Download PDF

Redactioneel
De participatiesamenleving: gezonde prikkel of een
verkeerd idee?
Vanaf 2015 krijgen de gemeenten een veel grotere rol in
het organiseren en financieren van zorg en sociale zekerheid. De ambitie is om voorzieningen doelmatiger te
organiseren en kritischer te bezien welke hulp burgers
echt nodig hebben. Daarbij zal nadrukkelijker worden
getoetst wat mensen ‘op eigen kracht’ kunnen met hulp
van familie of bekenden. Sinds de laatste Troonrede
wordt in dit verband gesproken over de participatiesamenleving die de vertrouwde, maar dure verzorgingsstaat
moet vervangen. Daarover is al veel gezegd en geschreven, ook in dit tijdschrift. Er zijn allerlei vragen. Gaat het
de gemeenten wel lukken om deze nieuw taken goed te
vervullen? Hoe krijgen ze op tijd voldoende expertise in
huis? Maar ook: kunnen (en willen) burgers hun broek
inderdaad langer ophouden? En: is er bereidheid om
elkaar daar meer bij te helpen? Of heeft het toch de
voorkeur om wat meer premie en belasting te betalen
zodat we zoveel mogelijk aan professionals kunnen
overlaten?
Een van de problemen rond de verzorgingsstaat is dat
deze wel erg duur is geworden. Een ander probleem is dat
afhankelijk zijn van zorg en voorzieningen gemakkelijk
leidt tot een toenemende afhankelijkheid, ook ten aanzien van andere aspecten van het leven. Kennelijk verliezen we snel het vermogen om ons leven zelf vorm en
inhoud te geven wanneer anderen de regie gedeeltelijk
overnemen. Een klassiek voorbeeld hiervan is de gedragsverandering bij langdurig verblijf in een psychiatrisch centrum, verzorgingshuis of verpleeghuis. Kwetsbare ouderen en psychiatrische patie¨nten lijken beter af
in een beschermde woonomgeving. Een probleem is
echter dat ze na opname in een zorginstelling passiever en
afhankelijker worden dan ze vooraf waren toen ze nog
zelfstandig woonden. Dit wordt hospitalisatie genoemd.
Te veel zorg leidt onbedoeld tot verlies van zelfredzaamheid. En dat vormt dan weer een indicatie voor meer zorg
en een langere opname.
Nadat Erving Goffman aan het einde van de jaren
vijftig over de nadelige invloed van langdurige opname
publiceerde, duurde het nog decennia voor er veel veranderde. Ook medewerkers en bestuurders in de zorg
hospitaliseren in zekere zin. Ze hechten aan de vertrouwde manier van werken, mede omdat verandering
hun baan of positie in gevaar kan brengen. Ook praktische overwegingen spelen een rol: bestaande gebouwen
kunnen bijvoorbeeld pas op termijn worden vervangen.
De neiging tot veranderen ‘van binnen uit’ is dus beperkt.
Maar geleidelijk aan is de manier van werken in de psy-
chiatrie toch aanzienlijk veranderd. Het accent ligt nu
veel meer op ambulante behandeling en preventie. Ook
de indicatie-eisen voor opname in een verzorgingshuis of
verpleeghuis werden steeds strenger. Ze worden nu opnieuw aangescherpt.
Terugblikkend valt te constateren dat het decennia
duurde voor deze veranderingen vorm kregen. En dat de
noodzaak tot bezuinigen een belangrijke reden was om te
kiezen voor behandelvormen waarbij mensen zo lang
mogelijk thuis kunnen blijven.
Een ander voorbeeld is dat van de sociale zekerheid. Hans
Verwer en collega’s beschrijven in dit nummer de totstandkoming en ontsporing van de Ziektewet en WAO.1
Tot de jaren vijftig waren de sociale regelingen in ons land
slechts bedoeld om armoede te voorkomen. De WAO die
in 1967 tot stand kwam en andere nieuwe regelingen uit
die tijd, zoals de Algemene Bijstandswet, waren genereuzer van opzet. Gezien de groeiende welvaart leek het
passend om mensen die van een uitkering afhankelijk
waren toch het nodige te gunnen. De ambitie was bij te
dragen aan gelijke kansen op maatschappelijke en persoonlijke ontplooiing. Onbedoeld werd de drempel naar
een leven met een uitkering zo echter aanmerkelijk lager.
Vanaf halverwege de jaren zestig nam het ziekteverzuim
toe tot wel drie keer het oude niveau. Ook de instroom in
de WAO was veel groter dan voorzien. Al snel werd de
WAO namelijk benut als een inkomensvoorziening voor
oudere, dikwijls laaggeschoolde arbeiders die bij een bedrijfssluiting of reorganisatie hun baan verloren. De oude
industrie waarin zij hun boterham verdienden, verdween
in hoog tempo. Voor werk in de dienstverlening dat ervoor terugkwam, was meer opleiding nodig. Zo werd,
met instemming van de werkgeversorganisaties, vakbonden en politici, een sociale oplossing gevonden voor
mensen met weinig perspectief op betaald werk.
Aanvankelijk bestond ook hier weinig prikkel tot verandering. Maar de groei van het aantal mensen met een
uitkering leidde onvermijdelijk tot een stijgende premielast. Bovendien bleek een baanloos bestaan voor velen
helemaal niet zo plezierig. Leven met een uitkering gaat
gepaard met een verlies van zelfrespect, veerkracht en
zingeving. Wie langere tijd een uitkering ontvangt komt
mede daardoor nauwelijks meer aan betaald werk. Ons
uitkeringsstelsel kent zo een hospitaliserend effect dat
bijdraagt aan de gezondheidsverschillen tussen werkenden en niet-werkenden.
Vanaf de jaren negentig is middels tal van wetswijzingen getracht om het ziekteverzuim en het aantal arbeids-
tsg jaargang 92 / 2014 nummer 1 redactioneel - pagina 1 / www.tsg.bsl.nl
ongeschikten terug te dringen. Vooral sinds de laatste
eeuwwisseling verloopt dit succesvol. Een eerste verklaring is dat nu vooral wordt gelet op wat een werknemer
nog kan, in plaats van op wat de medische beperkingen
zijn. Maar zeker zo belangrijk is dat collectieve voorzieningen zijn vervangen door regelingen waarin werkgevers
en werknemers zelf een financieel belang ervaren bij tijdige werkhervatting. Deze prikkel helpt. Uit de dalende
verzuim- en arbeidsongeschiktheidscijfers blijkt dat het
toenemend lukt om in overleg een effectieve oplossing te
bereiken.1,2 Met wat aanpassingen en goede wil is een
werknemer met gezondheidsproblemen dikwijls te herplaatsen binnen het bedrijf. Mensen die tot voor kort
zouden zijn afgekeurd blijven zo aan het werk.
De landelijke overheid lijkt bij het overdragen van zorgtaken en sociale zekerheid naar de gemeenten voor een
vergelijkbare aanpak te kiezen als bij het WAO-dossier.
Een eerste overeenkomst is dat meer gelet zal worden op
wat mensen die voor hulp aankloppen zelf of met steun
van hun directe omgeving nog kunnen. Daarnaast hebben gemeenten in het nieuwe stelsel, net als werkgevers in
het voorbeeld hierboven, een direct financieel belang bij
het organiseren van doelmatige zorg en het vinden van
praktische oplossingen. Wat ook helpt is dat zo een partij
verantwoordelijk wordt gesteld die zorg op lokaal niveau
kan organiseren. Een gesprek ‘aan de keukentafel’ over
wat echt nodig is aan hulp en voorzieningen is gemakkelijker te organiseren vanuit een gemeentelijk zorgkantoor
dan vanuit Den Haag of vanuit het Provinciehuis.
Ook verdwijnen perverse prikkels die in de huidige
regelgeving bestaan. Voor een gemeente is het nu bijvoorbeeld aantrekkelijk om jongeren met gezondheidsbeperkingen of gedragsproblemen naar het UWV te verwijzen voor een Wajong-uitkering. Want als Bijstand
wordt aangevraagd of wordt gesolliciteerd bij de sociale
werkvoorziening zijn de kosten voor de gemeente. Dit
leidt tot een uitvoeringspraktijk die meer gericht is op het
verschuiven van kosten en ‘probleemdossiers’ dan op het
vinden van echte oplossingen. De kwetsbare doelgroep is
daar de dupe van.
Het streven naar een participatiesamenleving is meer
dan doorzichtige bezuinigingsretoriek. Natuurlijk, de
voorzieningen waar het om gaat worden te duur. Maar ze
zijn dikwijls ook ondoelmatig. Denk maar aan alle
klachten over het functioneren van de jeugdzorg. Een
deel van de arrangementen van de vertrouwde verzorgingsstaat is aan vervanging toe. Zeker nu blijkt dat
sommige voorzieningen averechts uitpakken.
Uit de voorbeelden hierboven valt te leren dat grootschalige veranderingen in de zorg en sociale zekerheid
niet van de ene dag op de andere tot stand komen. Het
gaat vast nog geruime tijd duren voor een goede uitvoeringspraktijk wordt gevonden voor de nieuwe taken die
aan de gemeenten worden toegewezen. Bovendien laten
de voorbeelden zien dat plannen die met de beste intenties worden geı¨ntroduceerd, verkeerd kunnen uitpakken.
Nieuwe regelingen of voorzieningen worden dikwijls anders gebruikt dan vooraf werd verwacht en de ‘maatschappelijke bijwerkingen’ zijn niet goed te voorspellen.
Dat geldt ook voor de participatiesamenleving. Het is dus
zaak te evalueren hoe de gemeenten aan het werk gaan en
wat dit oplevert.
Joost van der Gulden
Literatuur
1. Verwer IJGM, Groothoff JW, Velden J van der, Gulden JWJ van
der. Sociale zekerheid bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in Nederland in historisch perspectief. Tijdschr Gezondheidswet 2014;92:25-31.
2. Sonsbeek JM van, Gradus R. Estimating the effects of recent
disability reforms in the Netherlands. Amsterdam: Tinbergen
Institute, Faculty of Economics and Business Administration,
VU University, 2011.
Correspondentieadres
Dr. J.W.J. van der Gulden, afdeling Eerstelijnsgeneeskunde,
Radboudumc, Nijmegen, tel. 024-3613103,
e-mail: [email protected]
tsg jaargang 92 / 2014 nummer 1 redactioneel - pagina 2 / www.tsg.bsl.nl

Download Report