WIJZIGINGSFORMULIER BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Let op: Dit formulier is alleen geldig wanneer een wijziging van het risicoadres wordt doorgegeven. 1. Gegevens verzekeringnemer Naam bedrijf/kantoor ________________________________________________ Polisnummer ____________ Klantnummer ____________ Wijzigingsdatum ____________ 2. Gegevens over het nieuwe risicoadres Ligging en belendingen Risicoadres _____________________________________________________________ Postcode en vestigingsplaats ________________________________________________ Gelegen op industrieterrein? □ nee □ ja, naam _________________ Gelegen in winkelcentrum? □ nee □ ja, naam _________________ Type winkelcentrum? □ open □ overdekt, alleen parterrebouw □ overdekt, met verdiepingen Is er sprake van een afgelegen ligging? □ nee □ ja Is er sprake van een saneringsgebied of een gebied waarvoor in de nabije toekomst gemeentelijke plannen tot sanering bestaan? □ nee □ ja Op welke afstand staan de belendingen? ______________________________________ Wat is hiervan de bouwaard en dakbedekking? _________________________________ Waartoe dienen deze belendingen? ___________________________________________ _______________________________________________________________________ Gebruik en bouwaard van het gebouw Bestemmingen ___________________________________________________________ Bouwaard muren □ steen □ hout □ grotendeels steen □ grotendeels hout □ anders, te weten ______________________ Dragende constructie □ hout □ beton □ staal WIJZIGINGSFORMULIER BRANDVERZEKERING BEDRIJVEN Verdiepingsvloeren Dakbedekking □ □ □ □ □ □ hout □ beton gemengd pannen □ mastiek golfplaten □ riet gedeeltelijk riet anders, te weten ______________________ Onderhoudstoestand □ goed Bouwjaar ________ □ voldoende □ slecht Wordt het gebouw nog door andere bedrijven gebruikt? □ nee □ ja, toelichting _______ _____________________ Is het bedrijf bewoond? □ nee □ ja, toelichting _______ _____________________ Hoe wordt het gebouw verwarmd? □ c.v. folie □ c.v. gas □ anders, te weten ________________ Voldoet de elektrische installatie aan de eisen □ ja □ nee, toelichting en verkeert deze in goede staat van onderhoud? ________________________________ Algemene preventie Wordt afval en emballage direct opgeslagen in metalen afsluitbare containers, die staan op meer dan 10 meter afstand van het gebouw? Vindt opslag van bedrijfsuitrusting/inventaris en/of goederen plaats in kelder of souterrain? Brandpreventie Zijn er brandblusapparaten aanwezig? □ ja □ nee, opslag geschiedt _____________________ _____________________ □ ja □ nee □ nee □ ja aantal _____ merk __________ inhoud Waar geplaatst __________________________________________________________ Is een onderhoudscontract afgesloten met de leverancier? □ nee □ ja Zijn er nog andere brandpreventiemaatregelen getroffen tegen inbraak? □ nee □ ja, welke ___________ _____________________ □ nee □ ja Inbraakpreventie Is het gebouw bewoond? Hoe zijn de afsluitingen (gewone sloten, veiligheidssloten, tralies, rolluiken e.d.)? _________ merk ________ SKG-klasse _________ merk ________ SKG-klasse Zijn er nog andere speciale maatregelen getroffen tegen inbraak? □ nee Bij elektronische beveiliging opleveringsbewijs bijvoegen. □ ja, welke ___________ _____________________
© Copyright 2024 ExpyDoc
