AANSLUITINGSFORMULIER : RCT Atletiek vzw Sporthalstraat 14 3300 TIENEN Aangesloten bij Vlaamse Atletiekliga (VAL) onder het nummer 065 STAMNUMMER : .................................................. (in te vullen door de club [of VAL voor buitenlanders]) AANSLUITINGSDATUM: .................................................. (in te vullen door de club [of VAL voor buitenlanders]) MAN / VROUW * NAAM : ……………………………………………… VOORNAAM : ………………………..….….……………… GEBOORTEDATUM : ……………………………………………… GEBOORTEPLAATS : ………..…………….……………… NATIONALITEIT : ............................................................................................................................. ADRES : ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. E-MAILADRES : ............................................................................................................................. TEL. / GSM : ............................................................................................................................. Datum : ................................................. Handtekening secretaris : Handtekening atleet : Handtekening ouder : (indien atleet < 18j) * schrappen wat niet past Ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van de Statuten en Reglementen van de Vlaamse Atletiekliga en ze na te leven. Voor de personen van minder dan 18 jaar moet de vader, moeder of voogd ondertekenen. Alle onvolledige of overgeschreven kaarten zijn nietig. Door het ondertekenen van deze aansluitingskaart verklaar ik me vrijwillig aan te sluiten bij hogervermelde atletiekvereniging.