt gekeken naar de gezondheidseffecten (Rutten- van Mölken, Tsiachristas, 2009). Een vierde en laatste methode is de “kostenutiliteitsanalyse”. Dit is een vorm van kosteneffectiviteitsanalyse, waarbij de gezondheidseffecten worden gemeten aan de hand van utiliteiten die doorgaans gemeten worden via quality adjusted lifeyears (QALY’s) of disability adjusted life years (DALY’s) (Palmer, Byford, & Raftery, 1999). In de literatuur worden de termen kosteneffectiviteitanalyse en kostenutiliteitsanalyse vaak door elkaar gebruikt, maar wordt doorgaans hetzelfde bedoeld. De kosteneffectiviteitsanalyse bestaat uit drie stappen: de berekening van het verschil in kosten tussen nieuw en huidig (netto-kostenverschil), de berekening van het verschil in doeltreffendheid tussen nieuw en huidig (=effectiviteit) en de berekening van de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) (Annemans, 2010). 44 Gezondheidswinst kan uitgedrukt worden in QALY. QALY staat voor quality adjusted life years ofwel het aan kwaliteit aangepaste levensjaren. In deze eenheid zitten zowel de kwaliteit als de kwantiteit van leven samen gevat in 1 concept, waarbij 1 QALY staat voor 1 jaar doorgebracht in perfecte gezondheid. Figuur 3 illustreert dit (opgehaald op 21 februari, 2014, van http://www.ispor.org/news/articles/aug05/qaly.asp). Figuur 2: QALY, kwantiteit en kwaliteit vervat in 1 concept Quality Adjusted Life Year = levensverwachting (jaren) x kwaliteit van leven (index) Stel bijvoorbeeld dat een patiënt met een bepaalde aandoening 10 jaar heeft geleefd vanaf het moment van de diagnose. Stel dat de gemiddelde kwaliteit van leven gedurende deze 10 jaar een waarde had van 0,6. De QALY is dan gelijk aan het resultaat van de vermenigvuldiging van de kwantiteit en de kwaliteit van leven. In dit voorbeeld kan men dus zeggen dat de patiënt 0,6x10 = 6 QALY’s heeft gehad. Indien men bijvoorbeeld door een levensverlengende therapie de patiënt 2 jaar langer had kunnen doen leven met dezelfde kwaliteit van leven had de patiënt 0,6x12 = 7,2 QALY’s. In deze situatie is er dus sprake van een gezondheidswinst van 1,2 QALY’s. Men kan ook QALY’s winnen zonder de levensverwachting te verhogen, maar door de 45 kwaliteit van leven te verbeteren. Dit voorbeeld is slechts een veronderstelling want in werkelijkheid is de index of kwaliteit van leven geen constante. De index of levenskwaliteit heeft dus niet zozeer betrekking op de gezondheidstoestand zelf, maar op hoe deze ervaren wordt. Een doeltreffende behandeling houdt dus minstens één van beide determinanten in, ofwel een verlenging van de levensduur ofwel een verbetering van de kwaliteit van leven (Annemans, 2010). Door de effecten van zorg op de kwaliteit en de duur van leven uit te drukken in QALY’s kan men verschillende behandelingen gaan vergelijken. Dergelijke vergelijking is een ratio, nl. een kosteneffectiviteitsratio (KER). In de praktijk is het vergelijken van therapieën niet zo eenvoudig. Vaak is de ene therapie wel beter dan de andere, maar ook iets duurder. Dan is de vraag of het effect de investering waard is. Het berekenen van de kosteneffectiviteitsratio is een methode die deze beslissing ondersteunt (van Vreeswijk, Broersen, & Nadort, 2008). De IKER geeft de additionele kosten voor een nieuw geneesmiddel of medische ingreep per gewonnen effectmaat (vb. levensjaren) weer. De IKER is de verhouding van het verschil van de nieuwe en oude kosten op het verschil van het nieuw en oud effect. Zo bekomen we een bedrag per QALY. Dit bedrag is dan de kost voor introductie van nieuwe behandeling per voor kwaliteit van leven gewonnen levensjaar. = Bijvoorbeeld behandeling A geneest 1 patiënt meer dan behandeling B, maar kost 10 euro meer dan behandeling B. Het bedrag van 10 euro per eenheid effect noemen we een incrementele kosten-effectiviteitsratio (van Vreeswijk, Broersen, & Nadort, 2008) 46 Na het berekenen van de IKER kunnen we de nieuwe en de huidige behandeling tegenover elkaar plaatsen in een 2 dimensioneel assenstelsel. Op deze manier kunnen we de vergelijking tussen beide behandelingen visueel voorstellen. Is de nieuwe behandeling duurder of niet? Is de nieuwe behandeling effectiever of niet? Dit wordt in onderstaande figuur weergegeven. In de figuur plaatsen we de huidige behandeling centraal. De grens in het kwadrant rechts boven is de grens van betalingsbereidheid, ook wel de willingness-to-pay threshold genoemd. Uit onderstaande figuur kunnen we dus afleiden dat de nieuwe behandeling zowel meer effect heeft als een hogere kost. Het netto verschil van het effect is groter dan het netto verschil van de kost, waardoor de nieuwe behandeling toch een betaalbaar alternatief is. Wanneer de nieuwe behandeling zich in het kwadrant rechts onder (blauw) zou bevinden, dan betekent dit dat de behandeling doeltreffender en goedkoper is. We noemen de nieuwe behandeling in deze situatie dominant. Stel dat de nieuwe behandeling echter veel duurder is en niet zo veel meer effect oplevert dan de huidige behandeling, dan zou het zich ook in het kwadrant rechts boven bevinden, maar ter hoogte van de rode bol. De behandeling levert hier een te beperkt effect op in verhouding tot de hoge kost. De kost overtreft de maatschappelijke bereidheid om te betalen. De behandeling is dus niet kosteneffectief. Wanneer de nieuwe behandeling zich in het kwadrant links boven zou bevinden en dus een hogere kost heeft en een kleiner effect kunnen we zeggen dat de nieuwe behandeling gedomineerd wordt door de huidige. Het is belangrijk op te merken dat de grens niet doorloopt naar het kwadrant links onder. De reden hiervoor is dat in deze situatie de behandeling goedkoper is, maar ook minder goed. Als men deze situatie zou aanmoedigen zou men dus gezondheid verliezen. Een belangrijke vraag hierbij is hoeveel gezondheid de beleidsmakers bereid zijn te verliezen voor de populatie. Deze vraag is onbeantwoord tot dusver, waardoor de grens dus niet doorgetrokken wordt (Annemans, 2010). 47 Figuur 3: Illustratie van een nieuwe t.o.v. een huidige behandeling in 2 dimensies (Annemans, 2006) De IKER alleen laat beleidsmakers niet toe om conclusies te trekken over de kosten-effectiviteit van een behandeling of programma. Er moet een vergelijking gemaakt worden met een referentiewaarde. Deze waarde is de willingness-to-pay threshold. Boven deze referentiewaarde wordt een interventie niet langer als kosteneffectief gezien omdat de bijkomende kosten als te hoog worden beschouwd ten opzichte van een bijkomende eenheid gezondheidseffect. Onder deze referentiewaarde wordt de behandeling als kosteneffectief beschouwd. De IKER-drempelwaarde is het resultaat van een gezondheidsmaximalisatiemodel dat van toepassing is op een specifieke context, op een specifiek tijdsmoment en onder specifieke omstandigheden. De drempelwaarde is dynamisch aangezien ze onderhevig is aan wijzigingen van het budget voor gezondheidszorg, financiering van interventies en veranderende productiviteit in de gezondheidszorg (Cleemput, Neyt, Thiry, De Laet, & Leys, Drempelwaarden voor kosteneffectiviteit in de gezondheidszorg, 2008). Volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) staat de grens voor betalingsbereidheid in verband met de welvaart van een land. De WHO stelt dat een resultaat lager dan het Bruto Binnenlands Product per inwoner, zeer kosteneffectief is. 48 Als gevolg hiervan zal voor een welvarend land de grens hoger liggen dan voor een ontwikkelingsland. Voor België ligt de grens op €30 000 (Annemans, 2010). In de praktijk zullen economische evaluaties niet volstaan om beleidsmakers te informeren bij de besluitvorming. Er dienen echter meer overwegingen gemaakt te worden bij het maken van beleidskeuzes dan enkel de kosten en de kosten-effectiviteit. Zowel theorie als wetenschappelijk onderzoek tonen aan dat de IKER-drempelwaarde geen uniek beslissingscriterium mag zijn. De bevindingen van het gezondheidseconomisch onderzoek kunnen als input gebruikt worden in het besluitvormingsproces, maar ook de wetenschappelijke evidence en de standpunten en belangen van de verschillende belanghebbenden dienen in overweging genomen te worden (Cleemput, Neyt, Thiry, De Laet, & Leys, 2008). Om de kost van een bepaalde interventie correct in beeld te brengen is het belangrijk om eerst een betrouwbare kostenanalyse uit te voeren. 1.3 Kostenanalyse Ouderen hebben de hoogste prevalentie van urine incontinentie in vergelijking met andere leeftijdscategorieën. Aangezien de levensduur van onze populatie en de daarmee gepaard gaande vergrijzing aanzienlijk snel toeneemt, zal ook de prevalentie van incontinentie groeien (DuBeau, Kuchel, Johnson, Palmer, & Wagg, 2010). Verwacht kan worden dat de vraag naar incontinentiezorg evenredig zal stijgen. Het nationaal budget voor gezondheidszorg daarentegen is beperkt. Er heerst ook een toenemende en concurrerende vraag naar gezondheidszorgbudgetten. Het is daarom van groot belang dat onze behandelingen niet alleen effectief zijn, maar ook kosteneffectief, wil men dat deze kunnen opgenomen en geïntegreerd worden in de praktijk. Dit geldt ook voor de diagnostische middelen. Naast de vergrijzing kunnen nog een aantal redenen aangehaald worden waarvan verwacht kan worden dat ze de vraag naar incontinentiezorg zullen doen toenemen. Zo zal de taboe rond urine-incontinentie 49 minder worden. Als het probleem gemakkelijker bespreekbaar wordt, zal men gemakkelijker om hulp vragen. De acceptatie van urine-incontinentie daarentegen zal door patiënten vermoedelijk verminderen, dit vanwege de belemmeringen in het dagelijkse leven die urine incontinentie met zich meebrengt. De hogere verwachtingen van de patiënt, de opkomst van minimaal invasieve technieken die aan grotere groepen patiënten kunnen worden aangeboden kunnen ook meespelen in de groeiende vraag naar incontinentiezorg (Sixma, 2001). Deze verwachte toenemende vraag naar incontinentiezorg toont het belang aan van onderzoek naar zowel effectieve als kosteneffectieve diagnostische middelen en behandelingen. Hiervoor dienen in eerste instantie de kosten duidelijk en correct in kaart gebracht te worden. Zoals eerder vermeld, wil de toepassing van de economie op de medische praktijk niet noodzakelijk betekenen dat we minder geld moeten spenderen. Het is van belang dat we onze middelen toewijzen aan die behandelingen en die testen die tot het maximaliseren van het sociaal welzijn leiden. Wanneer we naar het begrip “kosten” kijken kunnen we verschillende types van kosten onderscheiden. We kunnen een opsplitsing maken tussen medische en nietmedische kosten en tussen directe en indirecte kosten. Tabel 5: Soorten kosten (Hakkaart-van Roijen, Tan, & Bouwmans, 2010) Medisch Niet-medische Directe Ziektegerelateerde kosten vanuit perspectief van de betaler(s) van de zorg. Vb kosten voor preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging Kosten die niet optreden binnen de gezondheidssector, maar die wel ziektegerelateerd zijn. Vb verplaatsingskosten, speciale diëten, … Indirecte Toekomstige kosten gezondheidszorg. aan Productiviteitsverlies ten gevolge van absenteïsme of vroegtijdige sterfte. De directe medische kosten zijn alle kosten die rechtsreeks verband houden met de preventie, diagnostiek, therapie, revalidatie en verzorging van de ziekte of behandeling. Voor incontinentie kan men de kosten voor diagnose, behandeling en 50 routinezorg als directe kosten beschouwen. Één van de grootste kosten in routinezorg is het gebruik van absorberende verbanden. Onder diagnose kunnen we onder andere volgende belangrijke kosten plaatsen: laboratorium-testen, consultaties, klinisch onderzoek en urodynamisch onderzoek (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, Incontinence, 2005). Directe niet-medische kosten kunnen verband houden met tijd- en reiskosten. Indirecte kosten ontstaan als secundair gevolg van de ziekte of behandeling (Hakkaart-van Roijen, Tan, & Bouwmans, 2010). De kostenanalyse van het traject voor diagnose van incontinentie is volledig gebaseerd op de directe medische kosten. Er bestaan verschillende methoden voor de berekening van directe medische kosten. De 4 methoden worden weergegeven in onderstaande figuur. Figuur 4: Methoden voor de berekening van directe medische kosten (Hakkaart-van Roijen, Tan, & Bouwmans, 2010) Al naar gelang de relevantie voor de economische analyse kan de identificatie meer of minder gedetailleerd zijn. Men kan dus een onderscheid maken tussen gedetailleerde kostenbepalingen “micro costing” en globale kostenbepalingen “Gross costing” (Hakkaart-van Roijen, Tan, & Bouwmans, 2010). Verder kan er ook een onderscheid gemaakt worden tussen een top down en een bottom up aanpak. Bij een bottom up aanpak zal elke zorgeenheid worden gewaardeerd voor individuele patiënten. Op deze manier wordt inzicht verkregen in de kosten die direct aan een specifieke 51 patiënten- of subpopulatie toe te schrijven zijn. Deze aanpak wordt aanbevolen wanneer er grote verschillen in de kosten tussen patiënten worden verwacht of wanneer er meerdere, zeer verschillende producten op één afdeling worden gebruikt. Aangezien de bottom up methode zeer tijdrovend is, wordt vaak gebruik gemaakt van de top down methode. Hierbij wordt elke zorgeenheid gewaardeerd voor een gemiddelde patiënt. Er bestaat tot op heden nog geen consensus over wat de beste methode is om een kostenevaluatie te doen. Volgens Tan (2009) is top down micro costing redelijk nauwkeurig in vergelijking met bottom up micro costing en is deze ook haalbaar. Daarbij blijkt deze methode ook consistent en generaliseerbaar te zijn. De ‘bottom up micro costing’ methode wordt over het algemeen verondersteld de meest nauwkeurige kostenschatting te geven, maar is vanwege haar tijdsintensieve karakter nauwelijks haalbaar. ‘Gross costing’ kostenschattingen zijn weliswaar haalbaar, maar zeer onnauwkeurig. Voor deze scriptie wordt dan ook gebruik gemaakt van de top down micro costing methode. Deze methode is goed toepasbaar wanneer geen grote verschillen in de kosten van eenheden tussen de patiënten worden verwacht. De patiënten in dit onderzoek doorlopen allen hetzelfde diagnostisch traject, er kan dus verwacht worden dat de kosten tussen patiënten onderling weinig verschillen. De toenemende en concurrerende vraag naar gezondheidszorgbudgetten samen met het verouderen van de Westerse populatie zorgt voor een grote druk op de gezondheidsuitgaven. Daarnaast kunnen we ook een stijging van enkele gezondheidsproblemen opmerken. Vooral deze die onze oudere populatie betreffen zijn prominent aanwezig in zowel de medische literatuur als de populaire media. Overactieve blaas en urine incontinentie zijn voorbeelden van dergelijke gezondheidsproblemen. Naast de grote impact op kwaliteit van leven en welzijn hebben deze gezondheidsproblemen ook een niet te onderschatten economische impact (Irwin, et al., 2008). In 2000 publiceerde de US National Institute of Health een compendium met ziekte-specifieke kosten. Urine incontinentie is de meest kostelijke aandoening van de 52 nieren of van het urologische stelsel. De kosten gerelateerd aan incontinentie zijn gelijkaardig met deze van HIV/AIDS (US$13.2 biljoen in 1999), astma (US$14 biljoen in 1996) en borstkanker (US$12.7 biljoen in 1990) (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2005). In de Verenigde Staten hebben Hu et al. (2004) de kost van urinaire incontinentie op US$19.5 biljoen geschat. Deze kosten betreffen vrouwen en mannen boven de leeftijd van 18 jaar. Het onderzoek werd uitgevoerd aan de hand van een bottom up micro costing (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2005). In Spanje, een land dat dichter aansluit bij België, werd in 1995 een onderzoek gedaan naar de totale directe kosten verbonden aan urine incontinentie bij ouderen boven de 65 jaar. Deze bedroeg US$423 miljoen. De directe kosten bestonden uit kosten voor diagnose, chirurgische behandeling, institutionele patiëntenzorg, medicatie en dergelijke. Belangrijk om op te merken is dat 40% van deze totale kost bestaat uit kosten door opname (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2005). De European Association of Urology publiceerde in 2013 een onderzoek naar de totale kosten geassocieerd met aandrangincontinentie (UUI). De totale kosten bevatten zowel de directe kosten als de indirecte kosten. In de meest recente studie heeft men de totale directe kosten van OAB met UUI voor personen ouder dan 18 jaar uit 6 Westerse landen (Canada, Duitsland, Italië, Zweden, Spanje en UK) berekend op 2.1 biljoen EUR per jaar (OAB zonder UUI: €1.8 biljoen per jaar). De berekende totale kost van OAB met UUI bedroeg 7.0 biljoen EUR in 2005 voor de 6 Westerse landen. Men schat dat de totale jaarlijkse directe kost, van OAB met of zonder UUI voor patiënten boven 40 jaar van de 5 Europese landen (Duitsland, Italië, Spanje, Zweden en UK) zal toenemen van 4.2 biljoen EUR in 2000 tot 5.2 biljoen EUR in 2020 (Milsom, et al., 2013). 53 Volgens de Italian National Health Service (2000) bedragen de totale kosten voor diagnose en behandeling ( beperkt tot incontinentiemateriaal en medicatie) van stress incontinentie bij vrouwen ouder dan 40 jaar 173 EUR per patiënt. Hiervan is 41.38 EUR de kost voor diagnose (consultatie bij specialist, diagnostische testen en hospitalisatie voor diagnostisch onderzoek) en 131.96 EUR de kost voor behandeling (incontinentiemateriaal en medicatie) (Hampel, et al., 2004). Onderstaande figuur toont de verhouding van de verschillende directe kosten voor urine incontinentie. We merken op dat de kosten voor diagnose slechts 3% bedragen tegenover 32% kosten voor behandeling en 52% kosten van gevolgen van incontinentie. Figuur 5: De maatschappelijke kost van urine incontinentie (Abrams, Cardozo, Khoury, & Wein, 2005) Ondanks het beperkte aandeel van de diagnostische kosten zijn deze toch niet onbelangrijk. Er bestaan verschillende soorten incontinentie. Elk type heeft zijn eigen oorzaken en moeten dus op een specifieke manier behandeld worden. Om de juiste behandeling te kunnen stellen is het van groot belang om te weten over welk type incontinentie het gaat. Zoals uit de figuur duidelijk is, hebben de kosten voor behandeling een belangrijker aandeel in de totale kost, nl. 32%. Wanneer men geen of 54 de verkeerde diagnose stelt, leidt dit tot verkeerde behandelingen. Hierdoor zullen de reeds hoge kosten voor behandeling nog verder stijgen. In een onderzoek bij patiënten met stress incontinentie (2003) kwamen Oremus et al. tot het besluit dat de kost van het genezen van een bijkomende patiënt via chirurgische behandeling tussen $1388 en $6814 bedroeg. Het grootste aandeel bestaat uit de kosten van de gevolgen van incontinentie, nl. 52%. Geen of verkeerde behandelingen zullen de gevolgen van incontinentie versterken waardoor ook deze kost zal oplopen. Het stellen van de diagnose is een eerste en zeer belangrijke fase bij de patiënt met incontinentie. Het is dan ook van groot belang om deze fase van diagnose te optimaliseren. Hiervoor zal het belangrijk zijn om de middelen optimaal aan te wenden. De bedoeling van deze studie is om te kijken wat de kosten zijn van alle onderdelen van het diagnostisch traject en te kijken waar men op kan besparen zonder aan kwaliteit in te boeten. Uit de literatuur blijkt heel wat discussie rond de noodzakelijkheid van urodynamisch onderzoek. We willen dan ook nagaan wat de kosten zijn, verbonden aan dergelijk onderzoek. Ook willen we nagaan welke kosten we zouden kunnen besparen door de tweedaagse hospitalisatie zo veel mogelijk te beperken. Aan de hand van een top down micro costing kunnen we een schatting maken van de kosten die gepaard gaan met de verschillende onderzoeken van het diagnostisch traject. 2 Methodologie 2.1 Onderzoeksdesign Het onderzoek werd uitgevoerd op de dienst Urologie van het Universitair Ziekenhuis Gent en liep van september 2013 tot en met juli 2014. Het betreft een top down micro costing van de huidige uitgebreide diagnostische procedure die patiënten doorlopen op de dienst urologie. Het doel van de studie is de huidige kost van het 55 diagnostische traject in kaart brengen zodat de verschillende kostencomponenten en hun waarde duidelijk worden. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen ambulante en gehospitaliseerde patiënten. De jaarlijkse kost wordt voor elk element berekend en ook de totale kost op jaarbasis van het gehele traject voor het UZ Gent wordt berekend. Op deze manier kan gekeken worden welke onderzoeken of delen van onderzoeken het zwaarste doorwegen in de totale kost en kan men, wanneer het nieuwe short form traject ontwikkeld is, nagaan op welke kosten men zou besparen door het short form traject te implementeren. Bij de kostenanalyse werd uitgegaan van het perspectief van het ziekenhuis. Enkel de directe kosten werden in rekening gebracht. De studiepopulatie betreft ouderen (≥ 65 jaar) met een diagnose van urinaire incontinentie. Aangezien we een standaardprocedure onderzoeken doorloopt elke patiënt dezelfde onderzoeken. Wanneer een patiënt zich aanmeldt met incontinentie op de polikliniek urologie zijn er twee mogelijke wegen die de patiënt kan uitgaan. De eerste mogelijkheid is dat de patiënt naar huis gaat en thuis gedurende drie dagen zelfstandig een mictiedagboek bijhoudt en een 24u-nierfunctieprofiel (1 urinestaal/3u) uitvoert. Deze patiënt dient later nog op consultatie te komen voor de nodige onderzoeken zoals het blaasfunctieonderzoek, de echografie en de bloedafname. Een tweede mogelijkheid is dat de patiënt gehospitaliseerd wordt. Deze mogelijkheid is vooral van toepassing bij minder zelfstandige patiënten. Dit onderzoek maakt deel uit van de studie “Denk droog”. Het doel van deze studie is om een short form te creëren van de minimaal noodzakelijke onderzoeken voor de evaluatie van urinaire incontinentie bij ouderen. Hiervoor is het belangrijk om naast de effectiviteit van de onderzoeken ook de kostenzijde in rekening te brengen. 2.2 Procedure In een eerste fase van het kostenonderzoek werd een literatuurstudie uitgevoerd voor het verwerven van informatie omtrent gezondheidseconomie, 56 gezondheidseconomische evaluaties en kostenanalyse. Bronmateriaal daarvoor waren elektronische databanken zoals Google Scholar en ScienceDirect en een aantal naslagwerken zoals Gezondheidseconomie voor niet-economen (Annemans, 2010) en Handleiding voor kostenonderzoek (Hakkaart-van Roijen, Tan, & Bouwmans, 2010). Om tot relevante en actuele artikels te komen werden een aantal zoektermen en combinaties hiervan ingevoerd. Enkele zoektermen waren: “Gezondheidseconomie”, “micro costing”, “economic burden” en “incontinence”. In een volgende fase werd overgegaan tot het eigenlijke kostenonderzoek, waarbij de kosten die gepaard gaan met de reeks onderzoeken verzameld werden. Dit verliep volgens een stappenplan voor economische evaluaties (Hakkaart-van Roijen, Tan, & Bouwmans, 2010). In een eerste stap werd de reikwijdte van de economische evaluatie bepaald. Er werd gekozen om de kosten te bekijken vanuit het perspectief van het ziekenhuis. Ook de tijdshorizon werd hierbij bepaald. Deze werd beperkt tot de standaard diagnostische periode voor de patiënten: twee consultaties voor ambulante patiënten en drie dagen en twee nachten voor gehospitaliseerde patiënten. In een tweede stap werd de kostencategorie bepaald. Het onderzoek betreft enkel de directe medische kosten die rechtstreeks verband houden met de diagnostische onderzoeken die uitgevoerd worden. Vervolgens werd een lijst gemaakt van al het materiaal, zowel medisch als niet medisch, dat gebruikt wordt tijdens de diagnostische onderzoeken. Om deze lijst zo volledig mogelijk te maken werd tijdens de onderzoeken nauwkeurig geobserveerd welk materiaal gebruikt wordt. De lijst gaat van honoraria en afschrijvingskosten van de medische apparatuur tot zelfs plastieken bekertjes en papieren doekjes. In een volgende stap werd overgegaan tot de waardering van de eenheden. Voor deze waardering werd gebruik gemaakt van zowel eigen kostprijsonderzoek in het UZ Gent als bestaande kostprijzen. De prijzen zijn gebaseerd op bestaande registraties binnen de zorgorganisatie zoals de aankoopdienst en ziekenhuisrekeningen van patiënten. Ook werden firma’s gecontacteerd voor de kostprijs, onderhoudskosten en levensduur van de medische toestellen zoals het toestel voor echografie en het toestel voor urodynamisch onderzoek. Voor de waardering van de materialen werd gebruik gemaakt van aankoopprijzen exclusief Belasting over de 57 Toegevoegde Waarde (BTW). Deze werden verkregen via de aankoopdienst, het laboratorium en de apotheek. Voor het bepalen van de verpleegdagprijs en de prijs voor consultaties werd gebruik gemaakt van referentieprijzen van het RIZIV en werd de Centrale Inningsdienst van het ziekenhuis gecontacteerd. Er werd uitgebreid overlopen welke kosten het ziekenhuis mag factureren bij hospitalisatie en welke forfaits gefactureerd worden voor de onderzoeken zowel bij ambulante als gehospitaliseerde patiënten. Tijdens een laatste stap werd per onderzoek duidelijk weergegeven welke kosten ermee gepaard gaan. Er werd een onderscheid gemaakt tussen de kost per ambulante patiënt en de kost per gehospitaliseerde patiënt. Vervolgens werd op basis van het aantal ambulante en gehospitaliseerde patiënten per jaar, de totale kost voor elk element op jaarbasis berekend. Op deze manier kan een duidelijk overzicht gegeven worden van de totale kosten per persoon en de totale kosten per jaar voor elk element alsook voor het gehele traject. Deze Totale kosten zijn enkel berekend voor patiënten uit onze studiepopulatie, namelijk patiënten die 65 jaar of ouder zijn. 2.3 Analyse/resultaten Een volledig overzicht van de kosten die gepaard gaan met de verschillende onderzoeken en bijkomende kosten zoals loonkost en kosten voor hospitalisatie bevindt zich in bijlage 3. De prijzen betreffen de totale kosten die in eerste instantie door het ziekenhuis gedragen worden. Er wordt geen rekening gehouden met de terugbetaling door de patiënt of de verzekeringsinstelling. Er werd een onderscheid gemaakt tussen kosten gemaakt door ambulante patiënten en kosten gemaakt door gehospitaliseerde patiënten. Zowel in de kolom ambulante patiënten als gehospitaliseerde patiënten staat steeds de kostprijs per persoon. Men ziet in het ziekenhuis jaarlijks ongeveer 270 patiënten, die 65 jaar of ouder zijn, die de reeks onderzoeken doorlopen. Hiervan worden ongeveer 60 patiënten gehospitaliseerd, de overige 210 patiënten volgen het traject ambulant. Deze cijfers zijn gebaseerd op de patiëntenlijst van 2013. Tijdens de berekeningen van de kosten op jaarbasis wordt met deze cijfers gerekend. In de laatste kolom werd steeds de kost berekend op jaarbasis voor 270 patiënten. De totale kost per 58 jaar betreft dus enkel patiënten van 65 jaar en ouder. In de praktijk zal de kost op jaarbasis hoger liggen aangezien er ook jongere patiënten het gehele traject volgen. Alle prijzen zijn uitgedrukt in euro. Per onderzoek werd nog eens een onderscheid gemaakt tussen de honoraria, jaarlijkse afschrijvingskosten van de medische toestellen en de totale kost van het gebruikte materiaal. Deze staan onderlijnd aangeduid in de tabel. Per onderzoek werd de som gemaakt van alle elementen voor het betreffende onderzoek zodat een totaal bedrag per onderzoek wordt weergegeven. In de tabel is het totaalbedrag per onderzoek steeds vet gedrukt. In het totale overzicht, tabel bijlage 3, valt duidelijk op dat van de verschillende onderzoeken de hoogste kosten gepaard gaan met het video-urodynamisch onderzoek of blaasfunctie onderzoek, nl. 95.982,128 EUR. Dit is de totale jaarlijkse kost voor dit onderzoek voor zowel ambulante als gehospitaliseerde patiënten (65 jaar en ouder). Aangezien er een klein prijsverschil is tussen de mannenkatheter en de vrouwenkatheter werd nagegaan hoeveel mannen en vrouwen ongeveer op jaarbasis het onderzoek ondergaan. Er werd vastgesteld dat van 270 patiënten ongeveer 126 mannen en 144 vrouwen het onderzoek ondergaan. Deze cijfers zijn gebaseerd op de patiëntenlijst van 2013. Hiermee werd rekening gehouden bij de berekening voor de totale jaarlijkse kost. Bij dit onderzoek dient ook de opmerking gemaakt te worden dat diabetespatiënten in plaats van Ciproxine®, Monuril® krijgen. Dit zijn antibiotica die hier preventief worden gegeven om een blaasontsteking tegen te gaan. Personen met diabetes lopen bij gebruik van Ciproxine® het risico op hypoglycemie. Om dit risico te vermijden wordt aan diabetespatiënten Monuril® toegediend. De eenheidsprijs van Ciproxine® en Monuril® bedraagt respectievelijk 0,53 EUR en 4,15 EUR. Bij een groot aantal diabetespatiënten kan dit de totale prijs op jaarbasis duidelijk verhogen. Bij de berekening van de totale jaarlijkse kost voor dit onderzoek werd het gebruik van Monuril® buiten beschouwing gelaten aangezien het aantal diabetespatiënten jaarlijks varieert en het niet terug te vinden was welk aandeel van de patiënten de diagnose diabetes had. Urografine® 30% is een oplossing voor infusie dat dient als contrastmiddel en wordt via de plasbuis toegediend om het urologisch stelsel beter zichtbaar te maken op de röntgenfoto’s. Hiervan worden 4 tot 5 flacons van 250 59 milliliter toegediend. Rifocine® wordt gebruikt voor het purgeren van leidingen, transducers en meetkatheters. Men gebruikt ongeveer 1 flacon per 10 patiënten. De honoraria van het onderzoek bestaan uit de honoraria voor het urodynamisch onderzoek (98,170 EUR per patiënt), voor de cysto-urethrografie (42,140 EUR per patiënt) en voor het laboratorium (2,330 EUR per patiënt) voor de urinekweek en het urinesediment. Tabel 6: Kosten blaasfunctie onderzoek Kostenelement Ambulante patiënt Gehospitaliseerde patiënt 98,170 € € € € € 7.736,260 15.600,000 5.000,000 1.850,000 26.505,900 € 42,140 € 11.377,800 2,330 € 2,330 € 629,100 € 35,978 € 35,978 € 10.929,060 € € € € 60,720 60,440 243,838 243,558 € € € € 60,720 60,440 243,838 243,558 € € 7.651,224 8.702,784 € 95.982,128 Toestel VUDO C-boog Tafel VUDO Kussen tafel VUDO Honorarium VUDO € 98,170 € Cysto-urethrografie € 42,140 Kosten laboratorium € Geneesmiddelen Materiaal Totaal Man Vrouw Man Vrouw Kost op jaarbasis Naast het blaasfunctie onderzoek bestaat een groot deel van de totale jaarlijkse kosten uit de kosten voor de uroflowmetrie met residubepaling aan de hand van echografie die tijdens de eerste consultatie plaatsvindt. De totale kost op jaarbasis voor deze freeflow met residubepaling aan de hand van echografie bedraagt 35.214,150 EUR. De dienst beschikt over twee toestellen voor echografie. In de tabel staat de jaarlijkse kost voor het oude toestel bij het uroflowmetrie onderzoek met residubepaling. De jaarlijkse kost voor het nieuwe toestel valt onder de kost van het echografie onderzoek. In de praktijk worden beide toestellen door elkaar gebruikt. De honoraria op jaarbasis voor de uroflowmetrie en de echografie maken het belangrijkste 60 deel uit van de kost voor dit onderzoek, respectievelijk 5.602,500 EUR en 10.554,300 EUR. Tabel 7: Kosten Uroflowmetrie met residubepaling Kostenelement Ambulante patiënt uroflowmetrie Echografie Stoel uroflowmetrie Echografietoestel Materiaal € € 20,750 39,090 Gehospitaliseerde patiënt € 20,750 € 39,090 € 0,190 € Totaal € 60,030 € Kost op jaarbasis 0,190 € € € € € 5.602,500 10.554,300 6.000,000 13.006,050 51,300 60,030 € 35.214,150 Ook de kost voor het voor het 24-uur nierfunctieprofiel, nl. 22.537,440 EUR draagt voor een groot aandeel bij tot de totale jaarlijkse kost. Deze kost bestaat grotendeels uit de honoraria van het laboratorium, nl. 22.204,800 EUR per jaar. In bijlage 4 bevindt zich een gedetailleerd overzicht van de laboratoriumkosten voor een urinestaal. Er worden acht (één per drie uur) urinestalen per patiënt afgenomen. Voor ambulante patiënten wordt hier een forfait voor klinische biologie aangerekend ter waarde van 37,220 EUR per patiënt. Bij gehospitaliseerde patiënten zit dit in het forfaitair honorarium klinische biologie per opname ter waarde van 53,050 EUR per patiënt. Tabel 8: Kosten 24u-nierfunctieprofiel Kostenelement Ambulante patiënt Gehospitaliseerde patiënt € 82,240 Kost op jaarbasis Kost laboratorium € 82,240 € 22.204,800 Materiaal € 1,232 € 1,232 € 332,640 Totaal € 83,472 € 83,472 € 22.537,440 61 De nuchtere bloedafname gebeurt bij gehospitaliseerde patiënten de derde dag van opname. Bij ambulante patiënten gebeurt dit tijdens een tweede consultatie. De kost voor dit onderzoek bestaat bijna volledig uit de kosten voor het laboratorium. Een gedetailleerde tabel met de onderdelen van het laboratoriumonderzoek is te vinden in bijlage 5. De totale kost per jaar voor alle patiënten bedraagt 5.385,960 EUR. Hiervan bestaat 5.238,000 EUR uit laboratoriumkosten. De overige 147,960 EUR bestaat uit kosten voor materiaal. Tabel 9: Kosten nuchtere bloedafname Kostenelement Ambulante patiënt Gehospitaliseerde patiënt € 19,400 Kost op jaarbasis Kosten labo € 19,400 € 5.238,000 Materiaal € 0,548 € 0,548 € 147,960 Totaal € 19,948 € 19,948 € 5.385,960 De mictie-incontinentie-residu bepaling (MIR) wordt enkel uitgevoerd bij gehospitaliseerde patiënten. Ambulante patiënten dienen thuis een plaskalender bij te houden. Jaarlijks worden ongeveer 60 patiënten van 65 jaar of ouder gehospitaliseerd voor dit diagnostisch traject. Voor dit onderzoek mag geen honorarium worden aangerekend. Om hier toch een kostprijs aan te verbinden werd voor dit onderzoek een schatting gemaakt van de kost van de tijdsbesteding van de verpleegkundigen voor het meten van de uitgeplaste urine en het residu in de blaas. Patiënten urineren gemiddeld acht keer per dag. Bij een zeer zelfstandige patiënt werd gemeten dat de nursingtime ongeveer 3min 40s. bedraagt. Er zijn ook heel wat patiënten die meer hulpbehoevend zijn. Voor hen kan de nursingtime oplopen tot meer dan het dubbele, namelijk acht minuten. De kostprijs van één minuut nursingtime bedraagt 0,180 EUR. Voor een zelfstandige patiënt bedraagt de kost van de nursingtime ongeveer 5,280 EUR per dag. Voor een zwaar hulp behoevende patiënt kan dit oplopen tot 11,520 EUR per dag. De prijs hangt dus sterk af van de hulpbehoevendheid van de patiënten. Om hier een schatting van te maken werd de kost berekend voor een matig hulpbehoevende patiënt 62 en werd dus gerekend met het gemiddelde van deze twee kostprijzen. Voor een matig hulpbehoevende patiënt bedraagt de kost per dag ongeveer 8,400 EUR en op jaarbasis bedraagt dit ongeveer 504 EUR voor 60 gehospitaliseerde patiënten. De totale kost voor het MIR-onderzoek is 2.834,400 EUR. De kost voor de plaskalender die ambulante patiënten dienen in te vullen houdt enkel de kost van het gebruikte papier in. Op jaarbasis voor 210 patiënten komt dit neer op 8,400 EUR. Tabel 10: Kosten MIR Kostenelement Ambulante patiënt Gehospitaliseerde patiënt Kost op jaarbasis Bladderscan® Nursingtime Materiaal € € 8,400 0,190 € € € 2.319,000 504,000 11,400 Totaal € 8,590 € 2.834,400 Ambulante patiënten komen een tweede maal op consultatie voor de nuchtere bloedafname, VUDO en echografie van de urinewegen. Deze consultatie staat in de tabel van bijlage 3 als “tweede consultatie” vermeld. Naast de onderzoeken zijn ook nog enkele andere belangrijke kosten op te merken. Voor gehospitaliseerde patiënten komen er nog extra kosten bij met betrekking tot de opname waaronder bedrag per opname, bedrag per dag, persoonlijk aandeel in de terugbetaalde farmaceutische specialiteiten en forfaitair honorarium per ligdag klinische biologie. De kosten voor hospitalisatie bedragen samen 898,750 EUR per patiënt voor drie dagen en twee nachten. Op jaarbasis voor 60 gehospitaliseerde patiënten bedraagt dit 53.925,000 EUR. In onderstaande tabel bevinden zich de verschillende forfaits, gegroepeerd per categorie, elk met hun kostprijs. 63 Tabel 11: Hospitalisatiekosten Verblijfskosten Bedrag per opname Bedrag per ligdag (3X) Persoonlijk aandeel in de terugbetaalde farmaceutische specialiteit (3X) Forfaitair honorarium per ligdag klinische biologie (3X) Farmaceutische kosten Forfait per opname Honoraria geïnd voor rekening van de inrichting Forfaitair honorarium van de geaccrediteerd specialist voor klinische biologie Forfaitair honorarium klinische biologie per opname in een algemeen ziekenhuis Consultancehonorarium van de geaccrediteerde geneesheer specialist voor röntgendiagnose Forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming per opneming Forfaitair honorarium medische permanentie voor ZH dat beschikt over erkende spoedgevallendienst Forfaitair honorarium medische permanentie voor ZH dat beschik over erkende functie voor IZ Honorarium voor toezicht op de in een ZH opgenomen rechthebbende: door geaccrediteerd geneesheer (3X) Totaal Kost per patiënt € 495,890 € 264,260 € 113,520 € 1,860 Kost per jaar € 29.753,400 € 15.855,600 € 6.811,200 € 111,600 € 116,250 € 6.975,000 € € € 141,020 141,020 261,840 € € € 8.461,200 8.461,200 15.710,400 € 31,620 € 1.897,200 € 43,050 € 2.583,000 € 16,600 € 996,000 € 78,470 € 4.708,200 € 25,380 € 1.522,800 € 25,380 € 1.522,800 € 41,340 € 2.480,400 € 898,750 € 53.925,000 Zoals eerder gezegd wordt ook voor ambulante patiënten een forfait klinische biologie aangerekend. Hierbij wordt rekening gehouden met de waarde van de laboratoriumonderzoeken. Het urinesediment- en urinekweekonderzoek behoort tot de laagste categorie (<B700). Hiervoor moet een forfait worden betaald ter waarde van 20,310 EUR. Voor het urine-onderzoek, de acht urinestaaltjes, wordt een forfait ter waarde van 37,220 EUR aangerekend. Dit onderzoek behoort tot de forfaitcategorie 64 >B700 en <B3500. Op jaarbasis bedraagt de totale kost van de forfaitaire honoraria voor alle ambulante patiënten van 65 jaar en ouder 12.081,300 EUR. Een belangrijke kost naast de onderzoeken is de loonkost. Om hier een schatting van te maken werd gerekend met het brutoloon van een verpleegkundige (bachelor) en een medische secretaresse beiden met een anciënniteit van tien jaar. Op de dienst zijn steeds 4 verpleegkundigen aanwezig: één verantwoordelijk voor de RCM, één die de arts bijstaat bij de consultaties, één verantwoordelijk voor de onderzoeken en één extra verpleegkundige voor hulp. Er zijn twee medisch secretaresses aanwezig, één bij het onthaal en één om de opnames te regelen. Het brutoloon van een verpleegkundige met bachelordiploma met tien jaar anciënniteit bedraagt ongeveer 3.000 EUR per maand, het brutoloon van een medisch secretaresse met tien jaar anciënniteit bedraagt ongeveer 2.550 EUR. Om de totale loonkost op jaarbasis voor het ziekenhuis te berekenen werd voor vier verpleegkundigen het brutoloon met vier vermenigvuldigd en vervolgens met 20 om de loonkost te berekenen op jaarbasis. Voor medische secretaressen werd dezelfde methode gebruikt. Het vermenigvuldigen van het bruto maandloon met 20 geeft een goede weergave van de loonkost op jaarbasis. Hierbij wordt rekening gehouden met de 13de maand, vakantiegeld, RSZ, een aantal verplichte kosten en gebruikelijke voordelen (Schouteten, 2014). In onderstaande tabel bevinden zich de jaarlijkse afschrijvingskosten van de verschillende medische toestellen. Om deze te berekenen werd onderstaande formule gebruikt (Swartenbroekx, Obyn, Guillaume, Lona, & Cleemput, 2012): Jaarlijkse afschrijvingskost = (K – S)/n Met: K = de waarde van initiële investering (historische aankoopwaarde); S = huidige wederverkoopwaarde aan het einde van de nuttige levensduur en n = nuttige levensduur van de apparatuur in jaren. 65 Volgens het Koninklijk besluit betreffende de jaarrekeningen van de ziekenhuizen (19 juni 2007) wordt medisch materiaal afgeschreven over 5 jaar, aan een jaarlijks afschrijvingspercentage van 20% van de aankoopwaarde. Om de huidige wederverkoopwaarde te kennen werd gedurende 5 jaar afgeschreven aan 20%. Het kussen voor op de tafel van het VUDO wordt jaarlijks vervangen en wordt dus niet afgeschreven. Naast de jaarlijkse afschrijvingskost moet voor sommige toestellen ook nog het onderhoudscontract in rekening gebracht worden. De jaarlijkse kost in onderstaande tabel bestaat dus steeds uit de afschrijvingskost en de kost voor het onderhoudscontract. Het medisch toestel met de grootste kost is de C-boog, die gebruikt wordt tijdens het video-urodynamisch onderzoek. Ook voor de twee echografietoestellen dient een hoge jaarlijkse kostprijs betaald te worden. Tabel 12: Kostprijs medische apparatuur Toestel Bladderscan® Toestel Urodynamisch onderzoek C-boog Tafel VUDO Kussen tafel VUDO Toestel echografie 2009 Toestel echografie 2011 Stoel uroflowmetrie Totaal Aankoopprijs (excl. BTW) € 9.095,000 € 38.681,280 Onderhoudscontract afschrijvingskost 1.819,000 7.736,260 jaarlijkse kost € 2.319,000 € 7.736,260 € Geen € € € 78.000,000 € 25.000,000 € 1.850,000 Geen Geen Geen € 15.600,000 € 5.000,000 Geen € 15.600,000 € 5.000,000 € 1.850,000 € 59.010,490 € 1.203,950 € 11.802,100 € 13.006,050 € 64.911,660 € 1.445,950 € 12.982,330 € 14.428,280 € 25.000,000 € 1.000,000 € 5.000,000 € 301.548,430 € 4.149,900 € 59.939,690 500,000 € 6.000,000 € 65.939,590 66 2.4 Conclusie De oorzaak van incontinentie is vaak complex en multifactorieel. Daarom worden tot op heden een hele reeks diagnostische tests gebruikt die belastend zijn voor de patiënt en zorgverleners en kostelijk zijn voor de maatschappij. In tijden van toenemende vergrijzing en de daarmee gepaard gaande druk op de sociale zekerheid is het interessant om het aantal noodzakelijke onderzoeken te reduceren tot het strikt noodzakelijke waardoor tijd en kosten kunnen worden bespaard. Het doel van deze studie was een beeld te schetsen van de kosten die gepaard gaan met het huidige uitgebreide diagnostisch traject voor patiënten met symptomen van urine incontinentie op de afdeling Urologie van het UZ Gent. Door de kosten van de verschillende onderzoeken te vergelijken met de medische waarde of de noodzakelijkheid van de diagnostische testen kan men beslissen welke onderzoeken men in het short form traject al dan niet standaard zal uitvoeren. De kosten werden enkel berekend voor patiënten met een leeftijd van 65 jaar en ouder. Ook de totale kosten op jaarbasis beperken zich tot deze studiepopulatie. In het totaal doorlopen ongeveer 270 patiënten, die 65 jaar of ouder zijn, het traject. De kost op jaarbasis werd dus berekend voor 270 patiënten. Van deze 270 patiënten kunnen we stellen dat ongeveer 60 patiënten de reeks onderzoeken gehospitaliseerd doorlopen, de andere 210 doorlopen het traject ambulant. In 2013 volgden ongeveer 126 mannen en 144 vrouwen het traject. Deze aantallen variëren jaarlijks, toch valt op dat het grootste deel bestaat uit vrouwen, wat eerder in het epidemiologisch gedeelte van de literatuurstudie ook werd aangegeven. Er werd in het onderzoek enkel rekening gehouden met de directe medische kosten. De prijzen zijn steeds exclusief BTW. De studie betreft de kostprijzen vanuit het perspectief van het ziekenhuis vooraleer de betaling van de patiënt en de ziekenfondsen plaatsvindt. Van de verschillende onderzoeken gaat de grootste kost gepaard met het blaasfunctie onderzoek. Het blaasfunctie onderzoek of video-urodynamisch onderzoek 67 kost in het totaal op jaarbasis voor alle patiënten (≥65) 95.982,128 EUR. Er is geen prijsverschil tussen ambulante en gehospitaliseerde patiënten, wel een minimaal verschil tussen mannen en vrouwen. De vrouwensonde is 0,072 EUR goedkoper. Belangrijk bij dit onderzoek is dat diabetes patiënten Monuril® toegediend krijgen in de plaats van Ciproxine®. Deze kosten respectievelijk 4,15 EUR en 0,53 EUR wat bij een groot aantal diabetespatiënten voor een aanzienlijk prijsverschil kan zorgen op jaarbasis. Het honorarium voor het VUDO bedraagt 98,170 EUR per persoon. Op jaarbasis voor alle patiënten van 65 jaar en ouder bedraagt deze kost 26.505,900 EUR. Dit is ongeveer 35% van de totale jaarlijkse kost van het blaasfunctie onderzoek. De kost voor materiaal (16.354,008 EUR) is de tweede grootste kost van dit onderzoek. Ook de kost voor het honorarium voor de cysto-urethrografie (11.377,800 EUR) en de kost voor geneesmiddelen (10.929,060 EUR) zijn belangrijke kosten voor dit onderzoek op jaarbasis. De tweede grootste kost op jaarbasis voor dit traject bij patiënten met de leeftijd van 65 jaar en ouder gaat gepaard de uroflowmetrie met residubepaling die gedaan wordt tijdens de eerste consultatie. Deze bedraagt op jaarbasis voor 270 patiënten (≥ 65 jaar) 35.214,150 EUR. Tijdens dit onderzoek wordt het residu bepaald aan de hand van een echografie. De kost voor dit onderzoek wordt voornamelijk bepaald door het honorarium van de uroflowmetrie en de echografie deze bedragen respectievelijk 5.602,500 EUR en 10.554,300 EUR. Ook de jaarlijkse kost voor de gebruikte medische apparatuur; het echografietoestel (13.006,050 EUR) en het toestel voor uroflowmetrie (6.000,000 EUR); maken een groot deel uit van de totale kost voor dit onderzoek. Het gebruikte materiaal bij dit onderzoek is minimaal (51,300 EUR per jaar). Een volgende grote kost van het traject is de kost voor het 24u-nierfunctieprofiel (22.537,440). Deze kost bestaat bijna volledig uit de honoraria voor het laboratorium. Voor elke patiënt dienen acht urinestalen onderzocht te worden. Per urinestaal bedraagt de kost voor het laboratorium 10,28 EUR. Voor acht stalen is dit 82,24 EUR per persoon, zowel ambulant als gehospitaliseerd. 68 Net zoals bij het 24u-nierfunctie profiel wordt het grootste deel van de kost voor bloedafname veroorzaakt door de kosten voor het laboratorium. Per patiënt kost de bloedafname 19,40 EUR. Voor 270 oudere patiënten per jaar bedraagt dit 5.385,960 EUR. Tijdens de eerste consultatie voert de arts een klinisch onderzoek uit bij de patiënt. De kost voor een consultatie bedraagt 24,653 EUR per patiënt. Op jaarbasis bedraagt dit voor onze studiepopulatie 6.609,600 EUR. Het gebruikte materiaal tijdens het klinisch onderzoek bedraagt op jaarbasis 46,710 EUR. In het totaal bedraagt de kost voor het klinisch onderzoek voor onze studiepopulatie (incl. de kost voor consultatie) 6.656,310 EUR per jaar. Bij gehospitaliseerde patiënten wordt het mictie-incontinentie-residu bepaald. Het residu wordt bij dit onderzoek met de Bladderscan® bepaald. De jaarlijkse kost voor dit toestel bedraagt 2.319 EUR. De kostprijs voor de nursingtime bedraagt op jaarbasis ongeveer 504,000 EUR. De totale kost van het onderzoek op jaarbasis voor de studiepopulatie bedraagt 2.834,400 EUR. Bij ambulante patiënten wordt geen MIR bepaald. Deze patiënten moeten zelfstandig thuis een plaskalender bijhouden. De kost hiervoor bedraagt enkel de kost van de formulieren die de patiënten dienen in te vullen. Op jaarbasis bedraagt dit voor 210 ambulante patiënten van 65 jaar en ouder 8,400 EUR. Ambulante patiënten komen twee maal op consultatie. Voor hen dient dus een tweede maal 24,480 EUR per patiënt aangerekend te worden. Op jaarbasis voor onze studiepopulatie bedraagt dit 5.140,800 EUR. Naast de reeks onderzoeken valt op dat er een grote kost gepaard gaat met hospitalisatie. De kost per patiënt voor hospitalisatie bedraagt 898,750 EUR. Naast de prijs per opname en de ligdagprijs mogen een hele reeks forfaits aangerekend worden 69 aan gehospitaliseerde patiënten zoals forfaitair honorarium voor klinische biologie, medische beeldvorming en medische permanentie. Deze forfaits doen de totale hospitalisatiekost de hoogte in gaan. De totale kost op jaarbasis voor de gehospitaliseerde patiënten van de studiepopulatie bedraagt 53.925,000 EUR. Ambulante patiënten dienen een forfait te betalen voor klinische biologie. In totaal bedraagt deze kost 12.081,300 EUR per jaar voor deze studiepopulatie. Dit komt neer op 57,530 EUR per patiënt. De grootste kost van het gehele traject gaat gepaard met de loonkost. Deze bedraagt per jaar voor 4 verpleegkundigen en 2 medisch secretaressen, allen met een anciënniteit van 10 jaar, 342.000,000 EUR. Het gehele diagnostische traject kost voor een ambulante patiënt ongeveer 540 EUR. Voor een gehospitaliseerde patiënt kost dit ongeveer 1.365 EUR, dit is meer dan het dubbele dan voor een ambulante patiënt. In het totaal bedraagt de kost per jaar voor het gehele traject voor onze studiepopulatie, rekening houdend met het aantal ambulante en gehospitaliseerde patiënten, 603.376,978 EUR. Algemeen kunnen we besluiten dat het blaasfunctie onderzoek de grootste kost inhoudt van alle onderzoeken. Eerder merkten we in de literatuur reeds discussie op rond de noodzaak van urodynamisch onderzoek. Zo bleek uit een meta-analyse van het Health Techonology Assessment dat urodynamisch onderzoek niet steeds kosteneffectief is (Martin, Williams, Sutton, Abrams, & Assassa, 2006). Aan de hand van de resultaten van de studie “Denk Droog” zal men moeten afwegen of het standaard uitvoeren van het video-urodynamisch onderzoek deze hoge kostprijs waard is. Men zou bijvoorbeeld ook kunnen overwegen om het onderzoek slechts bij een bepaalde patiëntengroep standaard uit te voeren. Belangrijk om in het achterhoofd te houden is dat het hoofddoel van gezondheidszorg het winnen van gezondheid is en niet het besparen van geld. Wanneer blijkt dat urodynamisch onderzoek kosten-effectief is, en 70 dus deze hoge kostprijs waard is, dan is het verantwoord om dit onderzoek standaard uit te voeren tijdens het diagnostisch traject. Aangezien elk type incontinentie zijn eigen oorzaken heeft en dus op een specifieke manier dient behandeld te worden kan een foute diagnose heel wat extra kosten met zich meebrengen. Deze kosten kunnen zelfs zo hoog oplopen dat ze hoger liggen dan de kost voor een uitgebreid diagnostisch onderzoek. Het diagnostisch traject is een belangrijke fase voor de patiënt met symptomen van urine incontinentie. Het stellen van de juiste diagnose is uitermate belangrijk om de juiste behandeling te kunnen stellen en hiermee latere kosten te vermijden en de kwaliteit van leven te verbeteren. Verder zien we dat de kosten voor hospitalisatie heel hoog oplopen. Het is dus belangrijk om te overwegen bij welke patiënten opname noodzakelijk is. Het aantal opnames dient zoveel mogelijk beperkt te worden. Het is belangrijk dat registraties met betrekking tot de mictie correct gebeuren. Bij gehospitaliseerde patiënten kan het verplegend personeel toezien op een correcte en nauwkeurige registratie van de mictiewaarden. Bij ambulante patiënten is dit niet het geval. Vooral voor oudere patiënten kan het zelfstandig thuis registreren moeilijk of vervelend zijn waardoor de registraties vaak ook minder correct zijn. Ook hier dient weer een belangrijke keuze gemaakt te worden tussen de hoge kost met meer kans op correcte registratie of de lagere kost met kans op onnauwkeurige registraties. 2.5 Beperkingen van het onderzoek en aanbevelingen voor verder onderzoek BEPERKINGEN Tijdens de literatuurstudie (Hoofdstuk 1) viel op dat er weinig wetenschappelijke literatuur te vinden was met betrekking tot de kostprijs gepaard gaande met urine incontinentie in België. Ook voor de economische impact van het diagnostisch traject in België werd zo goed als geen wetenschappelijke literatuur teruggevonden. 71 Om een schatting te kunnen maken van de jaarlijkse kost van het gehele diagnostische traject voor het UZ Gent was het nodig enkele data retrospectief op te vragen. Er werd gebruik gemaakt van de patiëntenlijst van 2013. De beschikbaarheid van de informatie, waarvoor men afhankelijk is van registraties van personeel, bleek niet steeds volledig te zijn. Om de totale jaarlijkse kost te berekenen was het noodzakelijk om het totaal aantal patiënten ouder dan 65 jaar die het traject doorlopen hebben, te kennen. Om een onderscheid te kunnen maken tussen de prijs per ambulante patiënt en per gehospitaliseerde was het ook nodig het patiëntenaantal hiervan te kennen. In de praktijk gebeurt het wel eens dat patiënten niet de volledige reeks onderzoeken doorlopen en dat er dus enkele onderzoeken weggelaten worden. Hierdoor was het moeilijk om terug te vinden hoeveel patiënten werkelijk het gehele traject doorlopen hebben waardoor de gebruikte cijfers licht kunnen afwijken van de realiteit. Het was ook niet mogelijk om binnen deze studie na te gaan welk aandeel van de patiënten diabetes had en dus Monuril® toegediend kreeg in plaats van Ciproxine®. AANBEVELINGEN Om de short form te creëren dienen de resultaten van de Denk Droog studie vergeleken te worden met de kostprijzen die in deze studie werden berekend. Door de effectiviteit van de verschillende onderzoeken na te gaan, kan men deze afwegen tegenover de kosten. Wanneer blijkt dat men door het schrappen van een bepaalde test evenveel correcte diagnoses kan stellen, is dit verantwoord. Belangrijk is om niet aan kwaliteit in te boeten. Indien een onderzoek een hoge kostprijs heeft, maar ook een hoge diagnostische waarde dan is het toch verantwoord dit onderzoek standaard uit te voeren. Het primaire doel van gezondheidszorg is immers het winnen van gezondheid. Om een juiste behandeling te kunnen voorschrijven dient een correcte diagnose gemaakt te worden. Wanneer de short form gecreëerd is kan men aan de hand van een kosteneffectiviteitstudie het huidige en het nieuwe traject vergelijken en berekenen 72 hoeveel men bespaart door het verkorte traject te gebruiken. Het resultaat kan bijvoorbeeld uitgedrukt worden in kost per aantal juiste diagnoses. Verder kan het ook interessant zijn om te onderzoeken hoeveel tijd verpleegkundigen op de hospitalisatiedienst spenderen aan de patiënten die het diagnostisch traject ondergaan. 73 Literatuurlijst Abrams, P., Cardozo, L., Khoury, S., & Wein, A. (2005). Incontinence: Economics of incontinence. Parijs: International Continence Society. Abrams, P., Cardozo, L., Khoury, S., & Wein, A. (2009). Incontinence. Parijs: Editions 21. Alzheimer's Association. (2014). Alzheimer's and dementia caregiver center. Opgeroepen op april 14, 2014, van Incontinence: http://www.alz.org/care/alzheimersdementia-incontinence.asp Anger, J. T., Saigal, C. S., & Litwin, M. S. (2006). The prevalence of urinary incontinence among community dwelling adult women: results from the National Health and Nutrition Examination Survey. The Journal of Urology, 175, 601 - 604. Annemans, L. (2006, november 30). Illustratie van een nieuwe t.o.v. de huidige behandeling. Enkele budgettaire overwegingen. Gent, Oost-Vlaanderen, België. Annemans, L. (2010). Gezondheidseconomie voor niet-economen. Gent: Academiapress. Balchandra, P., & Rogerson, L. (2014). Women's perspective: intra-detrusor botox versus sacral neuromodulation for overactive bladder symptoms after unsuccesful anticholinergic treatment. International Urogynecology Journal, 25(8), 1059-1064. Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie. (2008). Aanpak van urine-incontinentie in de eerste lijn. Folia Pharmacotherapeutica, 35, 28-30. Boschmans, K. (2010). Beleidsnota 43: Betaalbare gezondheidszorg. Wilrijk: VKW Denktank. Cleemput, I., Neyt, M., Thiry, N., De Laet, C., & Leys, M. (2008). Drempelwaarden voor kosteneffectiviteit in de gezondheidszorg. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal Kennicentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Colli, E., Artibani, W., Goka, J., Parazzini, F., & Wein, A. J. (2003). Are Urodynamic Tests Useful Tools fot the Initial Conservative Management of NonNeurogenic Urinary Incontinence? A Review of the Literature. European Urology, 43, 63-69. De Beule, D. (2012). Medisch-technische onderzoeksprocedure: Uro-flow. Gent: Universitair Ziekenhuis Gent. 74 de Boer, T. A., & Heesakkers, J. (2008). Incontinentie bij de man. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 152, 797-802. DuBeau, C. E., Kuchel, G. A., Johnson, T., Palmer, M. H., & Wagg, A. (2010). Incontinence in the Frail Elderly: Report From the 4th International Consultation on Incontinence. Neurology and Urodynamics, 29, 165-178. Duthie, J. B., Vincent, M., Herbison, G. P., Wilson, D. I., &Wilson, D. (2011). Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome (review). The Cochrane Collaboration. John Wiley & Sons. Everaert, K. (n.d.). http://www.kareleveraert.be/Patienteninfo.html. Opgeroepen op 10 24, 2013, van http://www.kareleveraert.be/: http://www.kareleveraert.be/Patienteninfo.html Gezondheidsraad van Nederland. (2001). Urine-incontinentie. Den Haag. Gezondheidsraad van Nederland. 12. Goessaert, A., Schoenaers, B., Everaert, K., & Vande Walle, J. (2012). Longterm follow-up of patients with nocturnal enuresis due to detrusor overactivity and nocturnal polyuria. Neurourology and urodynamics, 31, 1010-1016. Griebling, T. L. (2009). Urinary Incontinence in the Elderly. Clinical Geriatric Medicine, 25, 445-457. Hakkaart-van Roijen, L., Tan, S. S., & Bouwmans, C. (2010). Handleiding voor kostenonderzoek, methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Diemen: College voor zorgverzekeringen. Hampel, C., Artibani, W., Pons, M. E., Haab, F., Jackson, S., Romero, J., Papanicolaou, S. (2004). Understanding the Burden of Stress Urinary Incontinence in Europe: A Qualitative Review of the Literature. European Urology,46, 15-27. Haycox, A., & Walker, A. (2009, april). What is cost minimisation. Opgeroepen op maart 3, 2014, van whatisseries: http://www.whatisseries.co.uk/whatis/pdfs/What_is_cost-min.pdf http://www.ispor.org/news/articles/aug05/qaly.asp. (sd). Opgeroepen op februari 21, 2014, van ispor: http://www.ispor.org/news/articles/aug05/qaly.asp Irwin, D. E., Mungapen, L., Milsom, I., Kopp, Z., Reeves, P., & Kelleher, C. (2008). The economic impact of overactive bladder syndrome in six Western countries. BJUI International, 103, 202 - 209. Khandelwal, D., & Kistler, C. (2013). Diagnosis of Urinary Incontinence. American Family Physician, 87(8), 544-550. 75 Kirchmann, L. L., Geskes, G. G., & de Groot, R.P. (2007). Anatomie en fysiologie van de mens. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. Lagro-Janssen, A., Breedveldt Boer, H., Van Dongen, J., Lemain, T., Teunissen, D., & Van Pinxteren, B. (2009). NHG-Standaard Incontinentie voor urine. Bohn Stafleu van Loghum. Lucas, M. G., Bosch, J., Cruz, F. R., Madden, T., Nambiar, A., Neisius, A., . . . Turner, W. H. (2012). Guidelines on Urinary Incontinence. EAU. Mankiw, N. G. (2004). Kernbegrippen van economie. Den Haag: Academic Service. Martin, J. L., Williams, K. S., Abrams, K. R., Turner, D. A., Sutton, A. J., & Chapple, C. (2006). Systematic review and evaluation of methods of assessing urinary incontinence. Health Technology Assessment, 10(6), 1-132. Martin, J. L., Williams, K. S., Sutton, A. J., Abrams, K. R., & Assassa, R. P. (2006). Systematic Review and Meta-Analysis of Methods of Diagnostic Assessment for Urinary Incontinence. Neurology and Urodynamics, 25, 674-683. Meropol, N. J., & Schulman, K. A. (2007). Cost of Cancer Care: Issues and Implications. Journal of Clinical Oncology, 25(2), 180-186. Milsom, I., Coyne, C. S., Nicholson, S., Kvasv, M., Chen, C.-I., & Wein, A. J. (2013). Global Prevalence and Economic Burden of Urgency Urinary Incontinence: A systematic Review. European Urology. Monz, B., Pons, M. E., Hampel, C., Hunskaar, S., Quail, D., Samsioe, G., . . . Papanicolaou, S. (2005). Patient-reported impact of urinary incontinence - Result from treatment seeking women in 14 European countries. Maturitas, 24-34. NVKC. (2010). www.uwbloedserieus.nl/aanvraagformulier. Opgeroepen op november 20, 2013, van www.uwbloedserieus.nl: http://www.uwbloedserieus.nl/aanvraagformulier.php?id=287 OECD. (2009). Health at a glance 2009: OECD indicators. OECD Publishing. OECD. (2011). Health at a glance 2011: OECD indicators. OECD Publishing. Palmer, S., Byford, S., & Raftery, J. (1999). Types of economic evaluation. British Medical Journal, 318, 1349. 76 Paul Hartmann BV. (2014). Urine-incontinentie: vormen en oorzaken. Opgeroepen op juli 10, 2014, van nl.hartmann.info: http://nl.hartmann.info/urine_incontinentie.php Petrovic, M., (2008). Medische en sociale aspecten van de vergrijzing. Acta Med. Cath. 77,1, 8-10. RIZIV. (2006). Jaarverslag 2006. RIZIV. (2013, november 28). Opgeroepen op maart 14, 2014, van Chronisch zieken: nieuwe maatregelen: http://riziv.fgov.be/citizen/nl/medicalcost/specific/chronic/index.htm Schouteten, J. (2014). Opleiding loon- en arbeidsvoorwaardenbeleid. Wilsene: Quotis. Sixma, J. J. (2001). Gezondheidsraad: Urine incontinentie. Den haag: Gezondheidsraad. Stothers, L., Thom, D., & Calhoun, E. (2005). Urologic diseases in America project: Urinary incontinence in males - Demographics and economic burden. The Journal of Urology, 173, 1302-1308. Subak, L., Brown, J., Kraus, S., Brubaker, L., Lin, F., Richter, H., . . . Grady, D. (2006). The "costs" of urinary incontinence for women. Obstetric Gynecology, 4(107), 908-916. Swanink, C., Voss, A., & Hoogkamp-Korstanje, J. (1997). infecties bij de bejaarde patiënt. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 141(45), 2159-2162. Swartenbroekx, N., Obyn, C., Guillaume, P., Lona, M., & Cleemput, I. (2012). Handleiding voor op-kosten-gebaseerde prijsbepaling van ziekenhuisinterventies. Health Technology Assessment (HTA). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). Thüroff, J. W., Abrams, P., Andersson, K.-E., Artibani, W., Chapple, C. R., Drake, M. J., . . . Tubaro, A. (2011). EAU Guidelines on Urinary Incontinence. European Urology, 59, 387-400. Trybou, J. (2011). De ziekenhuisfinancierin: uitdagingen, sterktes en kansen tot verbetering. Brussel: Itinera Institute . UZ Leuven (2013). Intermittente zelfsondage. Geraadpleegd op 3 maart 2014, op http://www.uzleuven.be/intermittente-zelfsondage van Kerrebroeck, E. V. (2013). Urine-incontinentie. In C. Bangma, Leerboek Urologie (pp. 63-75). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 77 van Vreeswijk, M., Broersen, J., & Nadort, M. (2008). Handboek schematherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Verkaik, R., Schröder-Baars, C., Crijns, M., Mulder, H.J. (2012) Implementatie van de richtlijn ‘Urine- incontinentie bij kwetsbare ouderen’. Tijdschrift voor verpleegkundigen, 3, 59-61. Visser, E., De Bock, G. H., Kollen, B. H., Meijerink, M., Berger, M. Y., & Dekker, J. H. (2012). Systematic screening for urinary incontinence in older women: who could benefit from it. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 30, 21-28. Vlaams Agentschap Personen met een Handicap. (2007). Incontinentiemateriaal. Opgeroepen op april 28, 2014, van Website van het VAPH: http://www.vaph.be/vlafo/view/nl/232056-Incontinentiemateriaal.html Wehrberger, C., Temml, C., Ponholzer, A., & Madersbacher, S. (2006). Incidence and Remission of Female Urinary Incontinence Over 6.5 Years: Analysis of a Health Screening Project. European Urology, 50, 327-332. Werner, E. F., Wheeler, S., & Burd, I. (2012). Creating decision trees to assess cost-effectiveness in clinical research. Journal of Biometrics & Biostatistics, S7-004. Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid. (2008). Gezondheidsenquête: Gezondheid en Samenleving. Brussel: Wetenschappelijk Institutt voor Volksgezondheid. Weyers, S., & Dhont, M. (2006, januari). Epidemiologie van genitale prolaps en urinaire incontinentie bij de vrouw. Urogynaecologie, 13-19. Zaagman-van Buuren, M. J., & Cobussen-Boekhorst, J. (2009). Urineincontinentie. In Zakboek ziektebeelden (pp. 78-93). Houten: Bohn Stafleu van Loghum. 78 79 Bijlagen Bijlage 1: Impact van urine incontinentie op de 5 domeinen van de EQ-5D Bijlage 2: Tegemoetkomingen voor incontinentie bij het VAPH 12 jaar en ouder Huidige categorieën Incontinentie ‘s nachts Urinaire incontinentie, geen gebruik van sondes Fecale incontinentie of fecale + urinaire incontinentie Urinaire incontinentie, geen gebruik van sondes, met passieve zindelijkheid Fecale incontinentie of fecale + urinaire incontinentie met passieve zindelijkheid Urinaire incontinentie, gebruik van sondes Supplement voor incontinente personen die permanent bedlegerig zijn € 153,80 Nieuwe categorieën vanaf 1/01/2014 Incontinentie ‘s nachts € 225,00 € 487,02 Incontinentie, dag en nacht € 555,00 Incontinentie, dag en nacht passieve zindelijkheid € 255,00 € 794,61 € 281,95 € 281,95 € 281,95 € 102,53 Incontinentie, dag en nacht – ondanks gebruik van sondes Supplement voor incontinente personen die permanent bedlegerig zijn € 395,00 € 102,53 Bijlage 3: Top down Micro costing van de diagnostische onderzoeken op de dienst urologie in het UZ Gent ONDERZOEK Klinisch onderzoek MATERIAAL/GENEESMIDDEL AMBULANT € 24,653 GEHOSPITALISEERD € 24,653 KOST PER JAAR € 6.656,310 Consultatie Materiaal handschoenen onderzoekstafelpapier papieren doekje (2/p) € € € € € 24,480 0,173 0,060 0,100 0,013 € € € € € 24,480 0,173 0,060 0,100 0,013 € € € € € 6.609,600 46,710 16,200 27,000 3,510 € 60,030 € 60,030 € 35.214,150 € € 20,750 39,090 € € 20,750 39,090 € € € € € 0,190 0,013 0,002 0,005 0,170 € € € € € 0,190 0,013 0,002 0,005 0,170 € € € € € € € € € 5.602,500 10.554,300 6.000,000 13.006,050 51,300 3,510 0,540 1,350 45,900 € 8,590 € 2.834,400 € 2.319,000 Uroflowmetrie met residubepaling uroflowmetrie Echografie Stoel uroflowmetrie Echografietoestel Materiaal papieren doekje (2/p) WC-papier papier gel MIR Bladderscan® (2,5m/p) € € € € Nursingtime Materiaal papier 4/p gel bladderscan 8,400 0,190 0,020 0,170 € € € € 504,000 11,400 1,200 10,200 € 0,040 € 8,400 € 0,040 € 8,400 € 83,472 € 83,472 € 22.537,440 Kost labo € 82,240 € 82,240 € 22.204,800 Materiaal € 1,232 € 1,232 € 332,640 € € € € 0,020 0,123 1,064 0,025 € € € € 0,020 0,123 1,064 0,025 € € € € 5,400 33,210 287,280 6,750 Tweede consultatie € 24,480 € 5.140,800 Bloedafname € 19,948 € 19,948 € 5.385,960 Kosten labo € 19,400 € 19,400 € 5.238,000 Materiaal € 0,548 € 0,548 € 147,960 € € € 0,173 0,022 0,129 € € € 0,173 0,022 0,129 € € € 46,710 5,940 34,830 Plaskalender papier 8/p 24u-nierfunctieprofiel vragenlijst 4/p aanvraag spuitje 8/p zakje naald pleister staal serum 6ml staal edta 6ml ontsmetting aanvraag € € € 0,084 0,017 0,123 € € € 0,084 0,017 0,123 € € € 22,680 4,590 33,210 Man Vrouw Toestel VUDO C-boog Tafel VUDO Kussen tafel VUDO VUDO € € 243,842 243,554 € € 243,842 243,554 € 95.982,128 98,170 € € € € € 7.736,260 15.600,000 5.000,000 1.850,000 26.505,900 € 98,170 € Cysto-urethrografie € 42,140 € 42,140 € 11.377,800 Kosten labo (kweek + sediment) € 2,330 € 2,330 € 629,100 Geneesmiddelen € 40,478 € 40,478 € 10.929,060 fysiologisch 1000ml Rifocine® Urografine® 30% 1250ml Ciproxine® 500mg Monuril® (diabetespatiënt) chlorhexidine Instillagel Materiaal € € € € € € € € € € 1,760 0,198 32,850 0,530 4,150 0,330 4,810 60,724 60,436 9,200 € € € € € € € € € € 1,760 0,198 32,850 0,530 4,150 0,330 4,810 60,724 60,436 9,200 € € € € € € € € € € 475,200 53,460 8.869,500 143,100 1.120,500 89,100 1.298,700 7.651,224 8.702,784 2.484,000 Blaasfunctie onderzoek extension set 3 Man Vrouw 3-weg trousse pompslang logical dome male catheter urodynamic CH8 sondageset onderlegger vrouwensonde 4/p mannensonde 4/p bekertje handschoenen nierbekken spuitje urinesediment aanvraag urinesediment potje urinekweek aanvraag urinekweek zakje (2/p) Echografie € € € € € € € € € € € € € € € € 11,300 10,150 8,600 17,510 2,463 0,122 0,496 0,784 0,010 0,060 0,036 0,133 0,123 0,060 0,123 0,050 € € € € € € € € € € € € € € € € 11,300 10,150 8,600 17,510 2,463 0,122 0,496 0,784 0,010 0,060 0,036 0,133 0,123 0,060 0,123 0,050 € € € € € € € € € € € € € € € € 3.051,000 2.740,500 2.322,000 4.727,700 665,010 32,940 71,424 98,784 2,700 16,200 9,720 35,910 33,210 16,200 33,210 13,500 € 26,603 € 26,603 € 21.611,090 € 14.428,280 Echografietoestel Echografie € 26,420 € 26,420 € 7.133,400 Materiaal € 0,183 € 0,183 € 49,410 gel papieren doekje (2/p) € € 0,170 0,013 € € 0,170 0,013 € € 45,900 3,510 Hospitalisatiekosten € verblijfskosten € € € € € € € € Bedrag per opname Bedrag per ligdag (3X) Persoonlijk aandeel in de terugbetaalde farmaceutische specialiteit Forfaitair honorarium per ligdag klinische biologie (3X) Farmaceutische kosten Forfait per opname Honoraria geïnd voor rekening van de inrichting Forfaitair honorarium van de geaccrediteerd specialist voor klinische biologie Forfaitair honorarium klinische biologie per opname in een algemeen ziekenhuis Consultancehonorarium van de geaccrediteerde geneesheer specialist voor röntgendiagnose Forfaitair honorarium inzake medische beeldvorming per opneming Forfaitair honorarium medische permanentie voor ZH dat beschikt over erkende spoedgevallendienst Forfaitair honorarium medische permanentie voor ZH dat beschik over erkende functie voor IZ Honorarium voor toezicht op de in een ZH opgenomen rechthebbende: door geaccrediteerd geneesheer (3X) Ambulante forfaits € 53.925,000 495,890 264,260 113,520 1,860 116,250 141,020 141,020 261,840 € € € € € € € € 29.753,400 15.855,600 6.811,200 6.975,000 111,600 8.461,200 8.461,200 15.710,400 € 31,620 € 1.897,200 € 43,050 € 2.583,000 € 16,600 € 996,000 € 78,470 € 4.708,200 € 25,380 € 1.522,800 € 25,380 € 1.522,800 € 41,340 € 2.480,400 € 57,530 € 12.081,300 898,750 Forfaitaire honoraria voor sommige verstrekkingen inzake klinische biologie <B700 Forfaitaire honoraria voor sommige verstrekkingen inzake klinische biologie >B1750 en <B3500 € 20,310 € 4.265,100 € 37,220 € 7.816,200 € 342.000,000 € € 240.000,000 102.000,000 € 603.376,978 Loonkost Bachelor Verpleegkundige 10 jaar ancienniteit (4) Medisch secretaresse 10 jaar anciënniteit (2) TOTAAL Man Vrouw € € 540,598 540,310 € € 1.365,888 1.365,600 Bijlage 4: Gedetailleerde kostprijs urine-onderzoek Stoffen Ambulant Creatinine (B80) € 2,61 Ureum (B50) € 1,63 Natrium (B60) € 1,96 Osmolaliteit (B125) € 4,08 Totaal / staal € 10,28 Totaal 8 stalen € 82,24 Hospitalisatie € 2,61 € 1,63 € 1,96 € 4,08 € 10,28 € 82,24 Kost per jaar € 1.957,50 € 1.222,50 € 1.470,00 € 3.060,00 € 7.710,00 € 61.680,00 Bijlage 5: Gedetailleerde kostprijs bloed-onderzoek Stoffen Ambulant Creatinine (B70) € 2,28 Ureum (B50) € 1,63 Natrium (B60) € 1,96 Osmolaliteit (B125) € 4,08 Glucose (B50) € 1,63 Triglyceriden (B70) € 2,28 HDL-cholesterol € 3,26 (B100) Totaal cholesterol € 2,28 (B70) Totaal € 19,40 Hostpitalisatie € 2,28 € 1,63 € 1,96 € 4,08 € 1,63 € 2,28 € 3,26 Kost per jaar € 1.710,00 € 1.222,50 € 1.470,00 € 3.060,00 € 1.222,50 € 1.710,00 € 2.445,00 € 2,28 € 1.710,00 € 19,40 € 14.550,00
© Copyright 2024 ExpyDoc
