aanmeldingsformulier 2014 algemene gegevens

AANMELDINGSFORMULIER 2014
ALGEMENE GEGEVENS
Gegevens hoofdboeker:
VOORN(A)AM(EN), ZOALS VERMELD IN PASPOORT:
(VERPLICHT INVULLEN)
Achternaam:
Roepnaam:
Straatnaam/ huisnummer:
Postcode en Woonplaats:
Land:
Telefoonnummer privé:
Mobiel telefoonnummer:
E-mail adres:
Geboortedatum:
Geslacht:
man
vrouw
Postadres:
Graag invullen wanneer post, zoals de factuur en/of de reisinformatie naar een ander adres verstuurd mag worden.
Naam:
Straatnaam:
Postcode en Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail adres:
Relatie tot deelnemer:
De volgende post mag verzonden
worden naar het postadres:
Boekingsbevestiging en factuur
Reisinformatie
Reisleiders brief en deelnemerslijst
(aankruisen wat van toepassing is)
Ik wil graag deelnemen aan de reis naar:
Reisnummer:
Bestemming:
Mijn tweede keuze is:
Reisnummer:
Bestemming:
Actieprijs:
Ik boek voor 15/01/2014 en betaal de reissom in 1x
Ja
Nee
(lees de voorwaarden in de gids of op de website)
Gebruik fotomateriaal en adresgegevens:
Ik heb er
wel geen
bezwaar tegen dat mijn adres/ postcode voluit op de deelnemerslijst komt.*
Ik heb er
wel geen
bezwaar tegen dat foto’s gemaakt tijdens mijn vakantie voor de gids of website worden gebruikt.
*
* Aankruisen wat van toepassing is. Indien NIET ingevuld, gaan we ervan uit dat jouw gegevens WEL gebruikt mogen worden.
Wil jij je met iemand anders voor deze reis aanmelden?
Naam+voornaam/letters:
Naam+voornaam/letters:
Per boeking brengen wij € 20,00 boekingskosten in rekening. Het is aantrekkelijk om met meer personen tegelijk te boeken. Zij
dienen wel allemaal een inschrijfformulier in te vullen. Bij gezamenlijke opgave volgt één totaal factuur.
Wil je indien mogelijk bed- of badlinnen via ons huren?
Bedlinnen:
Ja
Nee
Badlinnen:
Ja
Nee
Het huren van bed- en badlinnen is niet bij iedere reis mogelijk. Als er bed- of badlinnen bijgeboekt kan worden vindt u de extra
kosten hiervan apart vermeld op uw factuur. De extra kosten variëren per reis en liggen tussen de €5,- en €8,- per set. Bij
badlinnen worden er voldoende handdoeken gehuurd voor de hele week.
Contactpersoon voor vragen over de aanmelding en
tijdens de reis:
Naam:
Adres:
Postcode + Plaats:
Telefoonnummer:
Relatie tot deelnemer:
Gegevens huisarts:
Naam:
Telefoonnummer:
Gegevens ziektekostenverzekering:
Verzekeraar:
Polis/inschrijfnummer:
Ik wil graag de volgende verzekeringen afsluiten:
Annuleringsverzekering (Dubbel zeker):
Ja
Nee
Reiskostenverzekering (Combinatie B):
Ja
Nee
Ik heb al een reisverzekering afgesloten bij:
Naam verzekeraar:
Polisnummer:
Identiteitsbewijs:
Nummer identiteitsbewijs:
Wanneer je een vliegreis bij ons boekt ben je VERPLICHT een kopie van jouw paspoort of id-kaart mee te sturen
ADIOS REIZEN
Waar ken je ADIOS Reizen van?
Ik ben al eerder mee geweest
Via een advertentie:
Via een stand op een beurs/festival:
Via het internet:
Via familie/vrienden/bekenden:
PERSOONLIJKE GEGEVENS
Wat is de naam/ omschrijving van jouw verstandelijke
beperking?
Bijv.: licht verstandelijke beperking; syndroom
van …; PDD-nos; Indien en geen naam bekend is
graag een omschrijving geven van kenmerken.
Is er sprake van:
Een motorische beperking in de armen:
Een motorische beperking in de benen:
Een zintuiglijke beperking:
(blind, slechtziend, slechthorend, doof etc.)
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, dan graag kort toelichten:
Welke omgang/ begeleiding heb jij i.v.m. deze
beperking nodig van een reisbegeleider?
Ik woon:
Zelfstandig:
Bij ouders:
Bij familie:
Zelfstandig
met enkele uren begeleiding per dag/ week:
Woonvoorziening
met enkele uren begeleiding per dag:
Woonvoorziening 24-uurs zorg:
Ik werk bij:
Activiteitencentrum:
Sociale werkplaats:
Gewone werkplek met begeleiding:
Wat voor werk doe je precies?
Ik ga naar school:
Wat voor onderwijs volg je?
In welk jaar zit je?
Wat doe je zoal in je vrije tijd? Wat zijn je hobby’s?
Wat zou je leuk vinden om te doen tijdens je
vakantie?
Rook je?
Ja
Nee
ZELFZORG EN BEGELEIDINGSVRAGEN
Heb je hulp nodig bij:
Aan- en uitkleden:
Ja
Nee
Wassen en douchen:
Ja
Nee
Tandenpoetsen:
Ja
Nee
Naar de WC gaan:
Ja
Nee
Is er sprake van incontinentie?
Ja
Nee
Alleen ‘s nachts
Alleen overdag
Beide
Omschrijf welke hulp je nodig hebt:
(Wanneer je meer ruimte nodig hebt,
kun je apart een A4 toevoegen)
Eten en drinken:
Heb je hulp nodig bij het eten en/of drinken?
Ja
Nee
Zijn er bijzonderheden rondom het eten
waarmee rekening gehouden moet worden?
Zo ja, welke?
Kun je ook aangeven op welke manier de
begeleiding hier het beste bij kan helpen?
Ken je zelf je grenzen m.b.t. alcoholgebruik?
(Denk aan dieet, sturing in de hoeveelheid, iets wat je niet lust)
Ja
Nee
Zijn er andere zaken rondom zelfzorg waar een
reisbegeleider van op de hoogte moet zijn?
Geld en tijd:
Kun je zelfstandig met geld omgaan?
Ja
Nee
Kun je klokkijken?
Ja
Nee
Kun je lezen?
Ja
Nee
Kun je schrijven?
Ja
Nee
Welke hulp heb je nodig bij het besteden van
zakgeld?
Welke hulp heb je tijdens de vakantie nodig bij
het lezen, schrijven of klokkijken?
Hulp en hulpmiddelen:
Gebruik je een rolstoel of een ander hulpmiddel?
Heb je hulp nodig bij het trappenlopen?
Ja
Nee
Ja, namelijk:……………………………………………………
Nee
Reizen:
Heb je hulp nodig bij het instappen in een
minibus?
Ben je verkeersveilig in een vreemde omgeving ?
Kun je fietsen?
Indien je een fietsvakantie boekt graag gewenste
huurfiets aangeven:
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Herenfiets
Alleen op een tandem
Damesfiets
Alleen op een 3-wieler
Lopen/ wandelen / zwemmen:
Kun je zelfstandig meer dan 1 uur lopen?
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo nee, hoe lang kun je in normaal tempo lopen?
Heb je een hulpmiddel of ondersteuning nodig
tijdens het lopen?
Zo ja, welk hulpmiddel?
Kun je een wandeling maken op heuvelachtig/
bergachtig terrein?
Ja, ik heb een zwemdiploma
Ja, maar ik heb geen zwemdiploma
Kun je zwemmen?
Nee, maar ik vind het wel leuk in het water
Nee, en ik wil ook niet zwemmen
MEDISCHE GEGEVENS
Ben je onder behandeling van een specialist?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Gebruik je medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Heb je hulp nodig bij het innemen van medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig?
Moet je tijdens de vakantie geïnjecteerd worden?
Ja
Nee
Ja
Nee
Zo ja, waarvoor?
Heb je hier hulp bij nodig?
Zo ja, welke hulp heb je hierbij nodig?
Heb je epilepsie?
Ja
Nee
Wat voor (epilepsie)aanvallen heb je?
en hoe vaak?
Hoe moet een begeleider handelen wanneer er
sprake is van een epilepsieaanval?
Heb je last van allergieën?
Ja
Nee
Zo ja, welke?
Heb je last van wagen-/ luchtziekte?
Ja
Nee
GEDRAG
Hoe zou jij jezelf in het kort omschrijven?
(bijv. groepsmens, gevoelig, afwachtend,
enthousiast, stil, druk, avontuurlijk etc.)
Hoe is je sociale omgang met anderen in een groep?
Ik kan goed met allerlei mensen omgaan, ik maak
snel vrienden.
Af en toe heb ik tijd voor mezelf nodig, omdat
het te druk wordt.
Ik kan niet met mensen omgaan wanneer ze
bijvoorbeeld hard praten of agressief zijn.
Ik kan goed met mensen omgaan, maar ik heb
begeleiding nodig in het leggen van contact.
Ik vind het moeilijk om met een groep mensen
om te gaan.
Zijn er afspraken rondom relaties en seksualiteit
waarvan de reisbegeleider op de hoogte moet zijn?
Is er sprake van storend gedrag voor je omgeving?
Ja
Nee
Zo ja, welke gedragingen verdienen meer
aandacht? (denk aan autisme, agressiviteit,
claimend gedrag, seksueel grensoverschrijdend
gedrag, etc.)
Hoe kan de reisbegeleiding hier het beste mee
omgaan?
Kunnen er zich omstandigheden voordoen waarbij
extra aandacht van de begeleiding nodig hebt?
Ja
Nee
Zo ja, welke omstandigheden en hoe kan de
begeleiding hier het beste mee omgaan?
Heb je vaste gewoonten waarmee de begeleiding
rekening moet houden? (bijv. slaaprituelen)
Ja
Nee
Zo ja, welke gewoonten zijn dat en hoe kan de
begeleiding hier het beste mee omgaan?
Heb je bepaalde angsten?
Ja
Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee
omgaan?
Nee
Heb je wel eens last van heimwee?
Ja
Nee
Zo ja, hoe kan de begeleiding hier het beste mee
om gaan?
Zijn er andere omstandigheden/afspraken, dan
hierboven genoemd, waar de begeleiding van op de
hoogte moet zijn?
GELOOF
Ga je naar de kerk?
Ja
Nee
Zo ja, naar welke kerk en hoe vaak?
Lees je zelf wel eens uit de Bijbel? Of leest iemand je
wel eens voor uit de Bijbel?
Ja
Nee
Zo ja, welke bijbel lees je dan graag/wordt dan
uit voorgelezen? (kinderbijbel, jongerenbijbel,
oude vertaling, nieuwe vertaling, etc.)
Vind je het leuk om tijdens je vakantie Bijbelverhalen te
horen, te zingen en naar de kerk te gaan?
Ja
Nee
Eventuele toelichting:
Wil je dat er met/voor je wordt gebeden voor je gaat
slapen?
Ja
Nee
Eventuele toelichting:
Ondertekening
Datum van ondertekening:
-
- 20…
Handtekening deelnemer:
Handtekening ouder/begeleider:
Mocht er belangrijke informatie zijn die u niet op dit formulier kunt/wilt vermelden,
dan kunt u een aparte brief bijvoegen.
U kunt dit formulier opsturen naar: Adios Reizen, Postbus 9346, 3506 GH Utrecht

Download Report