I ntake vragenlijst Ik verzoek u graag lijst volledig in te vullen. Al uw gegevens vallen onder het beroepsgeheim. Persoonlijke gegevens Naam ............................................................................................................................ Voorletter(s) Roepnaam .. ......................................................................................................... BSN nummer Adres ...................................................................... Geboortedatum Geslacht V M ........................................................................................................................... . . ................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Postcode . . ............................................................................................................. Telefoon privé . . ............................................................................................... Mobiele telefoonnummer E-mailadres Woonplaats . . ...................................................................................................................................... Telefoon werk ................................................................................................................................. ............................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................ Verwijzer gegevens Naam huisarts ................................................................................................................................................................................................................................................................................ Adres huisarts(en)praktijk ........................................................................................................................................................................................................................................... Telefoon huisarts(en)praktijk ....................................................................................................................................................................................................................................... Vindt u het goed als er overleg met de huisarts is over uw behandeling? U bent verwezen door Ja Nee ........................................................................................................................................................................................................................................................ Verzekeringsgegevens Verzekeringsmaatschappij Polisnummer ........................................................................................................................................................................................................................................... . . ................................................................................................................................................................................................................................................................................... Leefsituatie Burgerlijke staat Alleenstaand Gehuwd, sinds 2 huwelijk, sinds Samenwonend, sinds Lat-relatie, sinds Gescheiden, sinds Weduwe(naar), sinds Heeft u kinderen? Ja ........................................................................................................................................................................................................... e Aantal .................................................................................................................................................................................................... . . ..................................................................................................................................................................................... .. .................................................................................................................................................................................................... . . .............................................................................................................................................................................................. . . ....................................................................................................................................................................................... Nee ............................................................ Leeftijd . . ................................................................................... Geslacht .................................. HOOFDWEG 57 [email protected] NIP GEREGISTREERD AGB CODES: 9619 PB FROOMBOSCH W W W.ANDERZKIJKEN.NL BIG NR 89059904925 ZORGVERLENER 94-011670 KvK NR 54570301 PR AK TIJK 94-59326 TELEFOON 06 23 06 66 55 ANDERZ KIJKEN MAAKT DE WEG VRIJ VOOR VERANDERING #2 Intake vragenlijst Naam BSN Kl achten Wat zijn uw belangrijkste klachten / problemen? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Sinds wanneer heeft u deze klachten? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Kunt u aangeven hoe en waardoor deze klachten zijn begonnen? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Therapiedoelen Kunt u zo concreet mogelijk aangeven wat u van de therapie verwacht en wat u met de therapie zou willen bereiken? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Eerdere hulpverlening Heeft u eerder een behandeling gehad bij een psychiater, psychotherapeut, psycholoog of maatschappelijk werker? Zo ja, bij wie Wanneer? Ja Nee ...................................................................................................................................................................................................................................................................................... . . ............................................................................................................................................................................................................................................................................................ Welke klachten/ problemen had u toen? ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Wat was het resultaat? Opmerkingen Zeer goed goed redelijk slecht zeer slecht ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ANDERZ KIJKEN MAAKT DE WEG VRIJ VOOR VERANDERING #3 Intake vragenlijst Naam BSN opleiding en werk Welke scholen heeft u doorlopen? Basisschool ......................................................................................................................................................................................... Wat is uw beroep? Middelbare school Vervolgopleiding ................................................................................................................................................................................................................................................................... Oefent u uw beroep uit op dit moment? Zo ja, waar werkt u? Ja Nee, want .................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................... Zo nee, sinds wanneer werkt u niet meer? ......................................................................................................................................................................................... Maakt u gebruik van een uitkering? Ja Zo ja, welke? WW Anders, namelijk Opmerkingen Nee, want WAO .................................................................................................................................... Ziektewet VUT OBU AOW . . ................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Lichamelijke gezondheid Gebruikt u medicijnen? Nee Niet meer Ja, Gebruikt u alcohol? ❑ Nee ❑ Niet meer ❑ Ja, ............................................................................................ Gebruikt u softdrugs? ❑ Nee ❑ Niet meer ❑ Ja, ............................................................................................................................. per dag Gebruikt u harddrugs? ❑ Nee ❑ Niet meer ❑ Ja, ............................................................................................................................. per dag Opmerkingen ....................................................................................................................................................... eenheden per dag ................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Ik dank u hartelijk voor het invullen. Na ontvangst van uw intake vragenlijst zal ik zo spoedig mogelijk contact met u opnemen. Uw volledig ingevulde intake vragenlijst kunt u mailen [email protected]. Of via de reguliere post versturen naar AnderZkijken, Hoofdweg 57, 9619 PB Froombosch. ANDERZ KIJKEN MAAKT DE WEG VRIJ VOOR VERANDERING