Aanmelding abonnement tussenschoolse opvang

Aanmelding arrangement tussenschoolse opvang1
locatie: ....................
U kunt dit formulier inleveren bij de TSO coördinator
Kindgegevens:
roepnaam
jongen/meisje* doorhalen
wat niet van toepassing is
achternaam
geboortedatum
Adres;
straat
postcode en plaats
Ouder/verzorger
naam
adres:
straat
postcode en plaats:
telefoon thuis
mobiele telefoon
telefoon werk
e-mail
bankrekeningnummer
Verdere informatie
Huisarts: (naam + tel. nr.)
Tandarts: (naam + tel. nr.)
Bijzonderheden: (Bijv. met betrekking tot gezondheid, gedrag etc.)
In geval van nood bellen (als ouders niet bereikbaar zijn):
1. Naam:
telefoonnr.
relatie tot het kind (opa/oma
/oom/tante etc.):
1
De Tussenschoolse opvang (TSO) valt onder Stichting Smikkelclub
2. Naam:
telefoonnr.
relatie tot het kind
(opa/oma/oom/tante etc.):
Schoolgegevens :
Naam school:
Groep:
Soort opvang
Structureel/incidenteel*
*s.v.p. doorhalen wat niet van toepassing
is
Indien structurele opvang:
gewenste dagen:
Ingangsdatum:
Opmerkingen en/of eventuele aanvullingen
S.v.p. doorhalen wat niet van toepassing is:
Ik ga wel/ niet akkoord met het gebruik van foto’s en/ of video-opnames, waarop mijn kind staat voor
publicaties over en van de tussenschoolse opvang.
Ik ga wel/ niet akkoord dat school en de tso coördinator onderling gegevens uitwisselen over mijn kind
wanneer dit in belang is voor een goede verantwoorde opvang van het kind. De tussenschoolse opvang stelt
geen vertrouwelijke gegevens ter beschikking aan derden.
Beëindiging:
Nadat uw aanmelding is verwerkt, ontvangt u een “bevestiging abonnement”. Dit formulier kunt u ook
gebruiken als u de opvang op één of op alle opvangdagen wilt beëindigen. Een opzegging die wij binnen
hebben vóór de 15de van de maand, kan ingaan per de 1ste van de volgende maand. (zie verder huisreglement
art. 5)
Kanteel behoudt het recht om op enig moment de overblijfbijdrage te wijzigen. Hierover wordt u twee
maanden van te voren geïnformeerd. U krijgt de mogelijkheid om nieuwe keuzes te maken.
Afnemer verklaart het huisreglement van de tussenschoolse opvang te hebben ontvangen, hiervan kennis te
hebben genomen en hiermee in te stemmen.
Ouder/verzorger geeft hierbij toestemming om tot wederopzegging de overblijfbijdrage overeenkomstig de
afspraken, maandelijks af te laten schrijven van eerder vermeld rekeningnummer.**
Datum:
Handtekening ouder:
...............
...................
** Volgens wettelijke voorschriften heeft u het recht om het afgeschreven bedrag tot 56 dagen na afschrijving op uw rekening terug te
laten storten.

Download Report