Opdrachtformulier Opt

Opdrachtformulier Opt-in mailing
Ja, ik maak graag gebruik van de mogelijkheid om Promedico een mailing te laten versturen aan mijn patienten
om hen op te roepen toestemming te verlenen voor het mogen uitwisselen van hun medische gegevens met
andere zorgverleners.
Naam praktijk
HIS-leverancier
Adres
Postcode
Woonplaats
E-mailadres praktijk
Telefoonnummer praktijk
:
:  Medicom MIRA  OmniHis  MicroHis
 TetraHis  Zorgdossier  Overig___________________
:
:
:
:
:
Uw keuze:
 Verzending door Promedico op huisadres (per gezin/woonverband), tarief € 0,46 per brief
Aantal brieven (incl. porto)*

:
x € 0,46 = €
(excl. BTW)
Verzending door praktijk, tarief € 0,25 per brief + € 10,00 verzendkosten
Aantal brieven (excl. porto)*
*
:
x € 0,25 = €
(excl. BTW)
Facturatie geschiedt op basis van het daadwerkelijk aantal verzonden brieven
De patiënt ontvangt van u:
Een brief op naam
Toestemmingsformulier
Op de envelop wordt aangegeven dat het informatie betreft van de huisarts. Het retouradres is het adres van de
praktijk. Promedico zorgt ervoor dat de brieven bezorgd worden bij de geselecteerde adressen of op de
aangegeven datum afgeleverd worden op de praktijk ten behoeve van eigen verspreiding.
Plaats
Datum
Handtekening
Naam
Faxnummer 030-6016699/[email protected]
Ga voor onze verkoopvoorwaarden naar www.promedico/algemene-voorwaarden
Deze offerte is geldig tot en met 31 december 2014.

Download Report