schade arbeidsongevallen aangifteformulier

Arbeidsongevallen
Terug te sturen naar:
Huysman Verzekeringen
[email protected]
09/376.14.82
Nummer verzekeringscontract:
Bijkomende onderverdeling van het polisnummer :
Stuur dit formulier binnen de 8 dagen na het ongeval naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van
eerste verzorging ( art. 62 van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971 en het KB van 12 maart 2003 tot
vaststelling van de wijze en van de termijn van aangifte van een arbeidsongeval)
Hoe en wanneer u de inspecteur bevoegd inzake de arbeidsveiligheid van het FOD Werkgelegenheid, Arbeid en
Sociaal Overleg op de hoogte moet brengen van een ernstig ongeval, vindt u in de artikelen 26 en 27 van het
koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende het beleid inzake het welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun werk.
Werkgever
1. Ondernemingsnummer
2. R.S.Z. nummer
en bij meerdere vestigingen, vestigingseenheidsnummer
3. Naam en voornaam of handelsnaam
4. Straat, nummer, bus
5. Postcode Gemeente
6. Activiteit van de onderneming
7. Telefoonnummer van contactpersoon
8. Bankrekeningnummer
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]
Getroffene
9. INSZ ( identificatienr. Sociale zekerheid)
10.Naam Voornaam
11.GeboorteplaatsGeboortedatum
12.Geslacht Nationaliteit
13.Hoofdverblijfplaats: straat, nr., bus
Postcode Gemeente
14.Correspondentieadres ( te vermelden indien verschillend v hoofdverblijfplaats)
Straat,nr.,bus
PostcodeGemeente
15.Telefoonnummer
16.Taal van de correspondentie met de getroffene
Nederlands / Frans / Duits
17.Verwantschap met de werkgever:
Geen verwantschap
Eerste graad (ouders en kinderen)
Andere
18.Ziekenfonds- Code of naam
19.Aansluitingsnummer
20.Straat, nr., bus
21.PostcodeGemeente
22.Bankrekeningnummer
23.Dimona- nr. van de tewerkstelling
24.Datum van indiensttreding
25.Duurtijd van de arbeidsovereenkomst?
Onbepaalde duur / Bepaalde duur
26.Is de datum van uitdiensttreding gekend? Zo ja, wanneer?
27.Gewoon beroep in de onderneming
ISO code
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]
28.Hoelang oefende de getroffene dit beroep in de onderneming uit?
Minder dan één week
Één week tot één jaar
Één maand tot één jaar
Langer dan één jaar
29.Is de getroffene een uitzendkracht?
Zo ja, ondernemingsnummer van de gebruikte onderneming
Naam
Adres
30.Werkt de getroffene op het ogenblik van het ongeval in de inrichting van een andere werkgever?
Ja / neen
Zo ja, het ondernemingsnr van deze werkgever
Naam
Adres
Ongeval
31.Dag van het ongeval
Datum
Uur
32.Datum van kennisgeving aan de werkgever
Uur
33.Aard van het ongeval :
arbeidsongeval/ ongeval op weg van of naar het werk
34.Werktijdregeling van de getroffene op dag van het ongeval
Vantoten vantot
35.Plaats van het ongeval:
in de onderneming op het adres vermeld
Op de openbare weg. In bevestigend geval, betrof het een verkeersongeval?
Op een ander plaats dan de onderneming
Straat
Postcode
Gemeente
Werfnummer
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]
36.Waar ( omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het ongeval zich voordeed?
37.Bepaal de algemene activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed
38.Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval zich voordeed en
de betrokken voorwerpen
39.Aan welk soort werkplek stond het slachtoffer op het moment van het ongeval?
Gebruikelijke werkplek of lokale eenheid
Occasionele of mobiele werkplek
Andere werkplek
40.Welke gebeurtenissen die afwijken van de normale gang van het werk, hebben geleid tot het ongeval? Vermeld ook de betrokken voorwerpen.
41.Laatst afwijkende gebeurtenis die tot het ongeval heeft geleid
code
42.Voorwerp betrokken bij deze gebeurtenissen?
43.Werd er een proces- verbaal opgesteld?
Zo ja, PV nummeropgesteld in
opdoor
44.Kan er een derde aansprakelijk gesteld worden voor het ongeval?
Zo ja, naam en adres
Naam en adres van de verzekeraar
Polisnummer
45.Waren er getuigen aanwezig?
Ja / neen / weet niet
Zo ja, naam, straat, nr., bus, postcode, gemeente, land
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]
Letsel
46.Hoe is de getroffene ( fysiek of psychisch) gewond geraakt? Beschrijf de verschillende contacten EN de
betrokken voorwerpen
47.Soort letsel Code
48.Verwond deel van het lichaam Code
Verzorging
49.Werden de medische zorgen verstrekt bij de werkgever? ja / neen
Zo ja, datum
Uur
Hoedanigheid van de verstrekker
Omschrijving van de verstrekte zorgen
50.Werden medische zorgen verstrekt door een externe geneesheer? Zo ja, datum
Ja / neen / weet niet
Uur
Identificatienummer bij het RIZIV van de externe geneesheer
Naam en voornaam van de externe geneesheer
Straat, nr., bus, postcode, gemeente:
51.Werden medische zorgen verstrekt in een ziekenhuis? Zo ja, datum
Ja / neen / weet niet
Uur
Identificatienummer bij het RIZIV van het ziekenhuis
Benaming en adres van het ziekenhuis
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]
Gevolgen
52.Gevolgen van het ongeval
Geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te voorzien
Geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien
Tijdelijke arbeidsongeschiktheid
Blijvende arbeidsongeschiktheid te voorzien
Overlijden datumuur
53.Stopzetting van de beroepsactiviteit- datum
54.Datum van effectieve werkhervatting
55.Indien het werk nog niet is hervat, de waarschijnlijke duur van de tijdelijke arbeidsongeschiktheid
dagen
Preventie
56.Welke beschermingsmiddelen droeg de getroffene op het ogenblik van het ongeval?
geen / helm / handschoenen / veiligheidsbril / aangezichtsscherm / beschermingsvest / signalisatiekledij /
gehoorbescherming / veiligheidsschoeisel / ademhalingsmasker met verse luchttoevoer /
ademhalingsmasker met filter / gewoon mondmasker / valbeveiliging /
andre
57.Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk ongeval te vermijden
code
code
58.Bedrijfseigen risicocodes
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]
Vergoeding
59.Is de getroffene aangesloten bij de RSZ? Ja / neen
Zo neen, geef de reden
60.Werknemerscode van de sociale verzekering
indien niet gekend, vermeld de beroepscategorie: arbeider / bediende / leerling met leercontract
/ onbezoldigd stagiair / andere
61.Betreft het een tewerkstelling van een leerling in opleiding tot ondernemingshoofd ?
Ja (ga naar vraag 73) / neen
62.Paritair (sub)comité- benaming
63.Aard van de arbeidsovereenkomst: Nummer
voltijds / deeltijds
64.Aantal dagen per week van arbeidsstelsel
dagen en
honderdsten
65.Gemiddeld aantal uren per week van de getroffene
uren en
honderdsten
66.Gemiddeld aantal uren per week van de maatpersoon
uren en
honderdsten
67.Is de getroffene een gepensioneerde die een beroepsactiviteit blijft uitoefenen? ja / neen
68.Bezoldigingswijze – vaste bezoldiging (ga verder met vraag 60)
- per stuk, per taak of per opdracht (ga naar vraag 70)
- tegen commissie (volledig of gedeeltelijk) (ga naar vraag 70)
69.Basisbedrag van de bezoldiging
Tijdseenheid: uur / dag / week / maand / kwartaal / jaar
In geval van een variabel loon, cyclus die overeenstemt met de aangegeven tijdseenheid
totaal van de bezoldigingen en de voordelen onderworpen aan de RSZ zonder overuren, bijkomend
vakantiegeld en eindejaarspremie (het vermelde bedrag moet overeenstemmen met de tijdseenheid
of met de tijdseenheid en de cyclus)
70.Eindejaarspremie? EUR
Ja / neen
Zo ja, deze bedraagt
% van het jaarloon
Forfaitair bedrag van
EUR
Het loon vooruren
71.Andere voordelen niet geviseerd in een andere rubriek
EUR
aard van de voordelen
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]
72.Is de getroffene van functie veranderd tijdens het jaar dat voorafgaat aan het arbeidsongeval?
Ja / neen
Zo ja, datum laatste functiewijziging
73.Aantal verloren arbeidsuren op de dag van het ongeval
Loonverlies voor de verloren arbeidsuren
74.Ziekenfonds Code
EUR
of naam
Straat, nummer, bus
Postcode. gemeente
Aansluitingsnummer
Aangever (naam en hoedanigheid)Naam van de preventieadviseur
DatumDatum
HandtekeningHandtekening
Zakenkantoor Huysman NV - Stationsstraat 83 - 9900 Eeklo - Tel.: 09.376.14.05 - Fax: 09.376.14.82 - Email: [email protected]