Vragenlijst melden van een overlijden Levensverzekeringen

Vragenlijst melden van een overlijden
Levensverzekeringen
Een dierbare verliezen is een ingrijpende gebeurtenis. Na het overlijden is het belangrijk dat de financiële
zaken goed en eenvoudig worden geregeld. Om de afhandeling van uw claim zo snel mogelijk te laten
verlopen, verzoeken wij u deze vragenlijst volledig in te vullen en binnen vijf werkdagen aan ons terug te
sturen via [email protected]. Heeft u hulp nodig bij het invullen van de vragenlijst, dan kunt u zich altijd
wenden tot uw verzekeringsadviseur. Hij/zij helpt u graag.
Vragenlijst melden van een overlijden
TAF Personal Overlijdensrisicoverzekering
Gegevens overledene
Voorletters overledene:
Tussenvoegsel:
Achternaam overledene:
Geboortedatum overledene: l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l
Dag en tijd van overlijden:
Polisnummer(s):
l___l___l___l___l___l___l___l___l
Vraag 1
1.1 Wat was de oorzaak van het overlijden?
1.2 Sinds wanneer leed de betrokkene hieraan (graag datum vermelden)?
1.3 Wanneer werd voor het eerst een arts geraadpleegd?
1.4 Wat is de naam van de behandelend arts?
Naam:
Woonplaats:
1.5 Welke behandelingen vonden plaats en sinds wanneer?
1.6 Gebruikte de betrokkene hiervoor medicijnen?
Vraag 2
2.1 Is in de laatste 5 jaar sprake geweest van bezoek aan de huisarts, ziekenhuisopname(n) of specialistische behandeling,
bezoek of controle op polikliniek in verband met andere aandoeningen en/of klachten?
 Nee
 Ja
2.2 Wanneer en hoe lang:
2.3 Wegens welke aandoeningen en/of klachten?
2.4 Sinds wanneer werd hiervoor door betrokkene voor het eerst een arts geraadpleegd?
2.5 Welke aanvullende onderzoeken en/of behandeling vonden plaats (graag ook data vermelden)?
2.6 Gebruikte betrokkene hiervoor medicijnen?
2
Vragenlijst melden van een overlijden
TAF Personal Overlijdensrisicoverzekering
2.7 Was er sprake van arbeidsongeschiktheid?
 Nee
 Ja
Indien ja, de periode van arbeidsongeschiktheid vermelden:
Van: l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l tot: l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l
2.8 Wie is de huisarts?
Naam:
Woonplaats:
Vraag 3 (indien van toepassing)
3.1 Datum van het ongeval: l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l
Plaats van het ongeval:
Korte omschrijving van het ongeval:
3.2 Werd proces-verbaal opgemaakt?
 Nee
 Ja
Zo ja, door:
 Gemeentepolitie
 Rijkspolitie
Plaats:
Proces-verbaalnummer:
Aldus naar waarheid opgemaakt, ingevuld en ondertekend door :
De heer/mevrouw:
Relatie tot verzekerde:
Polisnummer(s):
Plaats:
l___l___l___l___l___l___l___l___l
Datum: l___l___l - l___l___l - l___l___l___l___l
Handtekening:
Wilt u de vragenlijst binnen vijf werkdagen ingevuld e-mailen naar [email protected]?
3
TAF BV, Postbus 4562, 5601 EN Eindhoven
TAF-PMO-20140331-a
De medisch adviseur van Cunningham Lindsey beoordeelt de ingevulde vragenlijst.

Download Report