klachtenformulier

FORMULIER KLACHTEN IJSTERK
Registratie (in te vullen door IJsterk)
Registratienummer ____________________________
Datum ontvangst: _____________________ 20____ Paraaf behandelaar voor gezien:___________
Bevestiging ontvangst naar klant d.d.: _________________________________________ 20 ______
Naam klachtbehandelaar: _______________________ Functie: _____________________________
Datum klacht opgelost: _____________________________________________________ 20 ______
Gegevens klant (in te vullen door klant)
Voor- en achternaam
Adres
PC / woonplaats
Telefoon
E-mail
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: _____________________________________________________________
: thuis/werk: ___________________ mobiel: _________________________
: _____________________________________________________________
Datum melding klacht : ________________________________________________ 20 __________
Klant van
: 0
0
0
0
0
0
Stichting IJsterk Actief Burgerschap & Participatie
Stichting IJsterk Het Pedagogium
Stichting IJsterk Speeltuinen
Stichting Dock-IJsterk Jongerenwerk (IJDockzz)
Stichting IJsterk Peuterspeelzalen
IJsterk Kinderopvang B.V.
Alleen voor klanten van kinderopvang en peuterspeelzalen:
Betreft
: 0 KDV 0 PSZ 0 planning & administratie psz/voorscholen
Naam vestiging
: ___________________________ Naam groep:______________________
Naam kind
: _____________________________________________________________
Indiening klacht (in te vullen door klant)
Wat is uw klacht? (geef een korte omschrijving)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Wat is de oorzaak van of aanleiding voor de klacht?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Heeft u de klacht besproken met de betrokkene?
0 Ja
0 Nee
Wat heeft u besproken - s.v.p. kort verslag
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Heeft u een suggestie voor oplossing van de klacht?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
IJsterk/formulier klachten – september 2014
Pagina 1 van 2
Behandeling klacht (in te vullen door IJsterk)
Is de klacht besproken met de klant:
0 Ja
0 Nee
Gesprek d.d. ______________ 20 ___ naam aanwezigen: _________________________________
Gesprek d.d. ______________ 20 ___ naam aanwezigen: _________________________________
Verslag van bespreking van de klacht (eventuele verslagen meesturen voorzien van registratienummer klacht)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Wat is de oplossing van de klacht?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Evaluatie klacht (in te vullen door IJsterk)
Is de klacht naar tevredenheid van de klant opgelost?
0 ja
0 nee
(is de actie uitgevoerd? voldoet de oplossing? )
Zo nee, wat is de reden en wat zijn de vervolgstappen?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Is preventieve actie ter voorkoming van herhaling
van de klacht noodzakelijk?
0 ja
0 Nee
Zo ja, welke actie?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Wie voert de actie uit?
_________________________________________________________________________________
Handtekening klant:
Handtekening klachtbehandelaar:
_______________________________
______________________________________
Aanvullende opmerkingen
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Postadres klachtenformulier
IJsterk
Postbus 14878
1001 LJ Amsterdam
IJsterk/formulier klachten – september 2014
Pagina 2 van 2

Download Report