Interview Zorg voor Uitkomst

Kwaliteitsborging begint met evidence based uitkomstindicatoren
Weten wat je wilt meten
In de zorg voor patiënten met ernstige aandoeningen zoals kanker moet kwaliteit
voortdurend bewaakt en verbeterd worden. Dat betekent ook dat we open zijn over
uitkomsten, om ervan te kunnen leren en onze patiënten een eerlijk beeld te bieden. Vanuit
die gedachte startte Santeon het project Zorg voor Uitkomst. Onlangs bereikten we een
belangrijke mijlpaal: de sets van uitkomstindicatoren voor longkanker en prostaatkanker
zijn in pilots retrospectief getoetst, met gegevens uit de periode 2005-2011.
“Het bevorderen van kwaliteit van zorg staat of valt met de bereidheid om transparant te werken”, zegt
uroloog dr. Jean-Paul van Basten van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) in Nijmegen. “Vervolgens
is het de vraag, hoe je kwaliteit in kaart brengt. Je wilt immers ziekenhuizen onderling kunnen vergelijken,
als interne benchmark voor kwaliteitsverbetering, als ijkpunt voor patiënten en eventueel als maat voor
taakverdeling en concentratie. Er zijn dus indicatoren nodig die werkelijk meten wat de zorg oplevert. We
hebben in Nederland nu een aantal jaren ervaring met de ZiZo (zichtbare zorg, red.) indicatorenset. Die
heeft niet gebracht wat men ervan verwacht had. Dat komt vooral doordat deze indicatoren vooral het proces
in kaart brengen, niet de uitkomsten. Wij zijn bij Santeon de uitdaging aangegaan om wel een set evidence
based uitkomstindicatoren te ontwikkelen en die aan historische cijfers te toetsen, voor de verschillende
vormen van longcarcinoom en voor prostaatkanker.”
Longarts dr. Franz Schramel van het St. Antoniusziekenhuis in Nieuwegein: “Procesindicatoren zoals
wachttijden en doorlooptijden geven geen antwoord op de vraag, hoe goed je het nu doet voor de patiënt
zelf. Ze raken de kern niet. De indicatorensets die wij ontwikkeld hebben, gaan daar wel over. Wij vragen de
patiënt: zou je met de kennis van nu, opnieuw kiezen voor die behandeling in dat ziekenhuis? En we hebben
een beknopt aantal goed gedefinieerde parameters, waarmee we de uitkomst in kaart brengen op een
manier die aansluit bij de vraag van de patiënt. Die wil weten wat zijn overlevingskansen zijn, hoe groot de
risico's zijn op complicaties – precies de dingen die je als behandelaar natuurlijk ook wilt weten en
verbeteren. Als we dat soort gegevens voor alle ziekenhuizen boven tafel krijgen, zette we een enorme stap
voorwaarts. Dan geven we patiënten echt een keuze en ga we zelf veel meer leren van de gevolgen van ons
handelen.”
Waardegericht
Maar hoe doe je dat, een set uitkomstindicatoren ontwikkelen die wetenschappelijk goed onderbouwd is?
Schramel: “Binnen Santeon was dit al eens gedaan, voor de hartziekten, in het project Meetbaar Beter. Net
als in dat project zijn wij ook uitgegaan van de Value Based Health Care methodologie (VBHC) van Harvardhoogleraar economie Michael Porter.” Porter zet in zijn geruchtmakende artikel in het New England Journal
of Medicine (4) staat het begrip waarde (value) centraal, 'niet als abstract ideaal of als codewoord voor
bezuinigingen', maar als meetbaar doel van de zorg. Waarde definieert Porter vanuit de patiënt als 'uitkomst
in verhouding tot kosten'. Het zorgproces wordt zo een Care Delivery Value Chain, waarin alle activiteiten
zijn opgenomen die waarde bieden aan de patiënt, van preventie en diagnostiek tot behandeling en nazorg.
Van Basten: “Porter's heldere kijk bood houvast bij het bespreken van mogelijke uitkomstindicatoren. Je
komt dan ook de gewoonten en impliciete aannames van je beroepsgroep tegen. Voor een uroloog is het
bijvoorbeeld heel legitiem om te willen weten hoeveel bloedverlies tijdens een prostatectomie is opgetreden.
Je kunt erover twisten hoe je dat meet, maar dat bloedverlies lijkt belangrijk, totdat je je afvraagt: kan het de
patiënt achteraf veel schelen? Het antwoord is: waarschijnlijk niet. Hij wil weten of hij na de operatie zijn
urine nog kan ophouden, of hij nog een erectie kan krijgen, en natuurlijk wat zijn overlevingskansen zijn.
Bloedverlies tijdens de operatie is dan ook niet meegenomen als uitkomstcriterium. Op deze manier hebben
we in de afgelopen jaren alle mogelijke relevante indicatoren de revue laat passeren. Telkens was daarbij de
vraag: wat is daarvan de waarde in de hele keten van de behandeling, van de eerste afspraak die de patiënt
in het ziekenhuis maakt tot de lange termijn follow-up. Als je zo'n exercitie doet met elkaar, blijkt van een
groot aantal indicatoren al snel dat zij weinig waarde hebben, doordat zij minder relevant zijn voor de patiënt
of doordat ze impliciet aandacht krijgen via andere indicatoren. Zo is het gemakkelijk om enkele tientallen
indicatoren te reduceren tot een stuk of 20 en vervolgens in kritische discussies met elkaar dit getal nog
verder terug te brengen.”
Samen met panels van klinische en methodologische experts en een panel van belanghebbenden
(patiënten, verzekeraars) hebben de betrokken specialisten zo de lange opsomming van mogelijke
indicatoren stapsgewijs teruggebracht tot een beknopte lijst, die gericht is op overleving, complicaties,
bijwerkingen van behandelingen, kwaliteit van behandelbeslissing en kwaliteit van leven bij verschillende
categorieën patiënten met prostaat- of longkanker. De indeling naar ernst van de aandoening volgt daarbij
de criteria zoals de TNM-classificaties die binnen de betreffende beroepsgroepen gebruikelijk zijn. Het gaat
bij het in kaart brengen van uitkomsten immers altijd om uitkomsten bij een goed gedefinieerde
uitgangssituatie. Anders zou een ziekenhuis dat zich richt op patiënten met ernstiger of gecompliceerdere
aandoeningen, het in de getallen slechter doen dan een ziekenhuis dat uitsluitend de makkelijke gevallen in
behandeling neemt.
Retrospectief verfijnd
The test of the pudding is in the eating, zeggen de Engelsen en de waarde van een set indicatoren blijkt pas
doordat deze in de klinische praktijk de relevante verschillen blootlegt die vragen om kwaliteitsverbetering.
Daarom is binnen Santeon een retrospectief onderzoek uitgevoerd, waarin aan de hand van gegevens uit de
medische dossiers gekeken is wat de uitkomsten waren op de gekozen indicatoren. Voor longkanker werden
de patiënten in St. Antonius Ziekenhuis en Catharina Ziekenhuis tussen 2005 en 2011 bekeken, voor
prostaatkanker werden daarnaast ook patiënten uit het Canisius-Wilhelminaziekenhuis geanalyseerd. Van
Basten: “Zo'n retrospectief onderzoek zegt niet alles over de huidige kwaliteit van zorg, want in de
onderzoeksperiode zijn er op verschillende gebieden ingrijpende veranderingen geweest. Maar elk reëel
verschil is natuurlijk aanleiding om kritisch te kijken naar het gehele proces van de zorg.”
De indicatoren zijn nu berekend voor de deelnemende ziekenhuizen en alle resultaten zijn op korte termijn
beschikbaar op de website van Santeon. Soms kan een kwaliteitsverschil adequaat verklaard worden door
de casemix, soms is nader onderzoek gewenst. Zo lijken er verschillen te bestaan tussen eigen en door
andere ziekenhuizen verwezen patiënten met prostaatkanker. In het St. Antonius Ziekenhuis (p= 0,22) en het
Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis (p=0,10) is de vijfjaarsoverleving van verwezen patiënten die een radicale
prostatectomie ondergaan iets beter. De p-waarde geeft de mate van significantie aan; meestal wordt een
grens aangehouden van p = 0,05, zodat deze uitkomsten ook op toeval kunnen berusten. Van Basten: “Het
is niet aannemelijk dat er een kwaliteitsverschil zit in de operatieve behandeling. We opereren mensen van
buiten niet anders. We gaan kijken of verschillen in indicatiestelling een rol spelen, maar het kan dus ook
gewoon toeval zijn”. Bij de radiotherapie is wel een significant verschil gevonden. Van de drie ziekenhuizen
beschikt alleen het Catharina Ziekenhuis over een afdeling radiotherapie. Bij uitwendige bestraling blijkt de
vijfjaarsoverleving van de eigen patiënten significant beter te zijn dan die van verwezen patiënten (p=0,05).
Van Basten: “Dat kan natuurlijk nog steeds toeval zijn, maar we gaan ook eens met de verwijzende collega's
in overleg over de indicatiestelling bij verwijzing”.
Prospectief en landelijk
Na de retrospectieve analyses voor de verdere verfijning van de medische uitkomstindicatoren is Santeon
klaar voor vervolgstappen. Het verzamelen van de gegevens verloopt ten dele via de medische dossiers,
maar ook de patiënt wordt actief betrokken. Op vaste tijdstippen beantwoorden de patiënten een digitale
vragenlijst. Deze is zo beknopt mogelijk gehouden, maar is wel gericht op verschillende terreinen, zoals
kwaliteit van leven, ziektegerelateerde functies, ervaren gezondheid, et cetera. Schramel: “We zijn uiteraard
heel benieuwd wat er uit deze metingen komt. Intussen gaan onze collega's in de overige Santeon
ziekenhuizen retrospectief de uitkomsten van hun werk in kaart brengen. Op uitnodiging van
zorgverzekeraar Achmea, die in ons project voor longkanker vertegenwoordigd is, sluiten ook ziekenhuizen
van buiten onze groep zich bij deze boeiende exercitie aan. Onze wetenschappelijke vereniging, de NVALT
(Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose, red.) is van meet af aan nauw bij ons
project betrokken geweest. De lijnen zijn kort, want ik ben secretaris van de NVALT-werkgroep oncologie. Ik
hoop dat het daardoor makkelijker wordt om onze uitkomstindicatoren landelijk te implementeren.
Kwaliteitsmetingen winnen immers aan waarde naarmate meer instellingen meedoen.” Van Basten: “Ja, ik
hoop ook dat dit initiatief zeker niet beperkt blijft tot de Santeon ziekenhuizen. Bij een grotere groep
patiënten die op deze manier prospectief gevolgd worden, zie je ook sneller welke indicatoren echt
informatief zijn. Als we het goed doen, blijft het zich ontwikkelen. Het vak ontwikkelt zich natuurlijk ook,
indicaties schuiven op, dus deze sets van uitkomstindicatoren zijn zullen over tien jaar op een aantal punten
veranderd zijn. Wij blijven er mee bezig en hopelijk gaan ook andere specialismen meedoen. Als het goed is,
is het over een tijdje routine om systematisch bij alle patiënten die uitkomstindicatoren te meten.”
4 februari 2014
Meer info bij Laura van den Boogaard, coördinator communicatie Santeon
E [email protected] , M 06 52 56 33 96

Download Report