‘Know your epidemic’: de tbc-situatie in Nederland Klinische les: uveïtis tuberculosa NR. 2 JAARGANG 110 • 2014 Bloedspiegels van anti-tbc-middelen maken het verschil De site tbc-online is nu ook beschikbaar in het Engels. Door rechtsboven op de vlaggetjes te klikken kunt u schakelen van Nederlands naar Engels. De Engelse versie van tbc-online is direct te benaderen via www.tbc-online.nl/eng. Tuberculosesurveillance Nederland: www.tbc-online.nl Qua inhoud zijn de Nederlandstalige en Engelstalige website gelijk. Onder de knoppen ‘Tuberculosis’ en ‘Latent TB Infections’ zijn gegevens in te zien vanuit het Nederlands Tuberculose Register van alle geregistreerde LTBI- en tbc-patiënten in Nederland. Onder ‘Maps’ wordt voor Nederland en Europa de incidentie grafisch gepresenteerd. Onder ‘Country profiles’ vindt u gegevens met betrekking tot de (MDR-)tbc-incidentie en hiv-prevalentie. Verder wordt hier het beleid met betrekking tot de BCG-vaccinatie voor kinderen, de binnenkomstscreening, de vervolgscreening en het reizigersadvies per land weergegeven. Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 Bij de voorpagina: De behandeling van tuberculose bestond vroeger uit rustkuren met ‘gezonde en frisse lucht’, zoals bij de Sophiastichting te Scheveningen. (Fotografie: archief KNCV Tuberculosefonds) Uitgever Tegen de Tuberculose is een uitgave van KNCV Tuberculosefonds en verschijnt driemaal per jaar. Met deze uitgave wil KNCV Tuberculosefonds de strijd tegen de tuberculose in Nederland en de ontwikkelingslanden onder de aandacht brengen. Redactieraad - Yvonne Irving-Schrader, medisch technisch medewerker tbc-bestrijding, GGD Noord- en Oost-Gelderland - Paul van der Valk, longarts, Medisch Spectrum Twente - Wim Stoop, arts tbc-bestrijding, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden - Trudy Verhoek, sociaal verpleegkundige tbc-bestrijding, GGD Amsterdam - Gerard de Vries (hoofdredacteur), hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds Redactiecoördinatie Ton Hesp Hesp HR Publishing Postbus 2120 1000 CC Amsterdam Telefoon: 06 - 134 130 64 Mail: [email protected] Lay-out en drukwerk Drukwerk & Meer, Waddinxveen Abonnementen Tegen de Tuberculose wordt op aanvraag gratis toegezonden aan allen die belangstelling hebben voor of betrokken zijn bij de tbc-bestrijding in Nederland of elders. KNCV Tuberculosefonds Postbus 146 2501 CC Den Haag Telefoon: (070) 416 72 22 Fax: (070) 358 40 04 E-mail: [email protected] www.tuberculose.nl ISSN 0040-2125 Jaargang 110 / nr. 2 / 2014 NR. 2 08 orte geschiedenis van de organisatie van K de tbc-bestrijding in Nederland Kennis van stappen die in het verleden zijn gezet, helpt toekomstige scenario’s te ontwikkelen en te begrijpen. Daarom: een geschiedenis van de organisatie van de Nederlandse tbc-bestrijding in vogelvlucht. 17 Mola-metastase op de thoraxfoto Een thoraxfoto bij voltooiing van een preventieve behandeling voor een tbc-infectie toont een verdichting. Bij aanvang van de therapie was de thoraxfoto nog zonder afwijking. 22 Endemische tuberculose in een verscheurd Eritrea In april meldden zich ruim 1.000 Eritreërs bij het aanmeldcentrum in Ter Apel, meer dan over het gehele jaar 2013. Greet Rietkerk werkte lang in Eritrea. 2 3 7 10 12 14 16 18 21 24 25 Redactioneel ‘Know your epidemic’: de tbc-situatie in Nederland Berichten Discussie over tbc-screening immigranten Succesvolle bewustwordingscampagne: Tijd om te kappen! Stop TBC! Klinische les: uveïtis tuberculosa Doorlopende agenda Bloedspiegels van anti-tbc-middelen maken het verschil In memoriam Joep Lange Tuberculose in Nederland Van de Parkstraat Tegen de Tuberculose is online te vinden op www.kncvtbc.nl (onder de rubriek onderzoek). Artikelen aanbieden? Dat kan bij redactiecoördinator Ton Hesp: [email protected] Eerstvolgende deadline: 30 september 2014 1 REDACTIONEEL Kitty L. Timmermans van Weezenbeek algemeen sociaal verpleegkundige directeur tbc-bestrijding, KNCV GGD LimburgTuberculosefonds Noord Frank Cobelens wetenschappelijk directeur KNCV Tuberculosefonds Dynamiek in DNA-fingerprintclusters in Nederland Gepassioneerd strijder voor ‘global health’ D P DNA-fingerprints leveren een waardevolle bijdrage aan het vinden van clusters van patiënten, zeker nu de vergelijkingsmethode sneller en beter dan ooit. Professor Joep isLange was aidsonderzoeker van het eerste In dit artikel geven wij een uur aan het Academisch Medisch Centrum. overzicht van clustering en Hij stond aan de wieg van combinaclustergroei metmet behulp van de tiebehandeling anti-hiv-middelen (HAART) en en zette zich vanaf eind VNTR-typering bespreken jaren ’90 in voor HAART in arme lande betekenis daarvan voor de Neden: “Als je in ieder Afrikaans dorp derlandse Coca Cola tbc-bestrijding. kunt krijgen, waarom dan niet HAART?” Hiertoe richtte hij PharmAccess op. Het workplace program in Rwanda twee jaar met van Heineken VNTR-typering (2004 werd een van die en 2005) zijndeineerste deze projecten analyse niet lieten zien dat succesvolle HAART in meegenomen, omdat er geen vergeAfrika was. lijking mogelijk met twee voorgaande jaren mogelijk was. Snelgroeiende clusters Joep’s basedals activisme werden evidence gedefinieerd clusters droeg belangrijke bij aan een waarininde toenamemate in een bepaald omslag in meer het denken over HAART jaar vijf of patiënten betrof. in en aanuitdeclusteronderzoek totstandkoming DeAfrika informatie van als 3by5, PEPFAR en overinitiatieven epidemiologische verbanden is het Fundniettomeegenomen, fight AIDS, in ditGlobal onderzoek Tuberculosis Malaria. zijn omdat deze and gegevens in Vanuit de clustervisie dat verbetering vanVNTR-typede capacisurveillance op basis van teit kwaliteit beschikbaar van de gezondheidsringen onvolledig zijn. zorg in Afrika een andere wijze van financiering Resultaten vereiste, startte hij met PharmAccess 1. Clustering de ontwikkeling van gesubsidieerde private verzekeringen In de periode 2004-2012 waren er in Afrika. Ook werd een opge6.839 tbc-patiënten metfonds 4.160 verricht dat VNTR-patronen goedkoop leningen verschillende van een strekt aan artsen en ziekenhuizen in M. tuberculosis complex, waarvan Afrika om kwalitatief goede te 3.317 nog steeds uniek zijn zorg en 843 2 clusters vormden. Het percentage clustering neemt toe met de jaren dat er VNTR-typering wordt gedaan. In 2012 was er sprake van 49 procent clustering (Figuur 1). verlenen. Voor dit initiatief Tabel 1 geeft eenlaatste overzicht van kreeg in 2010endoor DNA- PharmAccess fingerprintresultaten de president de Opmerkelijk G-20 Globalis classificatieObama clustering. Financial Challenge Award uitgedat het aantal patiënten met unieke reikt. fingerprints met in hetzelfde jaar een vervolg- of vervolggevallen met eenOm ontwikkelen en zelfdeinterventies fingerprintteafneemt. In 2012 hun impact te meten, Joepmet in waren er maar negen bracht patiënten 2009 diverse organisaties tezamen een unieke onder de paraplu vanjaar heteen Amsterfingerprint die in dat nieuw dam Institute for Daarnaast Global Health and cluster vormden. laat de Development. Hieronder was ook tabel zien dat met het langer bestaan KNCV Tuberculosefonds, waar hij in van een landelijk DNA-fingerprint2006 tot de het Raad van patiënten Toezicht was programma aantal met toegetreden – Joep zag als geen niet-recente clustering toeneemt. In ander dat effectieve 2012 waren 113 van tbc-bestrijding de 317 (36%) de sleutel zijn vormt tot in succesvolle clusterende geboren Somalië bestrijding hiv. ook tot en enkelenvan behoren de risicogroep drugsverslaafd/ Op was Joep, samen met zijn dak-17 enjuli thuislozen. naaste medewerkster en levenspartner Jacqueline van Tongeren, op weg Discussie naar internationale Deze de studie laat zien dataids-confeeen derde rentie zou daar van de in M.Melbourne. tuberculosis Hij complexpleiten to treat:2006-2012 zo vroeg isolatenvoor van test de periode mogelijke diagnose Het en behandeling recent clusterden. aantal snelvan hiv, omclusters daarmee transmissie te groeiende halveerde in de doorbreken het met DOTS-beginsel, laatste negen– jaar, in 2012 nog toegepast op die hiv. een Ookgroei zou hij KNCV vier clusters vertoonTuberculosefonds den van vijf of meervertegenwoordipatiënten. Ook gen bij een groei ministeriële bijeenkomst de jaarlijkse van nieuwe over de aanpak tbc-hiv-copatiënten in dezevan grote clusters infectie. Hijerzou neemt af; zijnnooit sindsaankomen. 2010 bijvoor- beeld geen clusters meer die met tien of meer patiënten groeiden. De grote ‘oude’ clusters, die ook met RFLP-typering zichtbaar waren, doven langzaam uit. Clustering is een aanwijzing van Joep wastransmissie, een markante Krirecente maar man. staat daar tisch, eigenzinnig, erudiet. Een niet gelijk aan (3). Er zijn mogelijkhebegaafd met sterke beter wortels den om clinicus, recente transmissie te in de virologie maar ook grote bepalen (4). De eenvoudigste belangstelling voorvan economie: stap is om op basis het niet- hij verpersoonlijkte voorkomen van de eenmultidisciplinaire clusterende bacaanpak waar hetenkele vak Global Health terie gedurende jaren recente voor staat. Hij was een gepassioneerd pleitbezorger voor goede gezondheidszorg voor iedereen, waar ook ter wereld. Voor hem was dat mogelijk: een kwestie van wil, kennis en overtuigingskracht. Met Joep Lange hebben KNCV Tuberculosefonds, de wetenschap en de wereld een groot man verloren. (Zie ook het In memoriam voor Joep Lange van Dina Boonstra, voorzitter Raad van Toezicht KNCV Tuberculosefonds, op pagina 21.) Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 Gerard de Vries hoofd regiokantoor Nederland & Europa, KNCV Tuberculosefonds Erika Slump consulent surveillance tuberculose, RIVM/CIb B Henrieke Schimmel datamanager tuberculose, RIVM/CIb Connie Erkens arts consulent tbc-bestrijding, KNCV Tuberculosefonds ‘Know your epidemic’: de tbc-situatie in Nederland Bekend is dat driekwart van de tuberculose in Nederland wordt vastgesteld bij immigranten. Minder goed bekend is dat het overgrote deel van deze immigranten hier al vele jaren woont. Vaak betreft het een infectie die opgelopen is voordat de immigrant zich in Nederland vestigt. Want dat is een kenmerk van tuberculose: een (niet-actief) voorstadium van de ziekte kan vele jaren (latent) aanwezig zijn en later pas in verschijnselen en ziekte tot uiting komen. Als we in Nederland tuberculose verder willen terugdringen dan zal de bestrijding zich ook moeten richten op het voorkomen van tuberculose bij immigranten die hier al vele jaren gevestigd zijn. Een veel gebezigde term is momenteel ‘know your epidemic’. Het Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria vraagt namelijk landen die van deze wereldfinanciering gebruik willen maken om de tbcsituatie in hun land te beschrijven en te analyseren. Weten hoe de epidemie er uitziet, is niet alleen van belang voor landen met een hoge tbc-incidentie maar ook voor landen waar tuberculose veel minder voorkomt, zoals in Nederland. Die kennis helpt namelijk om het bestrijdingsbeleid aan te passen aan veranderende omstandigheden. Laagterecord In Nederland wordt de tbc-situatie nauwkeurig gemonitord met behulp van gegevens van het Nederlands Tuberculose Register (NTR). Dit register werd twintig jaar lang onderhouden door KNCV Tuberculosefonds. Sinds 2012 voert RIVM deze surveillancetaken uit. Begin dit jaar verscheen het surveillancerapport ‘Tuberculose in Nederland 2012’ met een analyse van de situatie in dat jaar (1). De (kern)cijfers van 2013 zijn op Wereld Stop Tuberculose Dag (24 maart) bekendgemaakt (2): het aantal meldingen nam met 10 procent af tot een laagterecord van 848 patiënten. Screening rond binnenkomst Driekwart van de tuberculose komt Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 voor bij personen die niet in Nederland zijn geboren. Immigranten worden in Nederland bij binnenkomst op actieve tuberculose onderzocht met een thoraxfoto. Dit betreft zowel asielzoekers als reguliere immigranten die zich langer dan drie maanden in Nederland vestigen vanwege werk, studie of gezinshereniging. Personen uit landen met een tbcincidentie van meer dan 200 per 100.000 inwoners worden daarna nog gedurende twee jaar halfjaarlijks op tuberculose gescreend. De opkomst bij deze vrijwillige vervolgscreening is met 25 tot 50 procent echter laag (3). Röntgenologische screening heeft daarnaast de beperking dat vele vormen van extrapulmonale (buiten de longen) tuber culose niet worden opgespoord. Opsporen LTBI Op dit moment is de discussie actueel (zie ook het artikel op pagina 10) of screening zich (ook) moet richten op het opsporen en behandelen van latente tbc-infectie (LTBI) bij immigranten. Na een infectie wordt ongeveer 10 procent van de mensen ziek, waarvan 60 procent in de eerste twee jaar na infectie en 40 procent na een langere periode, die soms tientallen jaren kan beslaan (4). Infecties die in het land van herkomst zijn opgelopen, kunnen zo vele (tientallen) jaren na vestiging in Nederland tot ziekte leiden. 3 KNOW YOUR EPIDEMIC Tbc-situatie in 2013 In dit artikel analyseren we de tbc-situatie in 2013 bij verschillende patiëntengroepen en bespreken de mogelijkheden de bestrijding te verbeteren. Methoden Het NTR leverde een databestand met gegevens over leeftijd, land van herkomst en etniciteit, reden van onderzoek en DNA-fingerprint clusterinformatie van patiënten die in 2013 zijn gemeld aan het register. De NTR Registratiecommissie gaf toestemming voor het gebruik van deze gegevens. Patiënten werden onderverdeeld in vier categorieën: I)patiënten in Nederland geboren, waarvan ouders zelf ook in Nederland zijn geboren (autochtoon); II)patiënten in Nederland geboren, waarvan tenminste één van de ouders in het buitenland is geboren (tweedegeneratieallochtoon); patroon komt overeen met dat van een andere patiënt, waarbij het tijdsinterval tussen afnamedatum monsters langer is dan twee jaar). III)patiënten in het buitenland geboren en korter dan 2 jaar wonend in Nederland (recente immigranten); IV)patiënten in het buitenland geboren en langer dan 2 jaar wonend in Nederland (niet-recente immigranten). Resultaten In 2013 zijn 848 patiënten gemeld aan het NTR; 221 (26%) zijn in Nederland geboren en 627 (74%) in het buitenland. Eenenzeventig procent van de autochtone patiënten is ouder dan 45 jaar, terwijl tweedegeneratieallochtone patiënten in meerderheid (70%) tussen 15 en 45 zijn (Figuur 1a). Immigranten met tuberculose zijn vooral tussen 15 en 45 jaar (85%) als ze recent in Nederland verblijven en tussen 25 en 65 jaar (75%) als ze langer dan twee jaar in Nederland wonen (Figuur 1b). De redenen van onderzoek zijn als volgt gegroepeerd: klachten; bronen contactonderzoek; screening (van immigranten, asielzoekers en gedetineerden); overig (röntgencontrole bij LTBI, anders of onbekend). Patiënten met een DNA-fingerprint typering volgens de Variable Number of Tandem Repeats (VNTR)-methode zijn ingedeeld in uniek (het VNTRpatroon is niet aanwezig in de VNTR databestand van het RIVM); recente clustering (het VNTR-patroon komt overeen met die van een andere patiënt, waarbij het tijdsinterval tussen afnamedatum van de patiëntenmaterialen korter is dan twee jaar) en niet-recente clustering (het VNTR- Figuur 2 toont het aantal verblijfsjaren in Nederland van de 550 patiënten die in het buitenland geboren zijn en waarvan bekend is hoe lang zij in Nederland wonen (van 77, ofwel 12 procent was dat niet bekend). Tweeëntwintig procent van deze patiën- Figuur 1. Aantal tbc-patiënten naar leeftijdscategorie: 1a. In Nederland geboren patiënten naar etniciteit 1b. In het buitenland geboren patiënten naar verblijfsduur in Nederland (Exclusief 77 in het buitenland geboren patiënten met onbekende verblijfsduur in Nederland) 4 Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 ten is korter dan twee jaar in Nederland en 78 procent langer dan twee jaar; meer dan de helft van de patiënten die in het buitenland geboren zijn, woont zelfs langer dan vijf jaar in Nederland. Figuur 2. Immigranten met tuberculose naar verblijfsduur in Nederland, 2013 Patiëntencategorieën en mogelijke interventies Hieronder bespreken we de vier patiëntencategorieën met de bijbehorende mogelijke interventies (zie ook Tabel 1 en de Figuren 1 t/m 4). Categorie I Enkele decennia geleden kwam tuberculose het vaakst voor onder autochtone Nederlandse patiënten. Door afnemende transmissierisico’s in Nederland neemt het aantal autochtone patiënten echter sterk af en bestaat dit bovendien in meerderheid uit oudere personen. Bijna de helft is ouder dan 65 jaar. In 2013 is bij slechts 40 autochtone Nederlanders jonger dan 45 jaar tuberculose vastgesteld. Veel van de oudere patiënten zijn waarschijnlijk tientallen jaren geleden besmet toen tuberculose nog veel voorkwam in Nederland. Dit komt tot uiting in het relatief vaak voorkomen van een unieke DNA-fingerprint bij VNTR-typering (59% van patiënten ouder dan 65 jaar). Bestrijdingsmaatregelen zijn het effectiefst als deze zich richten op het opsporen van personen die recent geïnfecteerd zijn (via contactonderzoek) en van geïnfecteerde personen die een hoog risico hebben op tuberculose door weerstandsverlagende ziekten (hiv) en medicatie (anti-TNF-alfa therapie). Categorie II Tweedegeneratieallochtone patiënten zijn relatief jong, worden relatief het vaakst via contactonderzoek Figuur 3. Relatieve verdeling van reden onderzoek van tbc-patiën- Figuur 4. Relatieve verdeling Variable Number of Tandem Repeats- ten naar land van herkomst, etniciteit en verblijfsduur in Nederland, typering van tbc-patiënten naar land van herkomst, etniciteit en 2013 verblijfsduur in Nederland, 2013 Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 5 KNOW YOUR EPIDEMIC Tabel 1. Kenmerken tbc-patiënten naar geboorteland, etniciteit en verblijfsduur in Nederland, 2013 Geboren in Nederland Geboren in het buitenland Totaal 221 (26%) 627 (74%) 848 (100%) aantal (percentage) autochtoon (Categorie I) n aantal longtuberculose (± extrapulmonale tuberculose) extrapulmonale tuberculose kweekbevestiging % 140 tweede generatie allochtoon (Categorie II) n % 70 korter dan 2 jaar in Nederland (Categorie III) onbekend n % 11 n langer dan 2 jaar in Nederland (Categorie IV) % 123 n % 427 onbekende verblijfsduur in Nederland n % 77 n % 848 92 66% 44 63% 8 73% 79 64% 206 48% 40 52% 469 55% 48 34% 26 37% 3 27% 44 36% 221 52% 37 48% 379 45% 87 62% 47 67% 8 73% 93 76% 317 74% 55 71% 607 72% 111 79% 54 77% 9 82% 67 54% 385 90% 63 82% 689 81% 13 9% 14 20% 2 18% 3 2% 12 3% 0 0% 44 5% Reden onderzoek klachten bron- en contactonderzoek screening overig 4 3% 1 1% 0 0% 52 42% 9 2% 8 10% 74 9% 12 9% 1 1% 0 0% 1 1% 21 5% 6 8% 41 5% Resultaat DNA fingerprinting en clusteronderzoek (n=598)* uniek 35 41% 14 30% 3 38% 59 65% 162 52% 26 49% 299 50% niet-recente clustering 19 22% 11 24% 1 13% 19 21% 60 19% 7 13% 117 20% recente clustering 32 37% 21 46% 4 50% 13 14% 92 29% 20 38% 182 30% * Van 9 kweekbevestigde tbc-patiënten is geen DNA-fingerprint van de bacterie verricht/bekend. opgespoord en hebben in bijna de helft van de gevallen een recent clusterende bacterie, wat betekent dat veel van deze patiënten in Nederland zijn geïnfecteerd. De unieke DNAfingerprint bij 30 procent van de patiënten suggereert echter ook dat infecties in het buitenland worden opgelopen, bijvoorbeeld tijdens reizen naar het land van de ouders; het aantal is met 14 patiënten echter te klein om hier conclusies uit te trekken. Contactonderzoek is de belangrijkste interventie voor deze categorie, omdat hiermee naast actieve gevallen van tuberculose ook personen met recente LTBI opgespoord en preventief behandeld kunnen worden (5). Categorie III Recente immigranten met tuberculose worden in iets meer dan de helft van de gevallen (53%) via de screeningsprogramma’s van asielzoekers 6 en immigranten opgespoord als zij korter dan 1 jaar in Nederland verblijven en in slechts 17 procent van de gevallen als zij tussen 1 en 2 jaar in Nederland wonen (Figuur 3). Deze lage percentages hebben verschillende oorzaken. Om te beginnen komen niet alle migranten in aanmerking voor screening (bijvoorbeeld niet als het verblijf korter is dan drie maanden of als de immigrant afkomstig is uit de Europese Unie of bepaalde andere landen). Verder komen alleen immigranten uit landen met een tbc-incidentie van meer dan 200 per 100.000 inwoners voor vervolgscreening in aanmerking. Daarnaast is de dekkingsgraad van vervolgscreening laag (3). Tot slot wordt via deze vervolgscreening alleen tuberculose in de thorax opgespoord. Categorie IV Niet-recente immigranten met tuberculose zijn de grootste groep, terwijl bij deze categorie tuberculose het minst vaak actief wordt opgespoord. De helft van deze patiënten heeft een bacterie met een unieke DNAfingerprint wat suggereert dat de infectie in het buitenland is opgelopen en pas vele jaren na vestiging in Nederland reactiveert. Immigranten kunnen ook geïnfecteerd worden met een bacterie met unieke DNAfingerprint bij (regelmatig) bezoek aan hun geboorteland (6). Een kwart van de patiënten heeft een recent clusterende bacterie, wat een aanwijzing is dat een deel van hen recent in Nederland is geïnfecteerd. Interventies om tuberculose actief op te sporen, beperken zich tot contactonderzoek, screening voorafgaand aan immuunsuppressie of screening als er sprake is van een risicogroep (dakloos, drugsverslaafd of gedetineerd). Algehele screening van deze categorie is niet opportuun omdat het over een groot aantal personen gaat (> 1 Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 miljoen) en de tbc-incidentie lager is dan de drempelwaarde die in Nederland gebruikt wordt voor actieve opsporing (50/100.000). De helft van deze patiënten heeft bovendien een extrapulmonale tuberculose die meestal niet met röntgenscreening kan worden opgespoord. Samenvattend Om tuberculose verder terug te dringen bij immigranten zal de bestrijding zich moeten richten op het vóórkomen van tuberculose bij immigranten (categorie III en IV). Screening op ziekte bij vestiging in Nederland met behulp van röntgenonderzoek is onvoldoende, omdat op deze wijze alleen tuberculose in de thorax wordt opgespoord en infecties pas na vele jaren actief kunnen worden. Screening met de tuberculinehuidtest en/of een interferon-gamma release assay biedt een alternatief waarmee personen met een LTBI bij vestiging in Nederland geïdentificeerd en preventief behandeld kunnen worden. Op deze wijze kan de toekomstige ziektelast bij immigranten worden verminderd, evenals de overdracht van de bacterie naar andere personen. Conclusies • Tuberculose concentreert zich in Nederland steeds meer (74%) tot personen die in het buitenland zijn geboren. Opmerkelijk is dat meer dan driekwart van deze patiënten langer dan 2 jaar en de helft langer dan 5 jaar in Nederland woont. • Bij autochtone patiënten komt tuberculose vooral voor bij oudere mensen. Door een cohorteffect, het opschuiven en uitsterven van de leeftijdsgroepen met veel infecties, zullen deze aantallen steeds kleiner worden. • Bij de tweedegeneratie migranten is recente transmissie in Nederland waarschijnlijk de belangrijkste oorzaak van het ontstaan van tuberculose. • C ontactonderzoek en screening op ziekte zijn de hoekstenen van de Nederlandse tbc-bestrijding, maar om tuberculose nog verder terug te dringen, zou de bestrijding zich meer moeten richten op het opsporen van latente infectie bij immigranten. Wie daarvoor in aanmerking komt (leeftijd, tbc-incidentie in land van herkomst) moet nog nader bepaald worden en is afhankelijk van de effectiviteit en kosten van interventies. Literatuur 1. Tuberculose in Nederland 2012 - Surveillancerapport. Bilthoven: RIVM; 2014. 2.http://www.rivm.nl/Documenten_en_ publicaties/Algemeen_Actueel/Uitgaven/Infectieziekten/Tuberculose/ Kerncijfers 3. Evaluatie tuberculosescreening immi- granten. Resultaten binnenkomst- en vervolgscreening op tuberculose van immigranten in de jaren 2005 t/m 2010. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2012. 4. Borgdorff MW, Sebek M, Geskus RB, et al. The incubation period distribution of tuberculosis estimated with a molecular epidemiological approach. Int J Epidemiol. 2011;40:964–70. 5. Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding. Richtlijn Tuberculose bron- en contactonderzoek. Den Haag: KNCV Tuberculosefonds; 2014. 6. Kik SV, Mensen M, Beltman M, et al. Risk of travelling to the country of origin for tuberculosis among immigrants living in a low-incidence country. Int J Tuberc Lung Dis 2011 Jan;15(1):38–43. BERICHTEN Amsterdam Dennis van Kraaijenoord is vanaf 17 mei 2014 niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Amsterdam. Dordrecht Vanaf half juni 2014 is Gera Clarkson gestopt met haar werkzaamheden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Zuid Holland Zuid. Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 Enschede Vanaf 1 juli 2014 is Vera Brozius niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbcbestrijding van de GGD Twente. Nijmegen Vanaf 4 september 2014 stopt Joke van Loenhout met haar werkzaamheden als arts tbc-bestrijding bij de GGD Gelderland Zuid. Heerlen Vanwege het bereiken van de pensioengerechtigde leeftijd zal René de Santy vanaf 1 september a.s. zijn werkzaamheden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbcbestrijding van de GGD Zuid Limburg beëindigen. Tilburg Karine Kamp is begin juni 2014 gestopt met haar werkzaamheden als sociaal verpleegkundige bij de afdeling tbc-bestrijding van de GGD Hart voor Brabant. Ook Corine Heessels is niet meer werkzaam als sociaal verpleegkundige bij deze afdeling. 7 Hans de Goeij oud-directeur GGD Hart voor Brabant en ouddirecteur-generaal van de Volksgezondheid, ministerie van VWS Korte geschiedenis van de organisatie van de tbc-bestrijding in Nederland g GGD Nederland is momenteel bezig om de organisatie van de tbc-bestrijding in te richten in vier regionale expertisecentra. Ook in de jaren tachtig van de vorige eeuw werd de organisatie van de bestrijding ingrijpend aangepast aan veranderende omstandigheden. Kennis van stappen die in het verleden zijn gezet, helpt toekomstige scenario’s te ontwikkelen en te begrijpen. Daarom: een geschiedenis van de organisatie van de Nederlandse tbc-bestrijding in vogelvlucht. Vroeger was tuberculose een vloek voor mensen, die vaak in armoede, in klamme huizen of onder andere miserabele omstandigheden leefden. Het was ooit zelfs de belangrijkste doodsoorzaak in Nederland. In 1900 had Nederland circa 5 miljoen inwoners en jaarlijks stierven er toen ongeveer 10.000 mensen aan tuberculose. Nog steeds hebben heel veel gezinnen verhalen over en herinneringen aan de ziekte of aan tuberculose overleden voorouders. Mijn grootvader, hoofd van de lagere school in Scheveningen, stierf in 1923 binnen enkele dagen nadat bij hem tuberculose was ontdekt. Hij was nog niet eens 50. 8 (K)NCV In 1903 werd in Nederland de Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der tuberculose (NCV) opgericht, die vijftig jaar later de Koninklijke status kreeg. In het land waren het jarenlang lokale en provinciale verenigingen die de tbc-bestrijding daadwerkelijk ter hand namen, bij afwezigheid van adequate publieke voorzieningen daarvoor binnen de reguliere gezondheidszorg. Lokaal was er een sterke samenwerking met de rond de eeuwwisseling opgerichte Kruisverenigingen. Het aantal districts-, consultatie- en kringbureaus nam toe van 52 in 1920 tot 122 in 1930. Ook fondsenwervende instellingen ten behoeve van de tbc-bestrijding werden vaak lokaal opgericht. Daarbij ontstonden samenwerkingsverbanden van deze verenigingen en stichtingen met een coördinerende rol bij de (K)NCV. ‘Behandeling’ Voor de Tweede Wereldoorlog was tuberculose een nauwelijks te behandelen en daardoor vaak fataal aflopende ziekte. De behandeling bestond uit rustkuren in sanatoria met veel ‘gezonde en frisse lucht’, op de Veluwe, in de Alpen (zoals het bekende Davos) of aan zee. De ontdekking van streptomycine in 1943 door Selman Waksman betekende in eerste instantie eindelijk dat de ziekte succesvol bestreden kon worden. Zonder juiste behandeling is een dodelijke afloop ook nu nog zeker niet uit te sluiten. Bekend, maar verder niet in dit artikel uitgewerkt, is de invoering na de Tweede Wereldoorlog van de massale periodieke röntgenscreening op longtuberculose, ook als preventief onderzoek bij studenten, leerkrachten, medewerkers in de gezondheidszorg, et cetera. In één hand In 1974 werd een nieuwe visie op de organisatie van de gezondheidszorg ingeluid met de ‘Structuurnota Gezondheidszorg’ van staatssecretaris Hendriks. De elf provinciale instellingen en drie grootstedelijke verenigingen (Amsterdam, Rotterdam en Den Haag) droegen in de periode 1980-1986 het werk over aan de circa 60 GGD’en. Onderliggend beleidskader was een daartoe strekkend belangrijk rapport van de commissie onder leiding van professor Burema (toenmalig directeur van de GGD Rotterdam) in 1978. Uitgangspunt was zowel opsporing en behandeling in een hand te houden en niet te splitsen over publieke zorg en curatieve zorg. Fondsenwerving De decentraal en regionaal, maar ook wel versplinterd werkende fondsenwerving werd in de jaren daarvoor landelijk weer samengebracht bij de KNCV. De Emmabloem-col- Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 lecte, een initiatief van de NCV uit 1911 (1), was in die tijd nog een bekende merknaam met veel trekkracht. Samen met de Zomerzegels (circa een derde van de opbrengst ging in die dagen naar NCV-gelieerde organisaties) leverde de fondsenwerving nationaal een beduidende bijdrage aan de financiering van de tbc-bestrijding, vooral toen nog geen sprake was van een verplichte zorgverzekering. Ontwikkeling, onderzoek en bestrijding De KNCV kon zich 40 jaar geleden vervolgens gaan concentreren op ontwikkelingstaken, zoals de ontwikkeling van nieuwe interventies, wetenschappelijk onderzoek en internationale advisering en bijstand bij de mondiale tbc-bestrijding in een publiek-private mix. Landelijke dekking In de periode tussen 1970 en 1990 richtten gemeenten die nog geen GGD-organisatie kenden er een op, of ze brachten GGD-werkzaamheden die bij andere stichtingen of organen waren ondergebracht, bij de GGD in. Een aantal GGD’en fuseerde. De toenmalige Wet collectieve preventie volksgezondheid (Wcpv, 1990) en een aanpassing van de Infectieziektenwet van destijds hebben dat proces feitelijk geconsolideerd. Daarmee kwam een bijna landelijk dekkende voorziening van infectieziektebestrijding door de GGD’en tot stand. Daarmee kwam de regeling waarbij het Rijk de particuliere verenigingen subsidieerde te vervallen. Die regeling werd in 1990 vervangen door een toevoeging van fl. 1,44 per inwoner aan het gemeentefonds. Daarmee konden de aan de basisgezondheidsdiensten overgedragen tbc-activiteiten worden gefinancierd. Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 De bestaande röntgeninstallaties werden door het departement van Volksgezondheid om niet overgedragen aan de GGD’en nadat ze allemaal op Rijkskosten gereviseerd of vernieuwd waren. Kleinere wereld De tijd stond niet stil. In 1981 werd de wereld geconfronteerd met de eerste en onheilspellende berichten over aids, dat eerst benoemd werd als ‘grid’ (Gay Related Immune Disease ). In het begin was de epidemie het grootste in Afrika en was de sterfte hoog. Met de val van de Berlijnse muur in 1989 trokken asielzoekers uit het nabije oosten maar ook uit verder weg gelegen landen weer richting ‘het westen’. De globalisering nam toe en de toename van aantal verre reizen werd gewoner. Bestaande maar ook nieuwe infectieziekten eisten hun tol. Versterking GGD Nederland was in de jaren voor en na de eeuwwisseling regievoerder bij de daaropvolgende inhoudelijke en organisatorische versterking van de infectieziektebestrijding. De Inspectie voor de Volksgezondheid droeg de operationele regie van de infectiebestrijding schoorvoetend over aan de uitvoerende en landelijk samenwerkende partijen, met name de GGD’en en de relevante streeklaboratoria in het RIVM-netwerk. Het daarna gestarte project Versterking Infrastructuur Infectieziekten bij de GGD’en (VISI, 2001-2004) en de oprichting van het Centrum Infectieziektebestrijding bij het RIVM/CIb in 2005 door de minister van VWS waren de volgende stappen. Dat werd in 2006 gevolgd door het project Versterking driehoek RIVM/CIb, GGD Nederland en samenwerkende GGD’en (toen nog 39 GGD’en). Internationaal perspectief Vervolgens werden de Quarantainewet, de Infectieziektenwet en de Wcpv samengevoegd tot de Wet publieke gezondheid (Wpg, 2008). Daarmee werden de processen rond infectieziekten als taak van de GGD beter verankerd en ook in internationaal perspectief gebracht. Een belangrijke stap daarbij was de inwerkingtreding van de International Health Regulations van de WHO medio 2007. Hieraan had Nederland met zijn experts meer dan evenredig bijgedragen. En met de Wpg voldeden we weer aan internationale afspraken die we als Nederland voor een belangrijk deel ook zelf hebben voorbereid. Infectieuze ziekteverwekkers kennen immers geen grenzen. Uiteindelijk leidde deze wet tot het inrichten van 25 GGD-regio’s die territoriaal congruent zouden moeten zijn aan de 25 veiligheidsregio’s. In 2014 is dat gerealiseerd. Tot slot Het Nationaal plan Tuberculosebestrijding (NPT, 2011) past in de traditie van de afgelopen 40 jaar om periodiek de geldende en toekomstige situatie in de infectieziektebestrijding, in het bijzonder die van tuberculose, in ogenschouw te nemen en daar waar nodig eigentijdse en toekomstbestendige maatregelen te nemen. In samenhang met elkaar, nationaal en internationaal. Literatuur 1. Tegen de Tuberculose, 1950, nr. 2 Daarnaast is gebruikt gemaakt van het Leerboek der tuberculosebestrijding. Dertiende druk. ’s-Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot bestrijding der Tuberculose; 1984; van de WHO website, Health Topics: IHR; en van persoonlijke herinneringen en mondelinge overdracht. 9 Connie Erkens secretaris CPT Maurits Verhagen voorzitter CPT Discussie over tbc-screening immigranten D De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft eliminatie van tuberculose in het jaar 2050 als doel. In het licht daarvan organiseerden de Commissie voor Praktische Tuberculosebestrijding (CPT) en de Vereniging van Artsen werkzaam in de Tuberculosebestrijding (VvAwT) een brede discussie over de tbc-screening van immigranten in Nederland. De lidstaten van de WHO hebben in mei 2013 ingestemd met een resolutie voor nieuw strategisch beleid (1) voor tbc-bestrijding in de periode na 2015 met als doel de eliminatie van tuberculose in het jaar 2050. Om dit te bereiken dient in alle landen in de wereld de tbc-incidentie jaarlijks met 11 procent te dalen. De WHO roept op tot ‘bold policies’ en innovatieve benaderingen. Preventieve behandeling van personen met een hoog risico op het ontwikkelen van tuberculose staat hoog op de prioriteitenlijst van interventies. In landen met een lage tbc-incidentie zoals Nederland vormen nieuwe immigranten uit hoogendemische gebieden een der- 10 de doelgroep voor preventieve behandeling, naast immuungecompromitteerden en personen die recent geïnfecteerd zijn met tuberculose. Ook de internationale reviewcommissie die de Nederlandse tbc-bestrijding in 2013 onder de loep nam, adviseert in haar rapport (2) om screening en preventieve behandeling van latente tbc-infectie (LTBI) bij immigranten te overwegen. Achtergrond Een aanzienlijk deel van de tbc-incidentie in Nederland is te vinden onder immigranten (3). Gesteund door ZonMw is in Nederland veel onderzoek verricht naar de kosteneffectiviteit en haalbaarheid van preventieve interventies van tuberculose bij immigranten. Dit onderzoek heeft aangetoond dat met screening op LTBI onderscheid gemaakt kan worden tussen immigranten met een hoog of laag risico op actieve tuberculose binnen twee jaar tijd. Deze screening is waarschijnlijk niet kosteneffectief (4). De huidige röntgenscreening bij binnenkomst is alleen kosteneffectief voor immigranten afkomstig uit gebieden met een zeer hoge incidentie van tuberculose (5). Evaluatiestudies (6) laten bovendien zien dat de effectiviteit van vooral de vervolgscreening van nieuwe immigranten afneemt: een steeds kleiner deel van de patiënten uit de doelgroep wordt door screening van risicogroepen op tuberculose gevonden. Recent werd een onderzoek afgerond naar de haalbaarheid van de screening van immigranten op LTBI bij binnenkomst in Nederland (7). Hieruit blijkt dat deze screening in de praktijk haalbaar is en geen gevallen van tuberculose werden gemist. Wel werd aanbevolen preventieve behandeling alleen aan te bieden aan immigranten met de hoogste kans op progressie van infectie naar ziekte (bijvoorbeeld kinderen, asielzoekers en immigranten met co-morbiditeit geassocieerd met een verhoogde kans op tuberculose) van wie verwacht wordt dat ze langere tijd in Nederland zullen verblijven. Draagvlak beleidsverandering? Een en ander was voor de CPT en de VvAwT reden voor een brede discussie over de consequenties van de resultaten van deze studies voor de tbc-screening van immigranten in Nederland. Ongeveer zestig bij de tbc-bestrijding betrokken professionals bespraken op 16 mei jongstleden in een plenaire CPT-vergadering de ideale organisatie van deze screening. Concrete vragen die voorlagen: -Moet Nederland activiteiten gaan toespitsen op eliminatie van tuberculose? -Dient de huidige wijze van screening van immigranten op actieve tuberculose te worden omgezet naar het screenen op en preventief behandelen van LTBI bij immigranten uit hoogendemische landen? Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 De discussie werd ingeleid met presentaties over recente nationale en internationale ontwikkelingen op het gebied van epidemiologie, tbc-bestrijdingsbeleid, kosteneffectiviteit van tbc-screening en de potentiële impact van verschillende screeningsstrategieën. Tenslotte schetsten tbcprofessionals de in hun ogen ideale tbc-screening na 2015, waarbij in het streven naar eliminatie specifieke groepen immigranten op LTBI gescreend worden. Elimineren? Op de vraag naar de wijze van eliminatie van tuberculose in Nederland gaven de aanwezigen een genuanceerd antwoord. Voorop moet blijven staan dat tijdige en kwalitatief goede passieve diagnostiek en behandeling gewaarborgd blijven. Het einddoel eliminatie is niet haalbaar zolang tuberculose een importziekte is uit hoogendemische gebieden, en de beschikbare testen en behandeling onvoldoende effectief zijn. Eliminatie vraagt een wereldwijde inspanning van landen in samenwerking met WHO, ECDC en andere internationale organisaties. Alleen gemeenschappelijk zal het mogelijk zijn tuberculose als volksgezondheidsprobleem aan te pakken en effectievere interventies te ontwikkelen. Dit kan niet los gezien worden van het risicogroepenbeleid. De inspanningen dienen vooral gericht te zijn op groepen met het hoogste tbc-risico, maar in het streven naar eliminatie zal kosteneffectiviteit niet altijd doorslaggevend kunnen zijn. Toekomst screening Het geheel afschaffen van de tbcscreening van immigranten was voor weinig aanwezigen een optie. Alleen röntgenscreening van immigranten Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 uit hoogrisicogebieden is kosteneffectief, maar heeft weinig impact op de epidemiologie. Zelfs het voortzetten van de huidige binnenkomst- en vervolgscreening op tuberculose voor immigranten uit gebieden met een incidentie van >50 per 100.000 heeft weinig impact op de epidemiologie. De algemene voorkeur ligt daarom bij het screenen van immigranten op LTBI, maar er was geen consensus over de doelgroepen en de randvoorwaarden. Geen kosten ten laste van de cliënt was voor veel aanwezigen een vereiste voor het welslagen van de interventie; dit omdat het belang voor het individu relatief klein is ten opzichte van het publieke belang. Een voorstel voor een alternatief model met screening op tbc-infectie als integraal onderdeel van een preventief gezondheidspakket voor immigranten gericht op vroegdetectie van infectieziekten en andere gezondheidsproblemen ontving ook veel bijval, maar lijkt voorlopig nog toekomstmuziek. Dit vereist intensieve samenwerking van publieke en eerstelijnsgezondheidszorg zoals bijvoorbeeld bij griepvaccinatie ook gebeurt. Een bijkomend voordeel van deze benadering zou zijn dat huisartsen zich meer bewust zijn van de risicogroepen voor tuberculose en ook van immigranten die al langer in Nederland woonachtig zijn. setting hiervoor op dit moment de meest aangewezen interventie. Dit zou (op termijn) de huidige immigrantenscreening op tuberculose kunnen vervangen. Voor het zover is moeten nog veel vragen worden beantwoord over de wijze waarop dit in de praktijk het beste vormgegeven kan worden. De beslissing om de screening op tuberculose uit te breiden naar screening en behandeling van LTBI kan niet alleen door de tbc-bestrijding genomen worden. De CPT zal met het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en andere belanghebbende partijen bespreken welke vervolgstappen nodig zijn om het screeningsbeleid te richten op de opsporing en behandeling van LTBI bij immigranten. Literatuur 1.http://www.who.int/tb/post2015_ TBstrategy.pdf?ua=1 2.Report of the joint WHO and ECDC programme review of the national TB control programme in the Netherlands 3.De Vries G, et al. ‘Know your epidemic’: de tbc-situatie in Nederland. Tegen de Tuberculose 2014;110(2):3-7. 4.Habbema et al. Kosteneffectiviteit van huidige en alternatieve screeningsstrategieën van immigranten op tuberculose. Afdeling maatschappelijke gezond- heidszorg. Erasmus MC, Universitair Medisch centrum Rotterdam. Eindrapport ZONMW project 22000142. Rot- Conclusie en vervolg De tbc-bestrijding in Nederland ondersteunt de strategie van de WHO en andere internationale organisaties om de komende decennia stappen te maken naar eliminatie van tuberculose. Het opsporen en laagdrempelig preventief behandelen van LTBI in risicogroepen voor tuberculose lijkt in de Nederlandse terdam, september 2006. 5.Monitoring Screening Immigranten in Nederland, KNCV 2005-2010. Tuberculosefonds, Den haag, december 2012. 6.www.zonmw.nl/nl/projecten/projectdetail/prevalence-of-latent-tuberculosisinfection-in-immigrants-in-the-netherlands-screening-using-new-to/ producten/ 11 Annemiek van der Linden senior communicatieadviseur, KNCV Tuberculosefonds Succesvolle bewustwordingscampagne Tijd om te kappen! Stop TBC! E Een breed draagvlak voor de strijd tegen tuberculose is van groot belang. Daarom is de campagne rond Wereld Stop Tuberculose Dag dit jaar vooral benut om de bekendheid met tuberculose bij het algemene publiek te vergroten. Wie realiseert zich dat we de meeste van die sterfgevallen eigenlijk heel goed kunnen voorkomen als er maar voldoende toegang zou zijn tot goede diagnostiek en behandeling? Wie heeft gehoord dat de tbc-bestrijding na decennia stilstand een technologische revolutie doormaakt, met eindelijk nieuwe methoden en geneesmiddelen die deze goede diagnostiek en behandeling steeds dichterbij brengen? En wie is nu eens Vraag de man of vrouw in de straat naar tuberculose en het standaard antwoord is: ‘Maar dat is toch iets van vroeger?’ Wie weet te vertellen dat tuberculose wereldwijd infectieziekte nummer twee is? Wie weet dat elk jaar bijna 9 miljoen mensen tuberculose krijgen en dat er jaarlijks 1,3 miljoen mensen aan sterven? trots op Nederland omdat we wereldwijd worden gezien als toonaangevend in de tbc-bestrijding? Mondkapje als centrale beeld KNCV Tuberculosefonds vindt dat meer Nederlanders dat verhaal zouden moeten kennen. Het is noodzakelijk om publiek draagvlak te houden voor tbc-bestrijding. Dat geldt voor de bestrijding in Nederland, waar afnemende ziekteaantallen 12 overheden in de verleiding brengen niet langer te investeren in ondersteuning van de behandeling of actieve opsporing. Het geldt voor het indammen van de MDR-tbc-epidemie in Oost-Europa. En het geldt voor het inzetten van Nederlandse ervaring en expertise in arme landen waar tuberculose nog steeds ontwrichtende gevolgen heeft voor individuen, gezinnen en economische groei. Dat betekent dat tuberculose weer bekend moet worden, als realiteit van nu. Om die reden stond in Nederland het vergroten van die bekendheid bij het algemene publiek centraal in de campagne voor Wereld Stop Tuberculose Dag. Het centrale beeld van de campagne was een mondkapje – als verwijzing naar het risico voor gezondheidswerkers in landen met veel tuberculose, en als metafoor voor tuberculose als wereldwijd gezondheidsprobleem. Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 Solidariteit met gezondheidswerkers Tijdens de bewustwordingscampagne hebben we mensen gevraagd hun solidariteit te tonen met die gezondheidswerkers, die immers onze ‘frontsoldaten’ zijn in de strijd tegen tuberculose. Dat konden ze doen door zichzelf te (laten) fotograferen met een mondkapje danwel door digitaal een mondkapje over hun profielfoto te plaatsen. Het mondkapje is immers een belangrijk preventief middel voor gezondheidswerkers. De slogan van de campagne was: Tijd om te kappen! Stop TBC! Bekende Nederlanders Om de campagne kracht bij te zetten is ook een flink aantal Bekende Nederlanders met een mondkapje op de foto gegaan. Waar we in eerste instantie dachten één tot vijf BN-ers te kunnen vinden om de campagne te ondersteunen, sloten zich uiteindelijk 24 BN-ers bij ons aan. Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 Vooral online Om in contact te komen met nieuwe doelgroepen vond de campagne vooral online plaats via Facebook, Twitter, de website stoptbc.nl en websites van derden. Ter ondersteuning van de online campagne ontplooiden wij ook bijkomende activiteiten zoals het benaderen van diverse media en het tijdelijk plaatsen van mondkapjes op enkele gezichtsbepalende standbeelden in diverse Nederlandse gemeenten op 24 maart. Verschillende tbc-patiënten, zorg-professionals en organisaties waaronder AIESEC, GGD’en, GGD Nederland/PGV, CORPUS, Lotto, en RIVM hebben ons op verschillende manieren ondersteund om tuberculose op de kaart te zetten in Nederland. ten over de campagne gezien en/of gedeeld. Ook is aandacht aan tuberculose besteed op de radio (Radio 538, lokale radiozenders), televisie (RTL4 Nieuws, ZoRaymann en Koffietijd) en zijn er meerdere artikelen in verschillende (online) landelijke dagbladen verschenen. Vragen of suggesties voor Wereld Stop Tuberculose Dag in 2015? Mail ze naar annemiek.vanderlinden@ kncvtbc.org Resultaten Ons streven meer aandacht te vragen voor het bestrijden van tuberculose is gelukt. De campagne ‘Tijd om te kappen’ was een groot succes. Meer dan 785.000 personen hebben één of meer van onze online berich- 13 K lini s che le s Marleen Bakker longarts Erasmus MC, Rotterdam Aniki Rothova hoogleraar oogheelkunde en oogarts Erasmus MC, Rotterdam Uveïtis tuberculosa I In de rubriek ‘Klinische les’ bespreken we aan de hand van casuïstiek verschillende aspecten van tuberculose. In deze les wordt ingegaan op uveïtis tuberculosa, een relatief onbekend ziektebeeld waarover nog steeds veel onduidelijkheid bestaat. De diagnose uveïtis tuberculosa wordt in Nederland de laatste jaren zo’n 20 tot 30 maal per jaar gesteld (1). Casus Een 42-jarige man, geboren in Nederland, heeft forse visusstoornissen aan beide ogen. Patiënt is bij de GGD sinds tien jaar bekend met een positieve tuberculinehuidtest (THT), vastgesteld bij contactonderzoek, waarvoor destijds röntgenologische controles zijn afgesproken. Bij de laatste controle, twee jaar na vaststellen van de THT-omslag, klaagt patiënt over nachtzweten en wordt een afwijking in de linker longtop vastgesteld. Sputumkweken worden ingezet maar blijven negatief. Een en ander heeft dan geen vervolg, waarschijnlijk omdat patiënt zich aan de zorg onttrekt. Late diagnose Vier jaar later krijgt patiënt klachten aan beide ogen, waarop de oogarts de diagnose uveïtis posterior beiderzijds stelt. Screening op auto-immuunaandoeningen en infectieziekten die een uveïtis kunnen veroorzaken brengt een positieve Quantiferontest aan het licht van 15 IU/l. Alle andere onderzoeken geven een negatieve uitslag, inclusief een SMS-scan die geen aanwijzingen geeft voor sarcoïdose. Patiënt wordt vanwege de oogklachten gedurende drie jaar behandeld met immuunsuppressieve medicatie, zowel lokaal als systemisch. Dat heeft in eerste instantie een gunstig effect op de visus maar uiteindelijk verergeren de visusstoornissen. Zijn zicht is dan fors 14 afgenomen, met rechts nog 50 procent visus en links nog 40 procent. Hij is lichtschuw en kan niet meer lezen of autorijden. Patiënt wordt nu - drie jaar na de positieve Quantiferontest - verwezen naar de longarts voor behandeling van een mogelijke uveïtis tuberculosa. Bij de longarts vertelt patiënt zich volledig gezond te voelen. Er zijn geen klachten van hoesten, nachtzweten of gewichtsverlies. De thoraxfoto laat onveranderd een beeld zien van restafwijkingen in de linker longtop. Een CT-thorax toont eveneens in de top van de linker bovenkwab een gebied met destructie en verkalkingen, een beeld dat goed zou kunnen passen bij een doorgemaakte tuberculose. Patiënt kan geen sputum ophoesten en geeft geen toestemming voor het verrichten van een bronchoscopie. Tbc-behandeling Ondanks het feit dat er geen harde diagnose is gesteld, is patiënt zeer gemotiveerd om met de tbc-behandeling te starten, die hij goed verdraagt. Vanwege de ernst van de uveïtis behandelt de oogarts hem nog met corticosteroïdinjecties in het oog ten tijde van de start van de tbcbehandeling. Drie weken na de start merkt patiënt al verbetering van de visus; na zes weken is patiënt weer in staat auto te rijden, en na drie maanden behandeling kan hij zijn mobiel weer aflezen. Daarna stabiliseert het Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 beeld: de visus is verbeterd tot beiderzijds 80 procent, waarbij het ontstekingsbeeld fors is afgenomen. Bespreking Uveïtis is een ontsteking van het vaatvlies in het oog, maar omdat het oog een klein orgaan is, doen meestal ook andere lagen van het oog mee en wordt de term uveïtis gebruikt voor alle inwendige oogontstekingen. Uveïtis kan een uiting zijn van zowel infectieziekten als auto-immuunaandoeningen, maar kan ook ontstaan als bijwerking van medicatie (onder andere moxifloxacine en rifabutine), en (zelden) uiting zijn van maligne processen (maligne lymfoom bijvoorbeeld). In ongeveer 30 procent van de gevallen wordt geen oorzaak van de uveïtis gevonden. Voorbeelden van infectieziekten die geassocieerd zijn met uveïtis zijn infecties met Toxoplasma gondii, Bartonella henselae, syphilis, cytomegalo- en herpesvirus en Mycobacterium tuberculosis. Voorbeelden van auto-immuunaandoeningen die zijn geassocieerd met uveïtis zijn sarcoïdose, de ziekte van Crohn, colitis ulcerosa, systemische lupus erythematodes, ziekte van Sjögren, ziekte van Bechterew (ankyloserende spondylitis) en andere systeemaandoeningen. Een auto-immuunaandoening als de ziekte van Behçet geeft bij 80 procent van de patiënten een uveïtis. Tbc-patiënten, ook die zonder klachten van de ogen, zouden in 1,4 tot 18 procent betrokkenheid van het oog laten zien (2). Klachten en bevindingen Het klachtenpatroon van uveïtis kan bestaan uit roodheid en pijn, maar ook uitsluitend uit visusstoornissen, variërend van het zien van vlekken in het beeld tot volledig verlies van zicht. Er is vaak sprake van een Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 terugkerend klachtenpatroon: episodes zonder klachten worden afgewisseld met periodes met klachten. De bevindingen van de oogarts bij oogafwijkingen waarvan we veronderstellen dat deze te maken hebben met tuberculose (infectie), zijn niet specifiek. Ontsteking kan in alle delen van het oog voorkomen en de typische granulomen zijn niet altijd zichtbaar. Diagnostiek De diagnose uveïtis tuberculosa is lastig omdat het orgaan zich niet gemakkelijk leent voor diagnostiek. Glasvochtpuncties zijn mogelijk, maar dragen het risico op een bloeding en netvliesloslating, en zijn geen standaardonderdeel van de work-up van uveïtis. Bij die patiënten bij wie wel oogvocht verkregen wordt voor diagnostiek valt het microbiologisch onderzoek (auramines, PCR, kweek) op oogvocht vrijwel altijd negatief uit. Positieve PCR-uitslagen in oogvocht worden wel gerapporteerd in landen met een hoge tbc-incidentie zoals India. Eén mogelijke verklaring voor negatief uitvallen van microbiologisch onderzoek zou kunnen zijn dat bacteriën slechts in zeer lage hoeveelheden in het oog aanwezig zijn, ofwel dat deze zich alleen in de pigmentepitheellaag van de retina zouden bevinden. Een tweede mogelijke verklaring is dat er in het oog uitsluitend sprake is van een hypersensitiviteitsreactie, en niet zozeer van de aanwezigheid van micro-organismen in het oog. Uitgebreid onderzoek Onderzoek naar de oorzaak van uveïtis bestaat uit uitgebreid onderzoek van het oog gecombineerd met uitgebreid laboratoriumonderzoek naar infectieuze en auto-immuun condities die dit ziektebeeld kunnen ver- oorzaken. Ook een thoraxfoto is onderdeel van deze work-up, omdat sarcoïdose en tuberculose frequent voorkomende oorzaken van uveïtis lijken te zijn. Om tot de diagnose uveïtis tuberculosa te komen moet er òf sprake zijn van actieve tuberculose buiten het oog, òf er moet sprake zijn van een positieve test voor latente tbc-infectie zonder dat er een andere verklaring is voor de uveïtis. Het is zinvol om bij voorkeur de Quantiferontest (of een andere interferon-gamma release assay) te gebruiken vanwege de grotere specificiteit dan de THT (die ook positief kan zijn na alleen een BCG-vaccinatie). Onze ervaring is dat bij een verdenking op een uveïtis tuberculosa de Quantiferontest vaak sterk positief is (groter dan 2-3 IU/ml; 41% > 10 IU/ml, gemiddeld 7,5 IU/ml (3)). Deze hoog positieve uitslagen zijn suggestief voor een sterke immunologische reactie. Mocht niet eerder een thoraxfoto zijn verricht, dan dient een positieve Quantiferontest-uitslag alsnog te leiden tot een thoraxfoto (of een CTthorax) om thoracale tuberculose aan te tonen dan wel uit te sluiten. Als extra-oculaire tuberculose wordt aangetoond betreft dit vaak een lymfkliertuberculose of pulmonale tuberculose. Afwijkingen buiten het oog moeten altijd tot gerichte diagnostiek leiden om alsnog microbiologische bevestiging te verkrijgen. Behandeling Een immuunsuppressieve behandeling, met of zonder behandeling van de tbc-infectie (6-9 maanden isoniazide), bij patiënten verdacht van uveïtis tuberculosa kan initieel een verbetering geven. Recidieven van uveïtis en visusachteruitgang doen zich echter frequent voor. Behandeling voor actieve tuberculose deed het aantal recidieven dalen (3). 15 K lini s che le s Bij afwezigheid van aanwijzingen voor tuberculose buiten het oog zal de bacterieload klein of zeer klein zijn, en zonder microbiële bevestiging zal tevens zes maanden ethambutol gegeven moeten worden. Bij patiënten met visusstoornissen is het goed te verdedigen ethambutol niet te geven, ondanks het feit dat nooit is aangetoond dat deze patiëntengroep een extra risico op oogschade heeft door zes maanden ethambutol. Bij extra-oculaire tuberculose is het advies wel standaardbehandeling van vier middelen te geven. De tbc-behandeling bij patiënten met een verdenking uveïtis tuberculosa was in een eigen studie effectief bij 90 procent van de patiënten die een volledige tbc-behandeling afmaakten (2). De effectiviteit werd afgemeten aan een verbetering van de visus, afname van de ontstekingsactiviteit en/of afname van het aan- tal intra-oculaire ontstekingscellen. Samenwerking met de oogarts is noodzakelijk om zicht te houden op de effectiviteit van de behandeling. Ook is het aan de oogarts om te bepalen of gedurende de therapie nog lokaal of zelfs systemisch corticosteroïden toegevoegd moeten worden om de lokale ontstekingsreactie ook ten tijde van tbc-behandeling nog te onderdrukken. Literatuur 1.Bron: NTR, RIVM/CIb 2.Vos AG, Wassenberg MWM, de Hoog J, et al. Diagnosis and treatment of tuberculous uveitis in a low endemic setting. Int J Infect Dis. 2013 Nov;17(11):e993– 999. 3.La Distia Nora R, van Velthoven MEJ, Ten Dam-van Loon NH, et al. Clinical Tot slot Concluderend kan gesteld worden dat er nog veel onbekend is over de diagnose uveïtis tuberculosa. De twee belangrijkste vragen daarbij zijn of we deze uveïtis kunnen duiden als een vorm van actieve tuberculose of eerder als een vorm van latente tbcinfectie met alleen een sterke immunologische reactie in het oog, en wat de optimale therapeutische benadering is. manifestations of patients with intraocular inflammation and positive QuantiFERON-TB gold in-tube test in a country nonendemic for tuberculosis. Am J Ophthalmol. 2014 Apr;157(4):754–61 doorlopende a g enda 22-24 september 2014 European Advanced Course in Clinical Tuberculosis Locatie: Amsterdam Organisatie: Filha, Tartu University Hospital, TBNET en KNCV Tuberculosefonds Informatie: http://www.kncvtbc.org 28 oktober – 1 november 2014 45th Union World Conference on Lung Health Locatie: Barcelona, Spanje Organisatie: IUATLD Informatie: http://barcelona. worldlunghealth.org 16 8-9 januari 2015 Studiedagen VvAwT Studiedagen VvAwTInformatie: secretariaat Nascholingscommissie VvAwT via mw. J. Huisman-van Berkel, [email protected] 25 maart 2015 25 maart 2015 Bijscholingsdag medisch technisch medewerkers Organisatie: MTM BeVe i.s.m. KNCV Tuberculosefonds Locatie: Cursus- en vergadercentrum Hogeschool Domstad Utrecht Informatie: [email protected] 23-24 april 2015 Nascholingsdagen sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding Organisatie: werkgroep nascholing sociaal verpleegkundigen tbc-bestrijding, commissie tbc V&VN-VOGZ. Locatie: Conferentiehotel ISVW Leusden Informatie: Tineke Berends, [email protected] Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 D ia g no s e in beeld Wim Stoop arts tbc-bestrijding GGD Gelderland-Midden Mola-metastase op de thoraxfoto D De thoraxfoto toont een verdichting tussen de derde en de vierde rib rechts lateraal; de foto werd gemaakt bij een 26-jarige ziekenhuismedewerker bij voltooiing van een preventieve behandeling voor een tbcinfectie. Bij aanvang van de therapie was de thoraxfoto nog zonder afwijking. Bij deze afwijking past een uitgebreide differentiaaldiagnose waaronder meer voorkomende pulmonale aandoeningen zoals een bronchiaal adenoom, bronchogeen carcinoom, metastase, hamartoom of een granuloom; afwijkingen van de thoraxwand, een huidtumor of een artefact; maar ook minder voorkomende aandoeningen zoals amyloid, een Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 abces, een geïnfecteerde bulla of een met vloeistof gevulde cyste. Anamnestische gegevens leiden in deze casus snel tot een waarschijnlijkheidsdiagnose, omdat de patiënte twee maanden eerder had verteld een mola-zwangerschap te hebben waarvoor ze ondertussen gecuretteerd was en onder controle was van de gynaecoloog. Een mola-zwangerschap is een vrij zeldzame aandoening die ontstaat door een fout tijdens de bevruchting waarbij alleen de placenta doorgroeit. De vrucht is bijna nooit levensvatbaar. Kenmerkend zijn de talloze mola-blaasjes in de uterus en het langdurig verhoogd zijn van het zwangerschapshormoon HCG. Het belangrijkste gezondheidsrisico voor de vrouw bestaat uit het verspreiden van de cellen uit de placenta naar andere organen waar de cellen verder kunnen groeien. De behandeling van een mola-zwangerschap bestaat uit zuigcurettage en het vervolgen van de HCG-spiegel totdat deze weer normaal is. Bij een uitzaaiing is chemotherapie geïndiceerd. De patiënte had geen klachten. Op de dwarse opname was de verdichting retrosternaal zichtbaar en de CTthorax toonde multipele noduli in beide longen. De gynaecoloog startte in samenwerking met de internist-oncoloog met het cytostaticum methotrexaat. 17 Natasha van ’t Boveneind-Vrubleuskaya tbc-arts in opleiding GGD Haaglanden Jan-Willem Alffenaar ziekenhuisapotheker, klinisch farmacoloog UMCG, Groningen Bloedspiegels van anti-tbc-middelen maken het verschil D De behandeling van tuberculose bestaat uit een combinatie van antibiotica. Het doel van deze combinatie is dat resistentievorming wordt tegengegaan en de tbc-bacteriën goed bestreden worden. De effectiviteit van de tbc-behandeling wordt bepaald door de blootstelling aan de antimicrobiële middelen en de gevoeligheid van de verwekker. In 2011 publiceerden wetenschappers Srivastava en Gumbo (Dallas, Verenigde Staten) een baanbrekend artikel waarin is aangetoond dat ondanks perfecte therapietrouw bij 1 procent van de patiënten resistentievorming optreedt (1). De voornaamste oorzaak van resistentievorming bleek de variatie in de bloedspiegel van de antibiotica te zijn. Parameters Om het effect van een geneesmiddel na het toedienen van een bepaalde dosis in een bepaalde toedieningsvorm te beoordelen, worden farma- 18 cokinetische en farmacodynamische parameters gebruikt. Farmacokinetiek (PK) beschrijft wat het lichaam met het medicijn doet en legt verbanden tussen verschillende processen zoals absorptie of opname, distributie of verdeling, en eliminatie of verwijdering van het geneesmiddel in de tijd. Farmacodynamiek (PD) beschrijft de therapeutische effecten van geneesmiddelen, de bijwerkingen, kortom hoe een geneesmiddel op het lichaam inwerkt. PD beschrijft het verband tussen concentratie en het antimicrobiële effect. Plasmaconcentratie Voor de uiteindelijke werking is het van belang dat er een bepaalde hoeveelheid werkzame stof bij de betreffende bacteriën terechtkomt. Aangezien dit niet eenvoudig meetbaar is, wordt in de praktijk de plasmaconcentratie of bloedspiegel als maat hiervoor gebruikt. Het verloop van de bloedconcentratie na de toediening van een bepaald middel ten opzichte van de tijd kan grafisch worden weergegeven. De volgende drie farmacokinetische parameters zijn de belangrijkste om het effect van antibiotica te evalueren: topspiegel (Cmax), dalspiegel (Cmin) en ‘area under the curve’ (AUC). AUC geeft het verloop tussen de plasmaconcentratie en de tijd weer. Het is een maat voor de totale blootstelling aan een geneesmiddel. Onderbouwing Het doseringsschema van antibiotica is van oudsher slechts beperkt onderbouwd. Tegenwoordig is wegens de toenemende antimicrobiële resistentie de PK-PD belangrijker geworden. De PK-PD parameters kunnen gebruikt worden om de doseringsregimes aan te passen op de concentraties van antibiotica en de gevoeligheid van de bacterie. Deze mogelijkheid voorkomt zowel de ontwikkeling van resistentie als bijwerkingen en verbetert de resultaten van de behandeling. De primaire parameter van activiteit van antibiotica is de minimale groeiremmende concentratie (MIC). Om de MICwaarde te bepalen, wordt op een aantal oplopende concentraties van een bepaald tuberculostaticum M. tuberculosis gekweekt. De MIC is de laagste concentratie waarbij minstens 99 procent van de bacteriegroei in vitro wordt geremd. PK en PD De integratie van de PK-parameters met de MIC geeft ons drie PK/PD parameters die de activiteit van een antibioticum kwantificeren: Cmax/ MIC, T>MIC en 24h-AUC/MIC. Het verloop van de bloedconcentratie na de toediening van een bepaald middel ten opzichte van de tijd en MIC-waarden wordt weergegeven in de vorm van een grafiek (zie Figuur 1). Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 Figuur 1. Verloop van de bloedconcentratie Figuur 2. Bloedspiegels van rifampicine in een tbc-patiënt met een hiv-infectie bij orale en intraveneuze toediening Figuur 3. Op lichaamsgewicht gebaseerde isoniazide-dosering resulteert Figuur 4. Lage bloedspiegel van rifampicine door vertraagde en in te lage bloedspiegel in een patiënt met een lichaamsgewicht van 45 kg verminderde absorptie bij een tbc-patiënt met diabetes Opsporing Aangezien studies de relatie tussen bloedspiegels van anti-tbc-middelen en behandeluitkomst steeds meer aantonen, is het beter om patiënten met een lage bloedspiegel vroegtijdig op te sporen. Vooralsnog lijkt het niet noodzakelijk om iedere patiënt te controleren. De aanwijzingen voor lage bloedspiegels worden vooral gevonden bij bepaalde groepen, zoals tbc-patiënten met hiv-infectie, diabetes, geneesmiddelinteracties, een erg laag lichaamsgewicht per m2 lichaamsoppervlakte en patiënten die Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 trager reageren op de behandeling. In de Figuren 2, 3 en 4 zijn daar enkele praktijkvoorbeelden van afgebeeld. Twee strategieën Indien overwogen wordt om bloedspiegels in de dagelijkse praktijk te controleren (therapeutic drug monitoring; TDM) hebben de volgende twee strategieën de voorkeur. De eerste methode is het afnemen van een beperkt aantal bloedmonsters in de tijd (limited sampling strategie; (2)). Hierbij worden twee tot vier bloedmonsters afgenomen. De tijdstippen waarop de bloedmonsters worden afgenomen hangen af van het te onderzoeken geneesmiddel. Recent is aangetoond dat een afnameschema van één, vier en zes uur na inname een goede voorspellende waarde heeft voor de bloedspiegels van de eerstelijnsmiddelen indien deze nuchter worden ingenomen (3). Indien er specifiek interesse is voor rifampicine waarbij onduidelijk is of de medicatie nuchter is ingenomen of met voedsel dan is een afnameschema van één, drie en acht uur na 19 B loed s pie g el s v an anti - tbc - middelen maken het v er s chil Tabel 1. Stappen ‘dried blood spot’ (DBS) analyse afname - schoonmaken van de vingertop - vingerprik met lancet - eerste druppel verwerpen - tweede en eventueel volgende druppels opvangen op kaart - bloeddruppelen stopt vaak na 3-4 druppels DBS - kaartje 2 uur laten drogen aan de lucht - kaartje met silica-sachet in plastic minigrip-zakje verpakken - in sealbag verpakken en versturen naar laboratorium analyse - punchen/flushen van de spot (geheel of gedeeltelijk) - extractie van de spot - kwalificeren en kwantificeren met analytische apparatuur - meten van hematocriet (al dan niet in de spot zelf) rapportage - verwerken hematocriet en plasma/dbs-ratio in de uitslag - interpreteren van de uitslag in relatie tot referentiewaarden - advies geven aan de behandelaar inname aan te raden. Opvallend aan beide schema’s is dat de zogenaamde klassieke spiegelbepaling twee uur na inname van de geneesmiddelen geen goede voorspellende waarde is voor de totale geneesmiddelconcentratie in het bloed. Bij de tweede methode worden vaak zes tot negen bloedmonsters afgenomen. Deze strategie krijgt de voorkeur bij patiënten waarbij grote problematiek verwacht kan worden (intensive care patiënten) of waarbij gebleken is dat het afnameschema voor twee tot vier bloedspiegels onvoldoende is. Dried blood spot Indien bloedspiegels moeten worden bepaald, dient men zich van de stabiliteit van de afgenomen monsters te vergewissen. Isoniazide en rifampicine zijn bijvoorbeeld zo instabiel dat plasma op droogijs verzonden moet worden of naar een referentielaboratorium als men de bloedspiegelanalyse niet in het eigen centrum kan uitvoeren. Om deze problematiek te voorkomen is de ‘dried blood spot’ analyse ontwikkeld. Dried blood spot (DBS) analyse is een 20 vorm van bloedafname, gebaseerd op een eenvoudige vingerprik, waarbij een bloeddruppel binnen een cirkel op een speciaal filtreerpapier (Whatman®) gedruppeld wordt. In plaats van een bloeddruppel kan ook gebruikgemaakt worden van 15-30 µl capillairbloed. De vingerprik-procedure is minder belastend voor de patiënt dan een venapunctie en kan na een korte training door de patiënt zelf of een willekeurige professional uitgevoerd worden. Het bewaren en versturen van het afgenomen bloed is veilig, eenvoudig en goedkoop. Het meest aantrekkelijke aspect van deze test is de toepassing in landen met beperkte financiële middelen. Bovendien is het besmettingsgevaar van DBS minimaal aangezien het gedroogd materiaal betreft. Dit is van toegevoegde waarde voor hiv– endemische gebieden. Toename implementatie De gedroogde monsters worden in een analytisch laboratorium gemeten met high-performance vloeistofchromatografie al dan niet gekoppeld aan een massaspectrometer. Deze techniek is in staat stoffen van elkaar te scheiden, te identificeren en kwantificeren. Papiersoort, hematocrietvolume en diffusie van de bloedspot kunnen de nauwkeurigheid van deze methode beïnvloeden. Ook de luchttemperatuur en de vochtigheid kunnen de stabiliteit van de monsters veranderen. Implementatie van DBS in de tbczorg staat nu nog in de kinderschoenen maar zal de komende jaren vermoedelijk een vlucht gaan nemen naarmate de bewijslast voor de toegevoegde waarde van TDM bij het optimaliseren van de behandeling toeneemt. DBS met beperkte sampling (2-3 samples per patiënt) kan een bijdrage leveren aan het optimaliseren van de tbc-behandeling (4). Literatuur 1.Srivastava S, Pasipanodya JG, Meek C, et al. Multidrug-resistant tuberculosis not due to noncompliance but to between-patient pharmacokinetic variability. J Infect Dis. 2011 Dec 15;204(12):1951-9. 2.Alffenaar JW. Dried blood spot analysis combined with limited sampling models can advance therapeutic drug monitoring of tuberculosis drugs. J Infect Dis. 2012 Jun;205(11):1765-6 3.C. Magis-Escurra, H. Later-Nijland, J.W. Alffenaar, et al. Population pharmacokinetics and limited sampling strategy for firstline tuberculosis drugs and moxifloxacin. 6th International Workshop on Clinical Pharmacology of Tuberculosis Drugs, 9 September 2013, Denver, CO, USA. 4.Vu DH, Alffenaar JW, et al. Dried blood spots: a new tool for tuberculosis treatment optimization. Curr Pharm Des. 2011; 17(27): 2931-9. (Meer literatuur op aanvraag bij de auteurs beschikbaar.) Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 In memoriam Joep Lange Ruim acht jaar geleden spraken we in de Raad van Toezicht (RvT) van KNCV Tuberculosefonds over de samenhang tussen hiv/aids en tuberculose. We constateerden onder meer dat het van grote waarde zou zijn dat er iemand met hiv/aids-kennis in de RvT zou plaatsnemen. Ogenblikkelijk viel de naam van Joep Lange. ‘Dat doet-ie toch niet’, ‘geen tijd’, ‘veel te druk’ en ‘altijd onderweg’ waren veelgehoorde reacties. Maar we kunnen het toch vragen, zei ik nog. Verrast en verheugd waren we dat Joep positief reageerde op ons verzoek. Niet dat Joep altijd lijfelijk bij de vergaderingen aanwezig kon zijn, maar dan was er altijd van tevoren telefonisch contact geweest of belde hij in van ergens op de wereld. Zijn inhoudelijke bijdrage was groot, maar het was Joep niet gauw goed genoeg. De agenda van de RvT werd volgens hem veel te veel bepaald door de financiële stukken en te weinig door de strategische vraagstukken waar de tbc-bestrijding wereldwijd voor staat. Mede door zijn invloed is de agenda steeds strategischer van karakter geworden. Daarbij zijn de jaarplannen en jaarverslagen, waar Joep liefst zo weinig mogelijk tijd aan besteedde, natuurlijk niet vergeten. Twee keer maakte ik samen met Joep deel uit van de wervingen selectiecommissie voor een nieuwe Algemeen Directeur van KNCV Tuberculosefonds. Enerverende en inspirerende sessies vond ik dat. Ik heb ook ervaren dat Joep lastige discussies en de consequenties daarvan niet uit de weg ging. Door zijn internationale werkzaamheden heeft Joep enkele malen KNCV Tuberculosefonds internationaal kunnen vertegenwoordigen. Vorig jaar nog in Washington tijdens Wereldtuberculosedag. Het is niet te verdragen dat hij op weg naar de aidsconferentie in Melbourne, waar hij ook KNCV Tuberculosefonds zou vertegenwoordigen, gedood is. Verdriet, verslagenheid en boosheid wisselen elkaar af bij het overlijden van Joep. Desondanks weet ik zeker dat we ons als organisatie blijvend laten inspireren door zijn werk en dat ik, als het lastig wordt tijdens een RvT-vergadering, me zal afvragen: wat zou Joep hiervan gevonden hebben? Dina Boonstra voorzitter Raad van Toezicht KNCV Tuberculosefonds Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 21 Greet Rietkerk bestuurslid Suppletiefonds Sonnevanck T Endemische tuberculose in een verscheurd Eritrea Tijdens de jaarlijkse Algemene Ledenvergadering van KNCV Tuberculosefonds werd Eritrea genoemd, omdat recent uit dit land duizenden jonge mensen vluchten en zo ook naar Nederland komen. In april meldden zich ruim 1.000 Eritreërs bij het aanmeldcentrum in Ter Apel, meer dan over het gehele jaar 2013. In Ter Apel worden de meeste asielzoekers in Nederland eerst opgevangen en ook direct op tuberculose onderzocht. Greet Rietkerk deelt haar kennis en ervaring over Eritrea, waar zij van 1969 tot 1976 en van 1995 tot 1997 als zendingstropenarts werkte. Eritrea is een prachtig land in het oosten van Afrika aan de Rode Zee. In het noorden en westen grenst het aan Soedan en in het zuiden aan Ethiopië. Het land heeft een lange kustlijn van zo’n twaalfhonderd kilometer en is ongeveer zo groot als Engeland. Langs de kust ligt een strook dorre woestijn van vijftig kilometer breed waarvandaan je opklimt naar de vruchtbare hoogvlakte. De hoofdstad Asmara ligt op de hoogvlakte ongeveer honderd kilometer van havenstad Massawa. Tussen deze twee steden ligt een weg die in honderd kilometer van zeeniveau naar 2.300 meter hoogte gaat. Aan deze hoofdweg ligt bijna in het midden het dorpje Ghinda waar ons ziekenhuis was. Het is een mooi klein dorp met de moskee in het midden en de Koptische kerk aan de zijkant van het dorp. Ongeveer tachtig procent van de bevolking was moslim en twintig procent koptisch christen. De hoofdweg loopt midden door het dorp. Als je Ghinda net uit bent, zie je het Mihereta Yesus Hospital waar mijn werk begon. Oorlog en burgeroorlog Eritrea was vanaf 1890 een Italiaanse kolonie. In 1935 viel Mussolini vanuit Eritrea Ethiopië binnen en bezette het land. Keizer Haile Selassie zocht bescherming in Londen. De Engelsen bevrijdden in 1941 Ethiopië vanuit hun kolonie Kenia. De keizer kwam terug naar zijn land en Eritrea kwam 22 onder Engels bestuur tot 1952. Onder dit bestuur werd onderwijs bevorderd en konden ook de Eritreërs naar school. In 1951 besloten de Verenigde Naties dat Eritrea in een federatie met Ethiopië moest opgaan. Dit was op verzoek van de keizer maar tegen de wil van vele Eritreërs. In 1962 besloot keizer Selassie dat Eritrea een provincie werd van Ethiopië. Daarmee ontketende hij een burgeroorlog. Zelfstandigheid De ELF (Eritrean Liberation Front) en later de EPLF (Eritrean People’s Liberation Front) strijden voor een onafhankelijk Eritrea als ik er in 1969 aankom. Het medische zendingswerk in het Mihireta Yesus ziekenhuis in Ghinda kan vele jaren zonder beperkingen doorgaan, maar in 1976 vertrekken alle zendingswerkers, omdat ons werk door de oorlog niet meer mogelijk is. De oorlog met Ethiopië wordt uiteindelijk gewonnen. In 1993 wordt, na een referendum, de onafhankelijkheid afgekondigd en is Eritrea een zelfstandig land. De leiding komt in handen van de EPLF met als president Isaias Afewerki. Vrijheid? Aanvankelijk lijkt er vrijheid te zijn en kunnen we het ziekenhuis weer opbouwen en er werken. Dit duurt echter maar twee jaar. In 1997 worden we niet meer getolereerd en moeten we vertrekken. Veel van de Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 Meestal was de genezing verbazingwekkend. Contacten konden we testen met tuberculine. Maar naast de mensen die we behandelden, waren er waarschijnlijk veel meer die nooit (konden) komen en dus aan de ziekte overleden. Eritrese nomaden voor hun hut leiders hebben een maoïstische ideologie en sommigen van hen zijn getraind in China tijdens de culturele revolutie. De regering wenst geen invloed van het buitenland en moet al zijn zeilen bijzetten om een aanval van Ethiopië te kunnen voorkomen of afslaan. Daarom moeten alle jonge mensen, zowel vrouwen als mannen, voor onbeperkte tijd in militaire dienst. Als ze dat niet willen, worden ze opgepakt en gevangengezet of gedwongen slavenarbeid te verrichten. Er is tragisch genoeg na de gewonnen oorlog minder vrijheid dan ooit onder Ethiopisch bewind. En nu helaas alle reden voor zoveel jonge mensen om op de vlucht te slaan. Tuberculose Toen ik in Eritrea werkte, zag ik veel tbc-patiënten. Wat me opviel is dat tuberculose in alle vormen voorkwam, vooral bij de nomadenstammen. Vooral onder de Rasheida’s was het geen uitzondering dat een moeder mijn vraag ‘Hoeveel kinderen heb je gehad?’ beantwoordde met ‘Zes of zeven, maar daarvan zijn er nu nog één of twee in leven.’ Vaak Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 (Fotografie: auteur) bleken zowel de ouders als kinderen dan tuberculose te hebben. Naast de longaandoening was er veel lymfadenitis, miliaire tuberculose en verder kon tuberculose voorkomen in alle organen. De diagnose werd meestal vermoed op het klinische beeld en daarna bevestigd door longfoto’s en/of sputumonderzoek. Bij kleine kinderen kwam veel ernstige ondervoeding voor. Dat kwam vaak niet alleen door gebrek aan voedsel maar ook door de tuberculose die zo’n kind al op jonge leeftijd had. Behandeling Isolatie was niet mogelijk. Bovendien wilden de mensen niet lang opgenomen worden als het niet heel hard nodig was. We probeerden patiënten zes weken in het ziekenhuis of er vlakbij te houden. Behandeling bestond uit dagelijkse streptomycine injecties voor vier tot zes of acht weken, gevolgd door zes tot negen maanden INH-tabletten. Bij uitzondering konden we, als die voorradig waren, rifampicine, ethambutol, pyrazinamide of thiacetazone geven. Schotwonden Vaak moesten we door de oorlog mensen helpen met alle mogelijke schotwonden. Zo werd er eens een man binnengebracht met een kogelwond door de borstkas. Het was een wonder dat het hart en de grote vaten niet waren beschadigd, maar de linkerlong was wel dichtgeklapt. We wisten de wond te hechten en een thoraxdrainage aan te leggen, waardoor door onderdruk de long zich weer kon ontplooien. Na een paar dagen, het ging allemaal aardig goed, besloten we een röntgenfoto van de longen te maken om te zien of de long al was ontplooid. Dat was zo, maar tot onze grote verbazing bleek de patiënt ook tuberculose te hebben, hoewel hij dit niet wist en er dus ook nooit voor behandeld was. Zo zullen er nog velen zijn in Eritrea, ook onder de vluchtelingen die nu naar Nederland zijn gekomen. Alle reden om hen zorgvuldig te onderzoeken. Eritrea heeft 6,1 miljoen inwoners en had in 2012 volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) 3.143 tbc-patiënten (51 per 100.000 inwoners). De WHO stelt dat de tbc-incidentie veel hoger is (93 per 100.000) omdat naar schatting bijna de helft van de patiënten niet gediagnosticeerd of gerapporteerd wordt. 23 T uberculo s e in N ederland Rapportage NTR januari tot en met mei 2014 Henrieke Schimmel medewerker Surveillance en Datamanagement Tuberculose (SDtbc), afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb Aantal tbc-patiënten daalt niet verder In de maanden januari tot en met mei 2014 werden 363 tbc-patiënten gemeld (voorlopige cijfers). Dit is negen patiënten (2%) minder dan in dezelfde periode van 2013 toen 372 tbc-patiënten werden gemeld. Terwijl het totaal aantal tbc-patiënten over deze periode vergelijkbaar was met 2013, vertoonden de tbc-regio’s onderling verschillen in toename en afname van het aantal tbc-patiënten. Het totaal aantal tbc-patiënten lag 2 procent lager dan in dezelfde periode in 2013 en 17 procent lager dan in dezelfde periode in 2012. Van de meldingen in het eerste half jaar van 2014 betrof 51 procent volgens de voorlopige gegevens longtuberculose. Van vier procent van de meldingen is het soort tuberculose nog niet geregistreerd. Van de patiënten in het eerste half jaar van 2014 is 66 procent geboren in het buitenland. Van 8 procent is het geboorteland nog niet bekend. Behandelresultaten januari tot en met mei 2013 Van 91 procent van de patiënten die in de periode januari tot en met mei 2013 in Nederland gediagnosticeerd werden, is het behandelresultaat bekend. De behandeling werd door 83 procent met succes voltooid (dit is 90 procent van de patiënten met een bekend behandelresultaat). In de eerste vijf maanden van 2013 brak 3 procent de behandeling af. In dezelfde periode van 2011 en 2012 was dit respectievelijk 4 en 5 procent. Bij 1 procent van de meldingen in de eerste vijf maanden van 2013 is ‘bijwerkingen’ geregistreerd als reden voor het afbreken van de behandeling. In dezelfde periode van 2011 en 2012 was dit respectievelijk 1 en 2 procent van de meldingen. Het percentage patiënten dat zich heeft onttrokken aan de behandeling is in januari tot en met mei van 2013 lager (1%) dan in dezelfde periode van 2011 en 2012 (respectievelijk 2 en 3%). Erika Slump consulent tbc-surveillance, afdeling Epidemiologie en Surveillance, RIVM-CIb NTR rapportage januari t/m mei 2014 Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 2014 t/m 31 mei 2014, vergeleken met dezelfde periode in 2012 en 2013 2012 n 1.000 2013 700 2012 600 500 400 300 100 N 0 jan febr mrt apr mei juni juli aug Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 24-06-2014) 24 sept okt nov dec 2013/ 2014 % 60% -12% 40% 17% Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 24-06-2014) **Regio’s op basis van de postcode van de tbc-patiënt, de regio indeling is voor alle jaren weergegeven volgens de in 2014 geldende indeling Cumulatieve resultaten van de behandeling van tuberculosepatiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 2013 t/m 31 mei 2013*, vergeleken met dezelfde periode in 2011 en 2012 2011 n % 2012 n % 2013* n Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen 5 1% 9 2% 5 Onttrokken aan behandeling 12 3% 10 2% 5 Onbekend 3 1% 1 0% 0 200 verschil 2014* n Totaal geëvalueerd 455 441 379 Diagnose in Nederland 447 439 372 Diagnose in buitenland, behandeling Nederland 8 2 7 Genezen/voltooid 401 88% 378 86% 313 Afgebroken (zie reden) 20 4% 20 5% 10 Elders voortgezet 13 3% 16 4% 7 Overleden aan tuberculose 10 2% 5 1% 5 Overleden andere oorzaak 10 15 8 dan tuberculose 0% 3% Nog onder behandeling 0 0% 0 0% 0 Mislukt (failed) 0 0% 0 0% 0 Einde registratie; geen behandeling1 0% 1 0% 3 Nog niet ingevuld 0 0% 6 1% 33 Aantal geregistreerde actieve tuberculose (alle vormen) naar maand van diagnose, 2012-2014 (januari-mei)*, Nederland 2014 % Behorend tot één of meerdere risicogroepen Nee/onbekend/niet ingevuld 249 57% 246 66% 216 Ja 190 43% 126 34% 147 800 2013 n Gerapporteerde patiënten Totaal 439 372 363 -2% Pulmonaal 211 48% 156 42% 154 42% -1% Extrapulmonaal 185 42% 169 45% 162 45% -4% Pulmonaal en extrapulmonaal 43 10% 47 13% 32 9% -32% Onbekend/nog niet ingevuld** 0 0% 0 0% 15 4% Regio** Groningen+Friesland+Drenthe 27 6% 21 6% 34 9% 62% Overijssel+Gelderland 72 16% 45 12% 40 11% -11% Utrecht 39 9% 29 8% 32 9% 10% Noord-Holland+Flevoland 102 23% 90 24% 84 23% -7% Zuid-Holland 137 31% 123 33% 103 28% -16% Noord- en Midden-Brabant 29 7% 30 8% 48 13% 60% Limburg, Zuid-Oost Brabant, Zeeland 33 8% 34 9% 22 6% -35% Geboorteland Nederland 121 28% 99 27% 95 26% -4% niet-Nederland 318 72% 273 73% 238 66% -13% Onbekend/nog niet ingevuld 0 0% 0 0% 30 8% 900 % Bron: NTR/RIVM * Voorlopige gegevens (bron: 24-06-2014) Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 % 83% 3% 2% 1% 2% 0% 0% 1% 9% 1% 1% 0% v an de park s traat Net als voorgaande jaren hebben wij uit kostenoverwegingen in plaats van een gedrukt verkort jaarverslag, een Engelstalig digitaal jaaroverzicht verzonden via de digitale nieuwsbrief KNCV Update. Ook de donateurs ontvingen een jaaroverzicht. Het uitgebreide en het verkorte jaarverslag zijn te vinden op www.kncvtbc.nl. Wilt u onze digitale nieuwsbrief ook ontvangen? Meld u dan per e-mail aan bij [email protected] Druk bezocht symposium Op dinsdag 20 mei organiseerden wij een druk bezocht symposium met als titel: Contemporary TB control: The Perfect Mix of Science, Technology, Marketing and Management Capacity. Doorbreken van de transmissieketen van tuberculose is de sleutel tot versnelling naar tbc-eliminatie. In het samenspel tussen epidemiologisch inzicht, nieuwe technologieën en de optimale toepassing hiervan heeft KNCV Tuberculosefonds een rol van betekenis. Vanuit een visie op recente baanbrekende ontwikkelingen presenteerde de directie hoe de organisatie de komende jaren eliminatie van tuberculose zal helpen versnellen. Daarbij profiteren wij van de unieke mix van epidemiologische en programmatische expertise en ervaring binnen de organisatie, onze link met academische instellingen wereldwijd en onze sterke positie in het netwerk van de mondiale tbc-bestrijding. Naast de jaarrede van algemeen directeur Kitty van Weezen- Social media Om meer aandacht te krijgen voor de ziekte tuberculose en ons werk, zijn wij al weer een tijd actief op Twitter. Met het Engelstalige twitteraccount @kncvtbc richten wij ons op tbc-professionals en met het Nederlandstalige twitteraccount @stoptbc vooral Tegen de Tuberculose, jaargang 110, nr. 2, 2014 beek waren er presentaties over de opschaling van programmatische aanpak van MDR-tuberculose, over prioriteiten in wetenschappelijk onderzoek en over de rol van KNCV Tuberculosefonds. Tot slot vond er een paneldiscussie plaats onder leiding van Maurits Verhagen, arts tbc-bestrijding, GGD Limburg-Noord. PERSONALIA Bureau KNCV Tuberculosefonds Project Management Bureau Sinds 1 maart 2014 versterkt Steffi Rust het team als Junior Project Officer. Op 10 april 2014 is D’Arcy Richardson begonnen als Senior TB Consultant. Dagvoorzitter van het symposium – Dina Boonstra, voorzitter Raad van Toezicht van KNCV Tuberculosefonds op het Nederlandstalige algemene publiek. De tweets zijn ook te lezen op onze websites. Verder kunt u ons volgen via Linkedin linkedin.com/ company/kncv-tuberculosis-foundation en hebben wij sinds kort een Nederlandstalig Facebook-account www.facebook.com/stoptbc Kennis Onderzoek en Beleid Op 15 augustus is Sandra Kik in dienst getreden als Senior Epidemioloog. Nederland/ Europa Op 1 juni 2014 zijn Lisette Timmermans, Inge Bergsma-de Guchteneire en Annet Reusken gestart in de functie van Consulent Verpleegkundige. Fondsenwerving & Marketing Op 10 juli 2014 is Ed Fransen gestart als Administratief medewerker Fondsenwerving. 25 VA N D E PA R K S T R A AT Jaarverslag Speel mee met de VriendenLoterij en steun KNCV Tuberculosefonds Tuberculosepatiënten in Nederland hebben bijna 100% kans om van hun ziekte te genezen. Het actief opsporen van bronnen van tuberculose en het zoeken naar recent geïnfecteerde mensen blijft echter belangrijk. Alleen door een goede organisatie van de bestrijding van de ziekte wordt tuberculose in Nederland onder de duim gehouden. KNCV Tuberculosefonds ondersteunt de bestrijding door: • het bijhouden van landelijke gegevens over tuberculose; • de ondersteuning van het professionele overleg (CPT); • coördinatie en advisering; • training en onderzoek. KNCV Tuberculosefonds zet zich in voor het wereldwijd terugdringen van tuberculose. Zo coördineert het fonds de tuberculosebestrijding in Nederland en werkt samen met tientallen landen in Europa, Afrika en Azië aan de verbetering van de nationale tuberculoseprogramma’s. De organisatie is medeoprichter van het internationale samen– werkingsverband Stop TB en werkt structureel samen met onder andere de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) en de Internationale Unie tegen Tuberculose en Longziekte (IUATLD). Koop nu een lot bij de VriendenLoterij en steun hiermee het belangrijke werk van KNCV Tuberculosefonds. U betaalt € 12,- per trekking per lot (14 trekkingen per jaar). De helft van uw inleg gaat direct naar KNCV Tuberculosefonds. U maakt in 2014 kans op een totale prijzenpot van € 34,5 miljoen met een hoofdprijs van 1 miljoen euro en elke maand tienduizenden prijzen zoals vakanties en grote geldbedragen. Dankzij uw deelname maakt KNCV Tuberculosefonds het terugdringen van tuberculose mogelijk. Bedankt! JA, ik speel graag mee voor KNCV Tuberculosefonds Graag speel ik mee met: 3 loten 2 loten 1 lot Ik steun het goede doel: 2017 M Naam: Adres: Postcode: Plaats: Telefoon: Geboortedatum: 0 6 Ik machtig hierbij de VriendenLoterij N.V. tot wederopzegging om de inleg per lot, per trekking (14 per jaar), van mijn bankrekening af te schrijven. De inleg is maandelijks per trekking per lot € 12,-. Deelname houdt in: aanvaarding van het deelnemersreglement, verkrijgbaar via www.vriendenloterij.nl of 0900-300 1400 (10 cpm). Deelname vanaf 18 jaar. Opzeggen kan op elk gewenst moment. Bel voor meer informatie 0900-300 1400 (10 cpm) of ga naar www.vriendenloterij.nl/opzeggen. De loterij is goedgekeurd door de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie onder nummer 5664428/10/DSP d.d. 17 december 2010. S.v.p. volledig invullen en opsturen in een envelop zonder postzegel aan: VriendenLoterij, Antwoordnummer 116, 1100 WC Amsterdam. IBAN: E-mail adres: Handtekening: Datum: 6068.0031 V
© Copyright 2024 ExpyDoc
