Ondergetekende machtigt het Fonds voor de Topsporter om

Formulier automatisch incasso in verband met
privé-gebruik auto van PON
Naam:…………………………………………………………………………………..
Adres:…………………………………………………………………………………..
Postcode + Plaats:……………………………………………………………………
Telefoon:……………………………………………………………………………….
Burgerservicenummer:…………………………………………………………………………...
Sportbond:……………………………………………………………………………..
Rekeningnummer: ……………………………………………………………………
Ondergetekende machtigt het Fonds voor de Topsporter om maandelijks
met ingang van …………………
het bedrag voor het privé-gebruik van de PON auto af te schrijven van
rekeningnummer ………………….
Dit formulier per omgaande ingevuld retour sturen naar:
Fonds voor de Topsporter
Postbus 302
6800 AH ARNHEM
Tel: 026-4834418
e-mail: [email protected]
Datum:……………………………
Handtekening …………………………………

Download Report