Faculteit Rechtsgeleerdheid
Universiteit Gent
Academiejaar 2013-2014
VRIJ VERKEER VAN PATIËNTEN BINNEN DE EU
Richtlijn 2011/24/EU: op naar een coherent wetgevend kader
inzake patiëntenmobiliteit?
Masterproef van de opleiding
‘Master in de rechten’
Ingediend door
Charlotte Sintobin
(studentennr. 00904801)
Promotor: Prof. Dr. Yves Jorens
Commissaris: Dhr. Nicolas Rennuy
2
Dankwoord
De totstandkoming van deze masterproef was onmogelijk geweest zonder de steun en
medewerking van een aantal personen. Een speciaal dankwoordje bij het begin van deze
uiteenzetting is dan ook volledig op zijn plaats. Allereerst bedank ik professor Yves Jorens
voor het aanreiken van een uiterst boeiend onderwerp en het bezorgen van de vele
interessante inzichten tijdens de begeleiding. Speciale dank gaat uit naar de heer Nicolas
Rennuy voor de nuttige feedback en het aanbrengen van enkele zeer dienstbare bronnen.
Ook de heer Chris Segaert verdient een bijzondere vermelding voor het bezorgen van de
interessante informatie in verband met de huidige situatie in België. Tot slot waren mijn
rechtenstudies en deze masterproef niet mogelijk geweest zonder de niet loslatende
steun van mijn ouders en hun interesse voor alles waar ik mee bezig ben. Deze
masterproef mag dan wel het sluitstuk vormen van mijn carrière als rechtenstudent,
hopelijk betekent ze tegelijkertijd het startpunt van een boeiende juridische carrière.
Gent, 12 mei 2014
3
“Europe’s health systems represent the greatest collective commitment to
health anywhere in the world. Yet, though European health systems are all
trying to do similar things, they do them in very different ways. This makes
Europe a giant ‘natural laboratory’ for health systems, with enormous
potential for countries to learn from each other. European cross-border
health care is the key to unlocking that potential, by facilitating the transfer
of expertise and knowledge, by improving choice for patients, and by
enabling greater efficiency in providing health care through cross-border
cooperation. This is the real challenge of cross-border health care.”
Nick Fahy,
European Commission, Luxemburg, September 2010.
4
INHOUDSTAFEL
Inhoudstafel...................................................................................................................................... 5
Inleiding .......................................................................................................................................... 11
HOOFDSTUK 1: Patiëntenmobiliteit ............................................................................................... 15
§1.
Begripsomschrijving ....................................................................................................... 15
§2.
Redenen van grensoverschrijdende gezondheidszorg ................................................... 15
§3.
Indeling in categorieën van patiënten volgens het financieringssysteem ..................... 17
§4.
Hindernissen en obstakels .............................................................................................. 18
§5.
Stimulerende factoren.................................................................................................... 19
A.
Rechtspraak Hof van Justitie en de patiëntenrichtlijn ................................................... 19
B.
Toenemende informatiestroom ..................................................................................... 19
C.
Oplossing voor actuele problemen ................................................................................ 19
§6.
Toekomstperspectieven ................................................................................................. 20
§7.
Besluit ............................................................................................................................. 20
HOOFDSTUK 2: Vrij verkeer van medische diensten ontleed op Europees niveau........................ 22
§1.
Europese grondbeginselen inzake interne markt en vrij verkeer .................................. 22
A.
De Europese interne markt ............................................................................................ 22
B.
Beginselen inzake vrij verkeer ........................................................................................ 23
1.
Vrij verkeer van personen .......................................................................................... 24
2.
Vrij verkeer van (medische) diensten ......................................................................... 25
3.
Rechtvaardigingsgronden voor de beperkingen op het vrij verkeer .......................... 26
C.
Besluit ............................................................................................................................. 27
§2.
Bevoegdheidsverdeling tussen de EU en de lidstaten ................................................... 27
A.
Een groeiende interesse voor gezondheidszorg op Europees niveau............................ 27
1.
Het Verdrag van Rome ............................................................................................... 28
2.
De Europese Eenheidsakte ......................................................................................... 28
5
3.
Het Verdrag van Maastricht (1992) en het Verdrag van Amsterdam (1997) ............ 29
B.
Het territorialiteitsprincipe inzake gezondheidszorg..................................................... 29
C.
Het subsidiariteitsprincipe inzake gezondheidszorg...................................................... 31
D.
Coördinerende bevoegdheid van de Europese Unie ..................................................... 32
§3.
Europees Legislatief Kader in verband met grensoverschrijdende zorg ....................... 33
A.
Een belangrijke evenwichtsoefening ............................................................................. 33
B.
Verordening (EEG) nr. 1408/71 en nr. 574/72 ............................................................... 34
1.
Personele toepassingssfeer ....................................................................................... 34
2.
Materiële voorschriften aangaande grensoverschrijdende gezondheidszorg .......... 35
C.
a.
Wonen in een andere staat dan de lidstaat van aansluiting ................................. 35
b.
Grensarbeiders....................................................................................................... 35
c.
Tijdelijk verblijf in een andere lidstaat of voorafgaande toestemming ................. 35
Verordening (EG) nr. 883/2004 en nrs. 987/2009 en 988/2009 ................................... 37
1.
Verbreding: het personele toepassingsgebied .......................................................... 37
2.
Vereenvoudiging: basisprincipes ............................................................................... 38
3.
Materiële voorschriften betreffende grensoverschrijdende zorg ............................. 38
D.
Richtlijn 2011/24/EU ...................................................................................................... 40
E.
Coördinatie vs. Harmonisatie......................................................................................... 40
§4.
Rechtspraak Hof van Justitie: van privilege naar juridisch afdwingbaar recht .............. 42
A.
Inleiding.......................................................................................................................... 42
B.
Prominente arresten inzake patiëntenmobiliteit .......................................................... 42
1.
Luisi & Carbone .......................................................................................................... 42
2.
Kohll en Decker .......................................................................................................... 43
3.
Geraets-Smits en Peerbooms .................................................................................... 45
4.
Vanbraekel ................................................................................................................. 48
5.
Muller-Fauré en Van Riet ........................................................................................... 50
6.
Inizan .......................................................................................................................... 51
7.
Watts .......................................................................................................................... 52
6
8.
Commissie vs. Spanje ................................................................................................. 55
9.
Commissie vs. Frankrijk .............................................................................................. 57
C.
Gevolgen van de rechtspraak voor het vrij verkeer van patiënten ................................ 59
1.
Reacties van de verschillende actoren ....................................................................... 59
a.
Patiënten ................................................................................................................ 59
b.
De lidstaten............................................................................................................. 59
c.
De Europese Commissie ......................................................................................... 60
2.
D.
Het ontstaan van een dualiteit van terugbetalingsregelingen ................................... 61
Noodzaak aan codificatie: rechtszonzekerheid .............................................................. 64
HOOFDSTUK 3: Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg ......................................................................................... 65
§1.
Totstandkoming.............................................................................................................. 65
§2.
Wettelijke basis .............................................................................................................. 67
§3.
Toepassingsgebied ......................................................................................................... 68
§4.
Traditionele en nieuwe patiëntenrechten ..................................................................... 69
A.
Terugbetaling van de kosten .......................................................................................... 69
1.
Terugbetalingsmodaliteiten: Tarief en voorwaarden ................................................ 69
2.
Vereiste en procedure van de voorafgaande toestemming....................................... 71
a.
Gezondheidszorg met bijzondere planningseisen.................................................. 72
b.
Behandelingen met risico voor patiënt of bevolking ............................................. 73
c.
Bezorgdheid om de zorgaanbieder ........................................................................ 73
3.
B.
Mogelijkheid tot het weigeren van de voorafgaande toestemming.......................... 73
a.
Veiligheidsrisico voor patiënt ................................................................................. 73
b.
Veiligheidsrisico voor bevolking ............................................................................. 74
c.
Bezorgdheid om de zorgaanbieder ........................................................................ 74
d.
Gezondheidszorg mogelijk binnen een medisch verantwoorde termijn ............... 74
Verantwoordelijkheden van de lidstaten op het gebied van grensoverschrijdende
gezondheidszorg..................................................................................................................... 75
7
1.
Verantwoordelijkheden van de lidstaat waar de behandeling plaats vindt .............. 75
2.
Verantwoordelijkheid van de lidstaat van aansluiting............................................... 77
3.
Nationale contactpunten ........................................................................................... 78
C.
Samenwerking tussen de lidstaten ................................................................................ 80
1.
Wederzijdse bijstand en samenwerking .................................................................... 80
2.
Erkenning van in een andere lidstaat verstrekte recepten........................................ 81
3.
Europese referentienetwerken .................................................................................. 81
4.
Zeldzame ziekten ....................................................................................................... 82
5.
E-gezondheid.............................................................................................................. 82
6.
Samenwerking bij de evaluatie van gezondheidstechnologie ................................... 83
§5.
Kritiek en toekomstige knelpunten................................................................................ 84
A.
Bevoegdheidsgrond ....................................................................................................... 84
B.
Titel ................................................................................................................................ 87
C.
Meer rechtszekerheid? .................................................................................................. 88
D.
Sociale rechtvaardigheid? .............................................................................................. 89
E.
Doeltreffendheid? .......................................................................................................... 90
HOOFDSTUK 4: Implementatie van de richtlijn in België ............................................................... 93
§1.
Situering ......................................................................................................................... 93
§2.
Bevoegdheidsverdeling .................................................................................................. 94
§3.
Voorafgaande toestemming .......................................................................................... 96
A.
Situatie in België voor de Richtlijn ................................................................................. 96
1.
Europees kader .......................................................................................................... 96
2.
Specifiek Belgisch Recht m.b.t. grensoverschrijdende zorg ....................................... 97
B.
a.
Artikel 294 KB 3 juli 1996 ....................................................................................... 97
b.
Het Bijzonder Solidariteitsfonds ............................................................................. 98
Situatie in België na de implementatie van de richtlijn ............................................... 100
1.
Gezondheidszorg waarvoor een voorafgaande toestemming vereist is ................. 100
2.
Weigeringsgronden .................................................................................................. 102
8
3.
Administratieve procedure....................................................................................... 102
§4.
Terugbetalingstarieven................................................................................................. 103
§5.
Nationale contactpunten.............................................................................................. 105
§6.
Verantwoordelijkheden van de lidstaten ..................................................................... 107
§7.
Samenwerking op het gebied van gezondheidszorg .................................................... 108
§8.
Conclusie....................................................................................................................... 109
HOOFDSTUK 5: Op naar een coherent europees kader en een vrij verkeer van de patiënt? ..... 110
§1.
Inleiding ........................................................................................................................ 110
§2.
Een blijvende dualiteit van terugbetalingssystemen ................................................... 110
A.
Aanpassing van de verordening?.................................................................................. 111
B.
Voordeel van de richtlijn: verbetering van het statuut van de Europese patiënt ....... 111
§3.
Verhouding tussen Richtlijn 2011/24/EU en Verordening (EG) nr. 883/2004. ........... 112
A.
Les generalis vs. lex specialis ........................................................................................ 112
1.
Bijzondere situaties: lex specialis ............................................................................. 113
2.
Geplande medische zorg zonder voorafgaande toestemming ................................ 113
3.
Geplande medische zorg met voorafgaande toestemming ..................................... 113
B.
Commissievoorstel: automatische toepassing van de meest gunstige regeling .......... 114
C.
Richtlijn 2011/24/EU: voorrangsregeling voor de verordening ................................... 114
D.
Knelpunten ................................................................................................................... 115
§4.
Meest opmerkelijke verschilpunten ............................................................................. 116
A.
Vergoedingsniveau ....................................................................................................... 116
B.
Modaliteiten van de vergoeding .................................................................................. 118
C.
Rechtstreekse toepasselijkheid vs. omzetting ............................................................. 119
D.
Schematisch overzicht voor geplande zorg .................................................................. 120
§5.
Driepijlersysteem? ........................................................................................................ 122
§6.
Grensoverschrijdend verkeer van patiënten: een gevaar voor de nationale
gezondheidszorgstelsels? ......................................................................................................... 123
BESLUIT ......................................................................................................................................... 125
9
Bibliografie ................................................................................................................................... 128
§1.
Wetgeving en voorbereidende documenten............................................................... 128
§2.
Rechtspraak.................................................................................................................. 129
§3.
Rechtsleer .................................................................................................................... 130
§4.
Internetbronnen .......................................................................................................... 134
§5.
Andere bronnen ........................................................................................................... 135
10
Inleiding
In het Europa van vandaag, waar burgers steeds mobieler worden, kan de gezondheidszorg niet
achterblijven. Nochtans is het lange tijd een gevoelige materie geweest en stonden vooral de
lidstaten weigerachtig tegenover een vrij verkeer van patiënten binnen de Europese Unie.
Het recht op dringende medische verzorging wanneer men zich in het buitenland bevindt, werd
nooit betwist. Ook stellen zich geen moeilijkheden wanneer een patiënt doelbewust naar het
buitenland trekt om daar zorg te ondergaan en de kost hiervan zelf draagt. Anders is het evenwel
gesteld met de situatie wanneer de patiënt terugbetaling van de door hem gemaakte
(ziekte)kosten wenst. Tot een aantal jaar geleden was dit enkel mogelijk nadat een patiënt
voorafgaande toestemming bij de bevoegde nationale instantie had verkregen. De
coördinatieverordening inzake sociale zekerheid die deze toestemming regelde, voorzag in een
aantal strenge voorwaarden waardoor het patiënten niet volledig vrij stond zich over de grenzen
heen te bewegen om gezondheidszorgen te ondergaan.2 In de praktijk werd de vrijheid om zich te
laten verzorgen in een andere lidstaat naar keuze dus beperkt door de kosten van de buitenlandse
behandeling, het financieel vermogen van de patiënt en de voorwaarden waartegen de
ziekteverzekeringssystemen tussenkomen in deze kosten.
Sinds eind de jaren negentig is deze visie echter onder druk komen te staan en kwam er een
evolutie op gang in het voordeel van een grotere patiëntenmobiliteit. Deze evolutie werd
grotendeels in gang gezet door het Hof van Justitie. Waar lidstaten eerder weigerachtig staan
tegenover grensoverschrijdende gezondheidszorg, nam het Hof een aantal beslissingen in het
voordeel van een grotere mobiliteit van de Europese patiënt.3 Door de uitspraak van Het Hof dat
medische diensten ook onder het begrip diensten vielen zoals gedefinieerd in het VWEU-Verdrag,
kwam alles plots in een stroomversnelling terecht.4 Het werd voor de lidstaten ook duidelijk dat
de sector van de gezondheidszorg niet langer kon worden afgeschermd van de Europese
2
Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de
socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen
de Gemeenschap verplaatsen, Pb.L. 5 juli 1971, afl. 149, 2 (Verder Verordening (EEG) nr. 1408/71). Sinds
2004 is deze verordening echter vervangen door: Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees
Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, Pb.L.
30 april 2004, afl. 166, 1 (hierna: Verordening (EG) nr. 883/2004).
3
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn.”, TSR 2012, 303-304.
4
O.m. HvJ 31 januari 1984, C-286/82 en 26/83, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377; HvJ 28 april 1998, C-158/96,
Kohll, Jur. 1998, I, 1931 en HvJ 28 april 1998 C-120/95, Decker, Jur. 1998, I, 1831.
11
grondbeginselen inzake vrij verkeer. Het moest voor patiënten ook mogelijk zijn zich vrij over de
grenzen heen te bewegen om zich te laten behandelen door een zorgverstrekker naar hun keuze.
De reeds bestaande coördinatieverordening inzake sociale zekerheid bood onvoldoende garanties
voor patiënten om volop te kunnen profiteren van de beginselen van een eengemaakte EU-markt.
Een verdere coördinatie van de nationale gezondheidszorgstelsels binnen de EU drong zich dan
ook op.
Onder meer omwille van de vele tegengestelde belangen en de moeilijke evenwichtsoefening die
dit met zich meebrengt, is het vrij verkeer van patiënten eerder langzaam op de Europese politieke
agenda verschenen.5 Het duurde dan ook nog tot 2011 vooraleer de rechtspraak van het Hof
gecodificeerd werd in een richtlijn van de Europese Commissie.6 De lidstaten kregen tot 25
oktober 2013 de tijd om deze Europese bepalingen in hun interne wetgeving te implementeren.
Vanaf die datum zijn er nu dus in alle lidstaten nieuwe regels van toepassing op de terugbetaling
van grensoverschrijdende ziektekosten.
Het is nog niet helemaal duidelijk wat het gevolg van deze richtlijn en de omzettingswetgeving zal
zijn. Grensoverschrijdende gezondheidszorg zat de laatste jaren sowieso al in de lift en men
verwacht dan ook dat het aantal personen dat naar het buitenland zal trekken om zich te laten
behandelen verder zal stijgen. Een explosieve stijging ligt daarentegen niet binnen de
verwachtingen. Daarvoor zijn er teveel redenen waarom patiënten zich nog liever dichtbij huis
laten behandelen.8
Wel is deze richtlijn een belangrijke impuls voor een grotere samenwerking tussen de lidstaten op
het gebied van de gezondheidszorg. De reële behoefte aan grensoverschrijdende zorg neemt toe
en biedt een aantal kansen die zo goed mogelijk moeten benut worden. In België bijvoorbeeld,
voor zover er in de Belgische ziekenhuizen nog sprake is van beschikbare capaciteit van
zorgvoorzieningen en verstrekkers, zou grensoverschrijdende samenwerking door middel van
5
M. RÖSENMOLLER, M. MCKEE, R. BAETEN en I.A. GLINOS, “Patient mobility: the context and the issues” in E.
MOSSIALOS en M. MCKEE , EU law and the social character of Health Care, Brussel, Peter Lang, 2002, 2.
6
Richtlijn 2011/24 van het Europese Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de toepassing
van de rechten van de patiënt bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, Pb. L afl. 88, 4 april 2011, 45-65.
8
Zie hierover de effectbeoordeling die de Commissie bij het richtlijnvoorstel publiceerde: COMMISSIE VAN DE
EUROPESE GEMEENSCHAPPEN, Commission Staff Working Document. Accompanying Document to the proposal
for a Directive of the European Parliament and of the Council on the Application of Patient’s rights in crossborder healthcare. Impact Assessment, SEC(2008) 2163, Brussel, 2 juli 2008 (hierna: Impact Assessment,
SEC(2008) 2163).
12
contracten afgesloten met buitenlandse zorgverzekeraars, een meer optimale benutting van de
capaciteit kunnen opleveren.10 Ook staat in verschillende Europese lidstaten de financiering van
de gezondheidszorg onder druk en is men op zoek naar kostenbesparende maatregelen. Een
rationalisering van de zorg door bijvoorbeeld meer samenwerking in grensregio’s kan daartoe een
oplossing bieden.
Cruciaal is ook dat de richtlijn een echte mijlpaal is in de realisatie van een Europese
gezondheidsmarkt. Het bevat een aantal nieuwe elementen die in de toekomst allicht aanleiding
zullen geven tot een verdere harmonisatie van de Europese gezondheidszorgmarkten.11
We kunnen ons echter de vraag stellen of de richtlijn, samen met de reeds bestaande
coördinatieverordening inzake sociale zekerheid, een coherent wettelijk kader vormt voor een
patiënt om volop te kunnen profiteren van zijn recht op grensoverschrijdende gezondheidszorg.
Biedt de richtlijn nu voldoende rechtszekerheid voor de Europese patiënt of is het geheel alleen
nog maar complexer geworden? Het huidig Europees wetgevend kader wordt hierna dan ook
kritisch geëvalueerd met oog voor eventuele juridische complicaties in de toekomst.
Vooraleer we deze onderzoeksvraag kunnen beantwoorden, is het belangrijk om na te gaan wat
patiëntenmobiliteit precies inhoudt. De oorzaken, toekomstperspectieven, stimulerende factoren
en hindernissen worden besproken. De Europese bevoegdheden inzake gezondheidszorg en
sociale zekerheid vormen een complex gegeven en moeten dan ook nader worden toegelicht.
Belangrijke aandacht wordt ook besteed aan de rechtspraak van het Hof van Justitie. De
rechtspraak vormde een belangrijke stimulans voor Europese wetgevende initiatieven op het
gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg. Eerst in de totstandkoming van de vernieuwde
coördinatieregeling inzake sociale zekerheid Verordening (EG) nr. 883/2004 en tot slot ook bij het
wetgevend proces van Richtlijn 2011/24/EU dat (voorlopig?) het sluitstuk vormt.
10
OBSERVATORIUM
PATIËNTENMOBILITEIT,
jaarverslag
2012,
2,
http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study67/pdf/rapport.pdf.
11
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 301.
13
Gelet op het kleine mirakel dat de richtlijn er gekomen is, verdient deze dan ook bijzondere
aandacht in deze uiteenzetting.12 De omzetting in België zal besproken worden en er wordt
uitgebreid ingegaan op de verhouding met Verordening (EG) nr. 883/2004.
12
Er heerst namelijk een grote diversiteit tussen de gezondheidszorgstelsels binnen de EU en de politieke
terughoudendheid van de lidstaten om hun nationale bevoegdheid inzake het organiseren van hun
gezondheidszorgstelsel te delen met de Europese Unie is groot.
14
HOOFDSTUK 1: PATIËNTENMOBILITEIT
§1. Begripsomschrijving
Inzake gezondheidszorg is het territorialiteitsprincipe van belang.13 Het recht op (terugbetaalde)
medische zorgen is een territoriaal beperkt recht en het uitgangspunt is dan ook dat patiënten
behandeld worden in de lidstaat waar ze sociaal verzekerd zijn.14 De ratio hierachter komt verder
in deze masterproef uitgebreid aan bod. In essentie houdt het echter in dat voor nationale
socialezekerheidsregelingen slechts feiten van belang zijn die zich binnen de eigen staatsgrenzen
voordoen of hebben voorgedaan.
Het is weliswaar ook mogelijk dat een patiënt zich naar een andere lidstaat begeeft en daar
gezondheidszorgen ontvangt.15 Vrij verkeer van personen of patiëntenmobiliteit kan dan ook
omschreven worden als de mogelijkheid voor personen aangesloten zijn bij een ziekteverzekeraar
in een bepaalde EU-lidstaat, zich te laten verzorgen in een andere lidstaat dan deze van
aansluiting.16 Het is een eerder marginaal fenomeen dat de laatste jaren toch een zekere expansie
kent. Onder meer door de rechtspraak van het Hof van Justitie en diverse studies die de reële en
toenemende behoefte aan grensoverschrijdende zorg kunnen aantonen, is het fenomeen sinds
korte tijd meer en meer onder de aandacht komen te staan.
Tegenover patiëntenmobiliteit staat zorgverstrekkersmobiliteit. Dit is het geval waarin niet de
patiënt, maar wel de zorgverstrekker zich verplaatst naar het buitenland.17 In het kader van deze
uiteenzetting wordt hier echter niet verder op in gegaan.
§2. Redenen van grensoverschrijdende gezondheidszorg
Dat patiëntenmobiliteit de laatste jaren aan belang wint, valt te verklaren door de algemene trend
dat EU-burgers steeds mobieler worden en zich vaker over landsgrenzen heen gaan bewegen. De
tijd dat mensen onder de kerktoren bleven hangen, is al lang voorbij. Door een toenemende
stroom aan informatie via o.a. het internet is men zich veel meer bewust van wat zich in de wereld
13
F. PENNINGS, Grondslagen van het Europese Socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, 4-6.
S. CALLENS en K. CIERKENS, “Juridische bevoegdheid inzake gezondheidszorg” in S. CALLENS en J. PEERS (eds.),
Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 241.
15
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T.Gez. 2011-2012, 94.
16
REIF, Dossier d’actualité : La mobilité des patients en Union Européenne, april 2011, 2, http://www.reiforg.eu/2011/04/la-mobilite-des-patients-en-union-europeenne/.
17
Zie hierover: F. VAN OVERMEIREN, “Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van
gezondheidsmedewerkers in de Europese Unie”, TSR 2004, afl. 2, 331-383.
14
15
afspeelt. Voeg daar de goedkope transportmiddelen aan toe die reizen veel gemakkelijker maken,
en het hoeft niet te verwonderen dat burgers er geen probleem meer van maken om zich naar
het buitenland te begeven om gezondheidzorg te ondergaan. Een patiënt wil vaak de beste
behandeling door de beste zorgverstrekker en wanneer deze zich toevallig in het buitenland
bevindt, houdt dit, in tegenstelling tot vroeger, tegenwoordig een veel minder grote hindernis in.
Vooral in toeristische en grensregio’s is het al langere tijd een bekend en belangrijk fenomeen.18
De financiële impact voor lokale organisaties in deze regio’s mag dan ook niet onderschat worden.
Burgers die in de grensregio’s wonen, willen liefst zo dicht mogelijk bij huis en zo snel mogelijk de
best mogelijke behandeling krijgen. Soms is beste oplossing net over de grens in een andere
lidstaat te vinden.
Daarnaast kunnen we een aantal profielen onderscheiden van mobiele patiënten:20
-
Toeristen die nood hebben aan dringende medische zorgen tijdens hun buitenlandse
vakantie.
-
Gepensioneerden die hun oude dag willen doorbrengen in het buitenland en die op zoek
gaan naar medische verzorging in hun lidstaat van verblijf.
-
Personen die in de grensregio wonen en voor wie het vaak dichter is om zich net over de
grens heen te bewegen om daar medische verzorging te ondergaan.
-
Migranten die verkiezen om behandeld te worden in hun lidstaat van origine.
-
Patiënten die naar het buitenland trekken met het doel om zich daar te laten verzorgen.
Het is vooral deze laatste categorie van patiënten die doelbewust over de grenzen heen trekt om
daar gezondheidszorg te ondergaan, die in deze uiteenzetting bijzondere aandacht zal verdienen.
De ‘geplande medische zorg’, soms ook wel minachtend ‘medisch toerisme’ genoemd, heeft de
laatste jaren enorm aan belang gewonnen en op wetgevend vlak een hele evolutie doorgemaakt.
Zoals blijkt uit een onderzoek verricht door de Europese Commissie, kunnen voor dit ‘medisch
toerisme’ verschillende motieven onderscheiden worden:21
18
E. MOSSIALOS en M. MCKEE, EU Law and the Social Character of Health Care, Brussel, P.I.E.-Peter Lang, 2002,
85.
20
REIF, Dossier d’actualité : La mobilité des patients en Union Européenne, april 2011, 2, http://www.reiforg.eu/2011/04/la-mobilite-des-patients-en-union-europeenne/.
21
EUROPESE COMMISSIE, “Eurobarometer 2007, Cross-border health services in the EU, Analytical report”, juni
2007, 11, http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_210_en.pdf.
16
-
Het niet beschikbaar zijn van de nodige medische behandelingen in de lidstaat van
aansluiting (91%).
-
Een kwalitatief betere zorg in een andere lidstaat (78%).
-
Een gerenommeerd specialist die zijn thuisbasis in het buitenland heeft (69%).
-
Minder lange wachtlijsten voor bepaalde behandelingen in andere lidstaten (67%).
-
Goedkopere gezondheidszorg in een andere lidstaat (48%).
Daarnaast valt uit dit onderzoek ook op te merken dat het aantal patiënten dat zich naar het
buitenland begeeft om daar behandeld te worden, erg verschillend is van staat tot staat. Zo ligt in
kleinere staten het percentage vaak veel hoger dan in grotere staten. Luxemburg is koploper wat
betreft patiënten die zich in het buitenland laten behandelen.22
§3. Indeling in categorieën van patiënten volgens het financieringssysteem
Wat betreft de patiënten die doelbewust naar België komen om zich hier te laten verzorgen,
kunnen we verschillende categorieën indelen. Het gaat om vier verschillende types van patiënten
die zich laten verzorgen in het kader van:23
i.
De Verordeningen (EG) 883/2004 en 987/2009 betreffende de coördinatie van de
socialezekerheidsstelsels of de zogenaamde ‘Verordeningsmethode’.24
ii.
Bilaterale of multilaterale overeenkomsten betreffende de sociale zekerheid, of bilaterale
of
multilaterale
samenwerkingsovereenkomsten
betreffende
de
toegang
tot
grensoverschrijdende gezondheidszorg.25
iii.
Grensoverschrijdende gecontracteerde zorg.
iv.
Individueel privé-initiatief.
De eerste twee categorieën kunnen worden samengebracht tot één categorie waarin patiënten
worden behandeld onder dezelfde voorwaarden als een patiënt met een Belgische
ziekteverzekering. De tarieven en modaliteiten van de lidstaat waar de behandeling plaats vindt,
22
Volgens Eurobarometer 2007 heeft zowat 20 % van de Luxemburgers in het buitenland gezondheidszorg
ondergaan. Dit is ver boven het Europees gemiddelde dat tussen de 2% en 8% schommelt in alle andere EUlanden.
23
OBSERVATORIUM
VOOR
PATIËNTENMOBILITEIT,
jaarverslag
2012,
33-34,
http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study67/pdf/rapport.pdf.
24
Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de
coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, PB. L., 30 april 2004, afl.166, 1 en Verordening (EG) nr.
987/2009 Van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van
toepassing van Verordening (EG) nr. 883/2004 betreffende de coördinatie van socialezekerheidsstelsels, PB.
L., 30 oktober 2009, afl. 284, 1.
25
Het gaat hierbij om de zogenaamde IZOM en ZOAST-overeenkomsten.
17
worden toegepast, in dit geval de Belgische. Bij de derde categorie zal men moeten kijken in het
grensoverschrijdende contract zelf wat de terugbetalingsmodaliteiten zijn. De laatste categorie
zijn de patiënten die de kosten van een medische behandeling zelf betalen of voorschieten. De
betaling gebeurt alsof de patiënt behandeld wordt in zijn thuisland en de factuur wordt
rechtstreeks bezorgd aan de patiënt. Terugbetaling hangt dan ook af van wat er in zijn thuisland
onder het verzekerd pakket valt.
§4. Hindernissen en obstakels
Iets meer dan de helft van de EU-burgers is bereid om naar het buitenland te trekken om daar
medische zorgen te ondergaan.26 Toch zorgen een aantal hindernissen ervoor dat patiënten vaak
eerder twijfelachtig staan tegenover een behandeling in het buitenland.
Bij het deel van de EU-burgers dat weigerachtig staat tegenover buitenlandse gezondheidszorg
zijn het vooral de vreemde taal, de afstand en het gebrek aan duidelijke informatie over het type
van behandelingen die een rol spelen.27 Daarnaast zijn er ook nog de uitgebreide administratieve
procedures en de (vermeende) hogere kostprijs. Bovendien zijn lokale dokters vaak onwillig om
patiënten door te verwijzen naar het buitenland wegens een gebrek aan duidelijke informatie.
Daarnaast staan ook lidstaten vaak weigerachtig tegenover een grensoverschrijdend
patiëntenverkeer en moedigen zij een vrij verkeer zeker niet aan. Ze vrezen dat medisch toerisme
het financieel evenwicht zou verstoren van hun socialezekerheidsstelsel wanneer patiënten de in
het buitenland gemaakte kosten terugvorderen van het ziekenfonds waarbij ze verzekerd zijn.
Voor de ziekenfondsen levert dit het risico op dat ze de kosten moeten terugbetalen van een
medische behandeling ondergaan in het buitenland, die echter niet opgenomen is in de lijst van
terugbetaalbare verstrekkingen zoals voorzien in de eigen nationale wetgeving.28 Daarnaast
hebben ze schrik om de controle te verliezen op de kwaliteit van de gezondheidszorg. Niet alle
lidstaten hanteren immers dezelfde minimumvereisten inzake beroepskwalificatie en kwaliteit
van geneeskundige producten. Ook de gezondheidsplanificatie zou wel eens in het gedrang
kunnen komen door een te grote stroom aan buitenlandse patiënten. Gelet op deze redenen
26
EUROPESE COMMISSIE, “Eurobarometer 2007, Cross-border health services in the EU, Analytical report”, juni
2007, 8, http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_210_en.pdf.
27
MOSSIALOS E. en MCKEE M., EU law and the social character of health care, Brussel, Peter Lang, 2002, 85.
28
JORENS, Y., “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 533.
18
moedigen de lidstaten hun burgers dan ook niet aan om naar het buitenland te trekken om
gezondheidszorg te ontvangen.
Deze verschillende remfactoren zorgen ervoor dat patiënten vaak uit eigen beweging het
territoriale karakter van de nationale gezondheidszorg respecteren. De weerspannige houding van
de lidstaten moedigt dit enkel nog aan. Een Europese strategie kan deze belemmeringen
wegwerken en ervoor zorgen dat burgers meer en meer gebruik maken van hun recht op
grensoverschrijdende zorg.
§5. Stimulerende factoren
A. Rechtspraak Hof van Justitie en de patiëntenrichtlijn
Het Hof van Justitie heeft sinds de Kohll en Decker-rechtspraak alvast een belangrijke impuls
gegeven om grensoverschrijdende gezondheidszorg binnen de EU verder te stimuleren. Patiënten
gingen op zoek naar een bevestiging van hun recht om zich op het vrij verkeer te beroepen inzake
gezondheidszorg en het Hof gaf hen gelijk. De codificatie in Richtlijn 2011/24/EU is hiervan de
kroon op het werk. Eén van de hoofdoelstellingen van de richtlijn is dan ook het verduidelijken en
stimuleren van de patiëntenmobiliteit.
B. Toenemende informatiestroom
Gebrek aan duidelijke informatie kwam in het Eurobarometer-onderzoek naar voren als één van
de belangrijkste redenen voor patiënten om zich niet naar het buitenland te begeven om
medische zorgen te ondergaan.29 Waar voorheen patiënten nog thuis bleven omdat ze
onvoldoende op de hoogte waren over het aanbod, de kwaliteit, kostprijs en terugbetaling van
medische zorgen in het buitenland, zorgen de steeds toenemende bronnen aan informatie ervoor
dat ook dit steeds minder een obstakel wordt.
C. Oplossing voor actuele problemen
Grensoverschrijdende gezondheidszorg kan daarnaast ook een oplossing bieden voor
verschillende actuele problemen. De moderne gezondheidszorg staat onder druk door de
vergrijzing van de bevolking en de technologische vooruitgang en vernieuwingen in de
29
EUROPESE COMMISSIE, “Eurobarometer 2007, Cross-border health services in the EU, Analytical report”, juni
2007, 21, http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_210_en.pdf.
19
gezondheidswetenschap. Deze dragen bij tot een expansie van de uitgaven wat op termijn een
gevaar kan betekenen voor het behoud van het huidig systeem.30
Door coöperatie en een groeiende integratie in de grensstreken kan men dubbele voorzieningen
voorkomen en dat werkt kostenbesparend. Ook kan het een oplossing bieden voor kleine lidstaten
waar het vaak onmogelijk is om alle types (hooggespecialiseerde) zorg aan te bieden.31 Voor zeer
zeldzame aandoeningen bestaan vaak ook maar één of slechts enkele gespecialiseerde artsen of
centra. Een vrij verkeer komt patiënten die zo’n aandoeningen of ziektes hebben dan ook alleen
maar ten goede en biedt voor hen de beste kansen op een gepaste behandeling.
§6. Toekomstperspectieven
Men verwacht dat in de toekomst de patiëntenmobiliteit nog zal toenemen. Hoewel een grote
explosie niet verwacht wordt, kunnen we toch aannemen dat steeds meer en meer Europese
burgers, onder meer gesteund door de initiatieven van de EU, gebruik zullen maken van het vrij
verkeer en naar het buitenland zullen trekken om zich te laten behandelen.32 De publieke
interesse neemt alvast toe en de lidstaten kunnen zich dan ook maar beter voorbereiden.
Europa is zich van deze evolutie bewust en is met Richtlijn 2011/24 alvast overgegaan tot het
gemeenschappelijk opstellen van Europese standaarden inzake patiëntenrechten. Nu patiënten
de mogelijkheid hebben om zelf te bepalen of ze in het buitenland op zoek willen gaan naar
medische zorgen, kunnen de lidstaten niet achter blijven. Zij zullen dan ook hun interne wetgeving
verder moeten afstemmen op een grotere mobiliteit van de Europese patiënt.33
§7. Besluit
Patiëntenmobiliteit is het fenomeen waarbij burgers gezondheidszorg ontvangen in een andere
lidstaat dan degene waarbij zij aangesloten zijn en waarvan zij onder het socialezekerheidsstelsel
vallen. Hoewel er verschillende redenen kunnen zijn waarom patiënten ervoor opteren om zich in
het buitenland te laten behandelen, is patiëntenmobiliteit voornamelijk van belang voor burgers
30
Patient Mobility in the European Union. Study on legislative proposals on patients’ rights in cross-border
health care, 6,
http://www.europarl.europa.eu/document/activities/cont/201107/20110718ATT24286/20110718ATT242
86EN.pdf.
31
De belangrijkste voorbeelden hiervan zijn Luxemburg en Malta.
32
Impact assessment, SEC(2008) 2163.
33
De deadline om de bepalingen van Richtlijn 2011/24/EU om te zetten was 31 oktober 2013. Toch blijkt
dat nog niet alle lidstaten hierin geslaagd zijn. Zie hierover: H. NYS, “The transposition of the Directive on
patients’ rights in cross-care healthcare in national law by the member states: still a lot of efforts to be made
and questions to be answered”, EJHL 2014, 1-14.
20
die in de grensregio’s wonen, voor hoogtechnologische of gespecialiseerde zorg en in het geval
dat er in de eigen lidstaat geen soortgelijke behandeling voor handen is. De grootste obstakels zijn
het gebrek aan informatie en de soms weerspannige houding van de lidstaten om in de
terugbetaling van de kosten te voorzien. Een Europees wetgevend initiatief heeft alvast
geprobeerd om deze hindernissen weg te werken en met de patiëntenrichtlijn wil Europa
patiëntenmobiliteit verder stimuleren. Een grotere samenwerking tussen de lidstaten op dat vlak
zou ook een oplossing kunnen bieden voor een aantal actuele problemen waarmee de huidige
gezondheidszorg geconfronteerd wordt. Zo kan het onder meer een oplossing bieden voor de
financiering van de gezondheidszorg nu deze steeds meer en meer onder druk komt te staan. In
dat opzicht moet een vrij verkeer van patiënten dan ook in de toekomst nog de aandacht krijgen
die ze verdient.
21
HOOFDSTUK 2: VRIJ VERKEER VAN MEDISCHE DIENSTEN ONTLEED
OP EUROPEES NIVEAU
§1. Europese grondbeginselen inzake interne markt en vrij verkeer
A. De Europese interne markt
Het tot stand brengen van de Europese interne markt blijft één van de kerntaken van de Unie.34
Waar voorheen nog gesproken werd van een ‘gemeenschappelijke markt’, werd door het Verdrag
van Lissabon deze term vervangen door ‘interne markt’.35
De Europese interne markt wordt in het Verdrag Betreffende de Werking van de Europese Unie
gedefinieerd als “een ruimte zonder binnengrenzen waarin het vrije verkeer van goederen,
personen, diensten en kapitaal is gewaarborgd volgens de bepalingen van de verdragen”.36 Om de
werking van de interne markt te verzekeren moeten alle handelingen die de totstandkoming van
de interne markt verhinderen, worden weggenomen.37 Naast dit verbod op belemmerende
maatregelen, houden de interne marktregels of vrije verkeersregels ook een verbod op
discriminerende maatregelen in op basis van nationaliteit.38
Slechts in uitzonderlijke gevallen kunnen discriminerende of belemmerende nationale regelingen
gerechtvaardigd worden. Dit kan op basis van de uitwegen voorzien in het VWEU zelf of op basis
van de rechtspraak van het Europese Hof van Justitie. Algemeen kan men stellen dat een
belemmerende maatregel gerechtvaardigd kan worden wanneer ze noodzakelijk is voor het
bereiken van een doelstelling van algemeen belang39 én proportioneel is met deze doelstelling.40
Gelet op het mechanisme dat elke belemmerende maatregel een rechtvaardiging vereist, werken
de interne marktregels eerder deregulerend. Een nationale overheid moet een maatregel a priori
rechtvaardigen met een doelstelling van algemeen belang (bijvoorbeeld volksgezondheid) en
zorgen dat deze maatregel in redelijke verhouding staat tot het te bereiken doel. Voor een
34
Art. 3, lid 3 Verdrag betreffende de Europese Unie (VEU).
K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011, 135.
36
Art. 26, lid 2 VWEU.
37
Art. 26, lid 2 VWEU.
38
A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge,
Die Keure, 2011, 117, 7.
39
Bijvoorbeeld de financiële basis van de sociale zekerheid of volksgezondheid.
40
A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge,
Die Keure, 2011, 116, 5.
35
22
beleidsdomein als de gezondheidszorg dat zeer sterk gereguleerd is, heeft dit dan ook heel wat
potentiële impact.41
Soms is het dereguleringsmechanisme niet voldoende om de vrije verkeersbeginselen
daadwerkelijk te doen plaatsvinden. De EU kan daarom ook zelf regulerend optreden.42 Ze kan
daarbij harmoniserend of coördinerend te werk gaan. Bij coördinatie grijpt ze, in tegenstelling tot
bij harmonisatie, niet rechtstreeks in de regelgeving van de lidstaten in, maar stemt ze de
verschillende wetgevingen van de lidstaten op elkaar af ten behoeve van grensoverschrijdende
situaties.43 Het wetgevend optreden van de EU op het gebied van de gezondheidszorg komt verder
in deze uiteenzetting ruimschoots aan bod.
Hoewel hoe langer hoe minder nadrukkelijk, is het beleid van de EU tot op de dag van vandaag
nog steeds sterk economisch gekleurd, zeker in relatie tot het EU-beleid inzake volksgezondheid
en sociale zekerheid.44 Het realiseren van een Europese interne markt met eerlijke en vrije
mededinging behoort tot de kern van dit economisch beleid. Sociale rechtvaardigheid heeft echter
wel vanaf het begin indirect deel uitgemaakt van het EU-beleid en de belangstelling op Europees
niveau is de laatste jaren sterk toegenomen.45
B. Beginselen inzake vrij verkeer
De fundamenten van de interne markt zijn de verdragsbepalingen met betrekking tot het vrije
verkeer van goederen46, personen47, diensten48 en kapitaal49.
Specifiek voor de Europese burger betekent dit dat hij vrij over de ‘binnengrenzen’ van de Unie
heen arbeid en kapitaal kan inzetten, goederen kan afzetten of afnemen en diensten kan
verrichten of ontvangen, zonder te worden gehinderd door nationale regelingen die door
beperkingen op de handel de grenzen zouden in stand houden of terug invoeren.50
41
A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge,
Die Keure, 2011, 118, 7.
42
De rechtsgrond daarvoor is terug te vinden in artikel 114 VWEU.
43
K. LENAERTS en P. Van NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Maklu, 2007, 70.
44
A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge,
Die Keure, 2011, 116, 5.
45
F. PENNINGS, Grondslagen van het Europese socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, 17.
46
Art. 26 en 28-37 VWEU
47
Art. 21 VWEU en titels IV en V VWEU.
48
Art. 56-62 VWEU.
49
Art. 63-66 VWEU.
50
K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011, 136.
23
Wat betreft de impact van de interne markt op de gezondheidszorg, zijn vooral de beginselen
inzake vrij verkeer van personen en diensten van belang. Het vrij verkeer van goederen en kapitaal
wordt hier dan ook verder buiten beschouwing gelaten.
1. Vrij verkeer van personen
De verdragsbepalingen betreffende het vrij verkeer van personen willen een optimale allocatie
van vraag en aanbod binnen de interne markt realiseren door een algehele mobiliteit van
economische agenten.51 Het omvat enerzijds het vrij verkeer van werknemers en anderzijds de
vrijheid van vestiging. Dit vrije personenverkeer verbiedt de lidstaten te discrimineren of
beperkingen op te leggen ten aanzien van zowel werknemers als zelfstandig gevestigden die
onderdaan zijn van een andere lidstaat.52 Beperkingen zijn enkel toegelaten uit hoofde van
openbare orde, openbare veiligheid en volksgezondheid.53
Het vrij verkeer van personen binnen de Europese Unie is in de afgelopen 50 jaar geëvolueerd van
een recht op vrij verkeer van economisch actieve personen binnen de interne markt, naar een
algemeen recht voor EU-burgers om zich vrij te verplaatsen en vrij te verblijven binnen de lidstaten
ongeacht of ze al dan niet economisch actief zijn. Reeds van bij het prille begin van de Europese
markt was men ervan overtuigd dat het vrij verkeer van personen pas effectief zou zijn indien de
betrokkenen als gevolg van het gebruik maken van dit vrij verkeer geen negatieve gevolgen
zouden ondervinden met betrekking tot hun socialezekerheidsrechten.54
Dit is natuurlijk niet mogelijk zonder coördinatie van het nationale stelstel. Artikel 48 VWEU laat
toe om maatregelen op het gebied van de sociale zekerheid vast te stellen die noodzakelijk zijn
voor het vrij verkeer van werknemers. Een dergelijk systeem is vastgesteld in verordening nr.
14087/7155, sinds 2004 vervangen door verordening nr. 883/200456. Deze gedetailleerd
uitgewerkte wetgeving, samen met de nieuwe patiëntenrichtlijn en de uitgebreide rechtspraak
van het Hof van Justitie, moet zulke negatieve effecten proberen te vermijden en wordt verder in
deze uiteenzetting grondig besproken.
51
K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011, 161.
Art. 45 en 49 VWEU.
53
Art. 45, lid 3 VWEU.
54
A. VAN REGENMORTEL, H. VERSCHUEREN en V. VERVLIET, Sociale Zekerheid in het Europa van de markt en de
burgers: enkele actuele thema’s, Brugge, Die Keure, 2007, 289, 107.
55
Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971, Pb. L. 1971, afl. 149, 2.
56
Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004, Pb. L. 2004, afl.
200, 1.
52
24
2. Vrij verkeer van (medische) diensten
Het Europese vrij dienstenverkeer ligt besloten in artikel 56 VWEU e.v. en maakt het mogelijk voor
zelfstandigen en ondernemingen om hun diensten aan te bieden in een andere lidstaat dan waar
ze gevestigd zijn. Daarnaast biedt het ook voor dienstontvangers het recht om in een andere
lidstaat diensten te gaan ontvangen.57
Het vrij dienstenverkeer omvat ook een deel personenverkeer, maar het is van een andere aard
dan bij het vrij verkeer van personen. Het beoogt geen vestiging in een ander lidstaat, maar is
tijdelijk en/of occasioneel van aard.58 Het vestigingsrecht daarentegen beoogt in eerste instantie
geen vestiging in de andere lidstaat. Juridisch is het onderscheid tussen het vestigingsrecht en het
vrije verkeer van diensten van groot belang. Zo zal men in het eerste geval onderworpen zijn aan
de regels die in de ontvangende lidstaat gelden, terwijl dat in het tweede geval niet per definitie
zo is.
Opdat het vrij verkeer van diensten van toepassing zou zijn, moet het uiteraard “diensten”
betreffen in de zin van het VWEU. Artikel 57 geeft volgende definitie: “de dienstverrichtingen
welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden, voorzover de bepalingen betreffende het vrije
verkeer van goederen, kapitaal en personen op deze dienstverrichtingen niet van toepassing zijn.
De diensten omvatten met name werkzaamheden van industriële aard, van commerciële aard, van
het ambacht en van de vrije beroepen.”
Het heeft een tijd geduurd vooraleer duidelijk werd dat ook medische diensten onder het
dienstenbegrip van het VWEU vielen. Lidstaten waren er lange tijd van overtuigd dat de beginselen
inzake
vrij
verkeer
enkel
van
toepassing
waren
op
economische
zaken.
Gezondheidszorgverstrekkingen werden volgens de lidstaten dan ook uitgesloten van de
werkingssfeer
van
vrije
diensten
omdat
ze
deel
uitmaakten
van
de
sociale
beschermingssystemen.59
Het Hof van Justitie heeft met een aantal belangrijke arresten duidelijkheid gebracht en gesteld
dat medische diensten, wanneer ze tegen betaling verricht worden, wel degelijk onderworpen zijn
57
HvJ 31 januari 1984, C-286/82 en 26/83, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377.
A. VAN REGENMORTEL en A. COATES, Vermarkting van de zorg: meer dan commercialisering alleen?, Brugge,
Die Keure, 2011, 121, 12.
59
R. BAETEN, “Specificiteit van gezondheidszorgdiensten als diensten in de interne markt”,
www.ose.be/workshops/files/dienstenNL.pdf.
58
25
aan de beginselen van vrij verkeer.60 Op deze rechtspraak wordt verder nog uitgebreid ingegaan.
Het hoofdprincipe is echter dat de bijzondere aard van een bepaalde dienstverrichting deze niet
kan onttrekken aan het grondbeginsel van het vrij verkeer, zelfs niet indien de bijzonder aard van
een medische dienstverrichting er in bestaat dat de als tegenprestatie betaalde vergoeding
krachtens een regeling van sociale zekerheid voor terugbetaling in aanmerking komt.61 Het is
daarbij ook irrelevant of het gaat om binnen of buiten een ziekenhuis verleende zorg.62
Gelet op deze rechtspraak, is er dus wel degelijk sprake van een vrij verkeer van medische diensten
binnen de Europese Unie en zijn belemmeringen hiervan slechts in uitzonderlijke gevallen
gerechtvaardigd.
3. Rechtvaardigingsgronden voor de beperkingen op het vrij verkeer
Belemmeringen van het vrij verkeer kunnen in sommige gevallen toegelaten worden. Dit is het
geval wanneer er rechtvaardigingsgronden aanwezig zijn.63 Het oude EG-Verdrag zelf bevatte
zulke rechtvaardigingsgronden. Openbare orde, openbare veiligheid en volksgezondheid kunnen
een belemmering verantwoorden.64 Al wordt het steeds moeilijker om volksgezondheid als
rechtvaardigingsgrond in te roepen van zodra Europese richtlijnen in een harmonisatie voorzien
van het nationale recht.65
Daarnaast creëerde het Hof van Justitie ook een open lijst waarvoor elke dwingende reden van
algemeen belang in aanmerking komt, de zogenaamde ‘rule of reason’.66 Zo werden het financieel
evenwicht van het socialezekerheidsstelsel67 en de noodzaak tot het plannen van een toereikend,
evenwichtig en permanent aanbod van kwalitatieve zorg68 reeds als rechtvaardigingsgronden
aanvaard. Naast deze specifieke gronden tot rechtvaardiging, worden ook steeds de voorwaarden
van noodzakelijkheid en proportionaliteit vereist. De belemmerende maatregelen kunnen enkel
60
O.m. HvJ 31 januari 1984, C-286/82 en 26/83, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377; HvJ 28 april 1998, C158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931 en HvJ 28 april 1998, C-120-95, Decker, Jur. 1998, I, 1831.
61
HvJ 28 april 1998, nr. C-158-96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931.
62
HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363.
63
Y. Jorens, “Europa en het recht op gezondheidszorg: een vrij verkeer van patiënten?” in R. RANVIER, A. VAN
REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 558, nr. 34.
64
Art. 30 en 46 EG-Verdrag en thans gelijkaardige bepalingen terug te vinden in art. 45,3 VWEU.
65
HvJ 20 juni 1991, nr. C-39/90 Denkavit, Jur. 1991, I, 3069.
66
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: Verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 354.
67
HvJ 28 april 1998, C-158/96 Kohll, Jur. 1998, I, 1931 ; Hvj 28 april 1998, C-120/95, Decker, Jur. 1998, I,
1831; HvJ 13 mei 2003, C-385/99, Müller-Fauré en Van Riet, Jur. 2003, I, 4539.
68
HvJ 12 juli 2001, Smits en Peerbooms, zaak C-157/99, Jur. 2001, I, 05473, overwegingen nrs. 105 en 106.
26
gerechtvaardigd worden indien ze bovendien ook noodzakelijk zijn om één van de doestellingen
te bereiken alsook proportioneel zijn met deze doelen69. Het komt aan het Hof toe om geval per
geval te oordelen of de toestemmingsvoorwaarde aan deze voorwaarden voldoet en bijgevolg een
geoorloofde belemmering uitmaakt.
C. Besluit
De impact van de interne markt op gezondheidzorg mag niet onderschat worden. Deze is de
laatste jaren alleen maar groter geworden. Vooral door de uitspraken van het Europees Hof van
Justitie werd grensoverschrijdende geneeskundige verzorging in het licht van het vrij verkeer van
goederen en diensten in de schijnwerpers gezet. De invloed van de Europese grondbeginselen
inzake interne markt en vrij verkeer, en meer in het bijzonder de rechtspraak van het Europees
Hof hieromtrent, hebben een grote invloed gehad op de nationale gezondheidssystemen. Waar
lidstaten voorheen nog dachten dat de beginselen van de interne markt niet van toepassing
konden verklaard worden in materies betreffende sociale zekerheid en gezondheidszorg, moeten
zij nu steeds rekening houden met de Europese basisbeginselen inzake vrij verkeer bij het
uitoefenen van hun bevoegdheid om hun eigen socialezekerheidsstelsel in te richten. Er worden
door het Europees recht dan ook strenge eisen gesteld voor het invoeren van toestemmings- en
andere vereisten in de nationale wetgeving voor het ondergaan van grensoverschrijdende
medische zorg.
§2. Bevoegdheidsverdeling tussen de EU en de lidstaten
A. Een groeiende interesse voor gezondheidszorg op Europees niveau
De bevoegdheidsverdeling voor gezondheidszorg heeft op het niveau van de Europese Unie reeds
een lange evolutie achter de rug en is tot op vandaag nog steeds in beweging.70 De aandacht voor
deze materie is op Europees niveau dan ook slechts geleidelijk ontstaan.71 Waar bij de Europese
Gemeenschap voor Kolen en Staal de aandacht voor gezondheidszorg uiterst beperkt was, ziet de
situatie er vandaag helemaal anders uit.72 De eerste regelgeving inzake gezondheidszorg betrof
voornamelijk
het
vrij
verkeer
van
beoefenaars
69
van
gezondheidszorgberoepen
en
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: Verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 354.
70
F. VAN OVERMEIREN, “Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers in de
Europese Unie”, TSR 2004, afl. 2, 331-383.
71
S. CALLENS en J. PEERS (eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 226.
72
De Europese Gemeenschap voor Kolen en Staal (EGKS) werd opgericht 1951 in Parijs en de enige
bepalingen betreffende gezondheidszorg die in het verdrag terug te vinden waren, handelden over de
beroepsrisico’s in de kool- en stalenindustrie. Een klein deel van de opbrengsten uit de betrokken sectoren
werd besteed aan onderzoek hiernaar.
27
geneesmiddelen.73 De meest recente evolutie is deze waarin Europese initiatieven het vrij verkeer
van patiënten zelf willen faciliteren.
1. Het Verdrag van Rome
Bij het Verdrag van Rome van 25 maart 1957 werd de Europese Economische Gemeenschap
opgericht. In de eerste plaats werd deze opgericht voor economische doeleinden, maar reeds
vanaf het begin maakt sociale rechtvaardigheid indirect mee een doelstelling uit.74 Het verdrag
bevatte dan wel geen specifieke bepalingen inzake gezondheidszorg, toch hadden een aantal
bepalingen er wel indirect mee te maken.75
De partijen bij het Verdrag van Rome gingen ervan uit dat volksgezondheid vooral een nationale
materie was. Toch was er ook het besef dat samenwerking op het vlak van de bescherming van de
volksgezondheid wenselijk was. Zo was er wel al een bepaling die voorzag in de samenwerking op
het vlak van bescherming tegen beroepsziekten.76 Dit kan dus wel een beetje beschouwd worden
als een eerste voorzichtige stap naar een geïntegreerd beleid op het vlak van de
volksgezondheid.77
2.
De Europese Eenheidsakte
Hoewel het doel van de Europese Eenheidsakte voornamelijk de vereenvoudiging van de
besluitvorming binnen de EG was, werd de tendens naar een geïntegreerd beleid op het vlak van
volksgezondheid ook verstrekt. Er werd de Commissie opgedragen om bij haar voorstellen tot
harmonisatie van de regelgeving uit te gaan van een hoog beschermingsniveau op het gebied van
o.a. de volksgezondheid.78 Bovendien werd aandacht besteed aan een aantal domeinen die met
de gezondheid samenhangen, zoals bijvoorbeeld het terrein van de gezondheid en veiligheid op
het werk.79 Daarnaast werd bij het optreden van de Gemeenschap op verschillende domeinen een
“bijdrage aan de bescherming van de gezondheid van de mens” als doestelling opgenomen.80
73
S. CALLENS en K. CIERKENS, “Juridische bevoegdheden inzake gezondheidszorg” in S. CALLENS en J. PEERS (eds.),
Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 226.
74
F. PENNINGS, Introduction to European social security law, Den Haag, Kluwer, 2001, 17.
75
Onder meer kon gezondheidszorg ingeroepen worden als rechtvaardiging op de beperking van het vrij
verkeer van goederen en van personen.
76
Zie oud art. 118 EG-Verdrag (thans gelijkaardige bepalingen in art.153 VWEU).
77
S. CALLENS en K. CIERKENS, “Juridische bevoegdheden inzake gezondheidszorg” in S. CALLENS en J. PEERS (eds.),
Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 226.
78
Zie oud art. 100 A EG-Verdrag, thans art. 114 VWEU.
79
Zie oud art. 118 A EG-Verdrag, thans art. 153 VWEU.
80
Onder meer bij het optreden van de Unie met betrekking tot het milieugebied. Zie oud art. 130 R, lid 1
EG-Verdrag, thans art. 153 VWEU.
28
3. Het Verdrag van Maastricht (1992) en het Verdrag van Amsterdam (1997)
Bij de verdragswijzigingen van het Verdrag van Maastricht (1992) en het Verdrag van Amsterdam
(1997) nam de interesse voor gezondheidszorg op het Europese niveau alleen nog maar toe. Dit
vertaalde zich in het opnemen van concrete bepalingen omtrent de volksgezondheid in de
basisverdragen. Hoewel de impact van Europa op het gebied van gezondheidszorg dan ook
geleidelijk aan toenam, bleven de lidstaten primair bevoegd inzake de organisatie hiervan.
Het Verdrag van Maastricht vormde de Europese Gemeenschap om tot Europese Unie. Wat
betreft de gezondheidzorg creëerde dit verdrag ook een belangrijke communautaire basis. Er
werd gewaarborgd dat de Unie de mensenrechten en de fundamentele vrijheden zou
eerbiedigen.81
Bovendien werd een nieuwe titel “Volksgezondheid” opgenomen, met een
specifiek artikel 129.82
Dit artikel werd door het Verdrag van Amsterdam verder uitgewerkt tot artikel 152 EG-Verdrag
dat bepaalde: “bij de bepaling van de uitvoering van elk beleid en elk optreden van de
Gemeenschap (..) een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid verzekerd
(wordt)”. Met het Verdrag van Lissabon (2009) werd het EG-Verdrag omgevormd tot het Verdrag
betreffende de werking van de Europese Unie, hierna VWEU genoemd.83
De huidige bepalingen omtrent de gezondheidszorg zijn nu terug te vinden in titel XIV
Volksgezondheid, meer bepaald in art. 168 VWEU. Dit artikel wordt hieronder uitgebreid
toegelicht.
B. Het territorialiteitsprincipe inzake gezondheidszorg
Het hoeft geen betoog dat de sociale en maatschappelijke verantwoordelijkheid van een lidstaat
zich niet kan uitstrekken tot alle personen waar zij ook werken of leven of tot alle mogelijke
situaties die zich gelijk waar kunnen voordoen.84 Het toepassingsgebied van een
socialezekerheidssysteem van een lidstaat wordt in nationale wetgeving dan ook vaak beperkt tot
de eigen onderdanen of tot de feiten die zich op het grondgebied van de lidstaat hebben
81
Art. 6 van het Verdrag van 7 februari 1992.
S. CALLENS en K. CIERKENS, “Juridische bevoegdheden inzake gezondheidszorg” in S. CALLENS en J. PEERS
(eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 228.
83
Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie, Pb. L. 26 oktober 2012, afl. 326, 47-200.
84
R. CORNELISSEN, “The principle of territoriality and the community regulations on social security (regulations
1408/71 and 574/72)”, CMLR 1996, 440.
82 82
29
voorgedaan.85 In dat laatste geval spreekt men van het territorialiteitsbeginsel. Ook het recht op
de terugbetaling van medische zorgen is in de meeste nationale socialezekerheidswetgevingen
een territoriaal beperkt recht.86
Dat gezondheidszorg en de hiermee gepaard gaande terugbetalingsmodaliteiten sinds lange tijd
worden beheerst door het principe van territorialiteit, houdt in dat patiënten in feite medische
zorg moeten ondergaan op het grondgebied van hun lidstaat.87 Dit is de lidstaat waar ze
aangesloten zijn bij een ziekteverzekeraar en waarbij ze onder het socialezekerheidssysteem
vallen.
Tot voor de totstandkoming van de richtlijn werd door ziekteverzekeraars enkel in terugbetaling
voorzien voor ziektekosten gemaakt in het buitenland wanneer het ging om dringende en
noodzakelijke medische hulp of nadat er een voorafgaande toestemming gegeven was.88 Het
kwam dan ook aan de ziekteverzekeraars toe om te beslissen of een patiënt al dan niet naar een
andere lidstaat kon reizen om daar medische zorg te ondergaan. Toestemming was geen recht,
maar een slechts zelden verleende gunst gelet op het restrictieve beleid dat de lidstaten
voerden.89 Van een echt vrij verkeer van medische zorgen kon er dan ook geen sprake zijn.90
Dit territorialiteitsbeginsel staat naar mijn visie echter op gespannen voet met het Europees recht.
Een te strikte toepassing van het territorialiteitsprincipe doet afbreuk aan de Europese
grondbeginselen inzake vrij verkeer. Om de uitoefening van het recht op vrij verkeer (van
patiënten) te garanderen, lijkt het er dan ook op dat het Europees recht in beperkte mate het
territorialiteitsprincipe dient te doorbreken.91 Dit is voor de eerste maal gebeurd door Het Hof van
Justitie eind de jaren negentig met een reeks ‘gezondheidszorgarresten’. Deze rechtspraak gaf aan
patiënten, die zich doelbewust niet op hun eigen grondgebied lieten verzorgen, het recht op
terugbetaling van de gemaakte ziektekosten door hun lidstaat van aansluiting. Het
85
F. PENNINGS, Grondslagen van het Europese socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, 4-5.
Ook de Belgische socialezekerheidswetgeving hanteert het territorialiteitsprinicipe. Dit is terug te vinden
art. 136 §1 van de Wet van 14 juli 1994 betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen, BS 27 augustus 1994 (hierna: ziekteverzekeringswet).
87
S. CALLENS en K. CIERKENS, “Juridische bevoegdheid inzake gezondheidszorg” in S. CALLENS en J. PEERS (eds.),
Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 241.
88
Art. 22, eerste en tweede lid van Verordening (EEG) nr. 1408/71 (art. 20 Verordening (EG) nr. 883/2004).
89
A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende zorg”, NJB 2011, afl. 40, 2713.
90
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg” in R. JANVIER, A. Van REGENMORTEL en V. VERVLIET,
Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003, 532.
91
R. CORNELISSEN, “The principle of territoriality and the community regulations on social security (regulations
1408/71 and 574/72), CMLR 1996, 440.
86
30
socialezekerheidsrecht kon in een beperkt aantal gevallen dan ook niet meer louter beperkt
blijven tot het eigen grondgebied. Een evolutie die door Richtlijn 2011/24/EU verdergezet wordt.
C. Het subsidiariteitsprincipe inzake gezondheidszorg
De bevoegdheden van de Europese Unie vinden we vandaag terug in het Verdrag betreffende de
werking van de Europese Unie (hierna: VWEU). De bepalingen die hierin terug te vinden zijn op
het gebied van de volksgezondheid, zien het optreden van de Unie eerder als aanvulling op het
nationale beleid.92
Inzake gezondheidszorg is, zoals hoger reeds aangehaald, artikel 168 VWEU van belang. Dit artikel
stelt dat lidstaten principieel bevoegd zijn om hun gezondheidszorgsysteem vrij te organiseren en
te financieren. Wanneer de Unie optreedt, moet zij dan ook de verantwoordelijkheden
eerbiedigen van de lidstaten met betrekking tot de bepaling van hun gezondheidsbeleid, alsmede
de organisatie en de verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging.93 Het
optreden van de Unie als aanvulling op het nationale beleid is gericht op de verbetering van de
volksgezondheid, de preventie van ziekten en aandoeningen bij de mens en het wegnemen van
bronnen van gevaar voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid.94 Inzake volksgezondheid
heeft de Unie dan ook enkel een bevoegdheid om het optreden van de lidstaten te ondersteunen,
te coördineren of aan te vullen.95
De organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging behoort
dus steeds tot de exclusieve bevoegdheid van de lidstaten. Er zijn hiervoor een aantal duidelijke
argumenten te vinden. Zo hebben de lidstaten meer ervaring en zijn ze beter geplaatst om met
schaarse middelen om te gaan voor een steeds groter wordende zorgvraag. Daarnaast komen de
financiële middelen grotendeels voort uit nationaal geheven belastingen en nationaal geïnde
sociale bijdragen. De EU levert zelf geen enkele financiële bijdrage aan de gezondheidzorg. Tot
slot zijn er ook een aantal moeilijke ethische kwesties. Ethische standpunten zijn meestal nationaal
gekleurd en op Europees niveau dan ook vaak moeilijk te verzoenen.96
92
K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011, 275.
Artikel 168, lid 7 VWEU.
94
Art. 168, lid 1, tweede alinea VWEU.
95
Art. 6, a) VWEU.
96
F. VAN OVERMEIREN, “Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers in de
Europese Unie”, TSR 2004, afl. 2, 337.
93
31
Hoewel bovenstaande redenen duidelijk maken dat de lidstaten het best geplaatst zijn om hun
gezondheidszorgsysteem te organiseren, is de realiteit is echter nog iets complexer.
Gezondheidszorg mag dan als onderdeel van de sociale zekerheid een nationale bevoegdheid zijn,
dit betekent niet dat de organisatie en verstrekking volledig geïsoleerd kan blijven van het
Europees recht zoals verder zal blijken. Dit wordt door Van OVERMEIREN mooi uitgedrukt als “No
competence, much influence”.98
Ook de rechtspraak heeft meermaals bevestigd dat de lidstaten bij het organiseren van hun
gezondheidszorgstelsels het Unierecht dienen te eerbiedigen.99 Meer bepaald dienen zij de
verdragsbepalingen betreffende het vrij verkeer te respecteren en is het verboden om
ongerechtvaardigde beperkingen op te leggen aan de uitoefening van deze vrijheden in de sector
van de medische zorg.100 Wat deze verplichting concreet inhoudt, wordt verder duidelijk bij de
bespreking van de rechtspraak zelf.
D. Coördinerende bevoegdheid van de Europese Unie
Het territorialiteitsprincipe houdt natuurlijk risico’s in voor de Europese patiënt. Zo loopt hij het
risico om reeds verworven rechten te verliezen. Precies om dit risico tegen te gaan, heeft de
Europese Unie inzake sociale zekerheid en gezondheidszorg een coördinerende bevoegdheid.101
Artikel 6 van het VWEU bepaalt in lid a): “De Unie is bevoegd om het optreden van de lidstaten te
ondersteunen, te coördineren of aan te vullen voor wat betreft de bescherming en verbetering
van de volksgezondheid”.
Artikel 48 VWEU laat dan weer toe om maatregelen te nemen op het gebied van sociale zekerheid
die noodzakelijk zijn voor het vrij verkeer van werknemers.102 Coördinatie op dit gebied is meer
dan noodzakelijk. Reeds vanaf de oprichting was vrij verkeer van werknemers één van de
hoofdpijlers van de EU. Om dit te verzekeren, zijn actieve maatregelen vereist inzake de
coördinatie van sociale zekerheid. Het is onwaarschijnlijk dat werknemers bereid zullen zijn om
98
F. VAN OVERMEIREN, “Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers in de
Europese Unie”, TSR 2004, afl. 2, 336-343.
99
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 318.
100
K. LENAERTS, K. en P. VAN NUFFEL, P., Europees Recht, Antwerpen, Intersentia, 2011, 276.
101
Art. 6, a) VWEU.
102
Een dergelijk systeem werd vastgesteld in Verordening (EEG) nr. 1408/71, sinds 1 mei 2010 vervangen
door Verordening (EG) nr. 883/2004 .
32
naar het buitenland te trekken wanneer dit een negatieve invloed heeft op hun reeds verworven
rechten.
De subsidiaire bevoegdheid van de Europese Unie belet dus niet dat ze ondersteunend en
coördinerend kan optreden aan de hand van verordeningen en richtlijnen. Vooral de laatste jaren
heeft de Commissie van deze bevoegdheid gebruik gemaakt. Richtlijn 2011/24/EU is hiervan het
meest recente voorbeeld.
§3. Europees Legislatief Kader in verband met grensoverschrijdende zorg
A. Een belangrijke evenwichtsoefening
De ontwikkeling van regelgeving met betrekking tot de Europese grensoverschrijdende
gezondheidszorg laat zich kenmerken door een belangrijke evenwichtsoefening.103
Enerzijds is er de wil van de individuele patiënt om te kunnen genieten van door de sociale
zekerheid gedekte medische verzorging in de hele EU. Anderzijds speelt het verlangen van de
lidstaten
om
controle
te
blijven
uitoefenen
op
de
organisatie
van
het
eigen
gezondheidszorgsysteem.104 Omwille van deze tegenstrijdige belangen en door de slechts
subsidiaire bevoegdheid van de EU op het gebied van gezondheidszorg, was het niet eenvoudig
om een Europese coördinatieregeling uit te werken.
Het eerste Europees legislatief werk dateert van eind de jaren vijftig met Verordening (EEG) nr.
3/58 en Uitvoeringsverordening (EEG) nr. 4/58.105 Deze werden in 1971 vervangen door
respectievelijk Verordening (EEG) nr.1408/71 en Uitvoeringsverordening (EEG) nr. 574/72 . Met
deze verordeningen wilde de EU de nationale sociale zekerheidstelsels meer op elkaar afstemmen.
Een coördinatie van de sociale zekerheidsstatus van sociaal verzekerden wanneer deze zich over
de landsgrenzen van de lidstaten bewegen, moest voorkomen dat Europese burgers ontmoedigd
werden om gebruik te maken van het vrij verkeer van werknemers uit schrik om bepaalde rechten
op sociale zekerheid te verliezen.106 Deze Verordening werd in 2004 vervangen door Verordening
103
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 303.
104
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 301.
105
R. CORNELISSEN, “The principle of territoriality and the community regulations on social security
(regulations 1408/71 and 574/72)”, CMLR 1996, 442.
106
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten, verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 350.
33
(EG) 833/2004. In 2009 werden deze aangevuld met Verordening (EG) nr. 987/2009. De meest
recente en ook meest vergaande verwezenlijking op Europees legislatief vlak is de Richtlijn
2011/24.
B. Verordening (EEG) nr. 1408/71 en nr. 574/72
Tot eind de jaren negentig waren het voornamelijk Verordening (EEG) nr. 1408/71 en de
bijhorende
Uitvoeringsverordening
(EEG)
nr.
574/72
die
van
belang
waren
voor
grensoverschrijdende gezondheidszorg.107 Deze verordening regelt hoofdzakelijk de sociale
zekerheidssituatie van migrerende personen en was de eerste die het vrij verkeer van medische
diensten onder bepaalde voorwaarden toeliet.108
1. Personele toepassingssfeer
De personele toepassingssfeer van deze verordening is hoofdzakelijk beperkt tot werknemers,
zelfstandigen en studenten. Al kunnen ook de familieleden van deze drie categorieën zich op de
verordening beroepen. Belangrijk is ook dat de wetgeving van één van de lidstaten van toepassing
moet zijn op deze personen of van toepassing moet zijn geweest. Het gaat om de
socialezekerheidswetgeving van een lidstaat die onder de materiële werkingssfeer valt van de
verordening. Daarbij komt nog dat de betrokkene eveneens onderdaan moet zijn van een lidstaat.
De verordening vindt geen toepassing in zuiver nationale situaties en speelt derhalve enkel een
rol bij een intracommunautaire context.109 Tot slot voorziet de verordening ook nog in een aantal
bijzondere situaties zoals bij voorbeeld voor werkloze personen en hun gezinsleden en ook voor
pensioengerechtigden. Deze bijzondere situaties worden hier verder echter buiten beschouwing
gelaten.110
107
Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de
socialezekerheidsregeling op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de
gemeenschap verplaatsen, Pb.L. 5 juli 1971, afl. 149, 2 en Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21
maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de
toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen alsmede op hun
gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, Pb.L. 27 maart 1972, afl. 74, 1.
108
Y. JORENS, “De nieuwe EG-Verordening 1408/71 inzake de sociale zekerheid van migrerende personen:
naar een vereenvoudiging en modernisering?”, TSR 2004, 197.
109
F. PENNINGS, Grondslagen van het Europees socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, 42.
110
Zie hierover: Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R.
RANVIER, A. VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge,
Die Keure, 2003, 549-556.
34
2. Materiële voorschriften aangaande grensoverschrijdende gezondheidszorg
a. Wonen in een andere staat dan de lidstaat van aansluiting
Een vrij verkeer van personen kan pas ten volle gevrijwaard worden, wanneer eveneens in een
oplossing wordt voorzien voor het openen van een recht op grensoverschrijdende
gezondheidszorg.111 De EU-wetgever was zich hier duidelijk van bewust en heeft zo’n regeling
voorzien in de Verordeningen (EEG) nrs. 1408/71 en 574/72.
Wat betreft werknemers en zelfstandigen,112 in het geval zij op het grondgebied van een andere
lidstaat wonen dan de bevoegde lidstaat, hebben zij recht op prestaties inzake ziektezorg van
zodra aan een aantal modaliteiten voldaan is.113 Men dient na te gaan wat de voorwaarden zijn in
de wettelijke regeling van de bevoegde lidstaat. In geval een werknemer of zelfstandige aan deze
voorwaarden voldoet, heeft hij in de staat waar hij woont recht op verstrekkingen die voor
rekening van het bevoegde orgaan van de woonplaats worden verleend. De zorg wordt dan
verstrekt overeenkomstig de wetgeving van het woonland, alsof men daar verzekerd is.114
b. Grensarbeiders
Aan grensarbeiders wordt een bijzonder statuut toegekend.115 Op basis van artikel 20 van
Verordening (EEG) nr. 1408/71 kan een grensarbeider terugbetaling genieten van geneeskundige
verzorging aan beide kanten van de grens. Hij heeft dus de keuze om ofwel in het woonland ofwel
in het werkland gezondheidszorgen te ondergaan en deze terugbetaald te zien. De ratio achter de
mogelijkheid voor grensarbeiders om ook gezondheidsverstrekkingen te kunnen ontvangen in het
bevoegde land, bestaat erin nodeloos lange werkonderbrekingen te voorkomen wanneer een
grensarbeider medische verzorging nodig heeft.116
c. Tijdelijk verblijf in een andere lidstaat of voorafgaande toestemming
Voor wat betreft personen die geen grensarbeider zijn, geen migrerende werknemer of
zelfstandige zijn en dus niet vallen binnen het personele toepassingsgebied zoals uiteengezet in
111
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 534.
112
Ook de gezinsleden worden hierbij gerekend.
113
Art. 17 Verordening (EEG) nr. 1408/71.
114
Y. JORENS, Wegwijs in het Europees socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 1992, 86.
115
Y. JORENS, "Grensarbeid: algemene situering en probleemstelling", in Grensarbeid, Sociaalrechtelijke en
fiscaalrechtelijke aspecten, JORENS, Y. (ed.), Brugge, die Keure, 1997, 8.
116
Y. JORENS, "Grensarbeid: algemene situering en probleemstelling", in Grensarbeid, Sociaalrechtelijke en
fiscaalrechtelijke aspecten, JORENS, Y. (ed.), Brugge, die Keure, 1997, 8.
35
artikel twee van de verordening, voorziet de verordening in een bijzondere regeling. Het recht op
medische zorgen is zoals hoger reeds uiteengezet in essentie een territoriaal beperkt recht. Het is
dan ook slechts in een beperkt aantal gevallen dat er in een tussenkomst wordt voorzien voor in
het buitenland verleende prestaties.117 Enerzijds is er de situatie waarbij een patiënt dringende
behoefte heeft aan medische zorg tijdens een tijdelijk verblijf in het buitenland. Anderzijds is er
het geval waarbij een burger zich over de grenzen begeeft met de bedoeling om daar medische
zorg te ondergaan.
i.
Dringende medische zorgen noodzakelijk tijdens een tijdelijk verblijf
Wat betreft de eerste situatie, bepaalde de toen geldende regeling dat een Europees burger recht
heeft op dringende medische zorgen die tijdens zijn of haar verblijf noodzakelijk zijn.118 Het gaat
om burgers die in de bevoegde lidstaat wonen en tijdelijk in een andere lidstaat hun verblijf
houden wegens bijvoorbeeld vakantie of een familiebezoek.119 Het recht is beperkt tot dringende
medische zorgen noodzakelijk tijdens een tijdelijk verblijf in een andere lidstaat.120 Daarbij werd
ook het recht erkend om, binnen bepaalde criteria, vergoed te worden door de sociale zekerheid
van de lidstaat. Meer bepaald was de ziekteverzekeraar van de lidstaat van aansluiting ertoe
gehouden de noodzakelijke zorg die werd verstrekt in een andere lidstaat, te vergoeden volgens
de regels die van toepassing waren in de lidstaat van behandeling. Dit alsof de betrokken patiënt
zelf een onderdaan was van deze lidstaat.121
ii.
Toestemming om zich in een ander lidstaat te laten behandelen
Wanneer een EU-burger doelbewust naar het buitenland trekt om daar medische zorgen te
ondergaan, is men volgens de coördinatieverordening onderworpen aan een voorgaande
toestemmingsvereiste om de gemaakt kosten terugbetaald te krijgen.122 Deze toestemming mag
op grond van de verordening niet geweigerd worden wanneer aan twee voorwaarden voldaan is.
De desbetreffende behandeling moet tot de prestaties behoren waarin de wettelijke regelingen
117
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 540.
118
Art. 22 lid 1 sub a Verordening (EEG) 1408/71. Deze procedure verliep via en E111 formulier dat men bij
de het ziekenfonds op aanvraag kon verkrijgen, sinds 1 juni 2004 is dit formulier vervangen door de
Europese ziekteverzekeringskaart.
119
Daarnaast kunnen ook werkloze werknemers en gepensioneerden op deze bepaling een beroep doen.
Gepensioneerden echter enkel voor zij die niet vallen onder een specifieke regeling.
120
E. MOSSIALOS en M. MCKEE, EU law and the social character of Health Care, Brussel, Peter Lang, 2002, 84.
121
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn, TSR 2012, 303.
122
Art. 22 lid 1 sub c Verordening nr. 1408/71.
36
van de lidstaat op het grondgebied waar de betrokkene woont, voorziet en daarnaast kan de
bedoelde behandeling hem, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het te
verwachten ziekteverloop, niet worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is voor
de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont.123 Concreet kan dit probleem
veroorzaakt worden door wachtlijsten ten gevolge van capaciteitsproblemen in de
gezondheidszorgsector.124 In alle andere gevallen komt het aan de lidstaten zelf toe om te
oordelen of al dan niet toestemming wordt verleend voor grensoverschrijdende zorg. Lidstaten
beschikken dus over een vrij ruime discretionaire bevoegdheid.125
Gelet op de toestemmingsvereiste en de mogelijkheid voor de lidstaten om zo de uitstroom van
patiënten naar andere lidstaten te beperken, lijken in deze regeling de nationale belangen van de
lidstaten meer door te wegen dan het individuele belang van de patiënt.126 Het stond Europese
burgers niet volledig vrij om te reizen naar een andere lidstaat om daar medische zorg te
ondergaan. Toch niet in de hypothese dat ze de medische kost niet volledig zelf wilden dragen.
C. Verordening (EG) nr. 883/2004 en nrs. 987/2009 en 988/2009
Het in werking treden van Verordening (EG) nr. 883/2004127 en de bijhorende
toepassingsverordeningen 987/2009 en 988/2009 op 1 mei 2010 markeerden een nieuwe fase in
de ontwikkeling van de Europese socialezekerheidscoördinatie. Ten aanzien van de vooraf
bestaande regelgeving hield deze nieuwe regeling zowel een verbreding als een vereenvoudiging
in van het Europees coördinatiemechanisme.128
1. Verbreding: het personele toepassingsgebied
De verbreding komt het meest tot uiting in het personele toepassingsgebied. Waar zijn voorganger
Verordening 1408/71 in hoofdzaak enkel van toepassing was op beroepsactieve werknemers,
ambtenaren en zelfstandigen,129 is deze nieuwe regeling van toepassing op allen die in een
123
Art. 22 lid 2 Verordening (EEG) nr. 1408/71.
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 545.
125
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 545.
126
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn, TSR 2012, 304.
127
Verordening
128
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntrichtlijn”, TSR 2012, 308.
129
Daarbij ook inbegrepen hun gezinsleden en overledenen.
124
37
bepaalde lidstaat de voorwaarden vervullen om het recht op socialezekerheidsuitkeringen te
genieten, ongeacht hun hoedanigheid. 130
Deze verordening is van toepassing op onderdanen van een lidstaat, staatlozen en vluchtelingen,
die in één van de lidstaten wonen, en op wie de wetgeving van één of meer lidstaten van
toepassing is, of geweest is, alsmede op hun gezinsleden en nabestaanden. Dit is een essentiële
uitbreiding. Het vrij verkeer is zodoende, waar het de sociale zekerheid aanbelangt, niet langer
beperkt tot economisch actieve personen.131
2. Vereenvoudiging: basisprincipes
De vereenvoudiging komt tot uiting in het vastleggen van een aantal basisprincipes van de
Europese socialezekerheidscoördinatie. Het gaat om het beginsel van gelijke behandeling132, om
het gelijkstellen van prestaties en inkomsten die door andere lidstaten werden uitgekeerd of geïnd
en/of van feiten en gebeurtenissen die zich voordeden op het grondgebied van andere lidstaten133
en tot slot ook om de samentelling van verzekeringstijdvakken.134 Deze grondbeginselen werden
van toepassing verklaard op alle takken van de sociale zekerheid die binnen het domein van de
verordening vallen.
3. Materiële voorschriften betreffende grensoverschrijdende zorg
Hoewel bepaalde auteurs ervoor gepleit hadden om in de nieuwe coördinatieverordening ook de
rechtspraak te integreren met betrekking tot het recht op grensoverschrijdende medische
diensten die door het Hof sinds Kohll en Decker is uitgewerkt, heeft de Europese wetgever deze
optie niet gevolgd.135 Wat betreft grensoverschrijdende zorgen brengt deze regeling dan ook geen
grote veranderingen met zich mee, maar is het voornamelijk een voortzetting van de reeds
bestaande regeling.
Toch zijn er een aantal kleine aanpassingen op te merken. Zo is er onder meer een wijziging van
de rechten van gepensioneerde EU-burgers en hun gezinsleden die in een andere lidstaat
verblijven dan de lidstaat die hun pensioen uitbetaalt. In voorkomend geval wensen ze vaak terug
130
Het toepassingsgebied is terug te vinden in artikel 2 Verordening nr. 883/2004.
F. PENNINGS, Grondslagen van het Europees socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, 50.
132
Art. 4 Verordening (EG) nr. 883/2004.
133
Art. 5 Verordening (EG) nr. 883/2004.
134
Art. 6 Verordening (EG) nr. 883/2004.
135
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntrichtlijn”, TSR 2012, 309.
131
38
te keren naar hun land van oorsprong om daar geneeskundige behandelingen te ondergaan. De
vroegere coördinatieregeling omvatte geen aparte regeling en een dergelijke situatie werd
geregeld door artikel 22, eerste lid, c dat in een voorafgaande toestemmingsprocedure voorziet.
De nieuwe coördinatieverordening voorziet nu echter in een versoepeling.136 Lidstaten die dat
wensen, kunnen er voortaan voor kiezen om gepensioneerden van wie zij zelf de pensioenen voor
hun rekening nemen, maar die in een andere lidstaat wonen, het recht toe te kennen
verstrekkingen te genieten door en voor de rekening van het bevoegde orgaan, alsof de
betrokkene wel in de bevoegde lidstaat woonden.137 Dit betekent concreet dat gepensioneerden
dus geen voorafgaande toestemming meer nodig hebben om naar hun land van oorsprong te
trekken om zich daar te laten behandelen.
Wat betreft de situatie waarin een patiënt buiten de bevoegde lidstaat reist met als bedoeling om
in een andere lidstaat specifieke medische zorgen te ontvangen, wordt ook door de nieuwe
coördinatieregeling de vereiste van voorafgaande toestemming gehanteerd.138 Toch werden ook
een aantal nieuwe elementen opgenomen.
Zo werd in artikel 26, derde lid, de zienswijze van het Hof gecodificeerd dat de tijdelijke integratie
van de migrerende patiënt in het gezondheidszorgsysteem van de ontvangende lidstaat niet alleen
de eigenlijke inhoud van het zorgpakket betreft, maar vrij letterlijk moet worden geïnterpreteerd
als een volledige gelijkschakeling met de in deze lidstaat verzekerde patiënten.139 Concreet
betekent dit dat wanneer het bevoegde orgaan zijn toestemming heeft gegeven voor een
grensoverschrijdende behandeling, dit orgaan gebonden is aan de diagnose en therapiekeuze die
door de artsen in de verblijfsstaat worden gemaakt. Dit op basis van hun observaties en rekening
houdend met de tarieven van de verschillende behandelingen die voor verzekerden van de
verblijfplaats toegankelijk zijn.140
Een ander nieuw element introduceert Verordening (EG) nr. 883/2001 met betrekking tot de
omstandigheden waarin de vereiste van voorafgaande toestemming voor geplande medische zorg
in een andere lidstaat kan worden geweigerd. Waar voorheen de toestemming niet kon worden
136
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntrichtlijn”, TSR 2012, 310.
137
Artikel 27, tweede lid Verordening (EG) nr. 883/2004.
138
Art. 20 Verordening (EG) nr. 883/2004.
139
Deze zienswijze werd door het Hof toegepast in de zaak Keller. HvJ 12 april 2005 C-145/03, Keller, Jur.
2005, I, 2529, punten 50-53.
140
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntrichtlijn”, TSR 2012, 314.
39
geweigerd in het geval dat “de patiënt, gelet op zijn gezondheidstoestand van dat moment en het
te verwachten ziekteverloop, niet kon worden gegeven binnen de termijn die gewoonlijk nodig is
voor de desbetreffende behandeling in de lidstaat waar hij woont”,141 verwijst de nieuwe regeling
naar “een termijn die medisch verantwoord is.”142
D. Richtlijn 2011/24/EU
De meest recente Europese maatregel op het gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg
is Richtlijn 2011/24/EU. De aanleiding voor het opstellen van de richtlijn was grotendeels de
rechtspraak van het Hof van Justitie. Deze had reeds geleid tot een zekere harmonisatie van
nationale maatregelen betreffende gezondheidszorg, maar op een ‘case-by-case-basis’. De
uitspraken van het Hof hadden namelijk enkel bindende kracht tussen de in het geding zijnde
partijen. De richtlijn beoogde dan ook een einde te maken aan deze rechtsonzekerheid door de
rechten voor patiënten bij grensoverschrijdende zorg op Europees niveau vast te leggen.
Hoewel het uitgangspunt van de richtlijn vooral een codificatie inhield van de terugbetalingsregels
voor grensoverschrijdende gezondheidszorg gecreëerd door de Europese rechtspraak, reikt ze
veel verder dan dat. Het bevat, naast terugbetalingsregels voor patiënten, ook een scala aan
patiëntenrechten waarop alle Europese patiënten zich kunnen beroepen, ook wanneer zij in eigen
land verzorgd worden. Tot slot reikt zij ook een samenwerkingskader aan voor een intensievere
samenwerking tussen de lidstaten om tot een betere geneeskunde te komen.144 Omwille van het
belang van deze richtlijn op het vlak van de Europese gezondheidszorg, wordt er ruimschoots
aandacht aan besteed in een volgend hoofdstuk van deze masterproef.
E. Coördinatie vs. Harmonisatie
Artikel 48 VWEU geeft aan de Europese wetgever enkel de bevoegdheid om coördinerend op te
treden. Verordening (EEG) nr. 1408/71 en Verordening (EG) nr. 883/2004 streven dan ook slechts
een beperkt doel na en raken geenszins aan de bevoegdheid van de lidstaten om hun eigen
socialezekerheidsstelsels te organiseren. De opzet van deze regelgeving bestond erin te
garanderen dat personen die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen de verworven en in
wording zijnde rechten en voordelen behouden.145 Lidstaten blijven principieel bevoegd om te
141
Artikel 22, tweede lid Verordening (EEG) nr. 1408/71.
Artikel 20, tweed lid Verordening (EG) nr. 883/2004.
144
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg, T. Gez. 2011-12, 94.
145
Overweging nr. 13 van Verordening (EG) nr. 883/2004.
142
40
bepalen wie onder het verzekerd pakket valt, welke premies betaald moeten worden en onder
welke voorwaarden een verzekerde terugbetaling kan genieten. De coördinatieverordeningen
inzake sociale zekerheid raken dan ook niet aan de essentie en de eigenheid van nationale stelsels.
De formele en materiële verschillen tussen de stelsels blijven bestaan. Weliswaar kan niet ontkend
worden dat de grote verscheidenheid van de nationale socialezekerheidssystemen coördinatie tot
een complexe zaak maakt.146
Bovendien bevatten deze verordeningen ook enkele bepalingen die niet rechtstreeks aanleunen
bij het waarborgen van het vrij verkeer van werknemers. In die zin zijn deze verordeningen dan
ook belangrijk voor alle Europese burgers, ook zij die zich niet beroepen op het vrij verkeer van
werknemers.147 De bepalingen aangaande grensoverschrijdende gezondheidszorg zijn hiervan een
voorbeeld. Deze houden niet enkel het recht in om dringende medische zorgen te ontvangen bij
een tijdelijk verblijf in het buitenland, maar geven aan burgers die doelbewust naar het buitenland
willen trekken om daar medische zorgen te ontvangen ook het recht dit te doen, mits ze
voorafgaande toestemming hebben verkregen. Dit laatste in overeenstemming met het
territorialiteitsprincipe.
Wat betreft de richtlijn kunnen we ons de vraag stellen of deze ook een loutere coördinatie
inhoudt. Hebben de bepalingen van de richtlijn enkel tot doel de socialezekerheidsstelsels op
elkaar af te stemmen of leiden zij eerder tot een harmonisering van de nationale wetgevingen?
Naar mijn oordeel gaan de bepalingen van dit meest recente Europees wetgevend initiatief een
stuk verder dan de verplichtingen die de coördinatieverordeningen opleggen. Naast waarborgen
voor het vrij verkeer van patiënten, zijn er ook heel wat andere patiëntenrechten in terug te
vinden zoals het verstrekken van passende informatie, een uitgewerkte klachtenregeling, een
regeling voor aansprakelijkheid, enzovoort. Verder werd er ook aandacht gegeven aan e-health,
kwaliteitsvereisten, de samenwerking bij de behandeling van zeldzame ziekten en de evaluatie
van gezondheidstechnologie. 148 De richtlijn bevat dan ook heel wat verschillende bepalingen die
ervoor zorgen dat het nationaal recht op heel wat punten aangepast moet worden. Sommigen
noemen de totstandkoming van deze richtlijn dan ook een mijlpaal voor het Europees
146
R. CORNELISSEN, “The principle of Territoriality and the community on social security (Regulations 1408/71
and 574/72)”, CMLR 1996, 444.
147
R. CORNELISSEN, “The principle of Territoriality and the community on social security (Regulations 1408/71
and 574/72)”, CMLR 1996, 444.
148
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa”,
NTER september 2011, 218.
41
gezondheidsrecht aangezien het de allereerste Europese wetgevende harmonisatieregel op het
vlak van gezondheidszorg uitmaakt.149
§4. Rechtspraak Hof van Justitie: van privilege naar juridisch afdwingbaar recht
A. Inleiding
Vanaf eind de jaren negentig kwam het vrij verkeer van patiënten in een stroomversnelling terecht
dankzij een aantal principearresten van het Hof van Justitie (hierna soms: Hof). Deze rechtspraak
was voor de lidstaten een duidelijk signaal dat de sector van de gezondheidszorg niet langer kon
worden afgeschermd van de invloedssferen van de interne markt.150 Sociale zekerheid vormt geen
“îlot imperméable à l’influence du droit communautaire”.151
Waar de coördinatieverordeningen inzake sociale zekerheid en de lidstaten een restrictief beleid
voerden tegen een vrij verkeer van patiënten, nam het Hof een reeks beslissingen in het voordeel
van een grotere patiëntenmobiliteit. Het Hof bepaalt in haar “gezondheidszorgrechtspraak” dat
het Verdrag de bevoegdheden van de lidstaten om de eigen socialezekerheidsstelsels in te richten
onverlet laat. Evenwel dienen de lidstaten bij de uitoefening van deze exclusieve bevoegdheid het
unierecht en meer bepaald de regels m.b.t. de interne markt en het vrij verkeer te eerbiedigen.152
Gelet op de bijzondere rol die de rechtspraak heeft gespeeld bij de evolutie en ontwikkeling van
het vrij verkeer van patiënten, verdient zij in deze masterproef bijzondere aandacht. In wat volgt
worden de naar mijn oordeel belangrijkste arresten in het kader van patiëntenmobiliteit uiteen
gezet, zonder daarbij exhaustief te zijn.
B. Prominente arresten inzake patiëntenmobiliteit
1. Luisi & Carbone153
Al in de jaren tachtig haalde het Hof reeds aan dat het verstrekken van medische zorgen tegen
een vergoeding als een dienst in de zin van het Verdrag moest worden beschouwd. Artikel 60 van
149
Zie: SAUTER, W., “Harmonisation in healthcare, The EU Patients’ Rights Drective”, Research paper, Tilburg
University juni 2011, 23-24.
150
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg: een vrij verkeer van patiënten?” in R. JANVIER, A. VAN
REGENMORTEL en V. VERVLIET, Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003, 531.
151
Uitdrukking gebruikt door Advocaat-Generaal TESAURO in zijn conclusies bij de zaken Decker en Kohll. (vrij
vertaald als “een eiland dat ontoegankelijks is voor de invloed van het gemeenschapsrecht).
152
HvJ 28 april 1998, C-158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931, overwegingen nrs. 7-21 en HvJ 28 april 1998, C120/95, Decker, Jur. 1998, I, 1831, overwegingen nrs. 21-25.
153
HvJ 31 januari 1984, C-159/90, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377.
42
het EG-Verdrag bepaalt namelijk dat als diensten worden beschouwd “de dienstverrichtingen
welke gewoonlijk tegen vergoeding geschieden”. 154
Het arrest Luisi & Carbone heeft een dubbel historisch belang. Ten eerste wordt in de uitspraak
van het Hof gesteld dat de verdragsbepalingen inzake vrij dienstenverkeer ook de vrije ontvangst
van dienst impliceert en niet enkel de vrije dienstverrichting. Daarnaast wordt ook impliciet
verstaan dat het verstrekken van geneeskundige zorgen tegen vergoeding als een dienst in de zin
van het verdrag moet worden beschouwd. Dit arrest zorgde nog niet onmiddellijk voor veel
opschudding. Pas een aantal jaar later, met een uitspraak in de zaak Kohll en Decker en de
daaropvolgende arresten, werd duidelijk wat de potentiële gevolgen van een dergelijke
kwalificatie voor de organisatie van de nationale socialezekerheidssystemen zou betekenen.156
2. Kohll en Decker157
Het Hof heeft zich een eerste keer echt uitgesproken over vrij verkeer van medische zorgen op 28
april 1998 in de zaken Kohll en Decker.
De feiten zijn niet moeilijk te verstaan. Raymond Kohll had aan zijn Luxemburgse
ziekteverzekeraar toestemming gevraagd om zijn dochter een orthodontische behandeling te
laten ondergaan in het Duitse Trier. Deze toestemming was hem in Luxemburg geweigerd,
gegrond op het feit dat de behandeling niet spoedeisend was en ook in Luxemburg kon worden
ondergaan.158
Nicolas Decker bevond zich in een gelijkaardige situatie. Hij had een bril gekocht in België op basis
van een voorschrift van een specialist uit Luxemburg. De Luxemburgse ziekteverzekering weigerde
om deze bril terug te betalen. De heer Decker had voor de aankoop in het buitenland, volgens de
toen heersende regeling, eerst toestemming moeten vragen.
Beiden trokken naar de Luxemburgse rechter om toch terugbetaling van hun medische kosten te
verkrijgen. Kohll argumenteerde dat voorafgaande toestemmingsvereiste een belemmering was
154
Thans artikel 57 VWEU.
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 319-320.
157
HvJ 28 april 1998, C-158/96 Kohll, Jur. 1998, I, 1931 ; Hvj 28 april 1998, C-120/95, Decker, Jur. 1998, I,
1831.
158
Luxemburg past hier de algemene voorwaarden toe uit artikel 22 van Verordening (EEG) nr. 1408/71. Zie
hieromtrent ook: E. MOSSIALOS en M. MCKEE, EU law and the social character of Health Care, P.I.E. Peter Lang,
Brussel, 2002, 87.
156
43
van het vrij verkeer van diensten en in strijd met artikel 59 en 60 van het EG-Verdrag.159 Decker
riep het vrij verkeer van goederen in en een schending van artikel 30 van het EG-Verdrag.160 De
Luxemburgse rechter stelde in beide zaken een prejudiciële vraag aan het Europese Hof van
Justitie.
De Luxemburgse regering verweerde zich door te stellen dat de regels met betrekking tot het vrij
verkeer van goederen en diensten niet van toepassing zijn in socialezekerheidsmateries maar
enkel toepassing vinden in economische zaken. Dit was de overtuiging die de meeste lidstaten
hanteerden anno 1998.161
Het Hof ging hier niet mee akkoord. Zij gaf aan dat, hoewel de lidstaten een ruime bevoegdheid
hebben bij het organiseren van de sociale zekerheidsstelsels, zij hierbij wel steeds onderworpen
blijven aan de communautaire regels inzake vrij verkeer van goederen en diensten.162 Het behoud
van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel, de kwaliteit van de verleende zorg
en een evenwichtige, voor iedereen toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen,
werden door het Hof weliswaar erkend als mogelijke rechtvaardigingsgronden voor het
mechanisme van voorafgaande toestemming, maar konden in deze zaken geen uitzondering
rechtvaardigen.163
Deze arresten waren revolutionair. Het Hof bepaalde voor de eerste keer expliciet dat medische
zorgverstrekking kon worden gekwalificeerd als een dienst in de zin van het EG-Verdrag en dat
bijgevolg de Europese regels inzake het vrij verkeer van diensten hierop van toepassing zijn.
Belemmeringen van het vrij verkeer zijn slechts in bepaalde gevallen gerechtvaardigd. Volgens het
Hof vormt een regeling die voorziet in een voorafgaande toestemmingsvereiste voor de
vergoeding van de in een andere lidstaat gemaakte ziektekosten, zonder twijfel een belemmering
van het vrij verkeer van goederen en diensten.164 Weliswaar is het zo dat de nationale bepalingen
159
Thans art. 56 en 57 VWEU.
Thans art. 28 e.v. VWEU.
161
Zowel Duitsland, Frankrijk, Griekenland, Oostenrijk en het Verenigd Koninkrijk waren in deze zaak tussen
gekomen en deelden het standpunt van Luxemburg.
162
E. Engels, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn.”, TSR 2012, afl. 3, 303.
163
F. VAN OVERMEIREN, Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers in de
Europese Unie, TSR 2004, afl. 2, 339 en JORENS, Y., “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer
van patiënten ?” in R. RANVIER, A. VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het
socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003, 558.
164
Het Hof paste hier de eerder geformuleerde Dassonville-regel toe. Zie: HvJ 11 juli 1974, nr. C-8/74
Dassonville, Jur. 1974, 837.
160
44
in principe de patiënt niet verbieden om een medische behandeling in het buitenland te
ondergaan of daar medische producten aan te kopen. Het is echter logisch dat patiënten hiertoe
niet zullen geneigd zullen zijn wanneer ze weten dat de kosten hiervan niet zullen worden
terugbetaald door de ziekenfondsen.165 De uitspraak van het Hof in deze zaak gaf patiënten de
mogelijkheid om nu ook zonder voorafgaande toestemming naar het buitenland te trekken om
daar een medische behandeling te ondergaan en nadien terugbetaling te vragen rechtstreeks
gebaseerd op de bepalingen van het EG-Verdrag inzake vrij verkeer.166 Ze wijkt hiermee dus af van
de reeds bestaande principes van de verordening en bewandelt een tweede piste voor de
terugbetaling van de grensoverschrijdende ziektekosten.
Met deze rechtspraak doorbrak het Hof het evenwicht ten voordele van een grotere
patiëntenmobiliteit.
Het was een eerste
stap richting een betere regeling
voor
grensoverschrijdende gezondheidszorg in het voordeel van de Europese patiënt. Toch riep het ook
een aantal vragen op. Zo liep er een discussie rond de precieze draagwijdte van deze beslissing.
Meer specifiek stelde zich de vraag of men de vrije marktprincipes ook moest toepassen op
hospitalisaties of intramurale zorg, bij gezondheidszorg waar er gebruik diende te worden
gemaakt
van
dure
apparatuur,
en
of
ze
ook
konden
worden
ingeroepen
bij
gezondheidszorgstelsels die zorg in natura aanboden of op nationaal georganiseerd zijn. Deze
vragen kwamen in een reeks navolgende arresten ruimschoots aan bod.
3. Geraets-Smits en Peerbooms168
Mevrouw Geraets-Smits had in Kassel, Duitsland, een multidisciplinaire behandeling ondergaan
voor de ziekte van Parkinson. Zij had hiervoor geen voorafgaande toestemming gevraagd aan de
Nederlandse zorgverzekeraar bij wie zij aangesloten was, maar had het ziekenhuis zelf
rechtstreeks betaald na haar behandeling. Op basis van de Kohll en Decker-procedure vroeg ze
terugbetaling van de door haar gemaakte ziektekosten. De Nederlandse zorgverzekeraar
weigerde dit omdat een gelijkaardige behandeling ook beschikbaar was in Nederland en het
bijgevolg niet noodzakelijk was om deze behandeling in het buitenland te ondergaan.
165
JORENS, Y., “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 557.
166
F. Van OVERMEIREN, Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers in de
Europese Unie, TSR 2004, 339.
168
Hvj 12 juli 2001, C-157/99, Geraets-Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473.
45
De heer Peerbooms bevond zich in een gelijkaardige situatie. Hij was na een verkeersongeval in
een coma beland. Op aanraden van de geraadpleegde arts in Nederland, onderging hij in Innsbruck
in Oostenrijk een speciale behandeling met neurostimulatie door een gespecialiseerd arts. Deze
behandeling zorgde ervoor dat hij volledig herstelde. In Nederland bestond dezelfde behandeling
enkel voor patiënten jonger dan vijfentwintig en zat ze nog in een experimentele fase. Nochtans
was de voorafgaande toestemming hem door de zorgverzekeraar geweigerd gegrond omwille van
het feit dat een gelijkaardige behandeling ook in Nederland voor handen was en dat de
buitenlandse behandeling geen medische meerwaarde kon bieden.
Beiden stapten naar het Hof van Justitie en vroegen terugbetaling op basis van de beginselen van
vrij verkeer van goederen en diensten. Het Hof diende in casu te oordelen over het Nederlandse
stelsel van socialeziektekostenverzekering. De ziektekostenregeling in Nederland bood hun
verzekerden een zorg in natura aan, waarbij de zorg gratis wordt verleend voorzover die gebeurt
bij een gecontracteerde instelling.169 Dit in tegenstelling tot het Luxemburgse vergoedingsstelsel
dat aan de orde was in Kohll en Decker. In Luxemburg betaalden verzekerden zelf de rekening van
hun ziektekosten en was voorzien in een terugbetaling achteraf van de gemaakte kosten. Het was
dan ook afwachten of het Hof de rechtspraak van de zaken Kohll en Decker over de draagwijdte
van het vrije goederen- en dienstenverkeer voor sociale ziektekostenverzekeringen op basis van
een vergoedingsstelsel zou doortrekken naar stelsels die hun verzekerden zorg in natura
aanbieden.170
De belangrijkste vraag die het Hof hier diende te beantwoorden, was of ook gezondheidszorg
verstrekt door ziekenhuizen onder de principes van vrij verkeer van diensten viel en of de
voorafgaande toestemmingsvereiste in zo’n geval een verantwoorde belemmering van de vrije
markt kon uitmaken. Daarnaast moest ze ook oordelen of de criteria die het Nederlandse systeem
stelde om terugbetaling te verkrijgen, wel gerechtvaardigd waren.
Allereerst oordeelde het Hof dat voor wat betreft de vrije marktprincipes, er geen onderscheid
kan gemaakt worden tussen intramurale en extramurale zorg.171 Ook hospitalisatie valt binnen
het toepassingsgebied van artikel 49 en 50 EG-Verdrag. Tegelijkertijd oordeelde het Hof ook dat
169
Artikel 8 van de Ziekenfondswet en artikel 6 van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Zie
hieromtrent ook: I. VAN DER STEEN, “Het arrest Smits en Peerbooms: toestemmingsvereisten voor
ziekenhuiszorg in een andere lidstaat getoetst aan het vrije dienstenverkeer”, NTER 2001, 213.
170
I. VAN DER STEEN, “Het arrest Smits en Peerbooms: toestemmingsvereisten voor ziekenhuiszorg in een
andere lidstaat getoetst aan het vrije dienstenverkeer”, NTER 2001, 217.
171
HvJ 12 juli 2001, C-157/99, Smits-Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473, punt 53.
46
toestemmingsvereisten, voor wat betreft hospitalisatie in een andere lidstaat, niet verboden zijn.
Onder welbepaalde criteria kan een voorafgaande toestemmingsvereiste in zo’n geval toelaatbaar
geacht worden. Reeds bij Kohll en Decker werd aangegeven dat lidstaten over de mogelijkheid
beschikken om aan te tonen dat een toestemming noodzakelijk is met het oog op het bewaren
van het financiële evenwicht of om een evenwichtige en voor iedereen toegankelijke
gezondheidszorg
te
verzekeren.172
Hospitalisatie
en
de
hiermee
gepaard
gaande
planningsvereisten, kunnen volgens het Hof wel degelijk zo’n uitzondering rechtvaardigen.
Ten tweede diende het Hof te oordelen of de Nederlandse criteria om een buitenlandse
vergoeding al dan niet te dekken een gerechtvaardigde belemmering uitmaakten. De
voorwaarden voor het verkrijgen van toestemming tot terugbetaling van een behandeling in het
buitenland waren tweeërlei van aard. Het Nederlandse systeem vereiste dat de behandeling
noodzakelijk was en dat ze bovendien “gebruikelijk in de kring van beroepsgenoten” moest zijn.
De eerste voorwaarde werd door het Hof aanvaardbaar gevonden op voorwaarde dat er sprake is
van zulke ‘noodzakelijkheid’ wanneer er een identieke of doeltreffende behandeling niet tijdig kan
plaatsvinden.173 Ook de tweede modaliteit werd door het Hof aanvaard met dien verstande dat ze
als vervuld moet worden aanzien, wanneer de behandeling door de internationale medische
gemeenschap voldoende beproefd en deugdelijk bevonden werd.174 Hiermee stelde het Hof dat
nationale overheden rekening moeten houden met de internationale medische wetenschap en zij
niet zomaar een eigen nationaal pakket kunnen samenstellen. Hoe dan ook heeft deze zaak
aangetoond dat de stelling dat patiënten sowieso enkel recht hebben op dekking van
behandelingen die ook in eigen land gedekt worden, genuanceerd moet worden.175
Het Hof heeft met deze uitspraak een aantal vragen beantwoord die ontstaan waren in het postKohll en Decker tijdperk. Toch bleven de regels voor het rechtvaardigen van belemmeringen op
de vrije verkeersbeginselen vrij vraag en heeft het Hof steeds een ruime beoordelingsvrijheid. De
overtuiging van het Hof is dat de Europese dienstenmarkt niet ten volle kan vrijgemaakt worden
indien het beleid niet gestoeld is op objectieve en niet-discriminerende criteria. Deze criteria
zouden ervoor moeten zorgen dat ‘de nationale gezondheidsmarkt’ niet afgeschermd wordt
172
JORENS, Y., “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 570.
173
HvJ 12 juli 2001, C-157/99, Smits-Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473, overweging nr. 103.
174
HvJ 12 juli 2001, C-157/99, Geraets-Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473, overweging nr. 94.
175
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 355.
47
doordat ze niet langer enkel dekt wat eigen wetenschappers deugdelijk vinden en uitvoeren, maar
ook wat elders binnen de EU als goede medische zorgen aanzien wordt.176 Het was dan ook te
verwachten dat het laatste woord hier nog niet over gezegd was en dat er nog een vervolg op deze
arresten zou komen.
4. Vanbraekel177
Sinds de uitspraak van het Hof in Kohll en Decker op 28 april 1998, waren twee afzonderlijke
procedures ontstaan om terugbetaling van in het buitenland gemaakte ziektekosten te verkrijgen.
Waar bij de procedure met voorafgaande toestemming op grond van artikel 22 van Verordening
(EEG) nr. 1408/71 de regels worden toegepast van de lidstaat waar de behandeling plaatsvond en
de patiënt dus behandeld wordt alsof hij in deze lidstaat is verzekerd, ligt het anders bij de Kohll
en Decker-procedure. Patiënten die zich hierop beroepen, dragen de kosten eerst zelf en vragen
daarna terugbetaling aan het ziekenfonds waarbij ze aangesloten zijn. De terugbetaling gebeurt
dan overeenkomstig de regels van de lidstaat van aansluiting en alsof de patiënt in deze lidstaat
zelf werd behandeld.
Dit onderscheid zorgt echter voor problemen wanneer de bedragen voor medische verstrekkingen
hoger liggen in de staat van ontvangst dan in de lidstaat van aansluiting.178 In de
verordeningsprocedure wordt een eventueel verschil volledig gedragen door het ziekenfonds. Bij
de Kohll en Decker-procedure zou de patiënt dit verschil zelf moeten dragen. Gelet op het
financieel evenwicht van de sociale zekerheidssystemen, is het ziekteverzekeraars toegelaten hun
eigen terugbetalingstarieven te hanteren. Het terugbetalingsbedrag kan beperkt worden tot
datgeen dat maximaal onder de eigen wetgeving terugbetaald kan worden.179
De feiten waren de volgende. Mevrouw Descamps had in België om toestemming verzocht om
een chirurgische behandeling te ondergaan in een Parijs ziekenhuis. Op grond van de toen
geldende Belgische wetgeving kon zo’n toestemming enkel verkregen worden “indien de
behandeling in gunstigere geneeskundige voorwaarden in het buitenland kan geschieden en door
de adviserend geneesheer vooraf onontbeerlijk wordt geacht”.180 De toestemming werd haar
176
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 355.
177
HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363.
178
A.P. VAN DER MEI, “Cross-border access to health care within the Euopean Union: some reflections on
Geraets-Smits and Peerbooms and Vanbraekel”, MJ 2002, 208.
179
A.P. VAN DER MEI, “Cross-border access to health care within the Euopean Union: some reflections on
Geraets-Smits and Peerbooms and Vanbraekel”, MJ 2002, 208.
180
Art. 221 lid 1 KB van 4 november 1963 tot uitvoering van de wet van 9 augustus 1963.
48
geweigerd op grond van het feit dat ze niet over het nodige advies van een Belgisch geneesheer
beschikte. Mevrouw Descamps onderging, ondanks deze toestemmingsweigering, toch de
operatie in Parijs en stapte daarna naar de rechtbank om terugbetaling te eisen. De rechtbank
oordeelde dat de initiële weigering ongegrond was en dat de ziekteverzekeraar moest instaan
voor de kosten van de behandeling.
Hiermee was het geschil echter nog niet afgelopen. De heer Vanbraekel, die na de dood van zijn
vrouw het proces verderzette, was ervan overtuigd dat de terugbetaling diende te geschieden
volgens de in België geldende tarieven. Dit in tegenstelling tot de ziekteverzekeraar die enkel wou
terugbetalen volgens de tarieven die van toepassing waren in Frankrijk en die een stuk lager lagen
dan in België. De Belgische rechter stelde hierover een vraag aan het Hof van Justitie.
Allereerst oordeelde het Hof dat wanneer een voorafgaande toestemming geweigerd werd en
deze weigering later ongegrond wordt bevonden, de patiënt gerechtigd is om terugbetaling te
krijgen volgens het tarief dat van toepassing is bij een toestemming die onmiddellijk werd
toegestaan.181 Daarnaast oordeelde het Hof dat artikel 22 van de coördinatieverordening niet
beoogt een eventuele vergoeding volgens de in de lidstaat van aansluiting geldende tarieven te
regelen. Het Hof stelt dat deze regeling noch belet en noch voorschrijft dat een patiënt recht heeft
op een aanvullende vergoeding voor van het verschil tussen het tarief van toepassing in de lidstaat
van aansluiting en het tarief toepasselijk in de lidstaat waar de behandeling werd ontvangen.182
Anders oordeelt het over de toepassing van artikel 49 EG-Verdrag.183 Het Hof is van mening dat
wanneer een persoon het risico loopt om een lagere terugbetaling te krijgen bij een behandeling
in een andere lidstaat in vergelijking met een behandeling in de eigen lidstaat, dit een
belemmering inhoudt van het vrij verkeer van diensten.184 Een patiënt zal namelijk afgeschrikt, zo
niet belet worden om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden bij het
risico op een lagere terugbetaling.
Een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel of de
doelstelling om een evenwichtige voor iedereen toegankelijke gezondheidszorg in stand te
houden, konden hier volgens het Hof niet worden ingeroepen als rechtvaardiging.185 Het oordeelt
dan ook dat sociaal verzekerden recht hebben op een bijkomende vergoeding, wanneer de kosten
181
HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363, overweging nr. 38.
HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363, overweging nrs. 36-37.
183
Thans artikel 56 VWEU.
184
HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363, overweging nrs. 38 ev.
185
HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363, overweging nrs. 51-52.
182
49
in de lidstaat van behandeling lager liggen dan in de lidstaat van aansluiting. De ziekteverzekeraar
is dus gehouden tot het uitbetalen van de maximale vergoeding waarop de verzekerde recht heeft
volgens de toepasselijke wetgeving van de lidstaat van aansluiting. Zelfs indien dit bedrag hoger
ligt dan de kost van een behandeling ondergaan in een andere lidstaat. Een andere toepassing zou
volgens het Hof leiden tot een ongerechtvaardigde belemmering van het vrij verkeer van diensten.
Deze beslissing van het Hof moedigt alvast opnieuw de patiëntenmobiliteit aan, terwijl het voor
de lidstaten zelf geen zware financiële gevolgen met zich mee brengt. Patiënten worden soms
ontmoedigd om grensoverschrijdende zorgen op te zoeken omwille van de niet-terugbetaling van
reiskosten. Het Hof hoopte nu met deze uitspraak en het recht op bijkomende vergoeding deze
financiële hindernis wat te compenseren.186
5. Muller-Fauré en Van Riet187
Wat
intramurale
zorg betreft, bevestigt
het
Hof
hier
zijn eerdere
stelling dat
toestemmingsvereisten niet verboden zijn.
Er kan aangehaald worden dat de mogelijke rechtvaardigingsgronden die reeds vernoemd werden
bij Kohll-Decker sterker aanwezig zijn bij hospitalisaties dan bij ambulante zorgen. Ziekenhuizen
zijn, in tegenstelling tot de zorgverstrekkers uit de ambulante sector, niet onderworpen aan het
gewone mechanisme van vraag en aanbod, maar worden geconfronteerd met een reeks vaste
kosten.188 Bovendien worden ziekenhuizen vaak gesubsidieerd en dit onder meer met
solidariteitsbijdragen van de sociaal verzekerden. Het leidt tot onbillijke situaties wanneer
buitenlanders mee profiteren van de gesubsidieerde ziekenhuistarieven. Naast financiële, kunnen
ook logistieke motieven aangehaald worden. Het aantal ziekenhuizen en plaatsen hierbinnen
worden meestal bepaald op basis van het aantal inwoners en geraamde behoefte van de
betrokken lidstaat. Een te grote stroom buitenlanders wordt hierin niet meegerekend. Een
mogelijk gevolg kan dan ook zijn dat er in bepaalde lidstaten een ondercapaciteit heerst, terwijl in
186
A.P. VAN DER MEI, “Cross-border access to health care within the Euopean Union: some reflections on
Geraets-Smits and Peerbooms and Vanbraekel”, MJ 2002, 212.
187
HvJ 13 mei 2003, C-385/99, Müller-Fauré en Van Riet, Jur. 2003, I, 4539.
188
JORENS, Y., “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 569.
50
anderen een deel plaatsen onbezet zouden blijven.189 Het zou een volledige verstoring van het
evenwicht kunnen veroorzaken.
Het Hof gaf voor de Kohll-Decker-procedure slechts enkele abstracte, eerder vage, kanttekeningen
in welke gevallen een toestemming gerechtvaardigd kon zijn.190 In deze zaak past het Hof
simpelweg de algemene regel toe. In eerdere rechtspraak werd al beslist dat een medische
verstrekking een ‘dienst’ is in de zin van het EG-verdrag en bijgevolg onder het principe van ‘vrij
verkeer van diensten’ valt.191 Het stellen van een toestemmingsvereiste voor de terugbetaling van
buitenlande medische verstrekking is dan ook duidelijk een belemmering van de vrije markt. Deze
zijn pas in welbepaalde gevallen gerechtvaardigd. Hospitalisatie en de daarmee gepaard gaande
behoefte aan planning en rationalisering kunnen volgens het Hof dan ook zo’n uitzondering
rechtvaardigen.
6. Inizan192
Reeds bij Kohll en Decker hadden de lidstaten opgeworpen dat bij het verlenen van rechtstreekse
werking aan de verdragsbepalingen met betrekking tot vrij verkeer, dit voor spanning zou zorgen
met de bestaande coördinatieverordening. Het secundaire en primaire Unierecht zouden op
gespannen voet komen te staan en de geldigheid van artikel 22 van Verordening (EEG) nr. 1408/71
zou ondermijnd worden.193
In voorgaande uitspraken ging het Hof nooit ten gronde in op dit argument van de lidstaten. Het
merkte enkel op dat “het feit dat een nationale maatregel in overeenstemming kan zijn met een
bepaling van afgeleid recht (…) niet tot gevolg heeft dat deze maatregel buiten het bereik van de
bepalingen van het verdrag komt te vallen”. Verder bepaalde het Hof ook dat artikel 22 van
Verordening (EEG) nr. 14087/71 noch voorschrijft, noch er zich tegen verzet dat de kosten van een
in een andere lidstaat zonder voorafgaande toestemming verleende hulp wordt vergoed volgens
189
Y. JORENS,, “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 570.
190
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 354.
191
HvJ 31 januari 1984, C-159/90, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377; HvJ 28 april 1998, C-158/96 Kohll, Jur.
1998, I, 1931 ; Hvj 28 april 1998, C-120/95, Decker, Jur. 1998, I, 1831
192
Hvj 23 oktober 2003, C-56/01, Inizan, Jur. 2003, I, 12403.
193
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn.”, TSR 2012, 304.
51
de tarieven van de bevoegde lidstaat.194 Expliciet had ze zich dus nog niet uitgesproken over de
verhouding tussen de coördinatieverordening en het verdrag.
Met deze zaak kwam daar verandering in. De prejudiciële vraag luidde: “Is artikel 22 van
Verordening (EEG) nr. 1408/71 verenigbaar met de artikel 49 EG en 50 EG?”.
Het Hof beantwoordde deze vraag positief en wees erop dat de coördinatieregeling voor geplande
medische zorg in het buitenland in wezen verschilde van de regeling die het zelf in het kader van
Kohll en Decker gegrond had verklaard op basis van de verdragsbepalingen inzake vrij verkeer.
Beide regelingen kunnen om die reden dus gewoon naast mekaar bestaan. Het Hof betoogde dat
door het instellen van de coördinatieverordening, de gemeenschapswetgever de sociaal
verzekerde bijkomende rechten had verleend met als doel het vrij verkeer te vergemakkelijken en
dat het hem derhalve niet kon worden verweten dat hij het genot hiervan afhankelijk stelde van
een voorafgaande toestemmingsvoorwaarde.
Het verschil bij beide procedures was duidelijk. Sociaal verzekerden die op basis van de
verordening geplande zorg in het buitenland ondergingen en daar toestemming voor hadden
gekregen, konden genieten van een gelijke behandeling als diegene die sociaal verzekerd was in
het land van behandeling. Patiënten die zich rechtstreeks beroepen op het Verdrag, worden
daarentegen behandeld alsof ze de behandeling in de eigen lidstaat van aansluiting zouden
hebben genoten.195
7. Watts196
De organisatie van de socialezekerheidsstelsel loopt per land sterk uiteen en de lidstaten passen
verschillende systemen van terugbetaling van gezondheidszorgen toe. Engeland hanteert een
systeem dat door de staat wordt ingesteld.197 Dit National Health System (NHS) is een
naturastelsel, gezondheidszorg wordt in principe gratis verleend voor personen die hierbij
aangesloten zijn. Wat betreft de in een andere lidstaat beschikbare ziekenhuisbehandelingen,
worden deze alleen maar vergoed indien de patiënt daarvoor voorafgaande toestemming heeft
gekregen.
194
HvJ 28 april 1998, C-158-96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931, overwegingen nrs. 25 en 27 en HvJ 28 april 1998, C120/95, Decker, Jur. 1998, I, 1831, overweging nr. 27.
195
HvJ 23 oktober 2003, C-56/01, Inizian, Jur. 2003, I, 12403, overwegingen nrs. 21-26.
196
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, Jur. 2006, I, 4376.
197
S. CALLENS en K. CIERKENS, “Juridische bevoegdheden inzake gezondheidszorg” in S. CALLENS en J. PEERS
(eds.), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 241.
52
Mevrouw Watts die in beide heupen artritis had, vroeg aan het bevoegde orgaan - Bedford
Primary Cart Trusty (Bedford PCT) - toestemming voor een operatie in het buitenland op basis van
art. 22 Verordening (EG) nr. 1408/71.198 In het kader van de behandeling van dit verzoek werd zij
door een specialist onderzocht die haar aanmerkte als ‘routinegeval’. De consequentie van deze
beslissing was dat zij een jaar zou moeten wachten op een operatie. Bedford PCT weigerde dan
ook de verzochte toestemming omdat de patiënte zou kunnen worden behandeld “binnen een
termijn die beantwoordt aan de doelstellingen van het socialezekerheidsplan van de regering en
dus tijdig”.199 Yvonne Watts zag zo’n lange wachtperiode echter niet zitten en onderging, ondanks
de toestemmeningsweigering, een operatie in Frankrijk waarbij er een nieuwe heupprothese werd
geplaatst. De kosten van deze operatie betaalde zij zelf en nadien verzocht ze om terugbetaling
van de door haar gemaakte ziektekosten.
Het was voor de nationale rechter helemaal niet duidelijk of artikel 49 EG ook kon toegepast
worden in het specifiek geval van het NHS-stelsel en welke voorwaarden hieraan verbonden
worden. Hij deed dan ook een beroep op het Hof van Justitie om meer duidelijkheid.
De eerste vraag die het Hof diende te beoordelen was of de weigering van toestemming hier wel
gerechtvaardigd was gelet op het feit dat er een wachtlijst was. Het hof bepaalde dat door de
steeds
groeiende
vraag
naar
ziekenhuisbehandelingen
de
nationale
autoriteiten
ontegensprekelijk het recht hebben om een systeem van wachtlijsten in te voeren met het oog op
de planning van de zorg en prioriteiten te stellen aan de hand van beschikbare middelen en de
beschikbare capaciteit.200 Om toestemming te weigeren op grond van het feit dat er een wachttijd
is, moet de ziekteverzekeraar kunnen aantonen dat de wachttijd, binnen welke tijd de patiënt de
voor zijn gezondheidstoestand vereiste behandeling kan ondergaan in een onder zijn nationaal
stelsel vallende instelling, niet langer is dan de wachttijd die naar objectief medisch oordeel
aanvaardbaar is.201 Bovendien moeten de wachttijden ook flexibel en dynamisch zijn zodat de
aanvankelijk meegedeelde termijn kan worden herzien indien de toestand van de patiënt
achteruitgaat en dit vereist.202
198
Dit op grond van het zogenaamde E 112-formulier dat verkregen kan worden bij het ziekenfonds.
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, Jur. 2003, I, 4376, overweging nr. 26.
200
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 67.
201
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 68.
202
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 69.
199
53
Wanneer een wachttijd niet langer is dan de objectief medisch aanvaardbare tijd mag een
ziekteverzekeraar de toestemming waarom verzocht wordt op basis van artikel 22 Verordening
nr. (EG) 1408/71, weigeren. Anders oordelen zou immers tot gevolg kunnen hebben dat er
migratiestromen van patiënten ontstaan. Hetgeen alle inspanningen tot planning en
rationalisering van de lidstaten in de vitale sector van de gezondheidszorg ter vermijding van
problemen van overcapaciteit in ziekenhuizen, verstoring van het evenwicht in het aanbod
ziekenhuisverpleging, verspilling en achteruitgang zowel op logistiek als op financieel vlak, op de
helling zou zetten.203 Het komt dus aan de nationale rechter toe om na te gaan of de wachttijd
waarop het bevoegde NHS-orgaan zich beroept voor zijn afwijzing van het verzoek tot
toestemming, langer is dan de termijn die medisch aanvaardbaar is. Dit rekening houdend met de
medische toestand en de individuele klinische behoefte van de patiënt op deze beide tijdstippen.
Daarnaast diende het Hof ook te oordelen of, en zo ja, onder welke voorwaarden, een NHS-patiënt
op grond van artikel 49 recht heeft op ziekenhuisverpleging in een andere lidstaat op kosten van
het NHS-stelsel.
Het Hof geeft eerst aan dat artikel 49 EG van toepassing is, op de situatie van een patiënt die in
een andere lidstaat dan zijn woonstaat tegen betaling medische verstrekkingen in een ziekenhuis
ontvangt, ongeacht de wijze van functioneren van het nationale stelsel waaronder de verzekerde
valt en waar hij vervolgens om vergoeding verzoekt.204 Een ziekenhuisverpleging die verstrekt
wordt in het kader van een nationaal gezondheidsstelsel als de NHS, moet dan ook worden
aangemerkt als een dienstverrichting in de zin van de verdragsbepalingen inzake het vrij
verrichten van diensten.205 Beperkingen zoals het vereisen van een voorafgaande toestemming,
zijn bijgevolg slechts in uitzonderlijke gevallen gerechtvaardigd. Met deze uitspraak dat de
bepalingen van het Verdrag ook van toepassing zijn op nationaal georganiseerde
gezondheidszorgstelsels, gaf het Hof aan dat alle Europese systemen, ongeacht hun organisatie
onder de Kohll en Decker-procedure vallen. In die zin is Watts is dan ook een sluitstuk.
Het Hof herhaalt dat de voorwaarde voor voorafgaande toestemming kan worden gesteld
wanneer een patiënt een ziekenhuisbehandeling in een andere lidstaat wenst te ondergaan op
kosten van het stelsel waaronder hij valt. Niettemin moet deze vereiste van toestemming
203
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 71.
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 90.
205
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 91.
204
54
gebaseerd zijn op objectieve criteria, die niet discriminerend en vooraf kenbaar zijn.206 De
voorafgaande toestemming kan ook niet worden geweigerd alleen op grond dat er wachtlijsten
zijn. Men moet evenwel rekening houden met een objectief medisch oordeel gevormd op basis
van de gezondheidstoestand van de patiënt, zijn voorgeschiedenis, het te verwachten
ziekteverloop, de mate van pijn en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip waarop het verzoek
om toestemming is ingediend of opnieuw is ingediend.207 Toestemming kan bijgevolg niet
geweigerd worden wanneer de uit de wachtlijsten voortvloeiende wachttermijn langer is dan de
tijd die aanvaardbaar is volgens een objectieve medische beoordeling. Noch het feit dat er een
wachtlijst is, noch het argument dat de normale prioriteit in verband met de urgentie van de te
behandelen gevallen wordt verstoord, noch door aan te halen dat ziekenhuisbehandelingen in het
nationale stelsel kosteloos zijn, noch het feit dat er speciale financiële middelen moeten worden
uitgetrokken voor vergoeding van behandeling in een andere lidstaat en/of dat de kosten van deze
behandeling verschillen van die van een vergelijkbare behandeling in de bevoegde lidstaat,
kunnen worden ingeroepen als weigeringsargument voor de verzochte toestemming.208
Tot slot merkt het Hof ook op dat een stelsel zoals het NHS, dat voorziet dat
ziekenhuisbehandelingen in het kader van het nationaal gezondheidsstelsel gratis zijn, een
objectief systeem moet voorzien voor de terugbetaling van kosten gemaakt in een andere lidstaat
wanneer de patiënt hiervoor voorafgaande toestemming had gekregen of had moeten krijgen.
Een patiënt heeft recht op de terugbetaling van het eventuele verschil tussen de objectief
berekende kosten van een vergelijkbare behandeling in een ziekenhuis dat onder het betrokken
stelsel valt, met als maximum het in rekening gebrachte totaalbedrag van de behandeling in de
verblijfstaat.
8. Commissie vs. Spanje209
In het arrest Vanbraekel oordeelt het Hof reeds dat bij geplande medische zorgen in het
buitenland, de lidstaat van aansluiting een even voordelig dekkingsniveau dient te garanderen
alsof de zorgen daar werden verstrekt. Dit op straffe van miskenning van het vrij verkeer van
diensten.210 De Commissie was nu van oordeel dat de Spaanse wetgeving, die niet voorzag in
dergelijk dekkingsniveau voor wat betreft dringende medische zorgen, in strijd was met het EGVerdrag.
206
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 116.
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 119.
208
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, overweging nr. 119
209
HvJ 15 juni 2010, C-211/08, Commissie vs. Spanje, Jur. 2010, I, 5267.
210
HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363, overweging nr. 45.
207
55
Het Hof volgt de argumenten van de Commissie echter niet. Het oordeelt dat een lidstaat niet
verplicht is om zijn eigen aangeslotenen een aanvullende vergoeding te betalen telkens wanneer
het dekkingsniveau in de lidstaat van verblijf voor de betrokken onverwachte ziekenhuiszorg lager
uitvalt dan het dekkingsniveau volgens zijn eigen regeling.211 Het verschil zit hem dus in het feit of
het gaat om ‘geplande medische zorg’ of om ‘dringende en noodzakelijke zorg bij een tijdelijk
verblijf in een andere lidstaat’.212
Bij geplande medische zorgen beschouwt het Hof het als een belemmering van het vrij verkeer
indien er geen even gunstig dekkingsniveau gewaarborgd wordt als dat waarop een patiënt recht
zou hebben indien hij in een ziekenhuis in de lidstaat van aansluiting was opgenomen.213 Dit volgt
uit het feit dat het gebruik van in een andere lidstaat geplande ziekenhuiszorg vaak het gevolg is
van een objectieve vaststelling dat de betrokken zorg of even doeltreffende zorg in de lidstaat van
aansluiting niet voorhanden is binnen een medisch aanvaardbare termijn. Deze aanvullende
vergoeding, die afhangt van de dekkingsregeling van de lidstaat van aansluiting, brengt per
definitie
ook
geen
bijkomende
financiële
belasting
mee
voor
het
stelsel
van
ziektekostenverzekering. Het gaat om dezelfde vergoeding of kost die had moeten worden
betaald in geval van ziekenhuisopname in de lidstaat zelf. Bijgevolg heeft het geen aanzienlijke
invloed op de financiering van het socialezekerheidsstelsel van deze lidstaat.
Anders is het volgens het Hof gesteld bij ‘onverwachte zorg’ zoals bedoeld in artikel 22, lid 1, sub
a van Verordening (EEG) nr. 1408/71. Hierbij gaat het dus om het geval waarin een aangeslotene
zich naar een andere lidstaat begeeft bijvoorbeeld om redenen van toerisme of onderwijs en niet
omdat het aanbod van het gezondheidsstel waarbij hij aangesloten is, ontoereikend is. Gelet op
de nationale verschillen in sociale bescherming en het doel van Verordening (EEG) nr. 1408/71,
namelijk het coördineren van nationale wetgevingen maar niet harmoniseren, kunnen de
voorwaarden inzake een ziekenhuisverblijf in een andere lidstaat naar gelang het geval meer of
minder voordelig of nadelig zijn voor de aangeslotene. De patiënt heeft objectief gezien geen
andere keuze dan een ziekenhuisbehandeling te ondergaan in een instelling in de lidstaat van
verblijf. Het doel van artikel 22, lid 1, sub a-i Verordening (EEG) nr. 1408/71 is dan ook aan de
211
HvJ 15 juni 2010, C-211/08, Commissie vs. Spanje, Jur. 2010, I, 5267, overweging nr. 79.
Het gaat respectievelijk om artikel 22 lid 1, sub a-i en artikel 22 lid 1, sub c van Verordening (EEG) nr.
1408/71.
213
HvJ 15 juni 2010, C-211/08, Commissie vs. Spanje, Jur. 2010, I, 5267. overweging nr. 56; HvJ 12 juli 2001,
C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363, overweging nr. 45.
212
56
betrokkene een recht verlenen op toegang tot ziekenhuiszorg in de lidstaat van verblijf onder even
gunstige omstandigheden als de aangeslotene die onder de wettelijke regeling van deze laatste
vallen. Bovendien kan de patiënt bij dringende zorg op voorhand de verschillende dekkingsniveaus
niet vergelijken, in tegenstelling tot geplande ziekenhuiszorg waar men op voorhand een bestek
kan opvragen en de terugbetalingsniveaus kan analyseren. In die context vormt het dan ook geen
belemmering van het vrij verkeer van diensten. Het Hof wijst er ook op dat de gevallen van
‘onverwachte zorg’ onvoorspelbaar zijn voor de lidstaten en hun voor sociale bescherming
verantwoordelijke organen in tegenstelling tot de gevallen van ‘geplande zorg’. Het systematisch
moeten uitbetalen van de hoogste financiële vergoeding zou afbreuk doen aan de opzet van het
door verordening (EEG) nr. 1408/71 gewilde stelsel. Een lidstaat kan bijgevolg niet verplicht
worden om zijn eigen aangeslotenen een aanvullende vergoeding uit te betalen telkens wanneer
het dekkingsniveau in de lidstaat van verblijf voor de betrokken onverwachte ziekenhuiszorg lager
uitvalt dan het dekkingsniveau volgens zijn eigen regeling.
Deze uitspraak van het Hof is behoorlijk opmerkelijk en past niet in de lijn van haar
‘patiëntvriendelijke’ rechtspraak. Het onderscheid tussen ‘geplande’ en ‘ongeplande’ zorg lijkt
voor het Hof cruciaal voor het antwoord op de vraag of een bijkomende vergoeding al dan niet
kan verschuldigd zijn. Enkel bij ‘geplande’ medische zorg is de lidstaat van aansluiting een
zogenaamd ‘Vanbraekel-supplement’ verschuldigd. In de rechtsleer werd deze uitspraak dan ook
als opvallend beschouwt.214
9. Commissie vs. Frankrijk215
Het Hof had reeds duidelijk gemaakt dat artikel 49 en 50 EG-Verdrag216 zich niet verzetten tegen
een regeling die de vergoeding van buitenlandse ziekenhuiszorg laat afhangen van de
voorafgaandelijke toestemming van het ziekenfonds bij intramurale zorg.217
In deze zaak ging het echter niet om behandeling binnen een ziekenhuis, maar om medische
zorgen ontvangen in privépraktijken waarbij gebruik diende te worden gemaakt van zware
medische apparatuur. Het Franse socialezekerheidswetboek stelde de vergoeding van dit soort
214
A.P. VAN DER MEI, “Cross-Border Access to Healthcare and Entitlement to Complementary ‘Vanbraekel
Reimbursement’”, ELRev. 2011, 431-438 en J.W. VAN DE GRONDEN, “De arresten Blanco Pérez en Commissie
tegen Spanje: een goed evenwicht tussen de interne markt en de zorgbehoevenden van de lidstaten?, NTER
2010, 221-230.
215
HvJ 5 oktober 2010, C-512/08, Commissie vs. Frankrijk, onuitg.
216
Thans de artikelen 56 en 57 VWEU.
217
HvJ 11 juli 2001, C- 157/99, Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473.
57
behandeling, wanneer ondergaan in een andere lidstaat, afhankelijk van een voorafgaande
toestemming.218
De Europese Commissie was van oordeel dat een dergelijke nationale bepaling een
ongerechtvaardigde beperking vormt op het vrij verrichten van diensten. Hoewel zij er zich van
bewust was dat planningsvereisten een soortgelijke eis konden rechtvaardigen, meende zij dat dit
enkel het geval was bij intramurale zorg. Wat betreft extramurale zorg kon de vereiste van
planning niet worden ingeroepen als verantwoording en hield dit volgens hen een ongeoorloofde
belemmering van het vrij verkeer in.
Frankrijk betoogde daarentegen dat de op grond van doelstellingen van algemene planning door
het Hof aanvaarde maatregel van voorafgaande toestemming in het kader van intramurale zorg,
in een aantal gevallen ook kan worden toegepast bij extramurale geneeskundige verzorging. Dit
in het geval waarbij gebruik moet worden gemaakt van zware apparatuur, gelet op de zeer hoge
kosten van die apparatuur en de impact ervan op het budget van de socialezekerheidsstelsels.
Het Hof volgt Frankrijk hierin en verwijst hiervoor naar eerdere rechtspraak die aangaf dat het
onderscheid tussen intramurale en extramurale zorg soms moeilijk te maken is.219
Zij herhaalt dat via planning de overheid een toereikende en permanente toegang tot een
evenwichtige aanbod van kwaliteitszorg kan bieden. Deze planning beoogt in een sector zoals de
gezondheidszorg met beperkte financiële middelen en aanzienlijke kosten, verspilling van geld,
middelen en personeel te vermijden. Een regeling die bijgevolg de financiële tussenkomst van een
behandeling in een buitenlands ziekenhuis laat afhangen van de voorafgaande toestemming van
het ziekenfonds is dan ook een noodzakelijke en redelijke maatregel. Bovendien kunnen dergelijke
overwegingen volgens het Hof eveneens gelden voor medische prestaties waarbij gebruik dient
te worden gemaakt van zware apparatuur wanneer deze extramuraal zouden worden verstrekt.
Het Hof besluit dan ook dat de Franse regelgeving, die een voorafgaande toestemming eist voor
de vergoeding van geplande ambulante zorgen in een andere lidstaat waarbij zware medische
apparatuur nodig is, gerechtvaardigd is. Dit op grond van de risico's voor de organisatie van het
218
Artikel R.332-4 Code de la sécurité sociale.
Klinische zorg die ook door een arts in een praktijk of poliklinisch kan worden gegeven, kan in bepaalde
gevallen gelijkgesteld worden met extramurale zorg. Zie hierover: HvJ 13 mei 2003, C-385/99, Müller-Fauré
en Van Riet, Jur. 2003, I, 4539, overweging nr. 75.
219
58
volksgezondheidsbeleid en voor het behoud van het financiële evenwicht van het
socialezekerheidsstelsel.
Een uitspraak die mij en verschillende andere auteurs geenszins verwonderd heeft. Het Hof zet
hiermee de ontwikkeling verder naar een echt vrij verkeer van patiënten.
C. Gevolgen van de rechtspraak voor het vrij verkeer van patiënten
1. Reacties van de verschillende actoren
Gelet op de vele tegenstrijdige belangen die meespelen, hoeft het niet te verwonderen dat deze
rechtspraak door de verschillende actoren uit de gezondheidszorgsector op sterk uiteenlopende
wijze onthaald werd.
a. Patiënten
Voor patiënten luidden deze arresten een nieuwe en rechtstreeks op het Verdrag gegronde
methode in van vergoeding van grensoverschrijdende zorg. De rechtspraak kan vanuit hun
standpunt dan ook gezien worden als een stimulans om zich op de vrije verkeersbeginselen te
beroepen om medische zorgen te ontvangen. Het bood hen de mogelijkheid om op zoek te gaan
naar de beste beschikbare zorg binnen de Europese Unie.221 Naar mijn mening voert het Hof vanuit
dit opzicht dan ook een proactief beleid voor een grotere patiëntenmobiliteit.
b. De lidstaten
Bij de lidstaten werd deze rechtspraak minder goed onthaald en vielen de arresten in minder
goede aarde. Zij vreesden dat de uitspraken van het in hun ogen veel te activistische Hof medisch
toerisme zouden aanmoedigen.222 Een massa patiënten zou zich over de grenzen heen kunnen
bewegen met als gevolg dat dit het hele financiële evenwicht van de socialezekerheidsstelsels in
het gedrang zou kunnen brengen.223 De uitspraken vormden in de ogen van de lidstaten ook een
aantasting van hun macht om de eigen gezondheidszorg soeverein te beheren.
224
Deze
rechtspraak bracht namelijk met zich mee dat de nationale bepalingen die het recht op
221
JORENS, Y., “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R. RANVIER, A.
VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure,
2003, 565.
222
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg: een vrij verkeer van patiënten?” in R. JANVIER, A. VAN
REGENMORTEL en V. VERVLIET, Actuele problemen van het sociale zekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003,
532.
223
P. NIHOUL en A.C. SIMON, L’Europe et les soins de santé, Brussel, Larcier, 2005, 165.
224
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 332.
59
gezondheidszorg in het buitenland verbieden of slechts onder bepaalde voorwaarden toestaan,
niet meer zomaar meer kunnen worden gesteld.
Lidstaten gaven dan ook vaak een enge interpretatie aan deze rechtspraak en deden er alles aan
om te kunnen aantonen dat hun nationale gezondheidssysteem zo bijzonder was dat deze buiten
het toepassingsgebied van de fundamentele vrijheden zou vallen.226 Sommige lidstaten weigerden
zelfs
te
erkennen
dat
deze
rechtspraak
implicaties
had
voor
hun
eigen
gezondheidszorgsysteem.227 Het Hof heeft nochtans in een aantal vervolgarresten na Kohll en
Decker duidelijk gemaakt dat vanaf het ogenblik een patiënt betaalt voor medische zorgen in het
buitenland, wat eigenlijk normalerwijze altijd het geval is, de regels inzake vrij verkeer van
goederen en diensten van toepassing zijn.228 Ook indien deze medische zorgen gratis verstrekt
worden in de lidstaat van aansluiting en onafhankelijk van hoe het systeem werkt. 229
Deze reactie van de lidstaten kan vandaag als overdreven beschouwd worden. Zoals uiteengezet
in hoofdstuk 1 is grensoverschrijdende zorg slechts in een specifiek aantal gevallen van belang en
laten burgers zich nog altijd het liefst zo dicht mogelijk bij huis verzorgen. Ook worden de uitgaven
aangaande grensoverschrijdende gezondheidszorg binnen de EU slechts op 1% geschat.230 De
toename in grensoverschrijdend verkeer bleef beperkt en patiënten bleken niet zo mobiel als
gevreesd.231 Door het feit dat de gevreesde negatieve gevolgen uitbleven, is de houding van de
lidstaten geleidelijk aan veranderd en konden zij zich stilaan meer vinden in een vrij verkeer van
patiënten.
c. De Europese Commissie
De Europese Commissie was ook niet onmiddellijk overtuigd van de principes die het Hof in haar
rechtspraak verkondigde. Deze houding veranderde niettemin geleidelijk aan door de jaren heen.
Nadat zij eerst een aantal keer was tussen gekomen d.m.v. interventies in prejudiciële procedures,
226
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg: een vrij verkeer van patiënten?” in R. JANVIER, A. VAN
REGENMORTEL en V. VERVLIET, Actuele problemen van het sociale zekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003,
566.
227
E. MOSSIALOS en M. MCKEE, EU law and the social character of Health Care, P.I.E. Peter Lang SA, Brussel,
2002, 90.
228
O.a. Hvj 12 juli 2001, C-157/99, Geraets-Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473; HvJ 16 mei 2006, C372/04, Watts, Jur. 2006, I, 4376.
229
Y. JORENS, “Europa en het recht op gezondheidszorg: een vrij verkeer van patiënten?” in R. JANVIER, A. VAN
REGENMORTEL en V. VERVLIET, Actuele problemen van het sociale zekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003,
568.
230
Impact Assessment, SEC(2008) 2163, 9.
231
A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg”, NJB 2011, 2713.
60
startte ze daarna zelf een aantal inbreukprocedures op om zo de grenzen van de rechtspraak van
het Hof af te tasten.232 Uiteindelijk beschouwde ze de rechtspraak als een signaal om een
coördinatieregeling uit te werken. Deze is er na een lange periode van onderhandelen gekomen
met Richtlijn 2011/24/EU die grotendeels een codificatie inhoudt van de reeds bestaande
rechtspraak van het Europese Hof van Justitie.
2. Het ontstaan van een dualiteit van terugbetalingsregelingen
Hoewel de rechtspraak van het Hof weinig nieuwe juridische principes bevat, zorgt de toepassing
ervan binnen het domein van de gezondheidszorg niettemin voor grote gevolgen voor de
verschillende actoren in de sector. Zowel voor de lidstaten, de sociale verzekeraars als de
individuele patiënt brachten deze uitspraken belangrijke implicaties met zich mee.
Wanneer we het bekijken vanuit het standpunt van de patiënt is ze in tweeërlei opzicht van
belang. Zo hebben een aantal van de aangehaalde arresten een belangrijke invloed gehad op de
totstandkoming van de nieuwe coördinatieregeling inzake sociale zekerheid.233 Belangrijker is
echter dat met deze rechtspraak het Hof expliciet het recht van een patiënt erkent om zich
rechtstreeks te beroepen op de verdragsbepalingen inzake vrij verkeer. Zelfs wanneer een patiënt
krachtens de verordeningsregeling geen recht heeft op terugbetaling van de gemaakte kosten bij
grensoverschrijdende zorg, kan hij de bepalingen inzake vrij verkeer inroepen om toch
terugbetaling te krijgen. Het Hof heeft een duaal rechtssysteem in het leven geroepen waarin
twee onderscheiden vergoedingsprocedures naast elkaar bestaan zonder dat deze, vanuit
juridisch opzicht, in een hiërarchische verhouding moeten worden geplaatst.234
Enerzijds is er de regeling van artikel 22 van Verordening (EEG) nr. 1408/71 gesteund op het
principe voorafgaande toestemming.235 Patiënten die voorafgaande toestemming gekregen
hadden van hun ziekteverzekeraar om een voor hun gezondheid passende behandeling te
ondergaan in het buitenland, hadden recht op terugbetaling volgens de wettelijke regels van de
lidstaat waar de behandeling plaatsvond.236
232
Interventies: o.a. HvJ 28 april 1998, C-158/96 Kohll, Jur. 1998, I, 1931 en HvJ 13 mei 2003, C-385/99,
Müller-Fauré en Van Riet, Jur. 2003, I, 4539; inbreukprocedures: o.a. HvJ 15 juni 2010, C-211/08, Commissie
vs. Spanje en HvJ 5 oktober 2010, C-512/08, Commissie vs. Frankrijk.
233
Verordening (EG) nr. 883/2004.
234
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidzorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn.”, TSR 2004, 306.
235
Thans artikel 20 Verordening (EG) nr. 883/2004.
236
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: Verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 350.
61
Daarnaast kregen patiënten nu ook de mogelijkheid om zich te beroepen op de zogenaamde
‘Kohll-Decker-procedure’237, ontwikkeld door het Hof van Justitie. Op basis van deze procedure
hebben patiënten dus de mogelijkheid om ook zonder voorafgaande toestemming medische
zorgen in het buitenland te ondergaan en toch terugbetaling te krijgen in de lidstaat van
aansluiting. Deze procedure was rechtstreeks gebaseerd op het EG-Verdrag en meer bepaald op
het vrij verkeer van goederen en diensten. In tegenstelling tot Verordening (EEG) nr. 1408/71 en
Verordening (EG) nr.883/2004 waar de patiënt als sociaal verzekerde persoon wordt beschouwd,
wordt hij in de Kohll-Decker-procedure aanzien als een ontvanger van een economische
dienst/goed.238
Dit duaal rechtssysteem met twee onderscheiden vergoedingsprocedures voor geplande zorg
leidde tot sterk verschillende situaties voor wat betreft de toepasselijkheidsvereisten,
betalingswijzen en terugbetalingsniveau.239
Wat betreft de geplande zorg kan het schematisch als volgt worden voorgesteld:240
237
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: Verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 353.
238
Dit valt af te leiden uit de rechtsgrond waarop deze twee procedures gebaseerd zijn, respectievelijk
artikel 45 en 56 VWEU.
239
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg”, TSR 2012, afl. 3, 329.
240
Schema gebaseerd op :COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN, Commission Staff Working Document.
Accompagnying Document tot the Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on
te Application of Patients’ Rights in cross-border healthcare. Imact Assessment, SEC (2008), 2163, Brussel, 2
juli 2008, 27, http://www.europa-nu.nl/id/vi7jgt91ubzp/commission_staff_working_document (laatst
geconsulteerd op 13/03/2014).
62
Geplande zorg
Verordening (EEG) nr.
Kohll & Decker-procedure
1408/71 (en later
Verordening (EG) nr.
883/2004)
Juridische basis
Artikel 45 VWEU
Artikel 56 VWEU
(vrij verkeer van werknemers)
(vrij verkeer van diensten)
Voorafgaande toestemming Verplicht
Kan worden vereist door de
voor intramurale zorg
lidstaten
Voorafgaande toestemming verplicht
Niet nodig
voor extramurale zorg
Betalingswijze
Verstrekkingen worden
Voorafbetaling die
verleend volgens de
vervolgens wordt
regelgeving van de lidstaat van terugbetaald door de
behandeling.
socialezekerheidsinstelling
van de lidstaat van
Kosten worden vereffend door
aansluiting van de patiënt.
de sociale
Kosten worden vereffend
zekerheidsinstellingen van de
door de
twee betrokken lidstaten.
socialezekerheidsinstellingen
van de twee betrokken
lidstaten.
Terugbetalingsniveau
Volgens de regels van de
Volgens de regels van de
lidstaat van behandeling.
lidstaat van aansluiting.
Indien dit tot een lagere
Enkel reëel gemaakte kosten
terugbetaling leidt dan
kunnen worden
diegene die de patiënt in de
terugbetaald.
lidstaat van aansluiting zou
ontvangen, dient een
bijkomende terugbetaling ter
waarde van dit verschil te
worden toegekend.
63
Uit de tabel valt af te leiden dat de keuze voor het ene of het andere rechtsinstrument belangrijke
implicaties inhield voor de individuele patiënt. Dit zorgde bovendien voor onrechtvaardigheid
aangezien het van het vermogen van de patiënt afhing of hij zich al dan niet kon beroepen op de
verdragsprocedure waar de kosten van de behandeling zelf gefinancierd dienden te worden in
afwachting van terugbetaling. Bovendien bood een rechtstreeks beroep op de verdragsbepalingen
de patiënt ook minder rechtszekerheid. Veel hing namelijk af van de mate waarin de nationale
rechtbanken bij wie de zaak wordt gemaakt, de rechtspraak van het Europees Hof wilden volgen.
D. Noodzaak aan codificatie: rechtszonzekerheid
Het Hof veroorzaakt een omwenteling met Kohll en Decker. Lidstaten vreesden dat ze de controle
zouden kwijt raken en dat ze niet langer in staat zouden zijn grensoverschrijdende zorg te
reguleren.
Het
Hof
profileerde
zich
als
belangrijkste
besluitvormer
aangaande
grensoverschrijdende zorg en in eerste instantie probeerden lidstaten een zo beperkt mogelijke
interpretatie te geven aan de rechtspraak.
Geleidelijk aan bleek dat het met de negatieve gevolgen van de Kohll en Decker rechtspraak wel
mee viel. De Europese patiënt bleek minder mobiel dan gevreesd en het Hof bouwde in het vrij
verkeerregime enige bescherming in voor de lidstaten.241 Bovendien kwamen sommige lidstaten
tot het inzicht dat grensoverschrijdende zorg niet enkel een bedreiging vormt, maar ook nieuwe
mogelijkheden biedt.242
De gemoederen bedaarden dus en het Hof had voor de meeste lidstaten een acceptabel
evenwicht gevonden tussen het vrij patiëntenverkeer en het behoud van nationale zorgstelsels.
Toch verdwenen hiermee niet alle problemen en heerste er nog grote rechtsonzekerheid. Het was
voor de lidstaten, verzekeringsorganen, zorgaanbieders en bovenal patiënten vaak onduidelijk
wanneer toestemming was vereist, wanneer deze kon worden toegekend en tot op welke hoogte
kosten vergoed konden worden. De Commissie was zich hiervan bewust en zag de rechtspraak als
een signaal om wetgevend op te treden. Met de codificatie van de bestaande rechtspraak in een
richtlijn, is ze alvast proberen tegemoet te komen aan deze problematiek.
241
Zo werden bijvoorbeeld toestemmingsregels in bepaalde gevallen wel rechtvaardig geacht: Hvj 12 juli
2001, C-157/99, Geraets-Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473 (intramurale zorg) en HvJ 5 oktober 2010,
C-512/08, Commissie vs. Frankrijk, onuitg (bij zware en kostenintensieve medische apparatuur).
242
A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende te toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende zorg”, NJB 2011, 2714.
64
HOOFDSTUK 3: RICHTLIJN 2011/24/EU BETREFFENDE DE
TOEPASSING VAN DE RECHTEN VAN PATIËNTEN BIJ
GRENSOVERSCHRIJDENDE GEZONDHEIDSZORG
§1. Totstandkoming
Hoewel zoals blijkt uit het vorig hoofdstuk, de noodzaak aan codificatie van de bestaande regels
ontworpen door het Hof reëel was, bleek het geen eenvoudig proces. Gelet op de tegengestelde
belangen die moesten verzoend worden en de vaak tegenstrijdige houding van de lidstaten, hoeft
het niet te verwonderen dat het lange tijd geduurd heeft vooraleer een nieuw wetgevend initiatief
definitief vorm kreeg.244 Jaren van onderhandelingen en enkele gestrande ontwerprichtlijnen
gingen de nieuwe Europese regelgeving vooraf. Pas door het geweer tijdens het wetgevingsproces
van schouder te wisselen, en de patiënt in het grensoverschrijdend zorgverkeer meer centraal te
plaatsen, is het uiteindelijk gelukt.245
De eerste stappen zijn terug te vinden in 2004 toen de Commissie, naar aanleiding van de
rechtspraak van het Hof van Justitie en als reactie op ‘een denkproces op hoog niveau’, een
mededeling over mobiliteit van patiënten en ontwikkelingen in de gezondheidszorg in de
Europese Unie publiceerde.246 In deze mededeling werden een aantal voorstellen gedaan ter
verbetering van de rechtszekerheid voor de patiënt bij grensoverschrijdende gezondheidszorg.247
Het kan gezien worden als de eerste stap van de Commissie om het ‘governance proces’ op het
gebied van de gezondheidszorg te sturen. 248
In juli 2008 werd een commissievoorstel voor een nieuwe richtlijn betreffende de toepassing van
de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg aan de Raad en het Europees
Parlement overgemaakt.249 Al snel bleek echter dat er
grote onenigheid bestond tussen de lidstaten en moest er onderhandeld worden over
verschillende aspecten van het voorstel. Er volgde een onderhandelingsperiode die nog drie jaar
244
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 332.
245
P. SCHOUKENS, “Daar is de nieuwe richtlijn patiëntenrehten”, T.Gez. 2011-2012, 2.
246
COM(2004) 301 def.
247
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa”,
NTER 2011, 217.
248
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa”,
NTER 2011, 217.
249
COM(2008) 414, def.
65
zou duren. De uiteindelijke tekst, die een compromistekst vormt en een op een aantal punten
essentieel verschilt van het oorspronkelijk commissievoorstel, kon pas definitief vorm krijgen op
9 maart 2011.
De totstandkoming van dit voorstel kaderde in de ‘Vernieuwde Sociale Agenda’, het sociale luik
van de herziene Lissabonstrategie voor groei en werkgelegenheid binnen Europa.250
Oorspronkelijk was het de bedoeling om medische diensten onder te brengen in de sterk
economisch georiënteerde dienstenrichtlijn.251 Uiteindelijk is dit niet gebeurd en met het voorstel
van de patiëntenrichtlijn werd de nadruk gelegd op het sociale perspectief van de
‘Lissabonstrategie’.252 Het nieuwe richtlijnvoorstel was bedoeld als een beleidsinitiatief dat recht
doet aan de eigenheid van de gezondheidszorgsector, zijn technische complexiteit, de aanzienlijke
overheidsfinanciering die ermee gemoeid is en de gevoeligheid die het grote publiek ten aanzien
ervan koestert.253
Deze richtlijn kan ook beschouwd worden als een mijlpaal voor het Europees gezondheidsrecht
aangezien het de allereerste Europese wetgevende harmonisatieregel op het vlak van
gezondheidszorg uitmaakt. In tegenstelling tot de dienstenrichtlijn254 ging het hier niet slechts om
de liberalisatie van de gezondheidszorg of de codificatie van de jurisprudentie van het Hof van
Justitie, maar juist ook om een ‘harmonisatie’ in de zin dat er, naast waarborgen voor vrij verkeer
van patiënten, ook bepalingen in staan die bijvoorbeeld gaan over de kwaliteit van medische
zorg.255 Naast het aspect van grensoverschrijdende zorg, zijn er nog
heel wat andere
patiëntenrechten in terug te vinden zoals het verstrekken van passende informatie, een
uitgewerkte klachtenregeling, een regeling voor aansprakelijkheid, enzovoort. Verder werd er ook
aandacht gegeven aan e-health, kwaliteitsvereisten, de samenwerking bij de behandeling van
zeldzame ziekten en de evaluatie van gezondheidstechnologie. De richtlijn bevat dan ook
250
COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN, Mededeling aan het Europees Parlement, de Raad, het
Europees Economisch en Sociaal comité en het Comité van de Regio’s, “Vernieuwde Sociale agenda: kansen,
toegang en solidariteit in het Europa van de 21ste eeuw”, COM (2008), 412 def.
251
In de Dienstenrichtlijn zijn uiteindelijk door de gevreesde impact op de sociale zekerheid, bepaalde
sociale diensten, zoals gezondheidsdiensten, uitgesloten uit het toepassingsgebied van de richtlijn.
252
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa”,
NTER 2011, 217.
253
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende zorg: stand
van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 333.
254
Richtlijn 2006/123/EG van het Europees Parlement en de Raad van 12 december 2006 betreffende
diensten op de interne markt, Pb.L. 17 december 2006, afl. 376, 36.
255
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa”,
NTER september 2011, 218.
66
verschillende bepalingen die ervoor zorgen dat het nationaal recht op heel wat punten aangepast
moet worden.
Er werd de lidstaten tot 25 oktober 2013 tijd gegeven om hun eigen wetgeving aan te passen en
af te stemmen op de bepalingen van deze Europese regeling.256 Hoe de implementatie in België
gebeurd is, wordt in het volgend hoofdstuk uitgebreid besproken. Eerst wordt hieronder dieper
ingegaan op de richtlijn zelf en worden de verschillende delen uitgebreid geanalyseerd.
§2. Wettelijke basis
Wat de rechtsbasis van deze richtlijn betreft worden twee artikelen aangehaald. Allereerst vindt
de richtlijn steun in artikel 114 VWEU dat de Raad en het Parlement de bevoegdheid verleent om
harmonisatieregelen te nemen die ertoe bestemd zijn om de interne markt tot stand te brengen
en de werking ervan te verzekeren.257 Daarnaast wordt de wettelijke basis aangevuld met artikel
168 VWEU. Dit artikel geeft de Unie de bevoegdheid om, aanvullend op het beleid van de lidstaten,
op te treden met het oog op verbetering van de volksgezondheid, in het bijzonder door
samenwerking tussen de gezondheidsdiensten van de lidstaten aan te moedigen.
De bevoegdheid die de Unie geniet om aanvullend op het beleid van de lidstaten initiatieven te
nemen met betrekking tot gezondheidszorg neemt vanzelfsprekend niet weg dat het
communautair optreden rechtvaardiging behoeft. Deze verantwoordingsstrategie is terug te
vinden in overweging 64 van de richtlijn waarin het communautair optreden onderstreept wordt
en er op het subsidiariteitsbeginsel gewezen wordt. Dit leest echter als een eerder generieke
rechtvaardiging.259
De uiteindelijk goedgekeurde tekst, gaat aanzienlijk minder ver in de vrijmaking van de
gezondheidszorgmarkt dan het initiële commissievoorstel.260 Onder meer doordat het aandeel
van grensoverschrijdende zorguitgaven in de EU slechts op 1% wordt geschat.261 SAUTER wijst er
dan ook op dat de Commissie worstelde met een dilemma. Enerzijds was zij er zich van bewust
dat er een serieus probleem bestaat dat een Europese oplossing vraagt, anderzijds wil ze ook
kunnen beweren dat de invloed van de nieuwe Europese wetgeving op de nationale sociale
256
Art. 21 Richtlijn 2011/24/EU.
Preambule overweging nr.2 Richtlijn 2011/24/EU.
259
S. ENGELS, “De invloed van het Hof op het Unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 335.
260
COM (2008) 414, def.
261
Impact Assessment, SEC(2008) 2163, 9.
257
67
zekerheidsstelsels zo gering is dat de voorafgaande toestemmingsvereisten die dit initiatief
zouden kunnen frustreren, niet gerechtvaardigd zijn.262 Tegelijkertijd wordt dit communautair
optreden ook verantwoord door een verwachte toename van grensoverschrijdend zorgverkeer in
de toekomst.263
Wat de richtlijn vooral beoogt, is meer rechtszekerheid scheppen bij grensoverschrijdend verkeer
en de samenwerking tussen de lidstaten op het gebied van het gezondheidszorg bevorderen. Het
basisprincipe blijft dus wel dat de lidstaten zelf het eigen verzekeringspakket samenstellen.265
Dat de keuze voor de artikelen 114 en 158 VWE als wettelijke basis niet volledig vrij van kritiek is,
komt verder nog aan bod.
§3. Toepassingsgebied
Het toepassingsgebied van de richtlijn is terug te vinden in artikel één. Dit artikel bepaalt niet
alleen wanneer de richtlijn van toepassing is, maar ook wanneer ze niet van toepassing is.
Uitgesloten van het toepassingsgebied worden expliciet (1) diensten op het gebied van langdurige
zorg, (2) de allocatie en toegang tot organen ten behoeve van transplantatie en (3) publieke
vaccinatieprogramma’s.
Voor het overige is de richtlijn van toepassing op de verlening van gezondheidszorg aan patiënten
“ongeacht de organisatie, verstrekking of financiering”. Dit betekent dan ook dat de richtlijn van
toepassing is op zowel private als openbare zorgaanbieders.266 Gezondheidszorg wordt verder
gedefinieerd in artikel drie dat een vrij ruime definitie geeft. Het gaan om “gezondheidsdiensten
die door gezondheidswerkers aan patiënten worden verstrekt om de gezondheidstoestand van
deze laatsten te beoordelen, te behouden of te herstellen, waaronder begrepen het voorschrijven
en het verstrekken van geneesmiddelen en medische hulpmiddelen”.267
De richtlijn verwijst evenwel hoofdzakelijk naar grensoverschrijdende zorg en omvat dus alle
situaties waarbij gezondheidszorg wordt verleend of voorgeschreven in een andere lidstaat dan
deze van aansluiting.268 De richtlijn omvat dus patiëntenmobiliteit: de patiënt ondergaat medische
262
W. SAUTER, “Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg”, NTER 2009, 3.
Impact Assessment, SEC(2008) 2163, 11-12.
265
c.f. o.m. Preambule overwegingen nrs. 5 en 13 en artikel 7, 3 Richtlijn 2011/24/EU.
266
MEMO/11/32, Brussel, 19 januari 2011.
267
Art. 3, a Richtlijn 2011/24/EU.
268
Art. 3, e Richtlijn 2011/24/EU.
263
68
zorgen in een andere EU-lidstaat dan deze waarin hij sociaal verzekerd is, al dan niet na fysieke
verplaatsing.269
In tegenstelling tot de arresten Kohll en Decker die aan de basis liggen, beperkt de richtlijn zich
niet alleen tot ‘geplande’ grensoverschrijdende zorg is. Ook de patiënt die bij toeval nood heeft
aan medische zorgen tijdens een verblijf in het buitenland, kan beroep doen op de
patiëntenrechten van deze richtlijn. En zelfs alle Europese patiënten, ook wanneer zij geen beroep
doen op grensoverschrijdende zorg, kunnen gunstige effecten ondervinden van de richtlijn.270
§4. Traditionele en nieuwe patiëntenrechten
A. Terugbetaling van de kosten
De regeling in de richtlijn voorzien voor de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende
zorg is een codificatie van de door de rechtspraak gecreëerde ‘Kohll-Deckerprocedure’, gebaseerd
op het vrij verkeer van diensten en het vrij verkeer van goederen.271 Het uitgangspunt is dan ook
dat patiënten in beginsel niet belet mogen worden om behandelingen te ontvangen in een andere
lidstaat en deze vergoed moeten krijgen.
De terugbetalingsverplichting betreft de belangrijkste verplichting vanwege de lidstaten en komt
terug in hoofdstuk III van de richtlijn. Het is de lidstaat van aansluiting die de verantwoordelijkheid
draagt om de kosten die de verzekerde in de lidstaat van behandeling maakt, te vergoeden indien
de genoten behandeling deel uitmaakt van de prestaties waar de patiënt in de lidstaat van
aansluiting zelf recht op heeft.272 Het komt aan de lidstaten zelf toe om te bepalen welke
behandelingen deel uitmaken van het eigen verzekeringspakket en aan welk tarief ze worden
terugbetaald.273
1. Terugbetalingsmodaliteiten: Tarief en voorwaarden
Conform de rechtspraak van het Hof, bepaalt artikel zeven in zijn vierde lid dat de terugbetaling
moet gebeuren volgens het tarief dat van toepassing zou zijn geweest indien die behandeling in
de lidstaat van aansluiting zelf zou zijn genoten. Men hanteert dus het terugbetalingstarief dat
269
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T.Gez. 2011-12, 96.
270
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle Europese patiënten?”,
NTER 2011, 216.
271
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T.Gez. 2011-12, 97.
272
Art. 7, 1 Richtlijn 2011/24/EU.
273
Art. 7, 3 Richtlijn 2011/24/EU.
69
geldt in de lidstaat van aansluiting. Om terugbetaling te verkrijgen, moet de behandeling dus
vooreerst terugbetaalbaar zijn in de het eigen gezondheidszorgsysteem, zoniet bedraagt het
terugbetalingstarief nul euro.274
Het bedrag van de terugbetaling mag het bedrag van de effectieve kosten ook niet overschrijden.
Lidstaten kunnen echter wel besluiten om de volledige kosten te vergoeden indien deze hoger
liggen dan de kosten die in het thuisland worden gemaakt.275 Het gaat om een soort
‘minimumclausule’ waarvan de vraag gesteld kan worden of de lidstaten er effectief gebruik van
zullen maken.276
Daarnaast hebben lidstaten ook de mogelijkheid om andere kosten terug te betalen, zoals reis- en
verblijfskosten.277 In de zaak Watts werd de vraag gesteld of lidstaten verplicht zijn reiskosten te
vergoeden, maar deze werd door het Hof van Justitie ontkennend beantwoord, tenzij reiskosten
vergoed werden in geval van behandelingen in eigen land.278
Het is jammer dat de richtlijn niet voorziet in een regeling betreffende de terugbetaling van reisen verblijfskosten, zodat niet alleen patiënten die voldoende geld hebben om te reizen de
mogelijkheid krijgen een medische behandeling te ondergaan indien dat medisch gezien
noodzakelijk is. Al zou dat in het licht van artikel 168 lid 7 VWEU misschien wel voor problemen
kunnen gezorgd hebben. Het keuzerecht bij de lidstaten leggen was dan ook de meest begrijpelijke
keuze.
Lidstaten zijn verplicht een transparant mechanisme te hanteren voor de vergoeding van de
kosten dat berust op objectieve, niet discriminerende en vooraf bekende criteria.279 Ook dit werd
reeds bepaald door de rechtspraak.280 Voor een systeem zoals het Belgische brengt dit weinig
problemen met zich mee. Anders is het met de systemen die gebaseerd zijn op vergoedingen in
274
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T. Gez. 2011-12, 97.
275
Art. 7, 4, tweede lid Richtlijn 2011/24/EU.
276
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa”,
NTER september 2011, 220 en M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van
patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T. Gez.
2011-12, 98.
277
Art. 7, 4 laatste lid Richtlijn 2011/24/EU.
278
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, Jur. 2006, I, 4376, overweging nrs. 116-119.
279
Art. 7, 6 Richtlijn 2011/24/EU.
280
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, Jur. 2006, I, 4376.
70
natura, zoals het Britse National Health Service waar ziekenhuisbehandelingen geen vast
prijskaartje hebben maar in principe gratis verstrekt worden.281 De aanpassingen aan een systeem,
die noodzakelijk zijn door de richtlijn, zijn dan ook sterk verschillend van land tot land en
afhankelijk van het systeem dat het land vandaag hanteert. SAUTER pleit dan ook voor een
gemeenschappelijk Europees standpunt over de relevante kostentoerekening.282
Ook wat betreft de terugbetalingsvoorwaarden, moet gekeken worden naar de voorwaarden die
gelden in de lidstaat van aansluiting. Belangrijk is wel dat deze vereisten geen onnodige
belemmeringen mogen uitmaken en dus noodzakelijk moeten zijn voor en evenredig zijn met de
doelstelling van betaalbare en toegankelijke zorg.283 Concreet impliceert dit dat bij het bepalen
van wat terugbetaalbaar is in de ziekteverzekering, men steeds zal moeten toetsen of de
modaliteiten wel conform het Europees marktdenken zijn. Een standpunt dat reeds meermaals
door het Hof van Justitie bevestigd is geweest.284
2. Vereiste en procedure van de voorafgaande toestemming
Gezondheidszorg die aan voorafgaande toestemming kan worden onderworpen, verdient
bijzondere aandacht in de richtlijn. Het algemeen principe is dat de lidstaat van aansluiting in
principe geen voorafgaande toestemmingsvereiste mag hanteren voor de terugbetaling van
grensoverschrijdende gezondheidszorg.285
Toch voorziet de richtlijn ook in een aantal gevallen waarin een lidstaat kan voorzien in een
systeem
van
voorafgaande
toestemming
voor
de
terugbetaling
van
kosten
van
grensoverschrijdende gezondheidszorg. Belangrijk daarbij op te merken is dat dit systeem
noodzakelijk en evenredig moet zij om het doel te bereiken en geen middel tot willekeurige
discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer van patiënten mag
281
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, 220-221.
282
W. SAUTER, “Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg”, NTER 2009, 4.
283
Art. 7, 7 Richtlijn 2011/24/EU.
284
We kunnen onder meer verwijzen naar het Arrest Smits-Peerbooms dat reeds hoger werd toegelicht.
Het Hof oordeelde hier dat nationale overheden niet zomaar hun eigen “pakket” kunnen samenstellen,
maar dat ze rekening moeten houden met de internationale medische wetenschap. De modaliteiten die het
Nederlandse zorgsysteem stelden, vormden een belemmering voor de interne markt. Een belemmering die
niet voldeed aan de vereisten van noodzakelijkheid en proportionaliteit. Ander voorbeeld: HvJ C-38/03,
Commissie/België, 2005, zie noot daarover P. SCHOUKENS en M.PEETERS, “Europese goederenmarkt; stok in
de wielen van Belgische terugbetalingsregeling voor rolstoelen, T. Gez. 2005-2006, 202-207.
285
Art. 7, 8 Richtlijn 2011/24/EU.
71
vormen. 286 Bovendien kan niet voor alle vormen van gezondheidszorg een vereiste voorafgaande
toestemming opgelegd worden. Het gaat enkel om de volgende drie soorten gezondheidszorg287:
a. Gezondheidszorg met bijzondere planningseisen
Het gaat om gezondheidszorg die onderworpen is aan bijzondere eisen inzake planning
met als doel een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van
hoogwaardige behandelingen in de betrokken lidstaat te waarborgen. Daarnaast speelt
ook de kostenberekening en het voorkomen van verspilling van financiële, technische en
menselijke middelen een belangrijke rol bij dit type van gezondheidszorg. In de richtlijn
wordt meer specifiek gedefinieerd dat het kan gaan over zorg waarvoor de patiënt ten
minste één nacht in het ziekenhuis moet blijven of wanneer het zeer gespecialiseerde zorg
betreft en waarbij kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is.288
De bedoelde behandelingen kunnen zowel intramuraal als extramuraal van aard zijn, dat
is specifiek vastgelegd in de preambule.289 Het Hof van Justitie had in haar rechtspraak al
aangegeven dat planning voor medische zorg noodzakelijk kan zijn om de toegang tot een
evenwichtig aanbod van hoogwaardige zorg te garanderen en om verspilling van
financiële, technische en menselijke hulpbronnen tegen te gaan.290 Planningsvereisten
kunnen volgens het Hof de voorwaarde van voorafgaande toestemming rechtvaardigen.
De richtlijn gaat echter nog verder en stelt als extra criterium dat de gezondheidszorg ten
minste één nacht overnachting in het ziekenhuis vereist of dat er gespecialiseerde en
kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur aan te pas komt. Waar voorheen
op basis van de rechtspraak nog soms verwarring en onduidelijkheid bestond over wat
onder ‘intramurale zorg’ diende te worden verstaan, schept de richtlijn duidelijkheid door
te verwijzen naar een verblijf van minstens één nacht in het ziekenhuis. Door te opteren
voor een eenvoudig toe te passen definitie, biedt de richtlijn dan ook de nodige
verduidelijking.291
286
Art. 8, 1 Richtlijn 2011/24/EU.
Art. 8, 2 Richtlijn 2011/24/EU.
288
Voor wat betreft de kostenintensieve apparatuur is dit een codificatie van wat het Hof reeds bepaald
had. Zie: HvJ 5 oktober 2010, C-512/08, Commissie vs. Frankrijk, onuitg.
289
Overweging nummer 41 bepaalt dat de vraag of zorg intramuraal dan wel ambulant wordt verstrekt,
290
Hvj 12 juli 2001, C-157/99, Geraets-Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473en HvJ 13 mei 2003, C-385/99,
Müller-Fauré en Van Riet, Jur. 2003, I, 4539.
291
A.P. VAN DER MEI, “Recent Legal Developments. The New Directive on Patients’ Rights in Cross-Border
Healthcare”, MJ 2011, 386.
287
72
b. Behandelingen met risico voor patiënt of bevolking
Het is moeilijk na te gaan wat de concrete inhoud van deze bepaling precies is. Wel is
duidelijk dat een al te brede invulling hiervan een ongeoorloofde belemmering op het vrij
verkeer kan uitmaken. Het valt dus af te wachten hoe de lidstaten deze bepaling zullen
implementeren. Moeilijk is ook de vraag in welke mate lidstaten de kwaliteit en veiligheid
van andere lidstaten kunnen in vraag stellen, zonder dat dit problemen oplevert met de
interne marktbeginselen.292
c. Bezorgdheid om de zorgaanbieder
De mogelijkheid om voorafgaande toestemming te hanteren, geldt ook voor het geval
waarin de gezondheidszorg verstrekt wordt door een zorgaanbieder die aanleiding zou
kunnen geven tot ernstige en specifieke bezorgdheid over de kwaliteit of veiligheid van
de zorg. Dit wordt bepaald op basis van een besluit in de lidstaat van aansluiting. Een
uitzondering wordt wel gehanteerd voor “gezondheidszorg die valt onder uniale
wetgeving waarbij een minimaal veiligheids- en kwaliteitsniveau in de gehele Unie wordt
gewaarborgd”. Hiervoor is het in de toekomst uitkijken naar dergelijke wetgeving met
daarin een (minimum)harmonisatie van kwaliteits- en veiligheidscriteria voor medische
diensten.293
3. Mogelijkheid tot het weigeren van de voorafgaande toestemming
De richtlijn heeft ook aandacht voor de gevallen waarin de voorafgaande toestemming kan
worden geweigerd door een lidstaat. Artikel acht lid zes geeft vier redenen die ertoe kunnen
leiden dat toestemming voor een grensoverschrijdende behandeling wordt geweigerd:
a. Veiligheidsrisico voor patiënt
Indien uit een klinische beoordeling met redelijke zekerheid blijkt dat de patiënt zal
worden blootgesteld aan een veiligheidsrisico dat, gelet op de baten van gewenste
grensoverschrijdende zorg, niet aanvaardbaar is, kan men de voorafgaande zorg
weigeren. Het veiligheidsrisico mag hier ruim geïnterpreteerd worden in tegenstelling tot
het veiligheidsrisico dat wordt gehanteerd bij het bepalen voor welke zorg een
voorafgaande toestemming gerechtvaardigd is. Zo kan men bijvoorbeeld de toestemming
292
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende zorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T. Gez. 2011-12, 99.
293
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende zorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T. Gez. 2011-12, 99.
73
weigeren wanneer het duidelijk vast staat dat reizen hoge risico’s meebrengt voor een
specifieke patiënt.
b. Veiligheidsrisico voor bevolking
Indien met redelijke zekerheid vaststaat dat de bevolking zal worden blootgesteld aan een
aanzienlijk veiligheidsrisico als gevolg van grensoverschrijdende zorg, is het de lidstaat
geoorloofd geen toestemming te geven. Ook hier mag men het veiligheidsrisico ruim
interpreteren.294 Een voorbeeld zou kunnen zijn dat er hoge risico’s ontstaan voor het
publiek wanneer een besmettelijk persoon gaat reizen om gezondheidsverstrekkingen te
ondergaan.
c. Bezorgdheid om de zorgaanbieder
Dit houdt in dat er in het buitenland ernstige en specifieke bezorgdheid bestaat in verband
met de inachtneming door de zorgverstrekker van normen en richtsnoeren inzake
zorgkwaliteit en veiligheid van de patiënt, met inbegrip van normen inzake toezicht.
Volledig irrelevant daarbij is of die normen en richtsnoeren zijn vastgesteld bij wettelijke
of bestuursrechtelijke bepaling, dan wel door middel van een erkenningssysteem in de
lidstaat waar de behandeling plaats zal vinden. Om dit te ondersteunen, voorziet de
richtlijn in een uitwisseling van informatie over het uitoefeningsrecht van de
zorgverstrekkers.295
d. Gezondheidszorg mogelijk binnen een medisch verantwoorde termijn
Indien de zorg op zijn grondgebied kan worden verleend binnen een termijn die, gelet op
de gezondheidstoestand van elke betrokken patiënt op dat moment en het te verwachten
ziekteverloop, medisch verantwoord is, kan de lidstaat van aansluiting de voorafgaande
toestemming weigeren om grensoverschrijdende zorg te ondergaan.
Deze bepaling moet samen gelezen worden met het vijfde lid van artikel acht dat stelt dat
de voorafgaande toestemming niet mag geweigerd worden indien de patiënt op zijn
grondgebied niet kan geholpen worden binnen een termijn die medisch verantwoord is.
En dit op basis van een objectief medisch oordeel over de gezondheidstoestand van de
patiënt, de voorgeschiedenis en het te verwachten verloop van zijn ziekte, de mate van
294
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T.Gez. 2011-2012, 99.
295
Art. 10, 1 Richtlijn 2011/24/EU.
74
pijn en/of de aard van zijn handicap op het tijdstip waarop het verzoek om toestemming
is ingediend of opnieuw is ingediend.
Opmerkelijk is dat lid vijf voortvloeit uit wat het Hof in de zaak Muller-Fauré en Van Riet
bepaald had.296 Lid 6 is dan weer gebaseerd op lid twee van artikel 20 van Verordening
(EG) nr. 1408/71.297 Uit wat volgt uit rechtspraak van het Hof, moeten deze bepalingen op
dezelfde manier geïnterpreteerd worden.298
B. Verantwoordelijkheden van de lidstaten op het gebied van grensoverschrijdende
gezondheidszorg
Met het oog op het bevorderen van het patiëntenverkeer, vond de Commissie het belangrijk het
vertrouwen van de dienstontvanger aan te wakkeren. De richtlijn voorziet dan ook in een specifiek
hoofdstuk een reeks van beginselen gemeenschappelijk aan alle EU-gezondheidsstelsels. In
hoofdzaak komt dit neer op een reeks rechten waar alle Europese patiënten zich op kunnen
beroepen.
De verplichtingen die hier worden opgenomen gaan niet zozeer terug op rechtspraak van het Hof,
maar veeleer op conclusies van de Raad betreffende de gemeenschappelijke waarden en
beginselen van de gezondheidsstelsels in de Europese Unie.300
Doorheen de wetgevingsprocedure die aan de richtlijn vooraf ging, is dit onderdeel van de richtlijn
wat afgezwakt. Lidstaten vonden dat het oorspronkelijke Commissievoorstel te ver ging en
beschouwden het als aantasting van hun bevoegdheid om de gezondheidszorg binnen hun land
vrij te organiseren.301 Gelet op het subsidiariteitsbeginsel zijn de bepalingen die in de definitieve
richtlijn opgenomen zijn, dan ook veel minder verregaand.
1. Verantwoordelijkheden van de lidstaat waar de behandeling plaats vindt
Het meest innovatief op dit vlak is artikel vier. Zonder dat daarvoor een expliciete grondslag in de
rechtspraak was terug te vinden, worden in dit artikel een vijftal verantwoordelijkheden van de
lidstaat waar de behandeling plaats vindt, vastgelegd.
296
HvJ 13 mei 2003, C-385/99, Müller-Fauré en Van Riet, Jur. 2003, I, 4539
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement for Citizens and More
Coherent EU Law?”, EJSS 2011, 442.
298
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, Jur. 2006, I, 4376.
300
RAAD VAN DE EUROPESE UNIE, “Conclusies van de Raad betreffende de gemeenschappelijke waarden en
beginselen van de gezondheidsstelsels van de Europese Unie”, Pb.L. 22 juni 2006, afl. 146, 1.
301
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende zorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T. Gez. 2011-2012, 101.
297
75
Allereerst rust op lidstaten de verplichting om de grensoverschrijdende zorg te verlenen met
inachtneming van de beginselen van universaliteit, toegang tot kwalitatieve zorg,
rechtvaardigheid en solidariteit. Dit volgens de wetgeving van de lidstaat waar de behandeling
plaats vindt en volgens de kwaliteitsvereisten en veiligheidsnormen die in die lidstaat zijn
vastgesteld, met respect voor de Europese wetgeving inzake veiligheidsnormen. In het
oorspronkelijke Commissievoorstel was die verplichting veel verregaander en werden lidstaten
ook verplicht om duidelijke kwaliteits- en veiligheidsnormen voor gezondheidszorg vast te leggen
en de afdwinging door de gezondheidsverstrekkers hiervan te verzekeren met specifieke
mechanismen. Van deze verplichting is in de richtlijn zelf geen sprake meer.
Een tweede verplichting bestaat erin om de patiënt ruim te voorzien van informatie. De patiënt
heeft recht op informatie omtrent de beschikbaarheid, de kwaliteit en de veiligheid van de
gezondheidszorg, duidelijke facturen en prijsinformatie, de vergunnings- en registratiestatus en
de verzekeringsdekking van de zorgaanbieder. Daarnaast rust er op de lidstaat ook de verplichting
om te voorzien in een transparante klachtenregeling en rechtsmiddelen in geval van schade ten
gevolge van gezondheidszorg. De garantie moet gegeven worden dat er systemen van
beroepsaansprakelijkheid of een gelijkaardige regeling beschikbaar zijn en dat de
persoonsgegevens met de nodige privacy zullen behandeld worden. Tot slot heeft iedere patiënt
ook recht op een medisch dossier met het oog op de continuïteit van de zorg.
Ten derde rust op de lidstaat van aansluiting een non-discriminatieverplichting. Patiënten uit
andere lidstaten mogen dan ook niet gediscrimineerd worden op basis van hun nationaliteit.
Maatregelen betreffende de toegang tot zorg kunnen dan ook enkel gerechtvaardigd zijn indien
dit noodzakelijk en evenredig is met het algemeen belang. Belangrijk is ook dat deze maatregelen
op voorhand openbaar bekend gemaakt worden. Lidstaten mogen dus maatregelen treffen bij een
te grote instroom van buitenlandse patiënten die de vlotte toegang tot de gezondheidszorg voor
de eigen patiënten in het gedrang brengt. In dit verband heeft men in België met een Wet van 4
juni 2007 het “Observatorium voor Patiëntenmobiliteit” opgericht.302 De belangrijkste taak
hiervan is het in kaart brengen van de stroom buitenlandse patiënten die in België zorg ondergaan
en de minister adviseren over de impact op de capaciteit voor de eigen patiënten.
302
Wet van 4 juni 2007 tot wijziging van de wetgeving met het oog op de bevordering van
patiëntenmobiliteit, BS 25 juli 2007.
76
Als vierde verantwoordelijkheid is het lidstaten verboden om een hogere prijs aan te rekenen voor
buitenlandse patiënten. Lidstaten zijn vrij om in nationale wetgeving te voorzien dat
zorgaanbieders hun eigen prijzen kunnen bepalen, mits patiënten uit andere lidstaten niet worden
gediscrimineerd. De prijsschaal die gehanteerd wordt voor patiënten uit eigen land, moet dus
dezelfde zijn als degene die gebruikt wordt voor buitenlandse patiënten. Bij systemen waar er
geen vergelijkbare prijs is voor patiënten uit eigen land, moet er een prijs aangerekend worden
volgens objectieve en niet-discriminerende criteria. Dit is onder meer het geval bij de Britse
National Health Service. Eigenlijk gaat het hier ook om een discriminatieverbod voor lidstaten om
eigen patiënten geen goedkopere zorg aan te bieden.303
De laatste verplichting is de minst ingrijpende en bepaalt dat lidstaten kunnen voorzien in
informatie in een andere taal dan de officiële talen van kracht in dat land, maar dat ze daar niet
toe verplicht is.
2. Verantwoordelijkheid van de lidstaat van aansluiting
De richtlijn bepaalt in artikel vijf een viertal verplichtingen die rusten op de lidstaat van aansluiting.
Allereerst moet zij voorzien in de terugbetaling van gemaakte ziektekosten overeenkomstig de
specifieke bepalingen van de Richtlijn. Deze verplichting werd hierboven al uitgebreid toegelicht.
Daarnaast moet zij ook mechanismen instellen om patiënten, wanneer zij dit verzoeken,
informatie te geven over hun rechten en aanspraken op het ontvangen van grensoverschrijdende
gezondheidszorg in de lidstaat. Dit houdt onder meer ook informatie in over de
terugbetalingsvoorwaarden en –procedures en over de beroeps- en verhaalmogelijkheden indien
de patiënt van mening is dat zijn rechten niet geëerbiedigd zijn. Belangrijk hierbij is om een
duidelijk onderscheid te maken tussen de rechten die patiënten hebben op basis van de richtlijn
en de rechten die voortvloeien uit Verordening (EG) nr. 883/2004.
Als derde heeft de patiënt die een grensoverschrijdende behandeling heeft ondergaan, recht op
dezelfde medische nabehandeling die hij zou gekregen hebben in het geval de zorg in het eigen
land verstrekt was.
303
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle Europese patiënten?”,
NTER 2011, 221.
77
De laatste verantwoordelijkheid bestaat er uit dat een patiënt die grensoverschrijdende zorg
ontvangt of wenst te ontvangen, recht heeft op toegang tot zijn medisch dossier of daar op zijn
minst een afschrift van kan krijgen.
3. Nationale contactpunten
Een belangrijk nieuw gegeven in het kader van de rechten voor de Europese patiënt, is dat
lidstaten nationale contactpunten moeten oprichten die informatie moeten verstrekken over
grensoverschrijdende gezondheidszorg.
Uit het werkdocument van de Commissie en uit het memorandum bij het richtlijnvoorstel, bleek
dat het vaak moeilijk was voor patiënten en zorgverstrekkers om hun bestaande rechten op de
terugbetaling van grensoverschrijdende zorg te achterhalen.304 Dit werd nog eens bevestigd door
een Eurobarometer-onderzoek dat aantoonde dat dertig procent van de Europese burgers zich
niet bewust was van de mogelijkheid om gezondheidszorg te ontvangen in een andere lidstaat.305
De onzekerheid over vele aspecten van grensoverschrijdende zorg werd ook bevestigd door de
lidstaten in een rondvraag door de Commissie.306 Deze onzekerheid en verwarring vormden een
hindernis voor patiënten om gebruik te maken van hun recht op grensoverschrijdende
gezondheidszorg. De richtlijn probeert hier nu aan tegemoet te komen door dat de lidstaten op te
leggen te voorzien in contactpunten waar patiënten specifieke informatie kunnen verkrijgen over
grensoverschrijdende gezondheidszorg.
De verplichting rust op alle lidstaten. Er zijn dan ook zowel in de lidstaat van aansluiting, als in de
lidstaat waar de behandeling plaats vindt, contactpunten terug te vinden, elk met hun eigen
specifieke informatieverplichtingen naar de patiënt toe.
De contactpunten in de lidstaat waar de behandeling plaats vindt, verstrekken de patiënt die
gebruik maakt van zijn recht op grensoverschrijdende gezondheidszorg, informatie over:307
-
de zorgaanbieder
-
de kwaliteitsnormen, veiligheidsnormen en richtsnoeren, inclusief de bepalingen over
toezicht en beoordeling van zorgaanbieders
304
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: more free movement for citizens and more
coherent EU law?”, EJSS 2011, 444.
305
Gallup (2007).
306
COM (2008) 12.
307
Art. 6, 3 Richtlijn 2011/24/EU.
78
-
toegankelijkheid van ziekenhuizen voor personen met handicaps
-
patiëntenrechten
-
klachtenregelingen en rechtsmiddelen
-
wettelijke en bestuursrechtelijke opties op geschillen te beslechten, o.m. indien schade
ontstaat ten gevolge van gezondheidszorg
de naam en contactgegevens van de andere nationale contactpunten in andere lidstaten
(op verzoek van de patiënt)
Dit is het minimum aan informatie die de contactpunten moeten verstrekken. Het staat hen vrij
om vrijwillig nog meer informatie te verstrekken.308
In de lidstaat van aansluiting moeten de contactpunten gegevens verstrekken over de rechten en
aanspraken op grensoverschrijdende gezondheidszorg. In het bijzonder moeten zij inlichtingen
geven over de terugbetalingsmogelijkheden en het onderscheid daarin tussen deze richtlijn en de
procedure van Verordening (EG) nr. 883/2004. Daarnaast zijn zij ook opgelegd om informatie te
geven over de beroeps- en verhaalsmogelijkheden indien de patiënt meent dat zijn rechten op
grensoverschrijdende gezondheidszorg niet zijn geëerbiedigd.309
Lidstaten zijn vrij voor wat betreft de organisatie en het aantal contactpunten. Wel moet de
informatie gemakkelijk toegankelijk gemaakt worden, met elektronische middelen beschikbaar
gesteld worden en beschikbaar zijn voor personen met een handicap.310 De Commissie moet ook
ingelicht worden over de naam en contactgegevens van de nationale contactpunten. Samen met
de lidstaten maakt zij die info dan bekend aan het publiek. De lidstaten zorgen er daarnaast ook
nog voor dat de contactpunten overleg plegen met patiëntenorganisaties, zorgaanbieders en
ziekteverzekeraars.311
308
Preambule, overweging nr. 48
Art. 6, 4 Richtlijn 2011/24/EU.
310
Art. 6, 5 Richtlijn 2011/24/EU.
311
Art. 6, 1 Richtlijn 2011/24/EU.
309
79
C. Samenwerking tussen de lidstaten
Een ander belangrijk hoofdstuk in de Richtlijn, betreft de samenwerking tussen de lidstaten.
1. Wederzijdse bijstand en samenwerking
De eerste bepaling is er één die voorziet in wederzijdse bijstand die lidstaten elkaar verlenen voor
de uitvoering van de richtlijn.312 In feite gaat het hier om uitvoering geven aan een algemeen
beginsel van EU-recht, namelijk het beginsel van loyale samenwerking.313 De verplichting tot
samenwerking wordt verder uitgewerkt in artikel tien, waarvan de inhoud niet altijd even duidelijk
is.
Wel is duidelijk dat lidstaten onderlinge samenwerking op regionaal en lokaal niveau moeten
ondersteunen door middel van ICT en andere vormen van coöperatie. De richtlijn richt zich ook
op grensregio’s waar het sluiten van grensoverschrijdende overeenkomst tussen de verschillende
actoren van het gezondheidsrecht moet aangemoedigd worden.314
Verder moeten lidstaten elkaar de nodige informatie doorgeven over de normen en richtsnoeren
inzake kwaliteit en veiligheid. Het is hierbij niet helemaal duidelijk of de medewerking beperkt
moet blijven tot de gezondheidszorg of zich ook verder uitstrekt tot de kwaliteit en veiligheid van
alle zorg in de Europese Unie.315
Daarnaast is er ook een eis voor transparantie met betrekking tot registers waarin informatie
opgenomen is over het recht van gezondheidsmedewerkers om hun beroep uit te oefenen.316 Op
die manier kan de lidstaat van aansluiting bevestiging krijgen dat grensoverschrijdende
gezondheidszorg verleend wordt door een wettig praktiserende zorgverstrekker.317 Maar deze
verplichting biedt ook rechten voor de gewone Europese patiënt die geen grensoverschrijdende
zorg wenst te ondergaan. De uitwisseling van informatie over tucht- en strafzaken wil ook het
rondtrekken van ‘probleemzorgverstrekkers’ door de Europese Unie heen aan banden leggen.318
Zo wordt het niet meer mogelijk voor zorgverstrekkers om, wanneer zij in het eigen land geschorst
312
Art. 10 Richtlijn 2011/24/EU.
Art. 4, lid 3 VEU.
314
Art. 10, 3 Richtlijn 2011/24/EU.
315
T. HERVEY, “Cooperation Between Health Care Authorities in the Proposed Directive”, in J.W. VAN DE
GRONDEN e.a. (eds.), Health Care and EU Law, Den Haag, TMC Asser Press, 2011, 168.
316
Art. 10, 4 Richtlijn 2011/24/EU.
317
Preambule overweging nr. 52 Richtlijn 2011/24/EU.
318
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T. Gez. 2011-2012, 103.
313
80
zijn om hun beroep nog uit te oefenen, zonder problemen en ongemerkt terug aan de slag te gaan
in een andere lidstaat.
Deze informatieoverdracht tussen lidstaten is noodzakelijk om de goeie werking van de nationale
contactpunten te garanderen.
2. Erkenning van in een andere lidstaat verstrekte recepten
Lidstaten worden verplicht om medische voorschriften voor geneesmiddelen te erkennen
waarvoor op hun grondgebied een vergunning bestaat en om medische hulpmiddelen te erkennen
die op hun grondgebied wettelijk in de handel zijn gebracht.319 Patiënten moeten hun
voorschriften in een andere lidstaat kunnen gebruiken wanneer dezelfde genees- of hulpmiddelen
op het grondgebied van die lidstaat een geldige vergunning bezitten. Beperkingen daarop zijn in
principe niet toegelaten, tenzij ze noodzakelijk en evenredig zijn om de menselijke gezondheid te
beschermen en ze bovendien niet discriminerend zijn. Of ook wanneer ze op gegronde en
gerechtvaardigde twijfel omtrent de echtheid, de inhoud of de begrijpelijkheid van een individueel
recept berusten.
Met het oog op een eenvormige toepassing van deze bepaling heeft de Commissie in 2012 een
uitvoeringsrichtlijn uitgevaardigd.320 Deze bevat vooral een aantal informatievoorschriften en een
niet-exhaustieve lijst van gegevens die verplicht vermeld moeten worden op medische
voorschriften.
3. Europese referentienetwerken
De Europese referentienetwerken van zorgaanbieders en expertisecentra zijn een middel bij
uitstek om tot samenwerking te komen op gebieden waar schaalvoordelen een grote meerwaarde
kunnen bieden, vooral op het gebied van zeldzame ziekten.321
319
Art. 11 Richtlijn 2011/24/EU.
Uitvoeringsrichtlijn 2012/52/EU van 20 december 2012 van de Commissie tot vaststelling van
maatregelen om de erkenning van in een andere lidstaat verstrekte medische recepten te vergemakkelijken,
Pb.L. 22 december 2012, 356.
321
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg.”, T. Gez. 2011-2012,
104.
320
81
Zo’n netwerken berusten op vrijwillige deelname en moeten openstaan voor nieuwe
zorgaanbieders.322 De Commissie ondersteunt op financiële basis de lidstaten bij het opzetten van
referentienetwerken. Om echter in aanmerking te komen voor steun, moeten zorgaanbieders en
referentienetwerken die willen deelnemen aan Europese referentienetwerken, wel voldoen aan
voorwaarden opgesteld door Commissie.323
De referentienetwerken moeten minstens drie van de doelstellingen hebben die zijn opgenomen
in de richtlijn en die allen zijn gerelateerd aan het bundelen en verspreiden van kennis.324
4. Zeldzame ziekten
De richtlijn zelf geeft aan wat er precies onder zeldzame ziekten moet begrepen worden. Het gaat
om ziekten die een prevalentiedrempel halen van maximaal vijf patiënten met de betrokken
aandoening per 10 000 inwoners en ze zijn allemaal ernstig, chronisch en vaak
levensbedreigend.325
Sommige patiënten met zeldzame ziekten krijgen te maken met moeilijkheden in hun zoektocht
naar een diagnose en een behandeling om hun levenskwaliteit en levensverwachting te
verbeteren. Daarom ondersteunt de Commissie lidstaten om samen te werken bij de ontwikkeling
van diagnose- en behandelingscapaciteit. Dit enerzijds door gezondheidsmedewerkers bewust te
maken van de instrumenten die op het niveau van de Unie beschikbaar zijn om hen te helpen een
juiste diagnose van een zeldzame ziekte te stellen, in het bijzonder de Orphanet-databank en de
Europese referentienetwerken. Anderzijds ook door patiënten, gezondheidsmedewerkers en
betalers voor gezondheidszorg te wijzen op de mogelijkheden die Verordening 883/2004 biedt om
patiënten met een zeldzame ziekte te verwijzen naar andere lidstaten, ook voor diagnose en
behandelingen die niet beschikbaar zijn in de lidstaat van aansluiting.
5. E-gezondheid
De richtlijn wil de samenwerking en de uitwisseling van informatie bevorderen tussen de lidstaten
in het kader van een vrijwillig netwerk, waarin de door de lidstaten aangewezen nationale
autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor e-gezondheid met elkaar worden verbonden.326
322
Art. 12, 1 Richtlijn 2011/24/EU.
Art. 12, 4, a) Richtlijn 2011/24/EU.
324
Art. 12, 2 Richtlijn 2011/24/EU.
325
Preambule overweging nr. 55 Richtlijn 2011/24/EU.
326
Art. 14 Richtlijn 2011/24/EU.
323
82
Overdracht van gegevens is fundamenteel voor grensoverschrijdende gezondheidszorg.
Technologische ontwikkelingen op het gebied van de grensoverschrijdende verlening van
gezondheidszorg met behulp van ICT kunnen echter tot gevolg hebben dat de uitoefening van de
toezichthoudende taak door de lidstaten onduidelijk wordt, en zo het vrije verkeer van
gezondheidszorg belemmeren en mogelijk verdere risico’s voor de bescherming van gezondheid
opleveren.327
Het e-gezondheidsnetwerk heeft verschillende doelstellingen. De belangrijkste daarbij is om
lidstaten te ondersteunen bij de ontwikkeling van gemeenschappelijke identificatie- en
authenticatiemaatregelen en zo de overdraagbaarheid van gegevens bij grensoverschrijdende
gezondheidszorg te bevorderen. Daarnaast heeft het ook tot doel een aantal richtsnoeren op te
stellen. Enerzijds voor een niet-exhaustieve lijst van gegevens die in de patiëntengegevens
moeten worden opgenomen en die gezondheidsmedewerkers kunnen delen zodat over de
grenzen heen voor zorgcontinuïteit en patiëntenveiligheid kan worden gezorgd. Anderzijds ook
voor een aantal doeltreffende methoden om het gebruik van medische informatie voor
volksgezondheid en onderzoek mogelijk te maken. Tot slot hoopt men hiermee ook een hoog
vertrouwens- en veiligheidsniveau te bereiken en zo de zorgcontinuïteit beter te garanderen en
de toegang tot veilige en kwalitatief hoogwaardige gezondheidszorg te waarborgen.
6. Samenwerking bij de evaluatie van gezondheidstechnologie
De voortdurende innovaties in de medische wetenschap en de gezondheidstechnologieën leiden
tot een voor iedereen betere gezondheidszorg.328 Zo’n vernieuwingen bieden de lidstaten heel
wat bijkomende kansen, maar tegelijkertijd worden ze ook voor bijkomende uitdagingen gesteld.
Zoals de richtlijn in haar preambule aangeeft, ziet Europa zichzelf hier als een grote
meerwaarde.329 Waar het voor lidstaten niet evident is zo’n vernieuwingen kosteneffectief toe te
passen en juist te evalueren, kan samenwerking tussen de lidstaten dit eenvoudiger maken.
Coöperatie leidt tot schaalvoordelen en voorkomt dubbel werk. Het uiteindelijke resultaat is een
327
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op
104.
328
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op
104.
329
Preambule nr. 58 Richtlijn 2011/24/EU.
de toepassing van de rechten van patiënten bij
de (Belgische) gezondheidszorg.”, T. Gez. 2011-2012,
de toepassing van de rechten van patiënten bij
de (Belgische) gezondheidszorg.”, T. Gez. 2011-2012,
83
betere basiskennis en een optimaal gebruik van gezondheidstechnologieën waar iedereen beter
van wordt.
Samenwerking is echter pas mogelijk voor zover er duurzame structuren voorhanden zijn. Vandaar
dat de richtlijn lidstaten aanmoedigt om samen te werken en wetenschappelijke informatie uit te
wisselen. Dit alles in het kader van een vrijwillig netwerk waarin de nationale autoriteiten of de
door de lidstaten aangewezen instanties die verantwoordelijk zijn voor de evaluatie van
gezondheidstechnologie, met elkaar zullen worden verbonden.330 Het is de uiteindelijke bedoeling
dat het netwerk van nationale autoriteiten zal leiden tot een permanente EUsamenwerkingsstructuur op dit gebied.331 Voor de ondersteuning hiervan kan er financiële EUsteun aangevraagd worden.332
§5. Kritiek en toekomstige knelpunten
Hoewel de richtlijn door de meeste actoren goed onthaald werd, is de richtlijn niet volledig vrij
van kritiek. Hierna worden kort de grootste knelpunten toegelicht en wordt een kritische blik
geworpen op een aantal mogelijk problemen voor de toekomst.
A. Bevoegdheidsgrond
Verschillende auteurs vinden het opmerkelijk dat de EU-wetgever erin geslaagd is een richtlijn op
het gebied van gezondheidszorg vast te stellen, terwijl artikel 168 VWEU een
subsidiariteitsclausule voor de EU instelt en harmonisatie op dit punt uitdrukkelijk lijkt te
verbieden.333 Men kan dan ook de wenkbrauwen fronsen bij het lezen van de juridische grondslag
zoals omvat in de overwegingen die de artikelen van de richtlijn vooraf gaan.334
De rechtsgrond voor de richtlijn is terug te vinden in artikel 114 VWEU. Daarnaast wordt ook
verwezen naar artikel 168 VWEU om aan dit wetgevend initiatief een sectorspecifieke grondslag
te geven.
330
Art. 15 Richtlijn 2011/24/EU.
MEMO/11/32, Brussel 19 januari 2011.
332
Art. 15, 3 Richtlijn 2011/24/EU.
333
P. SCHOUKENS, “Daar is de nieuwe richtlijn patiëntenrechten”, T.Gez. 2011-2012, 2 en S.A. DE VRIES, “De
Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”, NTER 2011, nr. 7,
224.
334
Deze is terug te vinden in de preambule, nrs. 1 en 2 Richtlijn 2011/24/EU.
331
84
Uit de keuze voor artikel 114 VWEU blijkt duidelijk dat de belangrijkste doelstelling van de richtlijn
de verwezenlijking en het vrijwaren van de werking van de interne markt is.335 In het licht van de
rechtspraak van het Hof is de keuze voor dit artikel een logisch gevolg. Het kan gerechtvaardigd
worden door het feit dat hoewel het Hof het recht erkende voor patiënten om zicht op de
beginselen van de interne markt te beroepen, deze loutere erkenning niet tot een effectief en
doeltreffend gebruik van dit recht heeft geleid. Onder meer ook door de terughoudende houding
van de lidstaten die patiënten vaak ontmoedigden om effectief gebruik te maken van hun recht
op grensoverschrijdende terugbetaalde zorg, was een bijkomend wetgevend initiatief
noodzakelijk. De richtlijn faciliteert en vergemakkelijkt dan ook in de eerste plaats het vrij verkeer
van patiënten en garandeert op die manier een effectieve werking van de interne markt.
Wat betreft de verwijzing naar artikel 168 meent SCHOUKENS dat de verwijzing enkel moet
garanderen dat de voltrekking van de interne Europese markt plaatsvindt met het nodige respect
voor de volksgezondheid.336 Men wilde duidelijk aantonen dat het inderdaad niet alleen gaat om
‘interne markt’ maar ook om volksgezondheid. In het initiële commissievoorstel was deze bepaling
namelijk niet opgenomen en toen luidde de kritiek dat de aandacht teveel gericht was op de
interne marktprincipes. Het opnemen van artikel 168 VWEU in de uiteindelijke tekst komt alvast
aan deze kritiek tegemoet. Daarbij valt nog op te merken dat artikel 168 VWEU nooit als
zelfstandige basis kan ingeroepen worden. In haar lid vijf en zeven geeft dit artikel aan dat
harmonisatie op dit gebied uitgesloten is en dat de Unie de verantwoordelijkheden van de
lidstaten dient te eerbiedigen met betrekking tot de bepaling van hun gezondheidsbeleid, alsmede
de organisatie en verstrekking van gezondheidsdiensten en geneeskundige verzorging moet
respecteren.
De combinatie van de twee rechtsgrondslagen is op zijn minst opmerkelijk en er kunnen dan ook
twee stellingen betoogt worden. Enerzijds kan worden beargumenteerd dat de artikelen 114 en
168 VWEU elkaars toepassing lijken uit te sluiten.337 Anderzijds kan naar voren worden gebracht
dat de keuze voor deze meervoudige rechtsgrondslag gelet op de doelstelling – het faciliteren van
335
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, 219.
336
P. SCHOUKENS, “Daar is de nieuwe patiëntenrichtlijn”, T.Gez. 2011-2012, 2.
337
E. SZYSZCZAK , “Patients’ rights: a lost cause or missed opportunity?”, ”, in J.W. VAN DE GRONDEN, E.
SZYSZCZAK, U. MEERGAARD en M. KRAJEWSKI (eds.), Health Care and EU law, Den Haag, T.M.C. Asser Press, 2011,
120.
85
grensoverschrijdende medische zorg in het kader van de interne markt en ook kwalitatief en
veilige zorgen waarborgen - verdedigbaar is.338
Hoewel de richtlijn dit niet expliciet vermeldt, kan dit wetgevend optreden misschien ook
verklaard worden door de opkomst van het Europees burgerschap. Rechtzoekenden zoals Kohll of
Peerbooms zijn, naast patiënten en dus dienstontvangers in de zin van artikel 56 VWEU, ook
burgers van de Europese Unie in de zin van de artikelen 20 en 21 VWEU. Met dit in het achterhoofd
is de stap naar een algemeen recht op medische zorg als EU-burger niet zo groot. Het recht op
toegang tot (preventieve) gezondheidzorg is neergelegd in artikel 35 van het Handvest van de
grondrechten van de Europese Unie.339 De rechtspraak bevestigt dat het hier om een subjectief
recht gaat, onafhankelijk van de status van de persoon als sociaal verzekerde, waarmee het Hof
van Justitie rekening moet houden.340 Alle Europese burgers moeten dus de toegang hebben tot
gezondheidszorg en gelijk behandeld worden. De Commissie bevestigt dit en verwijst naar dit
recht in haar ‘Mededeling over gezondheidsdiensten’.341 De patiëntenrichtlijn die naast een
codificatie van de rechtspraak van het Hof, ook rechten van patiënten op veilige en kwalitatief
goede zorg en zelfs beginselen van goed bestuur voor lidstaten en zorgaanbieders vastlegt, past
volledig in deze typische Europese burgerschapsbenadering.342
Toch kan het niet ontkend worden dat het principe van subsidiariteit, zoals verwoord in artikel
168 VWEU, op zijn minst onder druk komt te staan door de richtlijn. VAN DER MEI is van oordeel
dat het proces dat tot de nieuwe richtlijn heeft geleid kan getuigen van een neofunctionalistische
ontwikkeling op Europees niveau.343 De toepassing van de verdragsvrijheden op gezondheidszorg,
een beleidsterrein dat traditioneel binnen de bevoegdheidssfeer van de lidstaten valt en waarop
de EU niet of nauwelijks bevoegdheden bezit, heeft indirect tot gevolg dat de EU wel degelijk een
beleid inzake zorg en patiëntenrechten in het leven roept.344 De richtlijn zou dan ook een eerste
stap kunnen zijn in een verdergaande ‘Europeanisering’ van de gezondheidszorg.345 Voor de
338
R.H. VAN OOIK, De keuze der rechtsgrondslag voor besluiten van de Europese Unie, Amsterdam, Deventer,
1999, 310-311.
339
Handvest van de grondrechten van de Europese Unie, PB.L. 18 december 2000, afl. 364, 1.
340
HvJ 19 april 2007, C-444/05, Stamatelaki, Jur. 2007, I, 3205.
341
SEC(2006) 1195/4.
342
G. DAVIES, “Legislation for Patients’ Rights” in , in J.W. VAN DE GRONDEN, E. SZYSZCZAK, U. MEERGAARD en M.
KRAJEWSKI (eds.), Health Care and EU law, Den Haag, T.M.C. Asser Press, 2011, 207.
343
A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg”, NJB 2011, afl. 40, 2712.
344
A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg”, NJB 2011, afl. 40, 2712.
345
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, 224.
86
lidstaten zou dit op termijn een mogelijk verdere ondermijning kunnen betekenen inzake hun
prioritaire bevoegdheid op het niveau van de gezondheidszorg.
B. Titel
In haar opschrift verwijst de patiëntenrichtlijn naar “de toepassing van rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg”. Deze titel kan om verschillende redenen opmerkelijk
genoemd worden.
Allereerst wat betreft het concept “rechten van patiënten”. De verwijzing hiernaar in de titel
zonder verdere verduidelijking in de richtlijn zelf, is niet evident. Het ontwerp die de richtlijn
voorafging droeg immers oorspronkelijk een heel andere titel. Verschillende auteurs menen dan
ook dat de verwijzing naar patiëntenrechten als dusdanig op zijn minst ongelukkig gekozen is. Zij
zijn van mening dat de richtlijn geen waarborgen biedt voor de rechten van de patiënt in de
eigenlijke zin van het woord maar hoogstens een erkenning inhoudt van enkele waarden en
beginselen die patiënten aanbelangen.347 Deze visie wordt versterkt door artikel vier eerste lid dat
stipuleert: “Grensoverschrijdende gezondheidszorg wordt verleend met inachtneming van de
beginselen van universaliteit, toegang tot kwaliteitsvolle zorg en solidariteit”. De bepaling is
duidelijk geïnspireerd op een conclusie van de Raad betreffende de gemeenschappelijke waarden
en beginselen van de gezondheidsstelsels van de EU uit 2006.348 Meer concreet hield dit een
verklaring in van de Raad van Ministers van Volksgezondheid van de Europese Unie aangaande
een aantal specifieke waarden en principes die ten grondslag liggen aan alle gezondheidsstelsels
van Europa. Feitelijk werd deze verklaring opgesteld naar aanleiding van het schrappen van
gezondheidsdiensten uit het toepassingsgebied van de dienstenrichtlijn met als doel meer
duidelijkheid te verschaffen aan de Europese burgers en handelde deze dus geenszins over de
effectieve toekenning van rechten aan patiënten. Aangezien de richtlijn duidelijk haar inspiratie
uit deze verklaring put, is het dan ook twijfelachtig of het hier daadwerkelijk om patiëntenrechten
gaat.
Ondanks de discussie over de al dan niet juiste keuze voor de terminologie, kan men mijns inziens
niet ontkennen dat de wettelijke positie van de patiënt door deze richtlijn substantieel verstrekt
347
A.P. VAN DER MEI, “Recent Legal Developments. The New Directive on Patients’ Rights in Cross-Border
Healthcare”, MJ 2011, 389-399 en S. DE LA ROSA, “The Directive on cross-border healthcare or the art of
codifying complex case law”, CMLR 2012, 34-38.
348
RAAD VAN DE EUROPESE UNIE, “Conclusies van de Raad betreffende de gemeenschappelijke waarden en
beginselen van de gezondheidsstelsels van de Europese Unie”, Pb.L. 22 juni 2006, afl. 146, 1.
87
wordt. Het is alleen opmerkelijk dat het de verwijzing naar “rechten van de patiënt” enkel in de
titel aan bod komt en niet in de tekst van de richtlijn zelf.349
Daarenboven is de term “grensoverschrijdende gezondheidszorg” ook niet zonder enige
dubbelzinnigheid. Waar in de dienstenrichtlijn nog gekozen wordt voor de verwijzing naar de
interne markt, hanteert de patiëntenrichtlijn een ander begrip.350 Het begrip interne markt is een
veel ruimere notie en omvat alle diensten binnen de EU. De patiëntenrichtlijn verwijst
daarentegen in haar titel enkel naar “grensoverschrijdende zorg”. Nochtans dient met dit niet te
letterlijk te interpreteren. Het staat vast dat ook niet-mobiele EU-burgers rechten kunnen putten
uit de richtlijn.351 De keuze om in de richtlijn doelbewust niet te verwijzen naar de interne markt,
kan te verklaren zijn door de gevoeligheid voor het onderwerp en de vrees dat de lidstaten zich te
zwaar zouden aangetast voelen in hun bevoegdheid om vrij hun gezondheidszorgstelstel te
organiseren.
C. Meer rechtszekerheid?
Wat de terugbetaling van in het buitenland gemaakte ziektekosten betreft, biedt de richtlijn
ontegensprekelijk meer rechtszekerheid. Waar de rechtspraak van het Hof enkel tussen de
partijen bindende werking had en lidstaten vaak weigerden de door het Hof ontwikkelde regels
binnen hun eigen grenzen toe te passen, lijkt de richtlijn ervoor te zorgen dat ze nu geen andere
keuze meer hebben. Door het rechtspraakrecht inzake patiëntenmobiliteit te codificeren in de
richtlijn, krijgt de patiënt nu zekerheid op de terugbetaling van zijn factuur. Voorheen dwongen
sommige lidstaten de rechtsonderhorige nog om voor de terugbetaling van de in het buitenland
gemaakte ziektekosten naar de rechtbank te stappen. Aan deze praktijk wordt nu een einde
gesteld. Op grond van de bepalingen van de richtlijn zijn de lidstaten nu verplicht de door het Hof
ontwikkelde Kohll en Decker-procedure op te nemen in hun nationale regelgeving.
Een essentieel knelpunt blijft echter het behoud van de dualiteit inzake terugbetalingsregelingen.
Deze gespreide regeling in de patiëntenrichtlijn enerzijds en de coördinatieverordeningen nrs.
883/2004 en 987/2009 anderzijds, maakt het voor de patiënt niet bepaald eenvoudig. Op de
349
H. NYS, “The transposition of the Directive on patients’ rights in cross-care healthcare in national law: by
the member states: still a lot of effort to be made and questions to be answered”, EJHL 2014, 5.
350
H. NYS, “The transposition of the Directive on patients’ rights in cross-care healthcare in national law: by
the member states: still a lot of effort to be made and questions to be answered”, EJHL 2014, 5.
351
A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende zorg, NJB 2011, 2712-2713.
88
verhouding tussen deze twee regelingen wordt hierna uitgebreid ingegaan. Toch zou één
geïntegreerde regeling het voor de patiënt pas echt duidelijk maken.
D. Sociale rechtvaardigheid?
De EU draagt sociale rechtvaardigheid reeds vanaf haar oprichting hoog in het vaandel.352
Evenwel kunnen we ons de vraag stellen als deze richtlijn wel zo sociaal rechtvaardig is zoals ze op
het eerste zicht lijkt. De richtlijn wil grensoverschrijdende zorg faciliteren en de mogelijkheden
uitbreiden voor de Europese patiënt om naar het buitenland te trekken om daar medische zorgen
te ondergaan. Wat meer op de achtergrond blijft, is hoe de terugbetaling van de gemaakte
ziektekosten vergoed wordt.353 In tegenstelling tot de Verordening nr. 883/2004, moet de patiënt
die een behandeling ondergaat op grond van de bepalingen van de richtlijn, de ziektekosten eerst
zelf voorschieten. Daarna dient hij een aanvraag tot terugbetaling in te dienen en krijgt hij later
terugbetaling op grond van de in de lidstaat van aansluiting geldende tarieven. Voor kleine
medische ingrepen met een geringe financiële kost is dit principe nog werkbaar, anders is het
gesteld met zware ingrepen met een grote financiële impact.354
Men moet voorkomen dat er een tweedeling ontstaat tussen de Europese burger die over de
nodige middelen beschikt om de kosten eerst zelf voor te schieten en de burgers die deze
middelen niet hebben. De terugbetalingsregeling waar de richtlijn op gesteund is, kan voor deze
laatste groep patiënten een effectieve toegang tot zorgvoorzieningen in het buitenland moeilijk
of zelfs onmogelijk maken.
Sommige auteurs, zoals DE VRIES, menen zelfs dat de richtlijn de verstrekking van zorg op een
tamelijk individualistische manier invult met te weinig aandacht voor rechten en plichten van alle
EU-patiënten.355 De actief zoekende patiënt wordt voldoende in het licht geplaatst, maar anders
is het gesteld met de afwachtende patiënt en met patiënten die niet in staat zijn om zelf actief op
zoek te gaan naar zorg buiten hun thuisland. Terwijl er ook vaak voor hen nood is om zo dicht
mogelijk bij huis behandeld te worden, eventueel in een andere lidstaat. Deze individualistische
interpretatie staat haaks op de op collectieve wijze georganiseerde en gefinancierde zorg in de
meeste lidstaten van de EU. Deze benadering wordt door sommigen dan ook sterk bekritiseerd,
352
F. PENNINGS, Grondslagen van het Europese socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, 17.
P. SCHOUKENS, “Daar is de nieuwe richtlijn patiëntenrechten”, T.Gez. 2011-2012, 3.
354
P. SCHOUKENS, “Daar is de nieuwe richtlijn patiëntenrechten”, T.Gez. 2011-2012, 3.
355
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, 224.
353
89
omdat dit uiteindelijk leidt tot het ondermijnen van beginselen van solidariteit en sociale cohesie
als hoekstenen van de zorgstelsels in Europa.356
E. Doeltreffendheid?
De patiënt die een zorgaanbieder zoekt moet de vrije keuze hebben om de voor hem best
passende behandeling te kunnen ondergaan bij een zorgverstrekker van zijn keuze. Het is pas
mogelijk om een doeltreffende keuze te maken indien men op voldoende wijze geïnformeerd is.
Het moet voor een Europees burger dus mogelijk gemaakt worden om op voorhand informatie te
verkrijgen over de bestaande Europese en internrechtelijke regelingen waar hij zich op kan
beroepen. Daarnaast moeten er ook inlichtingen gegeven worden over de zorgvoorzieningen en
terugbetalingsmodaliteiten in zowel het eigen land als in het land waar men de zorg wenst te
ondergaan.
Ondanks het feit dat de richtlijn verschillende bepalingen omvat die het recht op informatie
omhelzen, blijft de patiënt aankijken tegen een aantal inherente beperkingen.
Een van de belangrijkste schakels die dit recht op informatie moeten verzekeren, zijn de nationale
contactpunten. De richtlijn is echter onduidelijk over de werking en organisatie van deze nationale
contactpunten. De concrete invulling van deze verplichting wordt overgelaten aan de lidstaten die
over een vrij ruime appreciatiemarge beschikken. Dit uit overweging dat een andere aanpak de
soevereine bevoegdheid teveel zou aantasten.357 Al heeft deze ruime beoordelingsmarge ook een
keerzijde. Het zorgt ervoor dat er onduidelijkheden bestaan bij de lidstaten over bepaalde
aspecten van de informatieverplichtingen zoals door de richtlijn opgelegd. Dit kan één van de
oorzaken zijn waarom minstens negen lidstaten er niet in geslaagd zijn tegen het einde van de
implementatieperiode een nationaal contactpunt voor grensoverschrijdende zorg op te richten.358
Onduidelijkheid bestaat er onder meer over de taal waarin deze de door de richtlijn opgesomde
informatie ter beschikking gesteld moet worden aan het publiek. De richtlijn vermeldt zelf dat ze
niet raakt aan de nationale bepalingen inzake het taalgebruik.359 Dit impliceert dan ook dat een
356
C. NEDWICK, “Disrupting the Community. Saving public health ethics from the EU internal market”, in J.W.
VAN DE GRONDEN, E. SZYSZCZAK, U. MEERGAARD en M. KRAJEWSKI (eds.), Health Care and EU law, Den Haag, T.M.C.
Asser Press, 2011, 211-240.
357
H. NYS, “The transposition of the Directive on patients’ rights in cross-border healthcare in national law
by the member states: still a lot of effort to be made and questions to be answered”, EJHL 2014, 9.
358
Voor
een
overzicht
van
de
reeds
bestaande
nationale
contactpunten:
http://europa.eu/youreurope/citizens/national-contact-points/ (laatst geconsulteerd op 3 mei 2014).
359
Artikel 4, 5 Richtlijn 2011/24/EU.
90
lidstaat niet verplicht is om de informatie te verstrekken in een andere dan een in die lidstaat
officiële taal en bijgevolg ook niet in de taal van de patiënt zelf wanneer die geen eigen onderdaan
is. De richtlijn geeft echter wel aan dat de informatie gemakkelijk toegankelijk gemaakt dient te
worden.360 Informatie die enkel beschikbaar is in een taal die de patiënt niet begrijpt, kan
onmogelijk als gemakkelijk toegankelijk beschouwd worden. De taalbarrière kan er zelfs voor
zorgen dat informatie voor bepaalde patiënten helemaal ontoegankelijk wordt hetgeen de
contradictie compleet maakt. Lidstaten kunnen echter aan deze problematiek tegemoet komen
door de informatie ook aan te bieden in een taal die door een groter deel van de Europese
bevolking begrepen wordt, zoals het Engels.
Ook de informatieverplichting die rust op de gezondheidsverstrekkers zelf roept enkele
onbeantwoorde vragen op. Zo verwijst de richtlijn naar relevante informatie die de individuele
patiënt moet helpen om een geïnformeerde keuze te maken.361 Er wordt echter niet verder
gedefinieerd wat er nu precies onder relevante informatie moet begrepen worden en wie bepaalt
wat relevant is. Daarnaast is er ook geen duidelijkheid of de informatie inzake kwaliteit, veiligheid
en beschikbaarheid moet beschikbaar gemaakt worden in een vorm waarin het mogelijk wordt
om de verschillende lidstaten met elkaar te vergelijken. Hoewel de richtlijn hier niet direct op
aanstuurt, kan het toch beschouwd worden als de onderliggende doelstelling. Om een goeie keuze
te maken, moet een patiënt namelijk in staat zijn een vergelijking te kunnen maken tussen de
verschillende lidstaten. De richtlijn reikt hier alleszins geen kader voor aan.362
Gelet op het feit dat zelfs op nationaal niveau vaak weinig relevante informatie beschikbaar is, lijkt
deze bepaling in de richtlijn aan te sturen op een lege doos. Wat niet bekend is, kan ook niet
bekend gemaakt worden. Dit wordt versterkt door de richtlijn zelf die bepaalt dat het geen
verplichting is om de mobiele patiënt uitgebreider in te lichten dan de nationale patiënt.363
Tot slot dient ook opgemerkt te worden dat de richtlijn geen rechtstreekse verplichtingen oplegt
ten aanzien van de zorgverstrekker, maar enkel ten aanzien van de lidstaat.364 Enkel op basis van
nationale wetgeving kan een gezondheidszorgverstrekker die niet de relevante informatie
360
Art. 6.3 Richtlijn 2011/24/EU.
Art. 4.2 b) Richtlijn 2011/24/EU
362
Dinoj en Sauter…
363
Art. 4.2 b) in fine Richtlijn 2011/24/EU.
364
H. NYS, “The transposition of the Directive on patients’ rights in cross-border healthcare in national law
by the member states: still a lot of effort to be made and questions to be answered”, EJHL 2014, 12.
361
91
vermeldt, aansprakelijk gehouden worden. Het komt dan ook in de eerste plaats aan de lidstaten
toe om initiatieven te nemen en te voorzien in interne wetgeving die deze verplichting vorm geeft.
92
HOOFDSTUK 4: IMPLEMENTATIE VAN DE RICHTLIJN IN BELGIË
§1. Situering
Na de goedkeuring van de richtlijn lag de bal in het kamp van de lidstaten. Een richtlijn is voor
elke lidstaat waarvoor zij bestemd is, bindend ten aanzien van het te bereiken resultaat. Aan de
nationale instanties wordt de bevoegdheid gelaten om de juiste vorm en middelen te kiezen om
het met de richtlijn beoogde resultaat te verwezenlijken. Pas na omzetting in nationaal recht krijgt
de individuele burger rechten en plichten. Daarbij hebben de lidstaten de ruimte om rekening te
houden met bepaalde nationale bijzonderheden. Wel zijn ze verplicht tot omzetting binnen de in
de richtlijn vastgelegde termijn. Wat betreft de patiëntenrichtlijn werd de lidstaten tot 25 oktober
2013 de tijd gegeven om de richtlijn te implementeren en hun nationale regelgeving aan te passen
conform het Europeesrechtelijk kader van patiëntenmobiliteit.
De implementatie van de richtlijn en de participatie, meestal vrijwillig aan de diverse
samenwerkingsvormen waarvoor de richtlijn een kader aanbiedt, moet bepalen of een betere
geneeskunde in Europa daadwerkelijk haalbaar is.365 Het was dan ook vol verwachting uitkijken
naar de deadline van 25 oktober 2013 om te zien hoe de lidstaten de bepalingen die de richtlijn
oplegt, in hun eigen wetgeving zouden implementeren.
Op 25 oktober 2013, de dag waarop de omzettingstermijn verstreek, deed Tonio Borg, Europees
Commissaris voor gezondheidszorg, een publieke mededeling:366
“Today is an important day for patients across the European Union. As of today, EU law in force
enshrines citizens’ right to go to another EU country for treatment and get reimbursed for it. From
today, all EU countries should have transposed the Directive on Patient’s Rights in Cross-Border
Health Care, adopted 30 months, into their National Law. For patients, this Directive means
empowerment: greater choice of healthcare, more information, easier recognition of prescription
across-borders (…). For patients to benefit from the rights granted by EU law, the law needs to be
properly transposed and enforced. The Commission has provided a great deal of support to
Member States during the transposition period. Now I urge all Member States to deliver on their
obligations and fully transpose this Directive.”
365
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg.”, T. Gez. 2011-2012, 112
366
H. NYS, “The Transposition of the Directive of Patients’ Rights in Cross-Border Healthcare in National Law
by The Member States: Still a Lot of Effort to be Made and Questions to be Answered”, EJHL 2014, 1.
93
Uit de laatste zin van deze speech valt af te leiden dat niet alle lidstaten de omzettingsdeadline
van 25 oktober 2013 gehaald hebben. Dit valt voor een deel ook te verklaren door het feit dat de
Richtlijn zelf ook niet altijd even duidelijk is wat betreft de gebruikte begrippen en regels die het
oplegt. Hierover verder meer.
Hierna wordt eerst specifiek nagegaan hoe de Belgische wetgever bij de omzetting te werk is
gegaan en welke wijzigingen in de nationale wetgeving noodzakelijk waren. Een deel van de Kohll
en Decker-procedure was reeds gecodificeerd door omzendbrieven van het RIZIV.367 Deze boden
een leidraad voor de ziekenfondsen inzake de terugbetaling van grensoverschrijdende zorgen.368
Dit neemt niet weg dat er ook in België nog bijkomend legislatief werk noodzakelijk was om de
interne wetgeving volledig ‘Europaproof’ te maken.369
§2. Bevoegdheidsverdeling
België heeft een complexe staatsstructuur en het was dan ook niet meteen duidelijk wie bevoegd
was voor de omzetting van de richtlijn. Specifiek met betrekking tot gezondheidzorg, zijn de
bevoegdheden verdeeld tussen de gemeenschappen en de federale overheid. Een uitgebreide
bevoegdheidsverdeling zou ons te ver drijven en er wordt hier dan ook enkel een
basisuiteenzetting gegeven.370
De Grondwet bepaalt dat de gemeenschappen bevoegd zijn voor de “persoonsgebonden
aangelegenheden”.371 Specifiek voor wat betreft de gezondheidszorg worden deze verder
gedefinieerd in artikel vijf van de Bijzondere Wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der
instellingen.372 Hierin wordt bepaald dat gemeenschappen allereerst bevoegd zijn voor
ziektepreventie en gezondheidspromotie en daarnaast ook voor de organisatie van de
gezondheidszorg in ziekenhuizen, verzorgingstehuizen en andere zorgvoorzieningen.373
367
De meest recente Omzendbrief VI nr. 2011/272 – 80/99, 83/407 van 30 juni 2011, niet gepubliceerd.
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg.”, T. Gez. 2011-2012,
106.
369
Vr. en Antw. Senaat 26 juli 2012, Vr. 5/6806, D. PIETERS.
370
Zie hierover: K. CAROLUS, “Gezondheidsbeleid: een overzicht van de bevoegdheidsverdeling in België” in
X, Wetgeving Gezondheidszorg met commentaar, Heule, UGA, 2012, 1-20 (proloog).
371
Art. 128 en 130 GW.
372
Bijzondere wet 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus 1980.
373
Art. 5, §1, I, van de Bijzonder wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen.
368
94
De federale overheid beschikt daarbij wel over een aantal uitzonderingsbevoegdheden die hem
toegekend werden door de bijzondere wetgever.374 Daarnaast kan ook worden vermeld dat de
federale overheid geacht wordt een aantal bevoegdheden inzake gezondheidszorg te bezitten
zonder dat deze haar uitdrukkelijk werden toegekend. Het betreft onder meer de
geneesmiddelenwetgeving, de aangelegenheden die te maken hebben met de uitoefening van de
geneeskunst en ook de dringende medische hulpverlening.375
Schematisch kan de bevoegdheidsverdeling als volgt worden voorgesteld:376
Federale overheid
Gemeenschappen
Persoonsgebonden materies


Vastleggen van het totale budget voor

Organisatie van de gezondheidszorg
gezondheidszorg

Coördinatie van residentiële zorg
Wetgeving met betrekking tot het

Implementatie van hospitaalnormen
Rijksinstituut
voor
Ziekte-
en

Invaliditeitsverzekering (RIZIV)

Wetgeving
inzake
ziekenhuizen
Wetgeving
inzake
professionele

Wetgeving
en
prijszetting
Preventie van niet overdraagbare
aandoeningen (inclusief geestelijke
kwalificatie en verloning

Profylaxe van infectieziekten (incl.
vaccinaties)

(criteria, financiering)

(accreditatie)
gezondheidszorg)
van

Gezondheidspromotie
geneesmiddelen
(alcohol,
Supervisie van medische technologie
voeding,
drugs,
tabak,
ongevallen,
gezonde
seksueel
overdraagbare aandoeningen,...)
Na overleg tussen de verschillende bevoegde instanties in België, werd beslist dat ieder
verantwoordelijk is op zijn eigen domein. De leiding voor de omzetting was in handen van de
Federale Overheid. Zo komt het dat het RIZIV verantwoordelijk was voor de omzetting van artikel
7 tot en met 9 van de Richtlijn en dat de FOD Volksgezondheid de andere bepalingen voor haar
rekening nam. Wat betreft de oprichting van het nationaal contactpunt inzake
374
Art. 5, §1, I, 1° en 2° van de Bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen.
Voor een uitgebreide bespreking van deze bijzondere bevoegdheden zie: K. CAROLUS,
“Gezondheidsbeleid: een overzicht van de bevoegdheidsverdeling in België” in X, Wetgeving
Gezondheidszorg met commentaar, Heule, UGA, 2012, 13-20 (proloog).
376
http://www.guidesantefrancobelge.eu/BE/systeeminBelgie/140705.html
375
95
grensoverschrijdende zorg, werd er samengewerkt tussen de Federale Overheid en de
gemeenschappen en gewesten.377
§3. Voorafgaande toestemming
A. Situatie in België voor de Richtlijn
1. Europees kader
Reeds voor de uitvaardiging van de Patiëntenrichtlijn was het mogelijk om in België vergoeding te
krijgen voor medische prestaties ontvangen in het buitenland. België was één van de weinige
landen die de nationale regels had aangepast in het licht van de Kohll en Decker-rechtspraak van
het Hof van Justitie.378
Op basis van een aantal omzendbrieven van het RIZIV stond het een Belg vrij zich naar het
buitenland te begeven om daar medische verstrekkingen te ontvangen.379 Zelfs zonder
voorafgaande toestemming kon de verzekerde terugbetaling van de gemaakte kosten verkrijgen.
Wel moest hij de kosten eerst zelf betalen en daarna een aanvraag tot terugbetaling indienen. De
terugbetaling gebeurde dan op basis van de in België geldende tarieven. 380
Het RIZIV bevestigde ook het bestaan van een tweede alternatief om zorg in een andere lidstaat
te ontvangen en gaf de modaliteiten hiervan weer in een andere omzendbrief.381 Naast de Kohll
en Decker-procedure bekrachtigen deze omzendbrieven ook de mogelijkheid om op grond van
art. 22 van Verordening 1408/71 gezondheidszorgen in het buitenland te ontvangen. Hiermee
wordt de dualiteit van terugbetalingssystemen die op Europees niveau gehanteerd wordt,
bevestigd.
377
Het Protocolakkoord betreffende de oprichting van een nationaal contactpunt voor
grensoverschrijdende zorg werd ondertekend door 7 verschillende partijen. Zie: Protocolakkoord tussen de
Federale Regering en de in artikel 128, 130, 135 en 138 van de Grondwet bedoelde overheden inzake de
organisatie en financiering van een nationaal contactpunt grensoverschrijdende gezondheidszorg, BS 24 juli
2013.
378
Enkel België, Denemarken en Luxemburg hadden hun wetgeving aangepast conform de door het Hof van
Justitie ontwikkelde Kohll en Decker-procedure. Zie hierover:, SEC(2003)900.
379
Omzendbrief V.I. nr. 98/258 van 5 augustus 1998, 80/73-83/265, betreffende de gevolgen van de
arresten Kohlle en Decker, RIZIV, niet gepubliceerd; Omzendbrief V.I. nr. 2006/11780/85, 83/337 van 16
maart 2006, Richtlijnen van het RIZIV, I.B. 2006/2, 293-296.
380
Y. JORENS, B. DE SCHUYTER en C. SALAMON, Naar een rationalisering van de EG-coördinatieverordeningen
inzake sociale zekerheid?, Gent, Academia Press, 2007, 76.
381
Omzendbrief V.I. nr. 99/427 van 16 september 1999, 80/75-83/274, betreffende de toepassing van
artikel 22 Verordening 1408/71 na Kohll en Decker, RIZIV, niet gepubliceeerd.
96
Tot zover het Europees recht dat in deze materie slechts een minimumkader schetst en waar de
Belgische burger zich op kan beroepen om zijn recht op grensoverschrijdende gezondheidszorg af
te dwingen. Niets belet de lidstaten echter een soepelere wetgeving te hanteren dan het kader
dat hen via Europese weg werd opgelegd.382
2. Specifiek Belgische Recht m.b.t. grensoverschrijdende zorg
Hoewel het Belgisch recht beheerst wordt door territorialiteitsprincipe383, bestonden er ook nog
twee andere wegen om terugbetaling van grensoverschrijdende zorg te krijgen in België.384
a. Artikel 294 KB 3 juli 1996
Allereerst bood artikel 294 van het Koninklijk Besluit van 3 juli 1996385 het recht om, onder
bepaalde voorwaarden, buitenlands verleende prestaties terugbetaald te krijgen. Naast een
aantal specifiek in de wet verleende uitzonderingen worden buitenlandse geneeskundige
verstrekkingen toegekend aan “de rechthebbende wanneer het herstel van zijn gezondheid een
opneming in een verplegingsinrichting vereist welke in gunstiger geneeskundige voorwaarden in
het buitenland kan geschieden en door de adviserend geneesheer vooraf onontbeerlijk wordt
geacht”.386 Het komt aan de patiënt toe om aan te tonen dat een adequate behandeling in België
niet of slechts moeilijk voor handen is.387 Daarbij dient er ook opgemerkt te worden dat de
ziekteverzekeraar enkel geneeskundige verstrekkingen zal dekken die voorkomen in de Belgische
nomenclatuur.388
Een discussiepunt hier betrof echter de toepasselijke tarieven die gelden voor een buitenlandse
behandeling overeenkomstig artikel 294. De Belgische regelgeving voorzag slechts in een
forfaitaire tegemoetkoming in geval van ziekenhuisopname in het buitenland.389 Dit voor zover de
382
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 356.
383
Het territorialiteitsprincipe wordt bevestigd in artikel 136 van de Wet betreffende de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994, BS 27 augustus
1994 (hierna: Ziekteverzekeringswet).
384
Zie hierover: M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische
nomenclatuur?”, T.Gez. 2006-2007, 356-360.
385
Koninklijk Besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, BS 31 juli 1996.
386
Art. 294, §1,2° KB van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994, BS 31 juli 1996.
387
Arbh. Gent, 16 oktober 1995, T.Gez. 1996-1997, 38-40.
388
Arb. Antwerpen 9 maart 2001, Soc. Kron. 2002, afl. 3, 148 en Arbh. Bergen 25 november 1994, Inf. RIZIV
1995, 115-117.
389
Artikel 1,§1 MB 5 juni 1990 tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de
verpleegdagprijs in geval van opneming in een ziekenhuis in het buitenland. (ondertussen gewijzigd door
97
behandeling plaats vond in een land dat niet met België is verbonden door een multilateraal of
bilateraal verdrag dat in andere voorwaarden voorzag. In zo’n geval moesten de Belgische tarieven
worden toegepast bij de vergoeding van de buitenlandse behandeling.390 Wat de Europese Unie
betreft,
was
er
wel
een
dergelijk
instrument
voor
handen,
meer
bepaald
de
coördinatieverordening inzake sociale zekerheid.391 Rekening houdend met de rechtspraak van
het Hof, lijkt het mij dan ook een evident gevolg dat, in zoverre het gaat om medische zorgen
ontvangen in een andere lidstaat van de EU, de tarieven van de lidstaat van behandeling gelden.
In het Arrest Vanbraekel lag het artikel 294 namelijk al eens voor ter interpretatie aan het Hof.392
Het Hof oordeelde hierin dat eens toestemming is gegeven voor een behandeling in het
buitenland, de modaliteiten van artikel 22 van Verordening nr. 1408/71 toegepast moesten
worden. Bijgevolg lijken dus bij de procedure op basis van artikel 294 de tarieven van de zorgstaat
te gelden en niet de Belgische.393
b. Het Bijzonder Solidariteitsfonds
Daarnaast kan een patiënt ook een beroep doen op het Bijzonder Solidariteitsfonds.394 Dit fonds
komt tussen om vergoeding te verlenen bij behandelingen die niet in de Belgische nomenclatuur
zijn opgenomen. Het biedt een extra vangnet en komt pas tussen wanneer de aanvrager alle
mogelijke vergoedingsmogelijkheden heeft uitgeput en geen andere vorm van vergoeding heeft
gekregen.395 Het fonds kan daarbij ook een tegemoetkoming verlenen voor een behandeling in
het buitenland, inclusief de reis- en verblijfkosten.
De Belgische wet stelt echter wel drie voorwaarden voor een tussenkomst bij buitenlandse
behandelingen.396 Het geval moet behartenswaardig zijn397, de adviserend geneesheer van het
ziekenfonds moet zijn toestemming verleend hebben en de behandeling moet vooraf
het MB van 18 oktober 2013 tot wijziging van het ministerieel besluit van 5 juni 1990 tot vaststelling van de
tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de verpleegdagprijs in geval van opneming in een
ziekenhuis in dat land, BS 24 oktober 2013).
390
Arbh. Bergen 25 november 1994, Inf. RIZIV 1995, 115-117.
391
Verordening (EEG) nr. 1408/71 later vervangen door Verordening (EG) nr. 883/2004.
392
Was toen nog art. 221, lid 1 KB 4 november 1963; HvJ 12 juli 2001, C-368/98, Vanbraekel, Jur. 2001, I,
5363, overweging nr. 31.
393
Deze zienswijze wordt ook bevestigd door M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de
grenzen van de Belgische nomenclatuur?”, T.Gez. 2006-2007, 357-358.
394
Art. 25 ev. Ziekteverzekeringswet; Voor een uitgebreide bespreking zie: M. VAN COTTHEM, “Het bijzonder
solidariteitsfonds onder de loep”, TSR 2012, 252-296.
395
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 358.
396
Art. 25 sexies Ziekteverzekeringswet.
397
Deze voorwaarde wordt geheel subjectief beoordeeld door het College van geneesheren-directeurs die
een oordeel moet vellen over de aanvraag tot tegemoetkoming door het Solidariteitsfonds.
98
voorgeschreven zijn door een geneesheer-specialist in de bevoegde materie die gemachtigd is om
in België de geneeskunde uit te oefenen.398 Daarnaast komt het fonds ook niet tussen wanneer de
in het buitenland verleende verstrekkingen ook in België hadden kunnen worden verleend.399
Gelet op deze voorwaarden, is het niet geheel duidelijk wat de meerwaarde is van het bestaan
van het Bijzonder Solidariteitsfonds ten aanzien van de patiënt die een behandeling wenst te
ondergaan in het buitenland.400 Ook hier geldt namelijk een toestemmingsvoorwaarde waarbij de
criteria voor het verkrijgen ervan niet helemaal duidelijk zijn. Deze lijken op het eerste zicht niet
zoveel te verschillen van de criteria voor het verkrijgen van een voorafgaande toestemming in het
kader van de procedure op grond van art. 294 van het KB 3 juli 1996 of deze in het licht van de
procedure op basis de Verordening nr. 883/2004.
De enige meerwaarde lijkt mij dat, eenmaal de toestemming is verkregen, de rechthebbende ook
een dekking van de reiskosten kan verkrijgen, wat niet mogelijk is in het kader van de andere
procedures. In voorkomend geval is het zelfs mogelijk een vergoeding te krijgen voor de reis- en
verblijfkosten van de persoon die de patiënt begeleidt.401 Deze mogelijkheid geboden door de
Belgische wetgeving overstijgt duidelijk het Europese vrije verkeer. Uit de rechtspraak van het Hof
blijkt namelijk dat de vergoeding van reis- en verblijfkosten niet binnen de verplichting valt die de
Verordening stelt.402
Het onderscheid in terugbetaling van reis- en verblijfkosten ten opzichte van verstrekkingen in
België is echter opmerkelijk. VAN COTTHEM is van mening dat dit verschil in behandeling zelf
perverse gevolgen met zich meebrengt.403 In voorkomend geval is een binnenlandse reis soms
omvangrijker dan een buitenlandse. Denk maar aan de situatie waarbij het voor personen die aan
de grens wonen eenvoudiger is om net over de grens verzorging te zoeken en deze waarbij een
Belg zich van de ene naar de andere kant van het land begeeft om geneeskundige zorgen te
ontvangen. VAN COTTHEM pleit er dan ook voor om over te stappen naar een benadering in
398
Oorspronkelijk was enkel vereist dat de aanvrager zicht in een behartigingswaardig geval bevond. De
twee andere voorwaarden werden ingevoerd door de Wet van 27 april 2004 betreffende de beheersing van
de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake de gezondheid, BS 20 mei
2004.
399
Arbrb. Oudenaarde 3 februari 2003, T.Gez. 2004-2005, 321.
400
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 359.
401
Arbrb. Nijvel 13 december 1996, Soc.Kron. 1999, 337-338.
402
Meer bepaald valt de vergoeding van reis- en verblijfkosten niet onder de verplichting van art. 22
Verordening nr. 1408/71 Zie hiervoor: HvJ 25 juni 2006, C-466/04, Herrera, http://curia.europa.eu.
403
M. VAN COTTHEM, “Het bijzonder solidariteitsfonds onder de loep”, TSR 2012, 285.
99
concreto, geval per geval, ongeacht de plaats van behandeling. Daarnaast zou ook de toekenning
van een forfaitair bedrag een einde kunnen stellen aan dit merkwaardig verschil in behandeling.404
Er kan ook nog een kanttekening worden gemaakt bij de conformiteit met het Europees recht van
de regeling van het Bijzonder Solidariteitsfonds. Het Hof van Justitie oordeelde reeds meerde
malen dat de criteria om buitenlandse verstrekkingen te dekken, objectief, vooraf kenbaar en nietdiscriminerend moeten zijn.405 De onduidelijke criteria voor de verkrijging van toestemming en de
discretionaire
bevoegdheid
van
het
College
van
geneesheren-directeurs
over
het
behartenswaardig karakter van de verstrekking, lijken hiermee moeilijk verenigbaar.406 Maar ook
het discretionair karakter met betrekking tot de vaststelling van het bedrag van de financiële
tussenkomst lijkt op gespannen voet te staan met de Europese regelgeving.407
B. Situatie in België na de implementatie van de richtlijn
Om te voldoen aan de eisen gesteld door de richtlijn moesten de principes van de Kohll en Deckerprocedure echter ingevoerd worden in de wetgeving zelf. Meer bepaald zijn deze principes
ingevoegd in het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkering.408
1. Gezondheidszorg waarvoor een voorafgaande toestemming vereist is
Artikel 294 van dit KB omvat nu de gevallen waarin een voorafgaande toestemming vereist is.409
Meer bepaald is de voorafgaande toestemming van een adviserend geneesheer vereist voor
geneeskundige verstrekkingen die:
-
Deel uitmaken van het planningsbeleid dat tot doel heeft een toereikende en permanente
toegang tot een evenwichtig aanbod van hoogwaardige behandelingen in België te
waarborgen of berust op het streven om de kosten te beheersen en elke verspilling van
404
M. VAN COTTHEM, “Het bijzonder solidariteitsfonds onder de loep”, TSR 2012, 285.
HvJ 12 Juli 2001, C-157/99, Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473, 105-106; HvJ 13 mei 2003, C-385/99,
Muller-Fauré en Van Riet Jur. 2003, I, 4509, 85.
406
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 359.
407
M. PEETERS, “Vrij verkeer van patiënten: verlegt Europa de grenzen van de Belgische nomenclatuur?”,
T.Gez. 2006-2007, 360.
408
Dit werd verwezenlijkt door: KB 18 oktober 2013 tot wijziging van het Koninklijk Besluit van 3 juli 1996
tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat de buitenlands verleende verstrekkingen betreft, BS 24
oktober 2013.
409
Art. 294, §1, 14° KB 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte ziekteverzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen stemt volledig overeen met art. 8, 2 Richtlijn 2011/24/EU.
405
100
financiële, technische en menselijke middelen zoveel mogelijk te voorkomen én
bovendien:
o
een opname van één nacht in een verplegingsinrichting vereisen
o
of: het gebruik van zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische
infrastructuur of apparatuur vereisen
-
Een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking inhouden.
-
Worden verstrekt door een zorgverlener die in het bepaalde geval aanleiding zou kunnen
geven tot ernstige en specifieke bezorgdheid over de kwaliteit of veiligheid van de zorg.
Wat betreft de eerste categorie, namelijk de gezondheidzorg die onderworpen is aan specifieke
planningsvereisten, vermeldt het KB dat het aan de Minister van Volksgezondheid toekomt om
een specifieke lijst op te stellen en dat deze bekend gemaakt wordt op de site van het RIZIV.410 Dit
werd zo toegevoegd na het advies van de Raad van State. Deze had in haar advies bij het ontwerp
van het KB namelijk geoordeeld dat de bevoegdheid voor het vaststellen van de lijst van
geneeskundige verstrekkingen overeenkomstig artikel 294, §1, 14°, tweede lid, onder a) van het
KB van 3 juli 1996411 niet aan de administratie kon worden toegekend maar dat deze bevoegdheid
aan de minister diende te worden toegekend.412 Vandaar dat een loutere vermelding in
omzendbrieven niet afdoende was, maar er een Ministerieel Besluit diende te worden opgemaakt.
Hoewel het Ministerieel Besluit hieromtrent nog op zich laat wachten, heeft het RIZIV op 30
oktober 2013 reeds deze lijst gepubliceerd en zo publiekelijk bekend gemaakt.413 Wel wordt hierin
specifiek vermeld dat deze omzendbrief slechts voorlopig is in verdere afwachting van een
Ministerieel Besluit.414 Het RIZIV wil met deze omzendbrief de patiënt al informeren om hem in
staat te stellen gebruik te maken van zijn rechten op grensoverschrijdende gezondheidszorg. Zo
stelt de omzendbrief dat in België een specifieke toestemming vereist is wanneer het
geneeskundige verstrekkingen betreft die ten minste één nacht opname in een
verplegingsinrichting vereisen.
410
Art. 294, § 1, 14°, tweede lid, onder a) KB van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.
411
Komt overeen met artikel 8, lid 2, a) van Richtlijn 2011/24/EU.
412
Adv.RvS 54.043/2 van 23 september 2013 over het ontwerp van koninklijk besluit tot wijziging van het
koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat de buitenlands verleende
verstrekkingen betreft, niet gepubliceerd.
413
Omzendbrief VI nr. 2013/352 van 30 oktober 2013, RIZIV.
414
Het tijdsvenster was te kort en zo was het onmogelijk om nog voor 25 oktober 2013 een Ministerieel
Besluit afgekondigd te krijgen. De Omzendbrief is dus de voorlopige oplossing in afwachting van het verdere
wetgevend proces van het Ministerieel Besluit die deze bepalingen implementeert. De wetgevende
procedure is hiervan wel reeds opgestart.
101
Wat de zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur betreft,
worden in de omzendbrief vier verschillende diensten in aanmerking genomen. Het betreft ten
eerste de geneeskundige verstrekkingen die worden verricht op de dienst voor medische
beeldvorming en het gebruik van een transversale axiale tomograaf (CT-scan) of magnetisch
resonantie tomograaf (NMR-scan) vereisen. Daarnaast ook medische zorgen die worden verleend
op de dienst radiotherapie of de dienst nucleaire geneeskunde en het gebruik van een PETscanner vereisen. Tot slot ook medische zorgen of handelingen die verricht worden op de dienst
hartcatherisatie en het gebruik van een cathlab vereisen.415
2. Weigeringsgronden
Ook de weigeringsgronden, zoals verwoord in artikel acht van de richtlijn, werden opgenomen in
artikel 294 van het KB. Zo kan de voorafgaande toestemming worden geweigerd:
-
Indien met redelijke zekerheid blijkt dat de rechthebbende zal worden blootgesteld aan
een veiligheidsrisico dat, gelet op de mogelijke baten van de gewenste
grensoverschrijdende geneeskundige verstrekkingen, niet als aanvaardbaar kan worden
aangemerkt
-
Indien met redelijke zekerheid vaststaat dat de bevolking zal worden blootgesteld aan een
aanzienlijk veiligheidsrisico als gevolg van de betrokken geneeskundige verstrekkingen
-
Indien die geneeskundige verstrekkingen worden verstrekt door een zorgverlener die
aanleiding geeft tot ernstige en specifieke bezorgdheid in verband met de inachtneming
van normen en richtsnoeren inzake toezicht
-
Indien de behandeling in België kan worden verleend binnen een termijn die, gelet op de
gezondheidstoestand van de rechthebbende op dat moment en het te verwachten
ziekteverloop, medisch verantwoord is.
3. Administratieve procedure
Verder in het KB worden ook de specifieke modaliteiten en de administratieve procedure bepaald
met betrekking tot de aanvraag tot grensoverschrijdende zorg. Zo mag er geen toestemming
verleend worden voor geneeskundige verstrekkingen die door de ziekteverzekering niet worden
vergoed of waarvoor de voorwaarden voor vergoeding niet zijn vervuld.416 Verder moet de
415
Deze lijst van geneeskundige verstrekkingen vervangt de lijst van geneeskundige verstrekkingen
waarvoor een voorafgaande toestemming vereist is, die in bijlage zat bij Omzendbrief VI nr. 2011/272 van
30 juni 2011, RIZIV.
416
Art. 294, §1/1 KB 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen.
102
toestemming ook worden verleend door een persoon die wettelijk gemachtigd is om de
geneeskunde uit te oefenen in het land waar ze zijn verleend, of in een ziekenhuis die voldoende
geneeskundige waarborgen biedt of erkend is door de overheid van het land waar het ziekenhuis
zich bevindt en moet de rechthebbende de kosten reeds hebben betaald.417 Het gaat namelijk om
een terugbetalingsregeling nadat de patiënt de kosten eerst zelf heeft vooraf betaald.
Het KB bevat ook bepalingen omtrent de manier waarop de aanvraag voor voorafgaande
toestemming moet worden ingediend. Deze moet schriftelijk gebeuren, per aangetekende brief
of op gelijk welke ander manier waardoor deze aanvraag vaste datum krijgt. Ze moet ondertekend
zijn door de rechthebbende en er moet een omstandig medisch verslag bij worden gevoegd van
een geneesheer-specialist.418
Bij de behandeling van de aanvraag voor voorafgaande toestemming moet de adviserend
geneesheer
van
de
verzekeringsinstelling
rekening
houden
met
de
specifieke
gezondheidstoestand van de rechthebbende en de dringendheid en individuele omstandigheden.
Binnen de vijfenveertig dagen moet er een beslissing genomen worden. Wanneer de beslissing
een weigering inhoudt, moet deze grondig gemotiveerd worden. Daarnaast beschikt de
adviserend geneesheer ook over de mogelijkheid om bijkomende informatie te vragen of om de
aanvrager te onderwerpen aan een medisch onderzoek. Bij ontstentenis van een antwoord binnen
deze termijn, wordt de toestemming geacht te zijn verleend.419
De richtlijn legt geen specifieke termijn op waarin een beslissing moet worden genomen, maar
verwijst enkel naar een ‘redelijke termijn’.420 Met vijfenveertig dagen lijkt België wel aan deze
verplichting te hebben voldaan.
§4. Terugbetalingstarieven
De richtlijn bepaalt dat de behandeling terugbetaalbaar moet zijn in het eigen
gezondheidszorgsysteem alvorens men terugbetaling kan krijgen.421 De kosten voor
grensoverschrijdende zorg worden terugbetaald of rechtstreeks betaald tot het bedrag dat door
417
Art. 294, §2 KB 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen.
418
Art. 294, §2/1 KB 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen.
419
Art. 294, §2/2 KB 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen.
420
Art. 9, 3 Richtlijn 2011/24/EU.
421
Art. 7, 1 Richtlijn 2011/24/EU.
103
de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de gezondheidszorg op het
grondgebied ervan zou zijn verleend.422 De tarieven en modaliteiten om terugbetaling te krijgen
zijn dan ook deze van de lidstaat van aansluiting. Hiermee verschilt de richtlijn met de Verordening
883/2004 waarin de geldende regels om terugbetaling te genieten deze zijn van de lidstaat waar
de behandeling plaats vindt en niet deze van de lidstaat van aansluiting.
De lidstaat geeft de mogelijkheid aan de lidstaten om er voor te kiezen alle kosten terug te betalen,
ook reis- en verblijfkosten.423 België heeft deze optie echter niet gevolgd.424
De non-discriminatieverplichting met betrekking tot prijzen uit artikel 4.4 van de richtlijn werd in
het Belgisch recht geïmplementeerd door de artikelen 4 en 5 van de Wet van 19 maart 2013
houdende diverse bepalingen inzake de gezondheid.425 Deze wet wijzigt de Ziekteverzekeringswet
en legt zo de verplichting op voor zorgverleners om voor patiënten van andere lidstaten in beginsel
dezelfde prijzen te hanteren als voor patiënten uit eigen land die zich in een vergelijkbare
medische situatie bevinden. Er mogen dan ook geen tarieven aangerekend worden die hoger zijn
dan de tarieven die gelden ten aanzien van burgers aangesloten bij het nationale stelsel voor
sociale zekerheid.
Concreet zorgt deze wetswijziging voor een uitbreiding van het toepassingsgebied van de
bepalingen aangaande de tarieven zoals vastgelegd door artikelen 42 en 50, §1 van de
Ziekteverzekeringswet. Deze tarieven worden nu ook toegepast op personen die geneeskundige
zorg genieten krachtens een Verordening van de Europese Unie426, op basis van het VWEU, dan
wel een overeenkomst inzake sociale zekerheid.427 De wetgever verduidelijkt dus dat de
geneeskundige verzorging waarop deze personen recht hebben op grond van de opgesomde
akkoorden, dient te worden verleend overeenkomstig de regels die gelden krachtens de Belgische
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging.428 Zij worden op volledig dezelfde manier
behandeld als personen aangesloten bij het nationaal systeem inzake sociale zekerheid en
ziekteverzekering.
422
Art. 7, 4 Richtlijn 2011/24/EU.
Art. 7, 4, 2e en 3e lid Richtlijn 2011/24/EU.
424
Enkel wanneer men een beroep doet op de reeds besproken regeling van het Bijzonder Solidariteitsfonds
kan er in voorkomend geval een vergoeding worden toegekend voor reis- en verblijfskosten.
425
Wet 19 maart 2013 houdende diverse bepalingen inzake gezondheid, BS 29 maart 2013.
426
Waaronder Verordening (EG) nr. 883/2004.
427
Zoals bijvoorbeeld de Overeenkomst betreffende de Economische Ruimte.
428
Memorie van toelichting bij het wetsontwerp houdende diverse bepalingen inzake gezondheid, Parl. St.
Kamer 2012-13, nr. 4-6.
423
104
§5. Nationale contactpunten
Eén van de meest vernieuwende verplichtingen die de patiëntenrichtlijn oplegt, is de oprichting
van een nationaal contactpunt voor grensoverschrijdende zorg.429
De vrijheid om gezondheidszorg te ontvangen in de Europese Unie moet gepaard gaan met een
duidelijke informatieplicht. Patiënten moeten toegang hebben tot alle gewenste informatie over
de voorwaarden waaronder gezondheidzorg hen in een andere lidstaat van de EU zal worden
verleend en waaronder de ontvangen zorg in hun thuisland zal worden terugbetaald. Op grond
van deze informatie moet de patiënt in staat zijn om met kennis van zaken een keuze te kunnen
maken en de voor hen meest gunstige behandeling en zorgverstrekker uit te kiezen.
Aan eigen onderdanen moet het nationaal contactpunt informatie geven over de
terugbetalingsvoorwaarden van medische verzorging in het buitenland, uitleg over procedures,
en beroepsmogelijkheden wanneer men vindt dat zijn rechten op grensoverschrijdende zorg niet
zijn nageleefd.
Aan Europese burgers wordt informatie verstrekt door het nationaal contactpunt over kwaliteitsen veiligheidsnormen, het recht van zorgaanbieders om gezondheidszorgdiensten te verlenen,
toegankelijkheid van ziekenhuizen voor personen met een handicap, patiëntenrechten,
klachtenregelingen en rechtsmiddelen, mogelijkheden bij schade als gevolg van gezondheidszorg
(Fonds voor medische ongevallen) en contactgegevens van andere EU-contactpunten.
Ook België heeft een nationaal contactpunt voor grensoverschrijdende zorg opgericht dat sinds
25 oktober 2013 operationeel is. België heeft daarmee maar net op tijd de omzettingstermijn
gehaald. De organisatie en financiering van dit nationaal contactpunt zijn bepaald in een
Protocolakkoord gesloten tussen de Federale Overheid en de gemeenschappen en gewesten van
24 juni 2013.430 Dit is slechts een voorlopige oplossing, in afwachting van het afsluiten van een
samenwerkingsakkoord.431
429
Art. 6 Richtlijn 2011/24/EU.
Protocolakkoord tussen de Federale Regering en de in artikel 128,130 135 en 138 van de Grondwet
bedoelde overheden inzake de organisatie en financiering van een nationaal contactpunt
grensoverschrijdende gezondheidszorg, BS 24 juli 2013 (hierna: Protocolakkoord nationaal contactpunt).
431
Het protocolakkoord vermeld in haar aanzet dat het technisch onmogelijk was om tegen de deadline van
25 oktober 2013 een samenwerkingsakkoord af te sluiten en dat dit Protocolakkoord slechts als voorlopig
oplossing dient.
430
105
Na overleg beslisten de federale overheid en de gemeenschappen dat de Federale
Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu432 als (enig)
nationaal contactpunt voor grensoverschrijdende gezondheidszorg zal fungeren.433 De FOD
Volksgezondheid fungeert daarbij als ‘front office’ en kan doorverwijzen naar de
Gemeenschappen voor wat betreft de vragen omtrent kwaliteits- en veiligheidsnormen of naar
het RIZIV voor wat betreft de informatie over terugbetaling.
Het contactpunt bestaat uit een website en een callcenter en is dus bereikbaar per mail, telefoon,
webformulier en postadres.434 Patiënten met vragen hebben dan ook verschillende opties om de
nodige informatie te bekomen.
De inlichtingen van het Belgisch nationaal contactpunt worden verstrekt in de drie landstalen en
in het Engels. De richtlijn wil niet raken aan de nationale bepalingen betreffende taalgebruik en
verplicht de lidstaten dan ook niet om de informatie te verstrekken in de taal van de patiënt.435
Dit kan mijns inziens wel tot gevolg hebben dat, bij gebrek aan informatie in de eigen taal,
bepaalde patiënten ontmoedigd worden om gebruik te maken van hun recht op
grensoverschrijdende zorg. Het was dan ook beter geweest indien de informatie ook beschikbaar
gesteld kon worden in de taal van de patiënt. Voor België levert dit misschien nog niet direct een
probleem op. Frans en Engels zijn veel gesproken talen. Maar denk bijvoorbeeld aan lidstaten
zoals Zweden of Griekenland waar de officiële taal, respectievelijk het Grieks en Zweeds, veel
minder courant gesproken talen zijn. Het valt af te wachten of de contactpunten de informatie
ook in het Engels of een andere meer courante taal zullen verstekken. Ze zijn hier echter niet toe
verplicht.
Eén van de delicate punten was de financiering van het nationaal contactpunt. In het
Protocolakkoord worden de kosten nu verdeeld tussen de verschillende entiteiten volgens een
vooraf bepaalde verdeelsleutel.436
Hoewel België met het Protocolakkoord de deadline van 25 oktober 2013 dacht te hebben
gehaald, werkt het nationaal contactpunt nog niet optimaal. De website is er dan wel,
432
Hierna FOD Volksgezondheid.
www.zorgnetvlaanderen.be/nieuws/Pages/WebsiteNationaalContactpuntGrensoverschrijdendeGezond
heidszorg.aspx
434
Art. 1.1.1 Protocolakkoord nationaal contactpunt.
435
Art. 4, lid 5 Richtlijn 2011/24/EU.
436
Art. 1.3 Protocolakkoord nationaal contactpunt.
433
106
verschillende pagina’s zijn nog onder constructie of nog niet operationeel. Zo kan een Belgische
patiënt nog niet de adressen consulteren van de Contactpunten voor grensoverschrijdende zorg
in een andere lidstaat. De basis mag er dan al zijn, toch is de oprichting van een nationaal
contactpunt dat voldoet aan de vereisten van de richtlijn, nog een ‘work in progress’.
§6. Verantwoordelijkheden van de lidstaten
Hoofdstuk II van de richtlijn legt een aantal verantwoordelijkheden vast van de lidstaten op het
gebied van grensoverschrijdende gezondheidszorg. Dit biedt aan de patiënt een aantal zeer
concrete patiëntenrechten. Een deel van die patiëntenrechten zijn in België reeds vastgelegd in
de Patiëntenrechtenwet van 22 augustus 2002.437
Allereerst bevat de wet een recht op duidelijke informatie voor de patiënt.438 Deze
informatieverplichting is weliswaar minder omvangrijk dan deze gesteld door de richtlijn. Volgens
de richtlijn moet de informatie de individuele patiënt helpen om met kennis van zaken een keuze
te maken, onder meer over mogelijke behandelingen, de beschikbaarheid, de kwaliteit en de
veiligheid van de gezondheidszorg.439 De informatie in verband met de kwaliteit en veiligheid lijkt
niet vervat in de Patiëntenrechtenwet. Deze voorziet enkel in een recht op informatie voor de
patiënt die nodig is om een inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de evolutie daarvan.
En daarnaast ook het recht op informatie om een geïnformeerde voorafgaandelijke toestemming
te geven bij behandelingen. Weliswaar geeft de richtlijn niet duidelijk aan welke informatie juist
bedoeld wordt in verband met de kwaliteit van de zorg.440 Het is dan ook afwachten hoe de
Belgische wetgever deze verplichting concreet zal invullen.
De richtlijn vereist ook dat de lidstaat waar de behandeling plaats vindt duidelijke facturen opstelt
en duidelijke informatie verschaft over de prijzen.441 Deze transparantieverplichting is opgenomen
in het nationaal akkoord tussen de geneesheren en ziekenfondsen.442 Conform artikel 5.8 van dit
akkoord zijn alle zorgaanbieders gehouden om duidelijke facturen op te stellen en begrijpelijke
informatie te verschaffen over de prijzen, ongeacht of zij in de lidstaat wonen of niet. Het houdt
437
Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002 (hierna:
Patiëntenrechtenwet).
438
Art. 7 en 8 Patiëntenrechtenwet.
439
Art. 4, lid 2, b) Richtlijn 2011/24/EU.
440
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T.Gez. 2011-2012, 107.
441
Art. 4, 2e lid, b) Richtlijn 2011/24
442
FOD SOCIALE ZEKERHEID, Nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2013-2014, BS 11 februari 2011.
107
met andere woorden een non-discriminatieverplichting in voor de gezondheidszorgverstrekker bij
het verstrekken van informatie en opstellen van facturen.
Andere verplichtingen van de richtlijn zijn wel reeds opgenomen in de Patiëntenrechtenwet. Het
betreft het recht op een medisch dossier, het recht op privacy en het recht op een
klachtenregeling en rechtsmiddelen in geval van schade.443 Wat betreft deze laatste verplichting
kan er ook verwezen worden naar de Wet van 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van
schade als gevolg van gezondheidszorg.444
Aangaande de verplichting in de richtlijn om beroepsaansprakelijkheidsverzekeringen of
gelijkaardige regelingen beschikbaar te stellen, bestaat in België de mogelijkheid om een
verzekering inzake beroepsaansprakelijkheid te nemen, doch het is geen verplichting voor een
zorgverstrekker. Het is niet helemaal duidelijk of België hiermee voldoet aan de richtlijn of dat het
effectief
een
verplichting
moet
worden
voor
de
zorgverstrekker
om
een
beroepsaansprakelijkheidsverzekering te nemen.
§7. Samenwerking op het gebied van gezondheidszorg
Wat betreft de bepalingen omtrent de samenwerking tussen de lidstaten op het gebied van de
gezondheidszorg, heeft België slechts een beperkt aantal initiatieven genomen. Het initiatiefrecht
voor de verdere uitwerking van dit hoofdstuk van de Richtlijn ligt dan ook voornamelijk bij de
Europese Commissie.
Wel kan er nog verwezen worden naar een Koninklijk Besluit van 11 februari 2014 dat het
Konnklijk Besluit nr.78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de
gezondheidszorgberoepen wijzigt.445 Dit KB beoogt meer bepaald om de in de Richtlijn
opgenomen verplichting met betrekking tot het ter beschikking stellen van informatie omtrent
het recht van een gezondheidswerker zijn beroep uit te oefenen, op te nemen in de interne
wetgeving.446 Dit KB voorziet nu in de verplichting om de autoriteiten van andere lidstaten toegang
te verschaffen tot de gegevens geregistreerd in de federale databank van de beoefenaars van de
443
Art. 9, 10 en 11 Patiëntenrechtenwet.
Wet 31 maart 2010 betreffende de vergoeding van schade als gevolg van gezondheidszorg, BS 2 april
2010.
445
KB 11 februari 2014 tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de
uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, BS 13 maart 2014.
446
Art. 10, 4 Richtlijn 2011/24/EU.
444
108
gezondheidszorgberoepen.447 Daarnaast wordt de Orde ook opgelegd om in deze databank de
gegevens te vermelden betreffende de tijdelijke of definitieve intrekking van het recht tot
uitoefening van het beroep, evenwel zonder vermelding van de redenen die deze intrekking
hebben gemotiveerd.448 Als laatste wordt ook het bijkomend recht gegeven aan het publiek om
toegang te hebben tot de gegevens en informatie over het recht van een specifieke zorgaanbieder
om diensten te verlenen of over mogelijk beperkingen ten aanzien van zijn praktijk.449
Wat betreft de overige artikelen van hoofdstuk IV van de Richtlijn is het uitkijken naar een aantal
initiatieven van de Europese Commissie. Er werden reeds een aantal maatregelen genomen.
Bijvoorbeeld met betrekking tot het e-Health netwerk werd reeds een actieplan gepubliceerd en
een uitvoeringsbesluit uitgevaardigd.450 Dit is echter niet de kern van deze uiteenzetting en wordt
dan ook verder buiten beschouwing gelaten.
§8. Conclusie
Voor wat betreft de implementatie van de richtlijn in de Belgische wetgeving kunnen we besluiten
dat België reeds een hoop inspanningen heeft geregeld om de interne reglementering
‘Europaproof’ te maken. De bepalingen omtrent de voorafgaande toestemming, de
terugbetalingstarieven en de oprichting van een nationaal contactpunt werden door
omzettingswetgeving opgenomen in de nationale wetgeving. Op 31 maart 2014 heeft België dan
ook de volledige omzetting aan de Europese Commissie meegedeeld. Het valt af te wachten of de
Commissie of eventueel het Europees Hof in het kader van een prejudiciële procedure in de
toekomst opmerkingen zullen maken over deze nationale implementatie.
447
Art. 35 quaterdecies, §5, 9° KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de
gezondheidszorgberoepen.
448
Art. 35 quaterdecies, §4, 7° KB nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de
gezondheidszorgberoepen.
449
Art. 35 quaterdecies, §5, 4° KB nr.78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de
gezondheidszorgberoepen.
450
COM(2012) 736 def. en Uitvoeringsbesluit van de Commissie van 22 december 2011 tot vaststelling van
de voorschriften voor de oprichting, het beheer en de werking van het netwerk van nationale
verantwoordelijke autoriteiten inzake e-gezondheid, Pb.L. 28 december 2011, afl. 344, 48.
109
HOOFDSTUK 5: OP NAAR EEN COHERENT EUROPEES KADER EN EEN
VRIJ VERKEER VAN DE PATIËNT?
§1. Inleiding
Nu we het bestaande Europees kader inzake patiëntenmobiliteit in de vorige hoofdstukken
grondig hebben ontleed, kunnen we ons de vraag stellen of de huidige regelgeving een coherent
kader vormt voor de patiënt om vrij een zorgaanbieder te kiezen. Is er met andere woorden op
dit moment effectief sprake van een vrij verkeer van patiënten binnen de Europese Unie of
ondervinden patiënten nog steeds obstakels om zich in het buitenland te kunnen laten
behandelen?
Sedert Kohll en Decker was het duidelijk dat het Hof op basis van het Verdrag aan patiënten een
recht op terugbetaalde grensoverschrijdende zorg verleende. De bestaande verordening bood
hiervoor evenwel onvoldoende garanties. Heeft de Europese wetgever met de patiëntenrichtlijn
de situatie werkelijk veranderd? Het staat vast dat de patiëntenrichtlijn een mijlpaal vormt voor
wat betreft de tussenkomst van Europa in de gezondheidzorgsector, maar heeft zij de rechtspraak
van het Hof i.v.m. patiëntenmobiliteit volledig gecodificeerd? Voor zover dat niet zou gebeurd zijn,
kan men zich de vraag stellen of een rechtstreeks beroep op het Verdrag nog mogelijk is. Dit zou
ertoe leiden dat er geen sprake is van een tweepijlersysteem, maar veeleer van een
driepijlersysteem.
Gelet op het twee/driepijlersysteem, is het belangrijk om na te gaan hoe de verschillende
regelingen zich ten opzichte van elkaar verhouden. De verschillen en voordelen van de
verordening en de richtlijn worden in een schema gegoten en er wordt nagedacht over hoe het
Verdrag binnen dit verband past. Zo zal geprobeerd worden duidelijk weer te geven welke regeling
wanneer toepassing vindt en wat de voordelen zijn voor de individuele patiënt. Om zo een
antwoord te geven op de vraag of de patiëntenrichtlijn het vrij verkeer van patiënten effectief
heeft versterkt.
§2. Een blijvende dualiteit van terugbetalingssystemen
Naast de nieuwe patiëntenrichtlijn, blijft op het gebied van de sociale zekerheid ook Verordening
(EG) nr. 883/2004 van belang. De Europese wetgever heeft ervoor geopteerd de reeds bestaande
110
dualiteit verder te behouden.451 Men kan zich de vraag stellen in hoeverre het beter was geweest
om voor één geïntegreerde tekst met betrekking tot de terugbetaling van grensoverschrijdende
verstrekkingen te zorgen. Er zijn namelijk een aantal merkwaardige verschillen op te merken
tussen beide regelingen. Voor de patiënt blijft de spreiding over twee regelingen dan ook voor
verwarring en onzekerheid zorgen.452 Nochtans biedt de richtlijn ook bijkomende voordelen en
versterkt zij de rechten van de patiënt ook op andere vlakken dan het recht op terugbetaling.
A. Aanpassing van de verordening?
Een mogelijke denkpiste bij het proces tot opstellen van een Europees harmoniserend initiatief
inzake patiëntenmobiliteit kon een eventuele aanpassing van de reeds bestaande
coördinatieverordening zijn geweest. Opmerkelijk is dat deze denkpiste zelf niet aan bod is
gekomen bij de “Impact Assessment” die bij het richtlijnvoorstel werd gepubliceerd.453 De
‘effectbeoordeling’ die de verschillende mogelijke beleidsvarianten uiteen zet, bevat geen optie
die voorziet in een aanpassing van de bestaande coördinatieverordening. Een mogelijke verklaring
daarvoor is te vinden in het feit dat het om twee verschillende diensten, directoraten-generaal
genoemd, van de Commissie ging.454
Zoals hieronder wordt aangetoond, is de verhouding tussen de richtlijn en de verordening voor
wat de verschillende terugbetalingsregelingen betreft, niet eenvoudig. Ik ben dan ook van oordeel
dat men de specifieke bepalingen betreffende de terugbetaling beter in één geïntegreerde tekst
had opgenomen, een uitbreiding van Verordening (EG) nr. 883/2004 was daarbij een mogelijke
optie geweest. Jammer dat deze optie niet de nodige aandacht heeft gekregen bij het wetgevend
proces.
B. Voordeel van de richtlijn: verbetering van het statuut van de Europese patiënt
De richtlijn omvat in de eerste plaats regels die een codificatie inhouden van de rechtspraak van
het Hof van Justitie. Zij voorziet in een terugbetalingsregeling voor grensoverschrijdende
ziektekosten en regelt de procedure en modaliteiten voor voorafgaande toestemming. Evenwel
gaat de richtlijn nog veel verder dan dat. Zoals bij de bespreking van de richtlijn reeds ruimschoots
aan bod is gekomen, omvat zij ook enkele nieuwe aspecten. De richtlijn beoogt garanties te bieden
451
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle Europese patiënten
in Europa?”, NTER 2007, 223
452
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement for Citizens and More
Coherent EU Law?”, EJSS 2011, 449-450.
453
Impact Assessment, SEC(2008) 2163.
454
De verantwoordelijkheid voor de richtlijn ligt bij de afdeling gezondheid en consumenten (SANCO), terwijl
de verordeningen het werk zijn van de afdeling werkgelegenheid, sociale zaken en inclusie (EMPLOY).
111
dat grensoverschrijdende zorg hoogwaardig, veilig en efficiënt is.455 Ze kent de Europese patiënt
een aantal ‘nieuwe rechten’ toe die tot voor kort nog niet waren vastgelegd.456
Het gaat onder meer om het non-discriminatiebeginsel op grond van nationaliteit dat het verbod
oplegt om patiënten uit een andere lidstaat anders te behandelen of hen een hogere prijs aan te
rekenen.457 Maar ook het recht op duidelijk informatie459, het recht op een transparante
klachtenregeling460 en het recht op erkenning van in een andere lidstaat verstrekte
voorschriften461 zorgen ervoor dat de positie van de Europese patiënt enorm verstrekt wordt.
Het is duidelijk dat het ambitieniveau van de Commissie bij het opstellen van de richtlijn verder
lag dan slechts het codificeren van de bestaande rechtspraak.462 Dit toont aan dat een loutere
wijziging van de socialezekerheidsverordening in het licht van de rechtspraak van het Hof van
Justitie niet had volstaan.463 Toch niet voor zover men de positie van de Europese patiënt in
dezelfde mate wenste te verbeteren.
§3. Verhouding tussen Richtlijn 2011/24/EU en Verordening (EG) nr. 883/2004.
Waar in het verleden niet altijd duidelijk was aan welke regeling de voorkeur moest gegeven
worden, probeert de richtlijn zoals aangegeven in haar artikel één de relatie met de
coördinatieverordening te verduidelijken. Toch is zij bij nader inzicht niet volledig in dit opzet
geslaagd en blijft de verhouding bij bepaalde aspecten voor een eerder complex wetgevend kader
zorgen.
A. Les generalis vs. lex specialis
In de Preambule vermeldt de richtlijn dat de beide stelsels coherent zijn en dat zij bijgevolg niet
tegelijkertijd toepassing kunnen vinden, ofwel is de richtlijn van toepassing, ofwel de
coördinatieverordening.464
455
W. SAUTER, “Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg”, NTER 2009, 3.
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, nr. 7, 221; W. SAUTER, Harmonisation in Healthcare: The EU patients’ rights Directive, Research
paper, Tillburg University, juni 2011, 18-21.
457
Art. 4, 3 en 4, 4 Richtlijn 2011/24/EU.
459
Art. 4, 2 a) en b) Richtlijn 2011/24/EU.
460
Art. 4,2 c) Richtlijn 2011/24/EU.
461
Art. 11 Richtlijn 2011/24/EU.
462
W. SAUTER, “Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg”, NTER 2009, 4.
463
S.A. DE VRIES, “De Europese Patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, 221.
464
Preambule overweging nr. 30 Richtlijn 2011/24/EU.
456
112
De algemene bepalingen inzake terugbetaling van grensoverschrijdende gezondheidszorg zijn
terug te vinden in de patiëntenrichtlijn, deze kan beschouwd worden als de ‘lex generalis’. Tevens
bepaalt de Patiëntenrichtlijn ook uitdrukkelijk dat zij niet raakt aan de bijzondere regels vastgelegd
in Verordening nr. 883/2004, die kan beschouwd worden als de ‘lex specialis’.465
1. Bijzondere situaties: lex specialis
Onder het principe ‘Lex specialis derogat legi generali’ wordt de verordening toegepast in een
aantal bijzondere situaties. De verordening blijft in de eerste plaats belangrijk voor de toegang tot
gezondheidszorg van personen die wonen in een andere dan de bevoegde lidstaat. Op grond van
de bepalingen van de verordening hebben alle Europese burgers die in een ander land wonen,
bijvoorbeeld omwille van professionele redenen, recht op gezondheidszorg in hun
verblijfsstaat.466 Ook in het geval van dringende medische zorgen bij een tijdelijk verblijf in het
buitenland, de zogenaamde ‘ongeplande medische zorgen’, zijn het de bepalingen van de
Verordening die bij voorrang toepassing vinden.467 Eveneens omvat de verordening specifieke
bepalingen voor grensoverschrijdende zorg voor gepensioneerden en grensarbeiders.468
2. Geplande medische zorg zonder voorafgaande toestemming
Bij ‘geplande’ grensoverschrijdende zorg, in het geval een burger dus doelbewust naar het
buitenland trekt om daar gezondheidszorgen te ontvangen, vinden in de eerste plaats de
bepalingen van de patiëntenrichtlijn toepassing. Op grond van de bepalingen van de richtlijn heeft
een verzekerde het recht om naar het buitenland te trekken om daar gezondheidszorg te
ontvangen. De gevallen waarin daarvoor een voorafgaande toestemming vereist is, worden sterk
beperkt door de richtlijn.
3. Geplande medische zorg met voorafgaande toestemming
In het specifiek geval waar voorafgaande toestemming vereist is, kunnen de regels van de
verordening echter weer toepassing vinden. De Commissie verduidelijkt dat, in het geval een
patiënt niet binnen een medisch verantwoorde termijn zorg kan krijgen en toestemming vraagt
voor een behandeling in het buitenland, deze gebruik kan maken van de meer gunstige regels van
de verordening.469
465
A.P. VAN DER MEI, “Recent Legal Developments. The New Directive on Patients’ Rights in Cross-Border
Healthcare”, MJ 2011, 388-389.
466
Art. 17 Verordening (EG) nr. 883/2004.
467
Art. 19 Verordening (EG) nr. 883/2004.
468
Art. 22 en 18 Verordening (EG) nr. 883/2004.
469
MEMO/11/32.
113
De verhouding tussen de richtlijn en de verordening lijkt allesbehalve eenvoudig, daarom wordt
hieronder wat dieper ingegaan op een aantal specifieke aspecten en wordt het verschil tussen het
commissievoorstel en de uiteindelijke tekst van de richtlijn onderzocht.
B. Commissievoorstel: automatische toepassing van de meest gunstige regeling
Het oorspronkelijke Commissievoorstel bevatte de verplichting om automatisch telkens de voor
de patiënt meest gunstige regels toe te passen.470 Gelet op het feit dat de patiënt op grond van de
socialezekerheidsverordening de kosten niet zelf moet voorschieten en op basis van de richtlijn
wel, is de regeling uit de verordening de voor de patiënt meest gunstige.471 De richtlijn kon dan
ook enkel toegepast worden voor zover niet voldaan was aan de voorwaarden gesteld in de
verordening.
C. Richtlijn 2011/24/EU: voorrangsregeling voor de verordening
Het voorstel van de Commissie om automatisch de meest gunstige regels toe te passen bleef
echter niet overeind tijdens de onderhandelingen in het parlement.472 Artikel twee van de richtlijn
bepaalt nu dat de richtlijn van toepassing is, “onverminderd de bepalingen van de
coördinatieverordening inzake sociale zekerheid”. Dit houdt dus in dat de richtlijn geen afbreuk
doet aan de reeds bestaande bepalingen van de verordening. Verder in de richtlijn is ook bepaald
dat, wanneer een persoon toestemming verzoekt om in een andere lidstaat een behandeling te
ondergaan, de lidstaat van aansluiting moet nagaan of de voorwaarden vervuld zijn zoals
vastgelegd in Verordening (EG) nr. 883/2004.
Indien dit effectief zo is, dan moeten de
voorafgaande toestemming en de terugbetaling worden verleend overeenkomstig de bepalingen
van de verordening.473
De richtlijn installeert dus een soort van voorrangsregeling ten voordele van de procedure van de
verordening. Wanneer de voorwaarden vervuld zijn, moet steeds de verordening worden
toegepast, tenzij de patiënt uitdrukkelijk anders verkiest. Dit zal zo zijn wanneer de
terugbetalingstarieven van de lidstaat van aansluiting gunstiger zijn dan deze van de lidstaat van
behandeling.474
470
Art. 3 (2) Commissievoorstel. (COM (2004) 301 def.).
S.A. DE VRIES, “De Europese Patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, 223.
472
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement For Citizens and More
Coherent EU law?”, EJSS 2011, 446.
473
Art. 8, 3 Richtlijn 2011/24/EU.
474
M. PEETERS, “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van grensoverschrijdende
gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg”, T.Gez. 2011-2012, 100.
471
114
Het lijkt nogal ingewikkeld, maar samengevat zit de regeling dus als volgt. De in de richtlijn
opgenomen procedure is het uitgangspunt.475 De lidstaat van aansluiting betaalt zonder daar de
voorwaarde van voorafgaande toestemming aan te stellen, de kosten van grensoverschrijdende
gezondheidszorg aan de verzekerde terug tot het bedrag dat de lidstaat zou hebben betaald indien
betrokken verzekerde de zorg gewoon ‘thuis’ zou hebben ontvangen. Deze procedure is van
toepassing, tenzij het orgaan waarbij verzekerde is aangesloten aan hem/haar toestemming heeft
gegeven voor behandeling in een andere lidstaat, dan is de procedure van de Verordening (EG) nr.
883/2004 van toepassing en zal het orgaan waar de verzekerde bij is aangesloten, rechtstreeks
het orgaan in de lidstaat van behandeling vergoeden volgens het bedrag dat in die lidstaat
gehanteerd wordt.476
D. Knelpunten
De richtlijn mag dan wel een poging hebben ondernomen om de bestaande verhouding te
verduidelijken, toch is zij niet volledig in haar opzet geslaagd.
Zo roept de situatie waarin een patiënt wel de mogelijk had om voorafgaande toestemming aan
te vragen, maar nagelaten heeft dit te doen, aanmerkelijke vragen op.477 Op grond van het
Commissievoorstel zou de lidstaat nog altijd de regeling moeten toepassen zoals opgenomen in
de verordening, terwijl dit op basis van de huidige tekst van de richtlijn niet expliciet zo is. De
verplichting uit artikel acht, lid drie heeft het namelijk enkel over “Bij verzoeken om voorafgaande
toestemming van een verzekerde om grensoverschrijdende gezondheidszorg te verkrijgen…”. Of
een lidstaat ook de (gunstigere) verordeningsregeling moet toepassen wanneer een patiënt
voldoet aan de voorwaarden gesteld door de verordening, maar geen voorafgaande toestemming
heeft aangevraagd, is niet duidelijk weergeven in de tekst. Het zou mij niet verbazen moest dit in
de toekomst dan ook aanleiding geven tot nieuwe rechtspraak van het Hof van Justitie.
Nochtans wijst de richtlijn erop dat, wanneer een patiënt recht heeft op grensoverschrijdende
zorg op basis van zowel de richtlijn alsook op basis van Verordening (EG) nr. 883/2004 en de
toepassing van deze laatste meer gunstig is voor de patiënt, het de taak van de lidstaat van
475
Een patiënt moet dus in de eerste plaats kijken naar de nationale wetgeving die de bepalingen van de
patiëntenrichtlijn heeft geïmplementeerd.
476
A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende zorg”, NJB 2011, 2715.
477
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement for Citizens and More
Coherent EU Law”, EJSS 2011, 446.
115
aansluiting is om de patiënt zijn aandacht hierop te vestigen.478 Deze bepaling is echter niet streng
verwoord en het is dan ook onduidelijk wat de gevolgen zijn indien een lidstaat zijn verplichting
een patiënt hierop attent te maken, niet nakomt. Het valt dus af te wachten hoe de lidstaten deze
‘verplichting’ zullen implementeren in hun nationale wetgeving. België lijkt hier alvast geen
bijzonder initiatief voor te hebben genomen.
In sommige gevallen is het onmogelijk om voorafgaande toestemming aan te vragen omdat de
procedure vaak te lang durft aan te slepen. Het Hof oordeelde in die gevallen dat artikel twintig
van de coördinatieverordening toch van toepassing kon zijn.479 Een (te) strikte interpretatie van
artikel acht van de richtlijn zou dan ook strijdig zijn met deze rechtspraak.480
§4. Meest opmerkelijke verschilpunten
Dat er in Europa twee parallelle regimes voor grensoverschrijdende zorg blijven bestaan, wil niet
zeggen dat ze gelijk zijn.481 Beide regimes hanteren een ander uitgangspunt, waardoor het voor
de patiënt een groot verschil kan uitmaken of hij/zij onder de ene of de andere regeling valt. De
grootste verschillen zijn echter te vinden in het vergoedingsniveau en in de wijze waarop de
(terug)betaling gebeurt. Op deze verschillen wordt dan ook wat uitgebreider ingegaan. Om
daarnaast ook de kleinere verschillen duidelijk te maken, is geprobeerd de twee systemen in een
schematisch overzicht te gieten om een duidelijkere analyse voor de patiënt mogelijk te maken.
A. Vergoedingsniveau
Het uitgangspunt bij de verordening is dat de patiënt op dezelfde wijze behandeld wordt als een
verzekerde van de lidstaat van behandeling.482 Het bedrag van terugbetaling hangt dan ook af van
de tarieven die gehanteerd worden in de lidstaat van behandeling.
De richtlijn voorziet in een andere regeling. Een patiënt die zich hierop beroept, zal enkel vergoed
worden “tot het bedrag dat door de lidstaat van aansluiting zou zijn ten laste genomen indien de
gezondheidszorg op het grondgebied ervan zou zijn verleend”.483 De verzekerde wordt dus onder
478
Preambule overweging nr. 31 Richtlijn 2011/24/EU.
Zie o.m.: HvJ 12 juli 2001, C-368/98 Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363.
480
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement for Citizens and More
Coherent EU Law?”, EJSS 2011,446-447.
481
S.A. DE VRIES, “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in Europa?”,
NTER 2011, 223.
482
Dit is terug te vinden in art. 26, 6 van Verordening (EG) nr. 987/2009 die verdere uitvoering geeft aan de
bepalingen opgenomen in Verordening (EG) nr. 883/2004.
483
Art. 7, 4 Richtlijn 2011/24/EU.
479
116
dezelfde voorwaarden behandeld alsof hij in zijn thuisland zelf de medische zorgen heeft
ondergaan.
Waar dit onderscheid op het eerste zicht wat bizar lijkt, meent de Commissie dat er gegronde
redenen bestaan voor dit verschil in behandeling. In haar memorandum bij het richtlijnvoorstel
geeft ze aan dat patiënten omwille van twee redenen op zoek kunnen gaan naar
grensoverschrijdende zorg.484 Allereerst is er de groep patiënten die naar het buitenland trekt
omwille van het feit dat de nodige medische zorg niet beschikbaar is in hun lidstaat van aansluiting
of niet verstrekt kan worden binnen een medisch verantwoorde termijn. De tweede groep omvat
patiënten die zich in hun thuisland wel kunnen beroepen op de nodige medische zorg, maar die
verkiezen om dezelfde zorg in het buitenland te ondergaan omdat het daar sneller kan, het dichter
bij huis is of kwalitatief beter is. Bij de eerste groep patiënten vormt de grensoverschrijdende zorg
een noodzaak, bij de tweede groep gaat het eerder om een persoonlijke voorkeur. De Commissie
meent dat er voor de groep voor wie grensoverschrijdende zorg een noodzaak vormt, moet
voorkomen worden dat zij enig financieel verlies lijdt. In dat geval wordt daarom voorzien in
terugbetaling tot op het niveau van de lidstaat van behandeling. De persoonlijke voorkeur van de
patiënt kan daarentegen geen rechtvaardiging vormen op grond waarvan de bevoegde instelling
van de lidstaat van aansluiting zou moeten voorzien in een hogere terugbetaling dan wat zij
normaliter bij binnenlandse zorg verschuldigd zou zijn.
Op grond van deze redenen heeft de Commissie ervoor geopteerd het verschil in
terugbetalingsniveaus dat reeds bestond bij de Kohll en Decker-procedure in stand te houden. Het
incoherent systeem blijft dus verder bestaan. Met de richtlijn had de Europese wetgever nochtans
de kans om aan dit verschil in behandeling en eind te maken.485 Het Hof gaf in haar rechtspraak
aan dat de hogere kosten geen objectieve rechtvaardiging konden uitmaken voor het beperken
van het vrij verkeer net omwille van het feit dat ze slechts tot vergoeding gehouden was tot wat
ze normaal zou verschuldigd zijn indien de behandeling op haar grondgebied zou ondergaan
zijn.486 Het Hof was bang dat anders oordelen een stap te ver zou betekenen in haar interpretatie
van het Verdrag. Zo beperkt ze dus de uitgaven verbonden aan haar interpretatie.
484
MEMO/2004/3.
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement For Citizens and More
Coherent EU Law?”, EJSS 2011, 448.
486
HvJ 28 april 1998, C-158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931, overwegingen nrs.39-42.
485
117
Het stond de Europese wetgever echter vrij om in dit beleidsproces verder te gaan dan de
interpretatie die het Hof gaf. Zij laat deze mogelijkheid niettemin onbenut. PENNINGS is van oordeel
dat het verschil in behandeling gebaseerd op de verschillende omstandigheden waarin een patiënt
zich bevindt, geen sterk argument vormt. Uit de reeds voorgelegde zaken voor het Hof volgt
namelijk dat het niet steeds om een ‘persoonlijke voorkeur’ van de patiënt ging. Waar dit bij Kohll
en Decker wel nog het geval was, zag de situatie er bij Watts volledig anders uit en was de keuze
voor grensoverschrijdende zorg gebaseerd op het bestaan van wachtlijsten.
B. Modaliteiten van de vergoeding
Daarnaast is het ook zo dat patiënten die zich beroepen op de verordeningsprocedure, de kosten
niet zelf moeten voorschieten, terwijl de richtlijn wel gebaseerd is op een systeem waarbij het in
principe aan de patiënt toekomt de kosten eerst zelf te betalen om daarna een verzoek tot
terugbetaling in te dienen.
Zoals reeds hoger aangegeven is dit systeem nog werkbaar voor kleine medische ingrepen, maar
kan dit voor problemen zorgen bij medische ingrepen met een grotere financiële impact.488 Dit
kan ertoe leiden dat enkel de burgers die over voldoende financiële middelen beschikken, zich
kunnen beroepen op de rechten die de richtlijn hen toekent. Dit had kunnen voorkomen worden
indien de richtlijn had voorzien in een systeem waarbij het orgaan van de lidstaat van aansluiting
de kosten rechtstreeks vergoedt aan het orgaan van de lidstaat van behandeling. Dit had alvast
ook een hoop administratie kunnen voorkomen voor de patiënt. Nu moet hij de ziektekosten eerst
zelf voorschieten om daarna een terugbetalingsaanvraag in te dienen. Een rechtstreekse
facturering van het orgaan van de lidstaat van behandeling aan de lidstaat van aansluiting was
eenvoudiger geweest. Een eventueel verschil in vergoeding kon daarna dan nog aan de patiënt
gefactureerd worden. Dit systeem zou voor patiënten, die niet over de nodige middelen
beschikken om de kosten zelf voor te schieten, alvast een werkbare en sociaal rechtvaardige
oplossing zijn. Al levert het ook wel een onzekere situatie op omdat het vaak moeilijk op voorhand
te achterhalen zal zijn wat het verschil in vergoedingsniveau is tussen de lidstaat van behandeling
en de lidstaat van aansluiting en welke kost dus zelf moet gedragen worden.
488
P. SCHOUKENS, “Daar is de nieuwe richtlijn patiëntenrechten”, T.Gez. 2011-2012, 3.
118
C. Rechtstreekse toepasselijkheid vs. omzetting
Misschien is het toch ook niet geheel onbelangrijk om stil te staan bij het feit dat het om twee
totaal verschillende beleidsinstrumenten van de EU gaat. Er is namelijk een groot verschil voor
burgers voor zover zij er zich rechtstreeks op kunnen beroepen.
Voor wat betreft Verordening (EG) nr. 883/2004 heeft zij zoals elke verordening een algemene
strekking, is zij verbindend in al haar onderdelen en onmiddellijk toepasselijk in elke lidstaat. Een
verordening heeft ook rechtstreekse werking in die zin dat een burger zich hierop rechtstreeks
kan beroepen voor de nationale rechtbanken.489
Dit in tegenstelling tot de Richtlijn 2011/24/EU, die pas bindend is ten aanzien van het resultaat.
Lidstaten zijn verplicht de nationale wetgeving aan te passen in overeenstemming met de
bepalingen van de richtlijn. Zij kunnen daarbij wel vrij de middelen en vorm kiezen hoe ze dit
concreet wensen te doen om zo het gewenste resultaat bereiken. Bovendien heeft het Hof van
Justitie bepaald dat, indien een lidstaat een richtlijn niet omzet in haar eigen wetgeving binnen de
door de richtlijn zelf opgegeven termijn, deze onder bepaalde voorwaarden rechtstreekse werking
krijgt.490 Een individu kan zich rechtstreeks op een richtlijn beroepen voor zover de bepalingen
duidelijk, onvoorwaardelijk en voldoende nauwkeurig zijn en voor zover er geen bijkomende
maatregelen vereist zijn op nationaal niveau. Bovendien dient de bepaling een beperking in te
houden van de discretionaire bevoegdheid van de lidstaat. Indien aan deze voorwaarden voldaan
is, kan een burger zich hier rechtstreeks op beroepen voor de nationale rechtbanken.491
Zoals reeds bepaald in het hoofdstuk over de implementatie in België, is de Belgische wetgever
erin geslaagd om de meeste bepalingen omtrent de terugbetaling en voorafgaande toestemming
te implementeren in de nationale wetgeving. Een rechtstreeks beroep op de richtlijn lijkt voor wat
betreft België, dan ook minder reëel. Toch hebben niet alle lidstaten de omzettingsdeadline
gehaald en kan het voor burgers van die lidstaten relevant zijn om in een concreet geval zich
rechtstreeks te beroepen op de bepalingen van de richtlijn onder de voorwaarden waaronder het
toegestaan is.492
489
F.W.M. KEUNEN, Schets van het Europees socialezekerheidsrecht, Lelystad, Koninklijke Vermande, 2001,
23.
490
HvJ 4 december 1974, C-41/74, Van Duyn, Jur. 1974, 1337.
491
F. PENNINGS, Introduction to European Social Security law, Den Haag, Kluwer, 2001, 19.
492
Spanje heeft bijvoorbeeld nog heel wat bepalingen niet geïmplementeerd in haar wetgeving: Zie: T.
REQUEJO, “Cross-border Healthcare in Spain and the Implementation of the Directive 2011/24/EU on the
Application of Patient’s Rights in Cross-border Healthcare”, EJHL 2014, 79-96.
119
D. Schematisch overzicht voor geplande zorg
Wat betreft de terugbetaling van ziektekosten voor geplande zorg, zijn dus zowel de verordening
als de Richtlijn van belang en het is daarbij niet altijd duidelijk welk instrument welke regels volgt.
Om de verschillen van beide regelingen duidelijk op een rijtje zetten, is geprobeerd de
belangrijkste verschilpunten in een schema te gieten. Dit schema moet duidelijkheid geven aan
de patiënt over de verschillende uitgangspunten die beide regelingen hanteren.
VERORDENING (EG)
NR. 883/2004
RICHTLIJN
2011/24/EU
TOEPASSELIJKE
VERDRAGSBEPALINGEN
Vrij verkeer van personen Vrij verkeer van diensten
(werknemers) art. 48 VWEU
art. 56 VWEU
DOEL
Coördineren
van
de
socialezekerheidsstatus
van
migrerende werknemers om te
voorkomen
dat
reeds
verworven rechten verloren
gaan.
MATERIEEL
TOEPASSINGSGEBIED
-
-
VOORAFGAANDE
TOESTEMMING
Zowel ‘geplande’ als
‘ongeplande’ medische
zorg
Ook langdurige zorg
Geen privé-zorg, tenzij
deze geregeld is door
nationale wetgeving
Altijd
Faciliteren
van
de
patiëntenmobiliteit en het
garanderen van kwalitatief
en
veilige
grensoverschrijdende zorg.
-
-
Zowel ‘geplande als
‘ongeplande’
medische zorg
Geen langdurige zorg
Ook privé-zorg
Enkel in 3 gevallen:
- Gezondheidszorg die
onderworpen is aan
planningsvereisten
(overnachting van 1
nacht
en
kostenintensieve
apparatuur)
- Ernstig risico voor
patiënt of bevolking
- Zorgaanbieder die
aanleiding geeft tot
bezorgdheid over de
kwaliteit
en
veiligheid van de
zorg
120
WEIGEREN
TOESTEMMING
VAN
-
-
Onmogelijk wanneer de
zorg niet kan verstrekt
worden binnen een
‘medisch verantwoorde
termijn’ in die lidstaat.
Vrij
grote
appreciatiebevoegdheid
van de lidstaten
-
-
-
Onmogelijk wanneer
de zorg niet kan
verstrekt
worden
binnen een ‘medisch
verantwoorde
termijn’
in
die
lidstaat.
Ernstig risico voor de
patiënt
of
de
bevolking.
Zorgaanbieder die
aanleiding geeft tot
bezorgdheid
aangaande veiligheid
en kwaliteit.
TERUGBETALINGSNIVEAU
Volgens de regels van de lidstaat Volgens de regels van de
van behandeling.
lidstaat van aansluiting.
BIJKOMENDE
VERGOEDING?
Bijkomende terugbetaling ten
belope van het verschil tussen
het bedrag dat in de lidstaat van
behandeling wordt toegepast en
het bedrag toepasselijk in de
lidstaat van aansluiting.493
Enkel de feitelijk gemaakte
kosten worden terugbetaald.
Maar
lidstaten
kunnen
besluiten om eventueel ook
bijkomende
kosten
te
betalen.
BETALINGSWIJZE
Kosten worden vereffend door
de bevoegde organen van de
betrokken lidstaten. Geen
voorafbetaling door de patiënt.
De patiënt dient de kosten
eerst zelf voor te schieten en
kan daarna een aanvraag tot
terugbetaling indienen.
TOEPASSELIJKHEID
Rechtstreeks toepasselijk.
Omzetting
in
nationale
wetgeving is vereist.
Zoals blijkt uit dit schematisch overzicht biedt de verordening, eenmaal er toestemming is
verkregen, gunstigere voordelen voor de patiënt. De patiëntenrichtlijn is dus voornamelijk van
belang voor alle patiënten die grensoverschrijdende zorg willen ondergaan en die niet voldoen
aan de voorwaarden gesteld door de verordening. Op basis van de richtlijn, kunnen zij toch de
gemaakte kosten voor zorg vergoed zien.
493
HvJ 12 juli 2001, C-368/98 Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363.
121
Veel zal afhangen van de mate waarin patiënten geïnformeerd worden en op de hoogte zijn van
de verschillende regelingen. Het gevaar bestaat namelijk dat patiënten die zich in dezelfde
medische situatie bevinden, maar die onvoldoende op de hoogte zijn, verschillende procedures
gaan volgen wat kan leiden tot een verschil in terugbetaling. Ik ben van oordeel dat er voor de
lidstaten dan ook een belangrijke taak is weggelegd om patiënten voldoende actief te informeren
om op die manier onrechtvaardige situaties te vermijden. Een meer expliciete regeling in de
richtlijn over de verhouding tussen de verschillende instrumenten dan nu het geval is, zou volgens
PENNINGS dan ook wenselijk zijn geweest.494
§5. Driepijlersysteem?
De verordening en de richtlijn zijn wetgevende producten van afgeleid of secundair unierecht. Dit
afgeleide recht dient uiteraard in overeenstemming te zijn met het primaire recht, meer bepaald
de tekst, de beginselen, het doel en de strekking van het EG-Verdrag.496 Bovendien bepaalde het
Hof reeds bij Kohll dat een toetsing aan het Verdrag mogelijk blijft, ook wanneer het secundair
recht, in dit geval de verordening, wettig blijkt.497
Men kan zich de vraag stellen in hoeverre de patiënt nu de vrije keuze heeft zich te beroepen op
de voor hem meest gunstige regels. Kan een patiënt nog een beroep doen op het Verdrag zelf nu
de richtlijn een groot deel van de rechtspraak gebaseerd op het Verdrag heeft gecodificeerd?
De richtlijn heeft voornamelijk tot doel om het door het Hof ontwikkelde recht op
grensoverschrijdende zorg rechtstreeks gebaseerd op het Verdrag te verduidelijken. Door het
codificeren van de rechtspraak van het Hof wenst ze de rechtszekerheid in belangrijke mate te
verhogen. Dit betekent echter wel dat de richtlijn in overeenstemming moet zijn met het Verdrag
en dus ook met de rechtspraak van het Hof. Indien het niet zo is, bestaat het risico dat nieuwe
rechtspraak de bepalingen van de richtlijn zal ondermijnen. In principe staat het de Europese
wetgever wel vrij om de patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg in te perken ten opzichte
van de rechtspraak over artikel 56 VWEU. Daar staat wel tegenover dat dit ertoe zou kunnen
leiden dat burgers zich rechtstreeks op artikel 56 VWEU zullen beroepen om hun rechten af te
dwingen.498
494
F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement For Citizens and More
Coherent EU Law?”, EJSS 2011, 449-450.
496
K. LENAERTS en P. VAN NUFFEL, Europees Recht, Antwerpen, Maklu, 2007, 261.
497
HvJ 28 april 1998, C-158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931, overweging nr. 25.
498
W. SAUTER, “Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg”, NTER 2009,4.
122
Er zijn toch enkele kleine verschillen op te merken tussen hetgeen wat het Hof in haar rechtspraak
vastgelegd heeft en de bepalingen van de richtlijn. Zo wordt volgens sommige auteurs door de
richtlijn een grotere marge gegeven aan lidstaten om beperkingen op te leggen inzake
terugbetaling van kosten op grond van redenen van algemeen belang, dan wat in de rechtspraak
van het Hof aanvaard wordt.499 Een te strikte interpretatie van deze bepaling door de lidstaten
zou in de toekomst aanleiding kunnen geven tot nieuwe rechtspraak van het Hof. En belangrijke
taak is dan ook weggelegd voor de Commissie om toe te zien op de omzetting van deze bepaling
door de lidstaten en om eventueel een inbreukprocedure voor het Hof in te leiden. Gelet op deze
hypothese, zou het hier dus wel degelijk om een driepijlersysteem kunnen gaan.500
§6. Grensoverschrijdend verkeer van patiënten: een gevaar voor de nationale
gezondheidszorgstelsels?
De richtlijn is er naar mijn visie redelijk goed in geslaagd een werkbare balans te vinden tussen de
tegengestelde belangen van de Europese patiënten en de lidstaten. De richtlijn voorziet in een
mooi evenwicht tussen de wil van de Europese burger om te kunnen genieten van door de sociale
zekerheid gedekte medische verzorging in de hele EU en het verlangen van de lidstaten om
controle te blijven uitoefenen op de organisatie van haar gezondheidszorgsysteem. Ze volgt
daarvoor grotendeels de lijnen die reeds door de rechtspraak waren vastgelegd.
Er zijn voldoende garanties ingebouwd voor de lidstaten om te voorkomen dat de huidige
organisatie van de gezondheidszorgstelsels in het gevaar komt door een toenemende stroom van
grensoverschrijdende patiënten. Allereerst voorziet de richtlijn enkel in vergoeding voor
gezondheidszorg die ook in de lidstaat van aansluiting zelf kan verstrekt worden en
terugbetaalbaar is.503 Daarnaast is het bedrag van terugbetaling beperkt tot het bedrag dat
verschuldigd zou zijn indien de behandeling op het grondgebied zelf was ondergaan.504 Burgers
die zich in het buitenland laten verzorgen, geven dus niet onmiddellijk aanleiding tot een hoge
499
Het gaat om artikel 7, 9 Richtlijn 2011/24/EU. Zie: SAUTER, W., “Harmonisation in healthcare, The EU
Patients’ Rights Drective”, Research paper, Tilburg University juni 2011, 17-18; F. PENNINGS, “The CrossBorder Health Care Directive: More Free Movement For Citizens and More Coherent EU Law?”, EJSS
2011,451 en A.P. VAN DER MEI, “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van de patiënt
bij grensoverschrijdende zorg”, NJB 2011, 2716.
500
Ook PENNINGS wijst op de mogelijkheid van nieuwe rechtspraak en op het mogelijks bestaan van een
driepijlersysteem. Zie: F. PENNINGS, “The Cross-Border Health Care Directive: More Free Movement For
Citizens and More Coherent EU Law?”, EJSS 2011,451.
503
Art. 7, 1 Richtlijn 2011/24/EU.
504
Art. 7, 4 Richtlijn 2011/24/EU.
123
toename van de financiële uitgaven. Dit is volledig in lijn met wat het Hof in haar rechtspraak reeds
bepaald had.505
Bovendien biedt de richtlijn aan lidstaten de mogelijkheid om op grond van dwingende redenen
de terugbetalingsregeling te beperken.506 Zware verstoring van het financieel evenwicht of
afbreuk doen aan de planningsinspanningen van een lidstaat om een kwalitatieve en voor
iedereen toegankelijke gezondheidszorg te waarborgen, kunnen als reden van algemeen belang
aanvaard worden. Wel kan deze beperking enkel ingeroepen worden voor gezondheidszorg
waarvoor geen voorafgaande toestemming vereist is en moet ze proportioneel en evenredig zijn.
Zoals hierboven uiteengezet zijn er auteurs die menen dat deze bepaling meer rechten toekent
aan de lidstaten om het vrij verkeer te beperken dan wat in de rechtspraak van het Hof vastgelegd
was. Lidstaten moeten bij de implementatie dan ook opletten dat ze geen grotere beperkingen
opleggen dan wat op basis van het Verdrag en dus de rechtspraak van het Hof toegelaten is.
Gelet op deze waarborgen die de richtlijn biedt voor de lidstaten, lijkt het er dus niet op dat de
richtlijn tot gevolg zal hebben dat een oncontroleerbare stroom van patiënten zich naar andere
lidstaten begeeft om daar gezondheidszorg te ondergaan ten koste van de huidige organisatie van
de gezondheidszorgstelsels.
505
506
HvJ 28 april 1998, C 158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931, overwegingen nrs. 39-42.
Art. 7, 9-11 Richtlijn 2011/24/EU.
124
BESLUIT
In de speech bij het begin van deze masterproef omschrijft NICK FAHY Europa als “a giant natural
laboratory for health systems with enormous potential”. Ondanks de grote verscheidenheid in de
organisatie van de gezondheidszorgsystemen die voortvloeit uit de principieel nationale
bevoegdheid op dit domein, streven alle lidstaten hetzelfde doel na. Lidstaten ondervinden ook
veelal dezelfde problemen en staan vaak voor dezelfde uitdagingen. De Europese Unie is een
enorme bron van informatie en bevat ongelofelijk veel potentieel. Lidstaten kunnen van elkaar
leren en grensoverschrijdende zorg kan daartoe bijdragen. Eén van de uitdagingen van deze
grensoverschrijdende zorg is het verbeteren van de positie van de Europese patiënt en het
versterken van het keuzerecht om over de grenzen heen gezondheidszorg te gaan zoeken. Vrij
verkeer van patiënten kan dan ook bijdragen tot een verbetering van de gezondheidszorgsector
binnen de hele Europese Unie.
Dit recht van een patiënt om zich binnen de EU te laten behandelen door een zorgverstrekker naar
keuze, heeft niet altijd bestaan. Er gaat een hele evolutie aan vooraf waarin het Hof van Justitie
een cruciale rol speelt. Waar tot 1998 enkel de coördinatieverordening inzake sociale zekerheid
voorzag in een beperkt recht op grensoverschrijdende zorg, heeft het Hof van Justitie met haar
uitspraak in de zaken Kohll en Decker het tij gekeerd. Het Hof oordeelde dat gezondheidszorg ook
gekwalificeerd kan worden als dienst in de zin van het Verdrag en erkende bijgevolg dat het
Verdrag zelf voorziet in een recht op grensoverschrijdende zorg. Lidstaten stonden echter zeer
terughoudend tegenover deze rechtspraak en gaven een enge interpretatie aan de rechtspraak
uit vrees om de controle op hun gezondheidszorgstelsels te verliezen. In een reeks navolgende
arresten heeft het Hof dit recht nog verder verfijnd en gaf zij tegelijkertijd ook waarborgen aan de
lidstaten om een ongelimiteerd vrij verkeer van patiënten tegen te gaan. Een beperking van het
bedrag van terugbetaling tot wat verschuldigd is indien de behandeling in de lidstaat zelf zou zijn
ondergaan en de mogelijkheid om een vereiste van voorafgaande toestemming in te voeren bij
intramurale zorg, zijn voorbeelden van hoe het Hof grenzen probeert te stellen aan haar
interpretatie van het Verdrag. De rechtspraak van het Hof was echter onvoldoende om een
effectief vrij verkeer van patiënten te waarborgen en een verdere codificatie drong zich op. Dit
was geen eenvoudig beleidsproces gelet op de ondergeschikte bevoegdheid van de EU in de
gezondheidssector en de terughoudende houding van veel lidstaten. De totstandkoming van een
richtlijn in 2011 heeft dan ook heel wat voeten in de aarde gehad. Alleen al daarom beschouwen
velen het als een mijlpaal in het Europees gezondheidsrecht.
125
Op basis van het onderzoek in deze masterproef verricht, kunnen we alvast concluderen dat
richtlijn 2011/24/EU heeft bijgedragen tot een verbetering van het vrij verkeer van patiënten. Dit
communautair wetgevend initiatief geeft de Europese mobiele patiënt meer rechtszekerheid over
de terugbetaling van de gemaakte ziektekosten en regelt de voorwaarden waaronder een
voorafgaande toestemming kan worden aangevraagd. Een knelpunt blijft echter wel de spreiding
van de regeling voor terugbetaling van in het buitenland gemaakte ziektekosten, in twee
instrumenten. De richtlijn raakt immers niet aan de bepalingen van de reeds bestaande
Verordening (EG) nr. 883/2004. Volgens de Europese wetgever zouden beide systemen een
coherent kader moeten vormen. Nochtans blijkt uit onderzoek dat de verhouding tussen deze
twee instrumenten niet altijd zonder problemen verloopt. Er is bijvoorbeeld nog onduidelijkheid
over de situatie waarin een patiënt wel voldoet aan de voorwaarden gesteld in de verordening,
maar nagelaten heeft om toestemming te vragen volgens de modaliteiten van de verordening. De
meest billijke oplossing zou zijn dat de (gunstigere) bepalingen van de verordening toepassing
vinden, nochtans blijkt dit momenteel nog niet zo duidelijk uit de richtlijn. Het integreren van de
terugbetalingsregeling in één tekst was dan ook misschien een betere optie geweest.
In de praktijk is het wetgevend kader inzake patiëntenmobiliteit dus nog iets complexer dan de
richtlijn doet uitschijnen. Veel zal echter ook afhangen van de lidstaten zelf. Op hen rust de
belangrijke taak om burgers duidelijk te informeren over de verschillende regelingen en hen te
wijzen op verschilpunten en voordelen. De implementatie van de bepalingen in de nationale
wetgeving van de verschillende lidstaten, zal dan ook pas echt bepalen wat de uiteindelijke impact
is van de richtlijn op de Europese gezondheidszorgmarkt. Wat betreft België is aangetoond dat de
wetgeving voldoet aan de minimumvereisten die de richtlijn oplegt met betrekking tot
terugbetaling van ziektekosten, maar dat wat betreft een reeks andere bepalingen aangaande
grensoverschrijdende gezondheidszorg, het nog een ‘work in progress’ is. De Kohll en Deckerprocedure werd reeds toegepast voor de totstandkoming van de richtlijn en in die zin is de impact
van de richtlijn in België dan ook beperkter in vergelijking met lidstaten die deze procedure nog
niet geïncorporeerd hadden.
Door patiëntenrechten in de richtlijn centraal te plaatsen heeft de Commissie een verstandige
keuze gemaakt die volledig in lijn is met de rechtspraak van het Hof en de ‘Vernieuwde Sociale
Agenda’ van de EU. De richtlijn is van belang omdat ze in tegenstelling tot de verordening niet
enkel coördineert, maar de eerste Europese maatregel is die harmoniserende maatregelen voor
de gezondheidszorgsector durft op te leggen. Het effect van de richtlijn blijft dus niet enkel
126
beperkt
tot
het
fenomeen
van
grensoverschrijdende
zorg,
maar
beïnvloedt
de
gezondheidszorgsystemen van de Europese lidstaten in zijn globaliteit. Niet enkel patiënten die
de grens oversteken voor gezondheidszorg, maar alle Europese patiënten kunnen er voordelen
uithalen. Het kan de eerste stap betekenen in een verdere ‘Europeanisering’ van de
gezondheidszorgsector en het is dan ook hoopvol uitkijken naar nieuwe initiatieven in de
toekomst die de positie van de Europese patiënt nog verder kunnen versterken.
127
BIBLIOGRAFIE
§1. Wetgeving en voorbereidende documenten
-
Europa
Handvest van de grondrechten van de Europese Unie, PB.L. 18 december 2000, afl. 364, 1.
Verdrag betreffende de Europese Unie, Pb. L. 26 oktober 2012, afl. ,326, 13-46.
Verdrag betreffende de Werking van de Europese Unie, Pb. L. 26 oktober 2012, afl. 326, 47-200.
Verordening (EEG) nr. 1408/71 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op
werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap
verplaatsen, Pb. L. 5 juli 1971, afl. 149, 2-50.
Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004
betreffende de coördinatie van socialezekerheidsstelsels, Pb. L. 30 april 2004, afl. 166, 1-123.
Verordening (EG) Nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009
tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening (EG) nr. 883/2004 betreffende de
coördinatie van de socialezekerheidsstelsels, Pb L. 30 oktober 2009, afl. 284, 1-42.
Richtlijn 2011/24/EU van het Europees Parlement en de Raad van 9 maart 2011 betreffende de
toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg, Pb. L. 4 april
2011, afl. 88, 45-65.
Uitvoeringsrichtlijn 2012/52 van 20 december 2012 van de Commissie tot vaststelling van
maatregelen om de erkenning van in een andere lidstaat verstrekte medische recepten te
vergemakkelijken, Pb. L. 22 december 2012, afl. 356, 68-70.
COM(2004) 301 def.
COM(2008) 414 def.
COM(2003) 900 def.
SEC(2003) 900.
SEC(2008) 2163.
MEMO/11/32.
128
-
België
Bijzondere Wet van 8 augustus 1988 tot hervorming der instellingen, BS 15 augustus 1988.
Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen
gecoördineerd op 14 juli 1994, BS 27 augustus 1994.
Wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, BS 26 september 2002.
Wet van 19 maart 2013 houdende diverse bepalingen inzake gezondheidszorg, BS 29 maart 2013.
KB van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, BS 31 juli 1996.
KB van 18 oktober 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van
de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
gecoördineerd op 14 juli 1994, wat de buitenlands verleende verstrekkingen betreft, BS 24
oktober 2013.
KB van 11 februari 2014 tot wijziging van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967
betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, BS 13 maart 2014.
MB van 18 oktober 2013 tot wijziging van het ministerieel besluit van 5 juni 1990 tot vaststelling
van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de verpleegdagprijs in geval van
opneming in een ziekenhuis in het buitenland, BS 24 oktober 2013.
Protocolakkoord tussen de Federale Regering en de in artikel 128, 130, 135 en 138 van de
Grondwet bedoelde overheden inzake de organisatie en financiering van een nationaal
contactpunt grensoverschrijdende gezondheidszorg, BS 24 juli 2013
Memorie van toelichting bij het wetsontwerp houdende diverse bepalingen inzake gezondheid,
Parl. St. Kamer 2013-14, nr. 4-6.
Vr. en Antw. Senaat, 26 juli 2012, Vr. 5/6806, D. PIETERS.
§2. Rechtspraak
-
Europa
HvJ 4 december 1974, C-41/74, Van Duyn, Jur. 1974, 1337.
HvJ 31 januari 1984, C-159/90, Luisi en Carbone, Jur. 1984, 377.
HvJ 28 april 1998, C-158/96, Kohll, Jur. 1998, I, 1931.
HvJ 28 april 1998, C-120/95 Decker, Jur. 1998, I, 1831
129
HvJ 12 juli 2001, C-157/99 Geraets-Smits en Peerbooms, Jur. 2001, I, 5473.
HvJ 12 juli 2001, C-368/98 Vanbraekel, Jur. 2001, I, 5363.
HvJ 13 mei 2003, C-385/99 Müller-Fauré en Van Riet, Jur. 2003, I, 4539.
HvJ 23 oktober 2003, C-56/01, Inizan, Jur. 2003, I, 12404.
HvJ 16 mei 2006, C-372/04, Watts, Jur 2006, I, 4376.
HvJ 25 juni 2006, C-466/04, Herrera, onuitg.
HvJ 19 april 2007, C-444/05, Stamatelaki, Jur. 2007, I, 3205.
HvJ 5 oktober 2010, C-512/08, Commissie vs. Frankrijk, onuitg.
HvJ 15 juni 2010, C-211/08, Commissie vs. Spanje, Jur. 2010, I, 5267.
-
België
Arbh. Bergen 25 november 1994, Inf. RIZIV 1995, 115-117.
Arbh. Gent, 16 oktober 1995, T.Gez. 1996-1997, 38-40.
Arbrb. Nijvel 13 december 1996, Soc.Kron. 1999, 337-338.
Arbrb. Antwerpen 9 maart 2001, Soc. Kron. 2002, afl. 3, 148.
Arbrb. Oudenaarde 3 februari 2003, T.Gez. 2004-2005, 321.
§3. Rechtsleer
-
(Bijdragen in) boeken
CALLENS, S. en CIERKENS, K, “Juridische bevoegdheid inzake gezondheidszorg” in CALLENS, S. en PEERS,
J. (eds), Organisatie van de gezondheidszorg, Antwerpen, Intersentia, 2008, 223-288.
CAROLUS, K. “Gezondheidsbeleid: een overzicht van de bevoegdheidsverdeling in België” in X,
Wetgeving Gezondheidszorg met commentaar, Heule, UGA, 2012, 1-20 (proloog).
DAVIES, G., “Legislation for Patients’ Rights” in , in VAN DE GRONDEN, J.W., SZYSZCZAK, E., MEERGAARD,
U., en KRAJEWSKI, M., (eds.), Health Care and EU Law, Den Haag, T.M.C. Asser Press, 2011, 191-210.
HERVEY, T. K. en MC HALE, J.V., Health law and the European Union, Cambridge, University Press,
2004, 540p.
JORENS, Y., Wegwijs in het Europees socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 1992, 258p.
130
JORENS, Y., "Grensarbeid: algemene situering en probleemstelling", in Grensarbeid,
Sociaalrechtelijke en fiscaalrechtelijke aspecten, JORENS, Y. (ed.), Brugge, die Keure, 1997, 1-33.
JORENS, Y. (ed.), Grensarbeid. Sociaalrechtelijke en fiscaalrechtelijke aspecten, Brugge, die Keure,
1997, 281p.
JORENS, Y., “The Right to Health Care across Borders” in MCKEE, M., MOSSIALOS, E. en BAETEN, R.
(eds.), The Impact of EU Law on Health Care Systems, Brussel, P.I.E.-Peter Lang, 2002, 83-122.
JORENS, Y., “Europa en het recht op gezondheidszorg : een vrij verkeer van patiënten ?” in R.
RANVIER, A. VAN REGENMORTEL en V. VERVLIET (eds.), Actuele problemen van het
socialezekerheidsrecht, Brugge, Die Keure, 2003, 530-597.
JORENS, Y., DE SCHUYTER, B., en SALAMON, C., Vers une rationalisation des règlements de coordination
en matière de securité sociale?, Gent, Academia Press, 2007, 342p.
KEUNEN, F.W.M., Schets van het Europees socialezekerheidsrecht, Lelystad, Koninklijke Vermande,
2001, 400p.
LENAERTS, K. en VAN NUFFEL, P., Europees Recht, Antwerpen, Maklu, 2007, 343p.
LENAERTS, K. en VAN NUFFEL, P., Europees Recht, Antwerpen, Intersentia 2011, 754p.
MCKEE, M., MOSSIALOS, E. en BAETEN, R., The impact of EU Law on Health Care Systems, Brussel,
P.I.E.-Peter Lang, 2002, 314p.
MOSSIALOS, E. en MCKEE, M., EU Law and the Social Character of Health Care, Brussel, Peter Lang,
2002, 259p.
NEDWICK, C., “Disrupting the Community. Saving public health ethics from the EU internal market”,
in VAN DE GRONDEN, J.W., SZYSZCZAK, E., MEERGAARD, U. en M. KRAJEWSKI, M. (eds.), Health Care and
EU law, Den Haag, T.M.C. Asser Press, 2011, 211-240.
NIHOUL, P. en SIMON, A.-C., L’Europe et les soins de santé, Brussel, Larcier, 2005, 405p.
OBERMAIER, A. J., The end of territoriality? The impact of ECJ ruling on Britisch, Germand and French
social policy, Farnham, Ashgate, 2009, 220p.
PENNINGS, F., Grondslagen van het Europese socialezekerheidsrecht, Deventer, Kluwer, 2005, 415p.
Szyszczak, E., “Patients’ rights: a lost cause or missed opportunity?””, in VAN DE GRONDEN, J.W.,
SZYSZCZAK, E., MEERGAARD, U. en KRAJEWSKI, M., (eds.), Health Care and EU law, Den Haag, T.M.C.
Asser Press, 2011, 103-132.
131
VAN REGENMORTEL, A. en COATES, A. (eds.), Vermarkting van de zorg : meer dan commercialisering
alleen, Brugge, Die Keure, 2011, 341p.
Van REGENMORTEL, A., VERSCHEUREN, H. en VERVLIET, V (eds.), Sociale zekerheid in het Europa van de
markt en de burgers : enkele actuele thema’s, Brugge, Die Keure, 2007, 606p.
-
tijdschriftartikels
BOONE, R., “Belgische wetgever is niet klaar voor Europees vrij verkeer van patiënten”, De
Juristenkrant 16 mei 2012, 8-9.
CARIOU, M., EUGENE, B., FILHON, G., en TISSIER, F., “La mobilité des patients dans l'Union européenne:
les enjeux de la prise de décision”, Pratiques et Organisation des Soins, octobre-décembre 2012,
n°4, 285-294.
CORNELISSEN, R., “The principle of territoriality and the community regulations on social security
(regulations 1408/71 and 571/72) ” , CMLR 1996, 439-471.
COUCHIER, M., “Gezondheidszorgverstrekkingen als economische activiteit in de zin van het EGVerdrag : over gevrijwaarde solidariteit en (semi-)territorialiteit”, TSR 2005, 145-210.
COUCHEIR, M., “Naar een codificatie van de rechtspraak van het Hof van Justitie inzake
patiëntenmobiliteit, TSR 2006, 69-169.
DE LA ROSA, S., “The Directive on Cross-Border Healthcare or the Art of Codifying Complex Case
Law”, CMLR, februari 2012, 15-43.
DE VRIES, S.A., “De Europese patiëntenrichtlijn: van privileges naar rechten voor alle patiënten in
Europa?”, NTER 2011, nr. 7, 215-224.
DUBOUIS, L., “La directive n° 2011/24 relative à l’application des droits des patients en matière de
soins de santé transfrontaliers”, RDSS 2011, 1059-1070.
ENGELS S., “De invloed van het hof op het unierecht met betrekking tot grensoverschrijdende
gezondheidszorg: stand van zaken na de nieuwe patiëntenrichtlijn”, TSR 2012, 299-346.
JORENS, Y., “De nieuwe EG-Verordening 1408/71 inzake de sociale zekerheid van migrerende
personen: naar een vereenvoudiging en modernisering?, TSR 2004, 193-231.
JORENS, Y., “Het voorstel 'Bolkestein-Richtlijn': een gevaar voor het Belgisch Sociaal Recht?”, TSR
2006, 27-63.
NYS, H., “The right to informed choice and the patients rights directive”, EJHL 2012, 327-331.
132
NYS, H., “The transposition of the Directive on patients rights in cross-care healthcare in national
law by the member states: still a lot of effort tob e made and questions to be answered”, EJHL
2014, 1-14.
PEETERS, M., “Richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij
grensoverschrijdende gezondheidszorg: impact op de (Belgische) gezondheidszorg, T. Gez. 20112012, 94-112.
PEETERS, M., “Vrij verkeer van patiënten: Verlegt Europa de grenzen van de Belgische
nomenclatuur?” (noot onder Arbh. Antwerpen (vierde kamer) 22 juni 2005), T. Gez. 2006-2007,
356-360.
PENNINGS, F., “The Cross-Border health Care Directive: More Free Movement For Citizens and More
Coherent EU Law?”, EJSS 2011, 424-452.
REQUEJO T., “Cross-border Healthcare in Spain and the Implementation of the Directive
2011/24/EU on the Application of Patient’s Rights in Cross-border Healthcare”, EJHL 2014, 79-96.
SCHOUKENS, P., en PEETERS, M., “Europese goederenmarkt: stok in de wielen van Belgische
terugbetalingsregeling voor rolstoelen”, T. Gez. 2005-2006, 202-207.
SCHOUKENS, P., “Europees burgerschap: toegang tot de gezondheidszorg voor EU-burgers op basis
van maatschappelijke dienstverlening”, T.Gez. 2006-2007, 11-28.
SCHOUKENS, P., “Daar is de nieuwe richtlijn patiëntenrechten”, T. Gez. 2011-2012, 2-4.
SCHOUKENS, P., en SEGAERT S., “De zaken Rindal en Shinning: vrij patiëntenverkeer, experimentele
geneeskunde en de zoektocht naar internationale kwaliteitsindicatoren in de gezondheidszorg”,
T. Gez. 2009-2010, 117-124.
SAUTER, W., “Patiëntenrechten bij grensoverschrijdende zorg”, NTER 2009, 1-7.
VAN COTTHEM, M., “Het bijzonder solidariteitsfonds onder de loep”, TSR 2012, 252-296.
VAN DE GRONDEN, J.W., “De arresten Blaco Pérez en Commissie tegen Spanje: een goed evenwicht
tussen de interne markt en de zorgbehoevenden van de lidstaten?”, NTER 2010, 221-230.
VAN DER MEI A.P., “Cross Border Access to Health care within the European Union: Some
reflections on Geraets-Smits and Peerbooms and Vanbraekel”, MJ 2002, 189-213.
VAN DER MEI, A.P., “De nieuwe Richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten
bij grensoverschrijdende zorg”, NJB 2011, 2712-2719.
133
VAN DER MEI, A.P., “Cross-border access to healthcare and entitlement to complementary
Vanbraekel reimbursement”, ELRev. 2011, 431-438.
VAN DER MEI, A P., “Recent Legal developments. The New Directive on Patients’ Rights in CrossBorder Healthcare”, MJ 2011, 382-382.
VAN DER STEEN, I., “Het arrest Smits en Peerbooms: toestemmingsvereisten voor ziekenhuiszorg in
een andere lidstaat getoetst aan het vrije dienstenverkeer”, NTER 2001, 213-221.
VAN OVERMEIREN, F., “Kohll en Decker anders bekeken: de mobiliteit van gezondheidsmedewerkers
in de Europese Unie”, TSR 2004, afl. 2, 331-383.
VAN OVERMEIREN, F., “De dienstenrichtlijn en gezondheidszorg: de gevolgen van de interne markt
zwart op wit”, TSR 2006, 171-217.
§4. Internetbronnen
BAETEN, R. en JELFS, E., Simulation on the EU Cross-Border Care Directive. Brussels 24 november
2011. Final Report, www.ose.be/EN/team/ose/baeten.htm.
BAETEN, R., “Specificiteit van gezondheidszorgdiensten als diensten in de interne markt”,
www.ose.be/workshops/files/dienstenNL.pdf
BRACKE, E., Internationaal verkeer van patiënten in grensregio loopt gesmeerd. Vrij
patiëntenverkeer, juni-juli 2010, www.weliswaar.be.
CARIOU ,M. et EUGENE, B., Dossier d’actualité : La mobilité des patients en Union Européenne, april
2011, 24p, http://www.reif-org.eu/2011/04/la-mobilite-des-patients-en-union-europeenne/.
EUROPESE COMMISSIE, “Eurobarometer 2007, Cross-border health services in the EU, Analytical
report”, juni 2007, http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_210_en.pdf.
Observatorium
voor
patiëntenmobiliteit,
Jaarverslag
2012,
http://www.riziv.fgov.be/information/nl/studies/study67/pdf/rapport.pdf, 63p.
SAUTER, W., “Harmonisation in healthcare, The EU Patients’ Rights Drective”, Research paper,
Tilburg University juni 2011, http://ssrn.com/abstract=1859251.
http://europa.eu/youreurope/citizens/national-contact-points/
http://www.guidesantefrancobelge.eu/BE/systeeminBelgie/140705.html
134
§5. Andere bronnen
RAAD VAN DE EUROPESE UNIE, “Conclusies van de Raad betreffende de gemeenschappelijke waarden
en beginselen van de gezondheidsstelsels van de Europese Unie”, Pb.L. 22 juni 2006, afl. 146, 1.
SEGAERT, C., “Implementation of the cross-border healthcare directive: are we ready?” in
Workshop on the Implementation of the cross-border healthcare directive, 17 september 2013,
Brussels.
135

Het EU-eenheidsoctrooi: minder betalen voor

AANVRAAG IMPORTRECHT BEREIDING PLUIMVEEVLEES (muv

RICHTLIJN 2014/•86/•EU VAN DE RAAD - van 8 juli 2014

INSCHRIJFREGELING VARKENSSECTOR VERORDENING (EG) nr

Richtlijn over detachering van werknemers

Hans Simons AZN - Snel vooruit met acute zorg

"TK Bijlage Geannoteerde agenda informele JBZ

GERIJPTE INZICHTEN IN DE GEZONDHEIDSZORG

Hof van Justitie van de Europese Unie - curia

14531/1/14 REV 1 LAS/mt 1 DG G 2B Voor de