Medisch inschrijfformulier voor gasten

Medisch inschrijfformulier
De informatie in dit formulier wordt door Handicamp Outdoor gebruikt om een juiste groepsindeling te
kunnen maken en om zoveel mogelijk rekening te kunnen houden met je persoonlijke wensen en
bijzonderheden.
Dit formulier is persoonlijk en vertrouwelijk. De medische begeleiding en de gastheer/gastvrouw die meegaan
met jouw reis krijgen een kopie van dit formulier. Na de reis wordt dit formulier vernietigd.
Door ondertekening van dit formulier geef je aan hiermee akkoord te gaan.
Het is erg belangrijk dat je het formulier goed en volledig invult.
Wil je meerdere keren mee op reis, vul dan per reis één formulier in (kopiëren en reisvoorkeuren aanpassen).
1. Persoonlijke gegevens:
Voornaam: *
Voorletters: *
Achternaam: *
dd-mm-jjjj
Geboortedatum: *
Geslacht: *
Man
Vrouw
Adres: *
Postcode & woonplaats: *
Telefoon woonadres: *
Naam contactpersoon: *
Telefoon contactpersoon: *
2. Ziektekosten verzekering:
Naam ziektekosten verzekeraar *
Polisnummer (pasje meenemen op reis) *
BSN nummer *
Alarmnummer verzekeraar: *
3. Handicap:
Wat is je handicap? *
Lichamelijk
Verstandelijk
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
1
Beide
Toelichting
4. Beperkingen:
Wat is de aard van uw beperking? *
Niet kunnen lopen / rolstoelafhankelijk
Wel kunnen lopen, maar rolstoel, rollator,
krukken moeten mee
Spasticiteit
Anders.. (licht hieronder toe)
Toelichting:
Hoe kunnen we jou het beste begeleiden? *
Hoe lang kan je zelfstandig lopen? *
(Met of zonder hulpmiddelen)
Kan je op een gewone camper busstoel zitten tijdens de
reis? (Gasten met een elektrische rolstoel blijven in hun
eigen rolstoel zitten tijdens de reis) *
Maak je gebruik van een spraakhulpmiddel? *
Ja
Nee
Ja
Nee
5. Heb problemen met:
Spreken: *
Ja
Nee
Soms
Gebruik armen: *
Ja
Nee
Soms
Gebruik benen: *
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
Ja
2
Nee
Soms
Je evenwicht: *
Ja
Nee
Soms
Zelfstandig staan: *
Ja
Nee
Soms
Zelfstandig lopen: *
Ja
Nee
Soms
Kan je zonder hulpmiddel lopen: *
Ja
Nee
Soms
Traplopen: *
Ja
Nee
Soms
Je gezichtsvermogen: *
Ja
Nee
Soms
Je gehoor: *
Ja
Nee
Soms
Slikken: *
Ja
Nee
Soms
6. Welke hulpmiddelen moeten er mee op reis?
Mijn elektrische rolstoel: *
Ja
Nee
Mijn duw-rolstoel: *
Ja
Nee
Mijn lig-rolstoel: *
Ja
Nee
Mijn rollator: *
Ja
Nee
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
3
Mijn kruk(ken): *
Ja
Nee
Mijn spraakhulpmiddel: *
Ja (welk type?)
Nee
Type:
Mijn incontinentiemateriaal: *
Ja (zo ja, zelf meenemen op reis!
Nee
Mijn katheter: *
Ja
Nee
Een tillift: *
Ja (zo ja, wat is je lichaamgewicht)
Nee
Een douchestoeltje: *
Ja
Nee
Overigen: *
Ja
Nee
Toelichting:
6. Zorgbehoefte:
Heb hulp nodig bij:
In en uit bed: *
Ja
Nee
Transfer bed/stoel: *
Ja
Nee
Aan- en uitkleden: *
Ja
Nee
Wassen/Douchen: *
Ja
Nee
Toiletgang: *
Ja
Nee
Eten en drinken: *
Ja
Nee
Medicijngebruik: *
Ja
Nee
Wondverzorging: *
Ja
Nee
Blaasverzorging: *
Ja
Nee
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
4
Steunkousen aantrekken: *
Ja
Nee
Rijden met rolstoel: *
Ja
Nee
Nachtelijke zorg nodig: *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
toelichting:
Anders: *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
toelichting:
7. Gedrag/Gewoonten:
Is er sprake van gedrag of gewoonten die de begeleiders
moeten weten voor de omgang met jou of wat vervelend
kan zijn voor andere gasten? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Toelichting:
Kunnen zich omstandigheden voordoen waarbij je extra
aandacht nodig hebt (b.v. heimwee, wennen aan andere
mensen enz.) *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Toelichting:
8. Dieet:
Heb je een speciaal dieet? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
5
Toelichting:
9. Suikerziekte:
Heb je suikerziekte? *
Ja, type 1
Ja, type 2
Nee
Hoe zijn de verschijnselen van een hypo of hyper
merkbaar? *
Welke maatregelen zijn er nodig?
10. Hartafwijkingen:
Heb je een longaandoening? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Toelichting:
Hoe moet er mee omgegaan worden door de begeleiders? *
11. Epilepsie:
Heb je last van epilepsie/toevallen? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee (Ga door naar vraag 12)
Toelichting:
Moet je hiervoor bepaalde gebeurtenissen vermijden? *
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
Ja (licht hieronder toe)
6
Nee
Toelichting:
Voel je een aanval aankomen? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Toelichting:
Wat is de beste benadering tijdens en na een aanval? *
12. Incontinentie:
Ben je (gedeeltelijk) incontinent? *
(Altijd zelf zorgen voor voldoende incontinentiemateriaal!)
Ja, voor urine
Ja, voor fecaliën
Nee (ga door naar vraag 13)
Heb je een stoma? *
Ja, voor urine
Ja, voor fecaliën
Nee
Heb je hulp nodig van de verzorging op dit gebied? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Toelichting:
13. Andere lichamelijke beperkingen of stoornissen:
Ben je ergens allergisch voor? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
7
Toelichting:
Is er buiten bovenstaande beperkingen nog sprake van
andere beperkingen of stoornissen? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
14. Beperkingen in sociale vaardigheden:
Zijn er beperkingen in sociale vaardigheden wat de
begeleiders moeten weten voor een goede benadering en
aanpak? (omgaan met geld, alcohol, medicijnen enz.) *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Toelichting:
Is er informatie op sociaal emotioneel gebied wat de
begeleiders moeten weten voor een goede benadering en
aanpak? *
Ja (licht hieronder toe)
Nee
Toelichting:
15. Medicijn gebruik:
Gebruik je medicijnen? *
Ja, stuur dan je medicijnpaspoort
Nee
Ben je in staat om je medicijnen in eigen beheer te houden?
*
Ja
Nee
Toelichting:
Naam medicijn
Dosering
Waarvoor
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
8
Ondertekening:
Wanneer er voor Handicamp Outdoor nog onduidelijkheden zijn, dan kan iemand van de
gastencommissie of één van de bevoegde reisbegeleiders contact met je opnemen.
Dit formulier is volledig en naar waarheid ingevuld. En ik verklaar dat tussentijdse
wijzigingen in bovenstaande gegevens uiterlijk één week voor de start van mijn reis
schriftelijk of via e-mail ([email protected]) naar de gastencommissie te
zullen sturen.
Stuur dit formulier, samen met het algemene inschrijfformulier, voldoende gefrankeerd
via de post naar: Gastencommissie Handicamp Outdoor, t.a.v. Karin Ebben,
Zilverschoon 21, 7443 GV Nijverdal.
Ik verklaar akkoord te gaan met
bovenstaande
Plaats *:
Datum *:
dd-mm-jjjj
Handtekening *
* = Invoer verplicht
Printversie medisch formulier gasten v 1-10-2014
9

Download Report