AANVRAAG WIJZIGING BANKREKENING

AANVRAAG WIJZIGING BANKREKENING
Gegevens
Naam maatschappij :
Adres :
Nr :
Postcode :
Plaats :
BTW-nr :
Telefoon :
Bij deze vraag ik aan Worldline om alle uitbetalingen van transacties, van volgende producten
Bancontact/Mister Cash
TID :
TID :
TID :
TID :
Internationale kaarten (Visa, V-PAY, MasterCard, Maestro)
UID :
UID :
UID :
UID :
die voorheen gebeurden op het (oud) rekeningnummer
oud rekeningnummer
voortaan te storten op het (nieuwe) rekeningnummer
nieuw rekeningnummer
Startdatum van de wijziging
Dit rekeningnummer zal gebruikt worden voor de transacties van de door u aangeduide producten.
(Indien u onvoldoende ruimte heeft op dit formulier, gelieve meerdere formulieren te gebruiken.)
Naam :
Datum :
Voornaam :
Handtekening
Print Form
Atos Wordline NV - Haachtsesteenweg 1442 - B-1130 Brussel - Tel. (0)2 727 61 11 - Fax (0)2 727 67 67 - http://be.worldline.com - RPR Brussel - BTW BE 0418.547.872

Download Report