De ondersteuning van de burger in Gaasperdam en Driemond binnen de proeftuin Amsterdam, 29 januari 2014 1 Inhoudsopgave Samenvatting uitgangspunten 1. Aanleiding 1.1. Visie 1.2. Speerpunten 2. Doel 3. Demografie en doelgroepen 3.1. Inleiding 3.2. Gaasperdam 3.3. Driemond 4. Huidige werkwijze en successen 4.1. Inleiding 4.2. Wijkverpleging/Zichtbare Schakel 4.3. Eigen Kracht conferenties 4.4. Voorbeeldprojecten voor ouderen in Zuidoost tegen eenzaamheid 4.5. Mantelzorgonderzoek Hogeschool van Amsterdam 5. Methodiek en werkwijze 5.1. Inleiding 5.2. Driehoek 5.3. Infrastructuur 5.4. Toeleiding 5.5. Intake en ondersteuningsplan 5.5.1.Intake 5.5.2.Zorgplan/ondersteuningsplan 5.5.3. Flexibel aanbod 5.6. Preventie 6. Projectstructuur en beheersing 7. Fasering en evaluatie 8. Succesfactoren en afbreukrisico’s 9. Financiën 10. Vervolgstappen 4 4 5 5 6 6 6 7 7 7 7 8 8 9 9 9 9 10 11 11 11 11 12 12 13 13 13 14 15 Bijlage 1 Standsgegevens Gaasperdam en Driemond Bijlage 2 Cijfers organisaties Bijlage 3 Preventie Bijlage 4 Structuurschema hulpverlening Bijlage 5 Definitie lijst 2 Samenvatting uitgangspunten 1. Betrekken cliënten De cliëntenraden van de verschillende organisaties worden of zijn betrokken geweest bij de uitwerking van het plan van aanpak voor de proeftuin. Daarnaast is er in oktober een overleg gepland met de WMO- Adviesraad Amsterdam Zuidoost over de uiteindelijke plan van aanpak voor de proeftuin. Amsterdam Zuidoost heeft specifieke doelgroepen zoals migranten wiens specifieke achtergronden meegenomen gaan worden in de hulpverlening binnen de proeftuin. Daarnaast zullen de cliënten actief betrokken worden bij het opstellen van hun eigen ondersteuningsplan. 2. Structuur hulpverlening De hulpverlener die het eerste/meeste bij de cliënt betrokken is zal voor de cliënt en de andere hulpverleners de rol van verantwoordelijke professional uitvoeren. Deze hulpverlener heeft een coördinerende en verbindende rol tussen de cliënt, huisarts/POH, welzijn en zorg. 3. E-health en andere webbased hulpverlening In de opzet die wij voor ogen hebben in Amsterdam Zuidoost wordt er een link gelegd tussen welzijn en zorg door de verantwoordelijke professional. Doordat de verantwoordelijke professional op de hoogte is van het totale aanbod in het gebied kan de hulpvraag ingevuld worden buiten de gebaande paden. Er zijn verschillende digitale manieren die ingezet kunnen worden ten behoeve van de ondersteuning zoals tablets, virtueel wijkteam en, zorg op afstand via internet. 4. Vereenvouding toeleiding De toeleiding naar zorg moet simpel en doeltreffend zijn. De burger moet zo snel mogelijk op de juiste plek terecht komen. Dit moet nog verder uitgewerkt worden in het definitieve plan van aanpak maar een (digitaal) wijkteam is een goede optie. Het doel van de proeftuin is 1 intake voor 1 persoon waarin gekeken wordt naar alle ondersteuningsvragen. Dit zal de toeleiding naar zorg en welzijn efficiënter en klantvriendelijker maken. 5. Preventie Het onderdeel preventie staat op 3 pijlers: collectieve, netwerk en individuele preventie. Voorlichting heeft in het verleden zijn werking bewezen en zal zeker in de toekomst ingezet worden. Grootste voordeel van preventie is het voorkomen van zwaardere hulpvragen en uitval van (overbelaste) mantelzorgers. 6. Doelmatigheid Door het verzamelen van informatie gedurende de proeftuin kunnen we bepalen of de hulpverlening doelmatig is. Er bestaan wijkscans van de gemeente en Achmea die dit inzicht kunnen verschaffen. Vooral de verschuiving in de verschillende hulpverleningstromen zal aantonen of de proeftuin doelmatig is. 7. Professionalisering De kennis en kunde is aanwezig bij de bestaande professionals. Een deel van de professionals heeft de gekantelde werkwijze al in de vingers, omdat zij er reeds langere tijd ermee werken. Door periodiek integraal overleg over cliënten kan onder meer de gekantelde werkwijze aan elkaar doorgegeven worden. 3 1. Aanleiding Het Kabinet heeft in het Regeerakkoord ‘Bruggen Slaan’ ingrijpende maatregelen aangekondigd in de langdurige zorg. Gesproken kan worden van een majeure stelselwijziging. De AWBZ is er straks alleen nog maar voor langdurige intramurale zorg voor mensen met een zware zorgbehoefte. De extramurale zorg (begeleiding, verzorging, verpleging) wordt ‘verkaveld’ over WMO en zorgverzekering. Amsterdam bereidt zich gedegen voor op de gevolgen van deze veranderingen. Een gebiedsgerichte organisatie van zorg en welzijn is één van de pijlers van het nieuwe zorgbeleid. In het Koersbesluit “Amsterdamse Zorg; Noodzaak Voorop” wordt een beeld geschetst van de gewenste situatie in 2015. Vooruitlopend op en als voorbereiding daartoe wil de gemeente Amsterdam in samenwerking met Achmea in 2014 ervaring opdoen in een beperkt aantal gebieden met gebiedsgerichte integrale basiszorg (zorg en welzijn), een gekantelde werkwijze, integrale beoordeling van ondersteuningsvragen en samenwerking in de driehoek huisarts/ wijkverpleging/ welzijn. Op 30 mei 2013 hebben de gemeente en Achmea het verzoek gedaan om een plan van aanpak op te stellen voor wijkzorg V&V in stadsdeel Amsterdam Zuidoost (Gaasperdam/Driemond). De meeste aanbieders in dit gebied zijn betrokken bij de proeftuin en hebben twee trekkers voor het project aangesteld, Amstelring en MaDi Amsterdam Zuidoost en Diemen. Daarnaast is vanuit vereniging Zorgintegratie Zuidoost (ZiZo) een kerngroep gevormd die actief deze notitie opgesteld heeft en later ook verder zal uitwerken. Deze kerngroep stelt de andere leden van ZiZo en de achterban op de hoogte van de laatste ontwikkelingen. De aanbieders is gevraagd om vóór 1 september met een voorstel te komen voor een proeftuinaanpak, te starten op 1 januari 2014. Omdat het voorstel voor 1 september 2013 bij de gemeente binnen moet zijn, is het nu alleen mogelijk een houtskoolschets te maken. Deze zal later, na goedkeuring, verder uitgewerkt worden. 1.1 Visie We werken samen in Zuidoost. Iedere professional in ons gebied biedt in principe terughoudende zorg, gericht op herstel van de cliënt. We sluiten aan bij de eigen kracht van (kwetsbare) bewoners en bij de mogelijkheden die het netwerk biedt. We bouwen kennis en relaties op met de informele zorg- en welzijnsorganisaties. We werken op een dusdanige schaal met elkaar in wijkteams, dat we altijd dichtbij (kwetsbare) bewoners met (gezondheids) problemen te vinden zijn. Makkelijk herkenbaar/ bereikbaar, zonder call centra of anderszins maar direct via 06 nummers. We organiseren de zorg zo eenvoudig mogelijk, met veel ruimte voor professionals om dit onderling te regelen, want zij zijn de deskundigen. Zo min mogelijk bureaucratie: elke cliënt die zich bij één van de organisaties meldt wordt daar in eerste instantie geholpen. 1.2 Speerpunten In het licht van deze proeftuin, en bouwend op onze huidige praktijk, zien we voor Zuidoost de volgende speerpunten: Versterken van de driehoek huisarts, welzijn en wijkverpleging. Met name elkaar makkelijk en snel kunnen raadplegen, acties in gang zetten en evalueren/ leren. Vraagverduidelijking met als doel het versterken van zelfredzaamheid. Met de professionals wordt bekeken welke methodieken er nu gebruikt worden om de vraag in beeld te krijgen. Met een ontwikkelgroep zal een handreiking voor professionals worden gemaakt en zal er training 4 plaatsvinden. Het is de bedoeling dat de professionals voorbij het eigen domein kijken en kunnen inschatten wanneer een collega moet bij springen uit een ander domein. Verbinding leggen tussen formele en informele zorg. Actief aan de gang gaan met het in kaart brengen van het netwerk van de cliënt en het activeren van het netwerk. Maar ook de vrijwilligers in de wijk goed kennen is een vereiste om informele zorg in te schakelen. Benoemen diversiteit doelgroep: binnen Amsterdam Zuidoost leven burgers met verschillende culturele achtergronden en inkomenssituaties. Deze aspecten kunnen de hulpverlening beïnvloeden en moeten meegenomen worden in het vaststellen van de werkwijzen in de proeftuin. Verband tussen armoede en zorg: Armoede en zorg kunnen elkaar beïnvloeden. Daarom is de samenwerking tussen welzijn en zorg belangrijk voor effectieve hulpverlening. 2. Doel De proeftuin is erop gericht een verschuiving te bewerkstelligen van de 1ste naar de 0e lijn, van zorg naar welzijn en om optimaal gebruik te maken van het vrijwilligerspotentieel in de buurt. In de proeftuin zal er door verschillende professionals samengewerkt worden ten behoeve van dit doel. De versterking van de samenwerking tussen de professionals zal door de organisaties gefaciliteerd worden. De doelen van de proeftuin zijn: Vereenvoudiging van de toeleiding (binnen de huidige wettelijke kaders voor de toegang) door mandatering aan professionals, op basis van een integraal ondersteuningsplan. Gebruik maken van een integraal ondersteuningsplan dat ook door de betrokken cliënt wordt ondertekend, en waarin ook de noodzakelijke hulp is opgenomen die geen onderdeel uitmaakt van de Aanpak Wijkzorg V&V. Gekantelde werkwijze: uitgaan van mogelijkheden cliënt en diens netwerk; waar mogelijk wordt gebruik gemaakt van informele zorg en vrijwillige inzet; collectief aanbod gaat daar waar het kan voor individueel aanbod Loskomen van huidige producten en invullingen en zoeken naar nieuwe innovatieve vormen van zorg & ondersteuning met verbindingen naar welzijn, huisartsenzorg, informele en vrijwillige inzet (o.a. lotgenotencontact) en wijkondernemingen. Hierbij ook aandacht voor e-health toepassingen, zoals beeldzorg. Meer inzet op preventie (vroegsignalering, gezondheidsbevordering etc.) en versterking/herwinnen zelfredzaamheid van mensen met chronische aandoeningen en/of beperkingen. Vergroten van de doelmatigheid in de zin dat met minder geld minimaal het zelfde aantal mensen wordt geholpen (eventueel door inzet van informele zorg). Duidelijk maken op welke wijze de benodigde kwaliteiten en competenties van professionals worden gewaarborgd en verfijnd. 5 3. Demografie en doelgroepen 1 3.1 Inleiding De proeftuin in Stadsdeel Amsterdam Zuidoost zal twee heel verschillende gebieden omvatten namelijk Gaasperdam en Driemond. Elk gebied heeft door zijn diversiteit in cultuur en populatie, bijvoorbeeld door de grote groep migranten, een gedifferentieerde plan van aanpak nodig. Een standaardaanpak zal in Amsterdam Zuidoost niet werken. Er is in het hele gebied een gestage groei ouderen, chronisch zieken en mensen die hun eigen gezondheid als onvoldoende ervaren. 2 Binnen deze groep richten we ons op (kwetsbare) burgers waar sprake kan zijn van multi- problematiek. De algemene doelgroepen die de Proeftuin wil bereiken vallen als volgt uiteen; Bewoners met een chronische aandoening; Bewoners met een psychogeriatrische problematiek; Bewoners met een psychiatrische problematiek; Bewoners met een lichamelijke beperking. In heel Gaasperdam/Driemond blijken 78.5% bewoners een bezoek te hebben gebracht aan de huisarts. De huisarts zal hierdoor een belangrijke rol gaan spelen in de proeftuin. De voornaamste indicaties voor persoonlijke verzorging en individuele begeleiding komen vanuit de somatische en psychosociale kant. Samen vormen zij meer dan 60% van alle indicaties.3 3.2 Gaasperdam Met Gaasperdam bedoelen we de gebieden zoals genoemd in het gebiedsprogramma.4 In 2010 waren er ruim 33.000 inwoners waarbij het percentage autochtone inwoners gestaag daalt. In Holendrecht West is 78% (westerse) migrant en in Reigerbos is dit 65%. 5 De verschillende culturele achtergronden met bijbehorende waarden en normen zal de hulpverlening beïnvloeden en hier dient rekening mee gehouden te worden.6 Een hoog percentage bewoners heeft een eigen woning behalve in Holendrecht waar 97% hun woning huurt. Binnen Gaasperdam is Holendrecht ook bekend als zijnde de wijk met de laagste inkomens en grootste gevoel van onveiligheid. Ook ontbreekt de sociale cohesie in tegenstelling tot andere delen van Amsterdam Zuidoost en Driemond. Binnen de regio Gaasperdam is de bevolkingssamenstelling zeer divers. In sommige gebieden komen er meer jongeren voor terwijl het percentage alleenstaande ouders significant hoog is in Holendrecht. Uit cijfers blijkt dat 9.5% van alle inwoners in Amsterdam Zuidoost een uitkering heeft. Dit percentage ligt voor heel Amsterdam op 7.4 %.7 Uit de armoedemonitor blijkt in Amsterdam Zuidoost de meeste minimahuishoudens te zijn, samen met Amsterdam Noord. In Holendrecht en Reigersbos valt 25% onder de noemer minimahuishouden. 8 1 Omdat de huidige cijfers niet vergelijkbaar zijn zeggen ze niet veel. We willen in de wijk komen tot een wijkscan die meer informatie op maat kan aanleveren. 2 Onderzoek Helios en O&S. 3 Wijkscan Gaapserdam en Driemond 4 Gebiedsprogramma Gaasperdam 5 Gebiedsprogramma Gaasperdam 6 Helios onderzoek laat zien dat migreren een risico factor is voor een niet goede gezondheid. 7 Gebiedsprogramma Driemond 8 Amsterdamse Armoedemonitor 2012, Gemeente Amsterdam Bureau en Statistiek. 6 In deze wijk zijn veel vrijwilligersinitiatieven zoals de voedselbank, de gaarkeuken voor heroïneverslaafden, veel kerkgenootschappen, het Odensehuis, buurthuizen en buurtkamers. Markant is het centrum voor mantelzorg in deze regio. In Gaasperdam neemt Nellestein een aparte plaats in. Nellestein lijkt qua samenstelling erg op Driemond waardoor het aanbod van zorg en welzijn in Nellestein meer overeenkomsten zal vertonen met Driemond dan met de andere gebieden in Gaasperdam. Langdurige minima kunnen vaker gezondheidsproblemen hebben. Uit onderzoek van het CBS is gebleken dat jongeren in huishoudens met een laag inkomen vaker overgewicht hebben met daaruit volgende gezondheidsproblemen. Armoede kan de zorgvraag in de hand werken waardoor een integrale ondersteuning door zorg en welzijn van een burger nog belangrijker wordt. 3.3 Driemond In Driemond is 15% van de bewoners 65 plus, dit ligt boven het gemiddelde in Amsterdam (9%). Het aantal bewoners met een uitkering ligt op 2.7%. Daarnaast heeft 0% van alle bewoners jonger dan 65 een uitkering.9 Er is in Driemond, in tegenstelling tot Gaasperdam, geen huisarts, apotheek, gezondheidscentrum of steunpunt burgerzaken meer maar wel een wijkverpleegkundige en een multifunctionele accommodatie. De sociale cohesie is goed waarbij 72% van de inwoners bereid is actief te zijn binnen het dorp. Er is binnen Driemond een grote populatie 65 plussers. Een grote groep hiervan heeft een hoger dan gemiddeld inkomen. Dit betekent dat zowel zorgvragen als welzijnsvragen vanuit beide groepen verwacht kunnen worden. Een tweede groep zijn de echtparen met en zonder kinderen die werkzaam zijn en een goed (gemiddeld €38.600) inkomen hebben. In combinatie met een hypotheek kan het wegvallen van werk schulden veroorzaken en voorlichting over dit onderwerp zal essentieel zijn. 4. Huidige werkwijze en successen 4.1 Inleiding Binnen Amsterdam Zuidoost zijn er al stevige samenwerkingsverbanden en weten organisaties elkaar goed te vinden. Hierdoor zijn er al een aantal samenwerkingsprojecten gevormd die goed lopen en burgers integraal ondersteunen. Een aantal projecten worden hieronder genoemd en zijn uitstekende voorbeelden van de huidige goede samenwerking tussen welzijn en zorg in Amsterdam Zuidoost. 4.2 Wijkverpleging – Zichtbare Schakel Wijkverpleegkundigen leveren verpleegkundige zorg bij de cliënten thuis. De verpleegkundige zorg richt zich op vier categorieën van zorg: preventie, herstelzorg na een ziekte of na een ziekenhuisopname, zorg voor chronisch zieken, terminale zorg. De verpleegkundige zorg is onderdeel van de thuiszorg. Tot de thuiszorg behoort ook verzorging, begeleiding en huishoudelijke hulp. 9 Gebiedsprogramma Driemond 7 De versterking van de wijkverpleging is vooral gericht op extra kwetsbare burgers of patiënten en hun omgeving, mantelzorgers en gezinssystemen. Als belangrijkste risicogroepen noemen wijkverpleegkundigen (en huisartsen): alleenstaande ouderen, zelfstandig wonende ouderen boven de 85 jaar waarbij zorgafhankelijkheid toeneemt, mensen zonder sociaal netwerk en in achterstand, problematische ‘zorgmijders’ en mensen met een sterk progressief verloop van ziekte. Mede door het uitstellen van opname in verpleeg- en verzorgingshuizen en de druk op het verkorten van ziekenhuisopnames neemt de intensiteit en complexiteit van de zorg thuis bij verschillende doelgroepen toe. Zoals uit het project ‘de Zichtbare Schakel’ is gebleken kan de wijkverpleegkundige een belangrijke rol vervullen in het versterken van samenhangende zorg in wijken, met name voor kwetsbare groepen. In Amsterdam Zuidoost zal de wijkverpleging hierdoor beter kunnen inzetten op het versterken van netwerken omdat zij al bekend zijn met de huidige netwerken en families. Het project maakt duidelijk dat versterkte wijkverpleging slechts gunstige effecten kan hebben in een buurtgericht samenwerkingsmodel (van solo naar samen). De betrokken huisartsen en wijkverpleegkundigen noemen vier voordelen van samenwerking: betere taakafstemming, verschuiving van 2e naar 1e lijn, beter geïnformeerd zijn en zorg samen delen. 4.3 Eigen krachtconferenties Een Eigen Kracht Conferentie (EK-c) is een mogelijkheid voor gezinnen om op hun eigen manier een passende oplossing voor de problematische gezinssituatie te bedenken. Voor die oplossing brengen zij zelf hulpbronnen mee. Er is samenwerking tussen professionals en familieleden rond een gezin of een jongere. De kern van de EK-c zit in de activerende benadering: het effect van samen praten over wat er moet gebeuren en dat mensen in de kring aanbieden om mee te helpen. Bij de eigen krachtconferenties wordt uitgegaan van de gekantelde werkwijze. De gekantelde werkwijze houdt in dat gemeenten burgers helpen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen en te participeren, ondanks beperkingen. Centraal in de gedachte van de Kanteling is een omslag van claim- en aanbodgericht werken (voorzieningen en hulpmiddelen) naar vraag- en resultaatgericht werken (participatie en zelfredzaamheid). Een voorwaarde voor het slagen van de EK-c is o.a. een stevige netwerk. Binnen Amsterdam Zuidoost ontbreken op regelmatige basis stevige netwerken waardoor de EK-c niet altijd succesvol zijn. Het verstevigen van de netwerken is een aandachtspunt in Amsterdam Zuidoost. 4.4 Voorbeeldprojecten voor ouderen in Zuidoost tegen eenzaamheid Er zijn bij de partners in Zuidoost een aantal projecten aanwezig die vereenzaming tegengaan. Het tegengaan van eenzaamheid is een van de factoren die het beroep op zorg verminderd. Bij het project “Een Goede Buur (t) “ bezoeken vrijwilligers eenzame ouderen die in een sociaal isolement terecht zijn gekomen. Het project “Verhalen Vertellen “ is een project gericht op het tegengaan van eenzaamheid onder ouderen. Veel ouderen hebben interessante dingen meegemaakt en kunnen daar verhalen over vertellen. In de huidige maatschappij is er weinig tijd voor overdracht. Daardoor gaan veel van deze mooie en waardevolle verhalen verloren. In bijeenkomsten kunnen mensen hun verhalen kwijt en wordt een deel van de verhalen gebundeld. 8 De cursus Rust zonder Roest is bedoeld voor mensen vanaf 60 jaar, en bestaat uit negen bijeenkomsten. Het gaat om “een speurtocht naar je kracht op later leeftijd” en bespreekt o.a. de beeldvorming van ouder worden en de oude wensen en dromen. In een ander project zijn ouderen vanuit Volendam op bezoek geweest bij ouderen in Amsterdam Zuidoost en andersom. Het doel was om de verschillende culturen bijeen te brengen en kennis met elkaar te maken. De uitwisseling was informatief voor iedereen maar vooral erg leuk voor de ouderen die weinig wisten van elkaars culturele achtergrond. Mantelzorgonderzoek Hogeschool van Amsterdam10 4.5 Er is vanuit ZiZo een onderzoek uitgevoerd in samenwerking met de Hogeschool van Amsterdam over mantelzorg. Uit dit onderzoek is gebleken dat zowel zorgverleners als mantelzorgers niet op de hoogte zijn van de term mantelzorger en wat dit inhoudt. Over het algemeen wordt door de mantelzorgers de samenwerking met de formele zorgverleners als goed ervaren. Daarbij wordt door ze wel aangegeven dat ze soms meer zouden willen van de verzorging dan de verzorging kan bieden. Hierbij gaat het vooral om kleine persoonlijke wensen met betrekking tot de zorg en over de snelheid waarmee de zorg geleverd wordt. Ook gaven de ze aan dat er behoefte is aan meer afstemming en dat communicatie een aandachtpunt was. Wanneer het gaat om de taken die een mantelzorger zou moeten vervullen, lijkt er een verschil van inzicht te zijn tussen de autochtone zorgverleners en zorgverleners van Surinaamse afkomst. Autochtone zorgverleners vinden over het algemeen dat ze zelf zouden moeten bepalen wat zij willen en kunnen doen. De zorgverleners van Surinaamse afkomst lijken het meer vanzelfsprekend te vinden dat de mantelzorgers zorgtaken op zich nemen. 5 Methodiek en werkwijze 5.1 Inleiding Voor het maken van dit voorstel zijn twee sessies geweest met beleids- en uitvoerende medewerkers van de verschillende hulpverlenende organisaties die betrokken zijn bij burgers binnen Stadsdeel Amsterdam Zuidoost. In deze sessies is er gekeken naar welke samenwerking nodig is om te kunnen komen tot een effectievere (integrale) aanpak. Voor deze houtskoolschets zijn in de sessies de doelgroepen en de nieuwe manier van samenwerken besproken en vastgesteld. 5.2 Driehoek Laagdrempelige en duidelijke toegang tot zorg is voor cliënten het belangrijkste. Dit wordt bereikt door een effectieve samenwerking. Basis voor de proeftuin in Amsterdam Zuidoost vormt de versterking van de samenwerking in de driehoek huisarts, welzijn en wijkverpleegkundig waarmee een breed aanbod aan zorg en ondersteuning geleverd kan worden. Vanuit deze driehoek lopen lijnen naar thuiszorgmedewerkers en woonbegeleiders. De hulpvraag van de cliënt is leidend binnen de samenwerking. 10 Analyserapport ZiZo & Mantelzorg, Voor zorgers moet je zorgen, juni 2010. 9 Voor de versterking van de samenwerking in de driehoek wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de samenwerkingsstructuren die er al liggen rond de gezondheidscentra. In het verleden maakten wijkverpleging/thuiszorg en welzijn deel uit van de gezondheidscentra. Die verbindingen kunnen hersteld worden daar waar nodig, wat voor een deel ook al is gebeurd. De deelnemers aan de wijkteams kennen elkaar persoonlijk en hebben n.a.v. de concrete hulpvraag van de patiënt overleg met elkaar. Daarbij wordt zoveel mogelijk gebruik gemaakt van social media. De kanteling in de werkwijze zal zoveel mogelijk vanuit het dagelijks functionele contact rond een cliënt ontwikkeld en geleerd worden. Vooral het ontwikkelen van competenties met betrekking tot het sturen op zorgonafhankelijkheid en zelfredzaamheid staan voorop. Gezamenlijke training daarin heeft prioriteit. De wijkteams opereren vanuit de wijk maar kunnen ook virtueel werken. Regelmatig casuïstiekoverleg en periodiek netwerkoverleg zullen essentieel zijn voor korte lijnen en goede samenwerking. Elkaar zien en eventueel gebruik maken van de locaties als de gezondheidscentra kan daaraan bij dragen. De schaal waarop wordt samengewerkt zal een logische en werkbare schaal zijn, aansluitend bij de infrastructuur van de wijk en de “span of care” van de diverse professionals. Zo is bijvoorbeeld voor de wijkverpleging een groep van maximaal 15 medewerkers en een groep van 60 cliënten het maximum om efficiënt en effectief te werken (voor een gebied van +/- 45000 inwoners). Het verdelen van de wijk op deze manier zorgt ervoor dat we efficiënt met reistijden om kunnen gaan, cliënten weten waar ze terecht kunnen en voor huisartsen is het duidelijk welke cliënt bij welk team hoort. 5.3 Infrastructuur De hulpverlener die het eerste/meeste bij de cliënt betrokken is zal voor de cliënt en de andere hulpverleners de rol van verantwoordelijk professional uitvoeren. Deze hulpverlener heeft een coördinerende en verbindende rol tussen de cliënt, huisarts/POH, welzijn en zorg. Bij de zorgpoot kan het zwaartepunt/coördinatie bij de huisarts of wijkverpleegkundige liggen en bij de welzijnpoot kan dit een ouderenadviseur of maatschappelijk werker zijn. De eerste verantwoordelijke kan ook een SPV’er zijn of de POH’er binnen de GGZ. De bestuurlijke infrastructuur en het netwerk voor de ontwikkeling van de wijkteams bestaat reeds via ZiZo. ZiZo heeft als doel een samenhangend aanbod te realiseren op het gebied van zorg, wonen en welzijn door regionale samenwerking. De doelgroep bestaat uit ouderen, kwetsbare huishoudens, chronisch zieken en mensen met en beperking, wat overeenkomt met de doelgroep van de proeftuin.11 De werkwijze binnen de proeftuin kan redelijk snel opgezet worden door de aanwezigheid van het ZiZo netwerk. Wat wel goed geregeld dient te worden zijn de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van professionals binnen de proeftuin. De wijkteams werken aan de verbinding van 0- en eerste lijn en versterken daarmee de basisinfrastructuur van de wijk. De teams werken vanuit presentie en preventie. Zij komen vroegtijdig vragen en problemen op het spoor en zetten hele lichte interventies in. Daarmee werken zij preventief voor zwaardere interventies. De zorg kan hierdoor betaalbaar worden gehouden.12 Binnen en buiten de gezondheidscentra bestaan duurzame multidisciplinaire samenwerkingsafspraken tussen de bovengenoemde disciplines met als doel de zorg rondom 11 Convenant Vereniging ‘Zorgintegratie Zuidoost’ 2012 tot en met 2015 Zie ook het rapport Welzijn + Zorg = WInWIn. Meer welzijn minder zorgkosten. Utrecht, MOgroep, april 2013. Hierin is de sociale (meer)waarde van samenwerkingsverbanden en projecten nader onderzocht met een SROIanalyse. 12 10 patiënten optimaal te organiseren, waarbij het uitgangspunt is dat dit op een zinnige en zuinige manier gebeurt met zoveel mogelijk inzet van het netwerk en vrijwilligers. Deze afstemming vindt plaats zowel met professionals, die binnen het gezondheidscentrum zijn gehuisvest, als met professionals, die elders zijn gehuisvest, maar waar de huisarts toch veel mee samenwerkt. Binnen Amsterdam Zuidoost zijn er al samenwerkingsverbanden tussen de 0e en 1e lijn die met de komst van de proeftuin verstevigd en verduidelijkt kunnen worden. Er wordt bijvoorbeeld in het Loket Zorg en Samenleven samengewerkt tussen MaDi Amsterdam Zuidoost/Diemen, Markant (mantelzorg) en Stichting Vrijwilligers EnZo (VenZo). Er wordt binnen deze samenwerking nu al gekeken naar het netwerk van de cliënt en de 1e en 2e lijn. 5.4 Toeleiding Variabel is de wijze waarop een burger in beeld kan komen. Ze kunnen zelf contact opnemen met een zorgverlener of worden verwezen door een andere hulpverlenende instantie zoals de huisarts, thuiszorg maar ook politie en woningbedrijven. Verschillende organisaties hebben verschillende openingstijden. Van belang is dat een cliënt dag en nacht ergens voor ondersteuning terecht kan. Hoe we dit gaan vormgeven zal besproken worden in vervolgbijeenkomsten. Toekomstige samenwerkingsverbanden tussen bijvoorbeeld MaDi en Sensoor is een voorbeeld van een dergelijke laagdrempelige en dag/nacht hulpverlening. Ook hebben de verschillende organisaties hun eigen klachtenprocedure. In volgende sessies wordt gekeken naar een integrale klachtenafhandeling. 5.5 Intake en ondersteuningsplan 5.5.1 Intake Prioriteit is het verduidelijken van de vraag, door een brede intake en goede triage (eventueel met behulp van de zelfredzaamheidsmatrix, waarmee de mate van zelfredzaamheid in beeld wordt gebracht). Voorkomen moet worden dat de triage een bureaucratisch proces wordt. In de proeffase kan geëxperimenteerd worden met werkvormen. Uitgangspunt moet zijn dat de hulpverlener waar de vraag binnenkomt de intake doet zodat de cliënt/patiënt niet van het kastje naar de muur gestuurd wordt. Continuïteit in betrokken professionals is belangrijk voor cliënten. Voor een degelijke intake is, naast bepaalde gesprekstechnieken, tijd nodig, om vertrouwen op te bouwen. En ook om al in een vroeg stadium het netwerk van de cliënt te betrekken. 5.5.2 Zorgplan/ondersteuningsplan In deze fase moet de transitie van zorg naar welzijn en 0de lijn concreet worden. Tijdens de pilot in 2014 moet met werkvormen geëxperimenteerd worden die leiden tot die transitie. Gestart kan worden met het consequent doorspreken van elk zorgplan in een koppel van zorg en welzijnswerkers. Belangrijk is dat de vraag van cliënt helder wordt en de cliënt betrokken wordt in de oplossingsmogelijkheden. Welke zorg/ondersteuning is het meest passend en effectief? Daarbij dient breed gekeken te worden, niet enkel naar de mogelijkheden van de cliënt, maar ook naar de mogelijkheden in zijn omgeving. De hulpverlener die het zwaartepunt krijgt in de zorgverlening stelt het ondersteuningsplan op en verzorgt de benodigde indicatie. Het verdient voorkeur dat de hulpverlener die het zwaartepunt krijgt in de hulpverlening ook de verantwoordelijk professional wordt. 11 In eerste instantie wordt er ingezet op de zelfredzaamheid van de burger, eventueel door het inzetten van zijn eigen netwerk (vrijwilligers of mantelzorger) of door het aansluiten bij collectieve voorzieningen. Hierdoor wordt het beroep op professionele zorg verminderd waardoor de kosten uiteindelijk lager uitvallen. Op basis van de integrale beoordeling wordt er een ondersteuningsplan opgesteld met een taakverdeling naar verschillende disciplines. Onderdeel van het ondersteuningsplan is het collectieve aanbod. In het ondersteuning aanbod en zorgplan zal ook opgenomen worden de verwijzingen naar de “tweede lijn” zoals genoemd in het koersbesluit. Per cliënt wordt afgesproken wie de verantwoordelijke professional is naar de andere organisaties en voor de cliënt. Het ondersteuningsplan wordt door de cliënt geaccordeerd. De rol van de verantwoordelijk professional zal essentieel zijn in het nieuwe wijkteam en moet zoveel mogelijk onafhankelijk worden uitgevoerd. Het is een bestaande hulpverlener die het meeste bij de cliënt betrokken is, op basis van de inhoudelijke ondersteuningsvraag. Deze professional heeft een coördinerende en verbindende rol tussen huisarts, welzijn en zorg. Bij de zorgpoot kan het zwaartepunt/coördinatie bij de huisarts of wijkverpleegkundige liggen en bij de welzijnpoot kan dit een ouderenadviseur zijn. 5.5.3 Flexibel aanbod Dit is aanbod dat dicht tegen de 1e lijn aan ligt. Het wordt echter niet geleverd door de professionals in de wijkzorgteams. Voorbeelden zijn schoonmaakhulp en gespecialiseerde dagbesteding voor mensen die niet terecht kunnen bij het collectieve aanbod in de wijk. De wijkzorgteams krijgen het mandaat om hiernaar door te verwijzen. Het specialistische aanbod houdt een vorm van indicatie in. Het betreft ondermeer de maatschappelijke opvang, begeleiding en dagbesteding voor mensen met complexe problematiek. Het toegangsproces voor Woonvoorzieningen, rolstoelen en vervoersvoorzieningen (WRV) blijft vooralsnog zoals het nu is. Zo is het proces van aanvragen en toekennen van Aanvullend OpenbaarVervoer (AOV) aangepast waardoor het efficiënt is georganiseerd. Bij zeer complexe multi-problematiek, waarbij escalatie nodig is, zal er een warme overdracht plaats vinden van de Wijkzorg teams naar de Samen Doen teams. Daarnaast werken in Amsterdam Zuidoost, in het kader van decentralisatie Jeugdzorg, ook reeds professionals integraal samen (Buurtzorg Jong). Hieruit blijkt dat er nu reeds samenwerkingsverbanden in Amsterdam Zuidoost bestaan die verder uitgewerkt kunnen worden. 5.6 Preventie Daarnaast is preventie een belangrijk speerpunt. Preventie is nodig om zwaardere hulpvragen te voorkomen, doordat de eerdere lichtere signalen snel opgevangen worden en de burger een passend aanbod krijgt die verergering van de hulpvraag voorkomt. Preventie kan op individueel, collectief en netwerkniveau ingezet worden (zie bijlage 3) en kan verschillende zaken voorkomen zoals huisuitzettingen, ziekenhuisopnames en uitval mantelzorgers. Signaleren op individueel niveau kan door een goed netwerk te creëren van organisaties die elkaar weten te vinden wanneer er een signaal komt. Betere voorlichting is ook een preventief instrument om burgers te bereiken, ook burgers die nog nergens mee bekend zijn. De preventieve inzet binnen het netwerk van de hulpvragende burger is ook van belang, bijvoorbeeld het informeren en ‘opleiden’ van mantelzorgers. De verbinding tussen formele en informele zorg speelt hierbij ook een rol. In relatie tot de diversiteit aan doelgroepen in Zuidoost is het nodig dat de professionals in contact zijn met informele 12 ondersteuning rondom cliënten en gebruik maken van elkaar kennis en ervaring. Informele zorgverleners krijgen een grotere rol met eventuele nazorg en achtervang van de professionals. Meer gebruik maken van informele zorg kan door het netwerk in de buurt goed in kaart te brengen, bekend zijn in de buurt door bijvoorbeeld voorlichting te geven en via patiënten website te communiceren. 6 Projectstructuur en beheersing De ruwe structuur van de nieuwe werkwijze staat in bijlage 4. De hulpverlening dient fluïde en op maat te blijven aangezien burgers niet altijd een vast patroon volgen of standaard hulpvragen hebben. Ook moet een tussentijdse wijzing van de verantwoordelijke professional mogelijk blijven, wanneer later een andere hulpvraag groter of urgenter blijkt, hoewel door de brede intake en triage dit niet heel vaak zal voorkomen. Er is een kerngroep vanuit ZiZo gevormd bestaande uit Cordaan, Amstelring, GAZO en MaDi waarbij Buurtzorg ook aangesloten is. De kerngroep is betrokken geweest bij het opstellen van deze houtskoolschets en zal ook betrokken zijn bij het verder verfijnen van de proeftuinaanpak in Amsterdam Zuidoost. Een aantal andere aanbieders binnen Amsterdam Zuidoost zullen op een later tijdstip aanschuiven. Omdat de proeftuin een hele verandering in zorg en welzijnshulpverlening inhoudt zijn de cliëntenraden van de organisaties betrokken geweest of zullen betrokken worden. Ook is de WMO raad in Amsterdam Zuidoost geïnformeerd en zal deze in oktober advies uitbrengen over de proeftuin in Amsterdam Zuidoost. 7. Fasering en Evaluatie In de eerste sessies ging het vooral om het leren kennen van de netwerkpartners, het beschrijven van de doelgroep en het vormgeven van de wijze van ondersteuning. Na goedkeuring van dit voorstel zal er een aantal vervolg sessies komen met uitvoerend- en beleidsmedewerkers waarna het uiteindelijke complete plan van aanpak gemaakt zal worden. Hierna zal er per deelgebied in de wijk de samenwerking invulling krijgen en overlegvormen gecreëerd worden. In deze fase zal de proeftuin daadwerkelijk in uitvoering gaan. De evaluatie van het project is in 2014 (experimenteerjaar) zodat er op tijd knelpunten opgelost worden voor de daadwerkelijke invoering per 1-1-2015. 8. Succesfactoren en afbreukrisico’s Om de proeftuin tot een succes te maken moet er voldaan worden aan een aantal randvoorwaarden: Er moet ruimte gecreëerd worden voor professionals. Zij moeten van hun organisaties voldoende regelruimte krijgen om de proeftuin uit te voeren. Dit betekent dat bestaande organisatieprocessen mogelijk moeten worden aangepast. Kaders, taken en bevoegdheden van professionals moeten helder zijn. Eenheid in beleid en het toekennen van financiële middelen van de stadsdelen en gemeente Amsterdam naar de verschillende organisaties toe en de ontstane netwerken. Er is financiële regelruimte nodig en er moeten financiële toekenningen komen om de proeftuin verder op te zetten. Er wordt bottum-up gewerkt: van medewerkers naar management Geen bureaucratie: regelarme zone is nodig Er moet aansluiting blijven met de 2e lijn: enerzijds via definitie van de gemeente (dagvoorzieningen, en vormen van ondersteuning die organisaties nu niet zelf hebben) en anderzijds hoe wij de 2e lijn zien ( GGZ/ AWBZ zorg/ Ziekenhuizen). 13 Basisprincipe is recht op ondersteuning wanneer dit nodig is. Keuzevrijheid van de cliënt. Eenduidige verantwoording naar bekostigers: er moet gekeken worden naar de wijze waarop er verantwoording afgelegd gaat worden aan de subsidie gevers en hoe er onderling tussen de betrokken netwerkpartners geregistreerd gaat worden. Een afbreukrisico zou kunnen zijn de huidige afrekeningsmethode waarbij instanties worden afgerekend op productie en trajecten in plaats van op resultaten. Dit zal voor het starten van de proeftuin besproken moeten worden met de bekostigers. De registratie van de verschillende instanties en de hulpvragen van cliënten moet zo efficiënt mogelijk zijn en zo weinig mogelijk overlappingen hebben. Dit wordt ook nader uitgewerkt in volgende sessies. Een aantal factoren zal bijdragen aan het succes van de proeftuin waaronder met name de huidige samenwerking en openheid tussen instanties. Er zijn echter ook een aantal risico’s die in de startperiode continu aandacht behoeven: tunnelvisie, marktvorming, concurrentie en eilandjes vorming. Iedereen zal moeten omschakelen naar een integrale aanpak waarbij ze niet alleen vanuit hun eigen beroepsveld naar een cliënt kijken maar breder en meer generalistisch. Het samenwerkingsverband bij ZiZo getuigt ervan dat deze risico’s niet onoverkomelijk hoeven te zijn. Een ander risico ligt in het huidige financieringssysteem waarin minder uren zorg minder geld betekent. Een ander systeem zal nodig zijn om dit risico te verminderen zoals het afrekenen op resultaat of op kosten per cliënt. Hiervoor moeten professionals van verschillende organisaties elkaar kennen en vertrouwen. Dat kan wanneer het belang van de cliënt voorop staat en niet (als eerste) het belang van de organisatie. Commitment hierin is van groot belang. De eigen organisaties faciliteren het primaire proces en stelt de kaders op waarbinnen de teams zelf hun werk organiseren. De organisaties bieden ruimte om te experimenteren en nieuwe wegen te ontdekken. 9. Financiën Met minder geld meer doen. De Aanpak Wijkzorg moet gedaan worden binnen een 25% lager budget.13 Er komt een gebiedsgericht budget waarbij de middelen worden verdeeld op basis van vraag en zorgbehoefte. Door het bestaan van de Shared Budgets zal er efficiënter gewerkt kunnen worden door het verschuiven van gelden binnen de proeftuin. Duidelijk is dat intensievere samenwerken tussen instanties en het weghalen van overlappingen noodzakelijk zijn om bij deze bezuinigingen kwalitatief goede dienstverlening te blijven bieden. Wij willen benadrukken dat de verschuiving van zorg naar welzijn niet per se het resultaat zal hebben dat de totale hulpverlening goedkoper zal worden. Welzijn heeft ook een bepaald aantal FTE’s en wanneer de stroom klanten verschuift van zorg naar het goedkopere welzijn dan zal er gekeken moeten worden naar extra investeringen in welzijn om die stroom op te vangen aangezien de huidige formatie binnen welzijn anders onvoldoende zal zijn. Daarnaast willen we meegeven dat er in de laatste jaren niet geïnvesteerd is in zorg en welzijn in Amsterdam Zuidoost omdat het beroep hierop binnen ons stadsdeel al veel minder was ten opzichte van andere stadsdelen. Dit komt doordat in de huidige invulling van zorg en welzijn er al samenwerkingsverbanden bestaan en er efficiënt gewerkt wordt met bestaande middelen. Er moet gekeken worden dat Amsterdam Zuidoost niet onevenredig getroffen wordt door de bezuinigingen doordat er eventueel minder efficiency verbeteringen mogelijk zijn. 14 Door efficiëntere 13 14 Aanpak wijkzorg V&V 7-2-2013 Zorgvisie: Zorg in Amsterdam Zuidoost is doelmatig, 19-01-2012. 14 samenwerking is de verwachting wel dat er minder overlappingen komen met efficiëntere en doelmatigere ondersteuning als gevolg. 10. Vervolgstappen Na de goedkeuring van deze notitie komen de volgende vervolgstappen. Er komen nieuwe bijeenkomsten met de netwerkpartners om de proeftuin verder vorm te geven waarbij vooral de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van professionals uitgewerkt gaan worden. Ook zal er gekeken worden naar manieren waarop het Shared Budget verdeeld zou kunnen worden. De communicatie naar burgers wordt dan ook verder uitgewerkt samen met de toeleiding, intake en ondersteuningsplan en klachtenprocedure binnen de proeftuin. 15 Bijlage 1 Standgegevens Gaasperdam & Driemond Definitie totale bevolking Resultaat 34.771 aantal 65-plussers 4.045 gezinnen met kinderen als % van huishoudens 137,3 prognose 2011 bevolking 1-1-2015 35048 aantal lage inkomens 9.557 gemiddeld besteedbaar inkomen 2009 (x 1.000 euro) 32,0 niet-werkende werkzoekenden (NWW) 1697 % werkloosheid 5.7 vestigingen met werkzame personen 1.622 totaal werkzame personen 4.287 Surinamers 9.741 Antillianen 1.503 Turken 231 Marokkanen 518 overige niet-westerse allochtonen totaal niet-westerse allochtonen westerse allochtonen autochtonen 6.068 18.061 3332 12972 huisartsen 21 tandartsen 12 Praktijken voor Fysiotherapie 10 fysiotherapeuten 34 apotheken 3 16 Bijlage 2 Cijfers Organisaties GAZO Gegevens Huisartsen 2012 Gein Aantal cliënten eind 4e kwartaal 2012 10216 Aantal verrichtingen en consulten 2012 35835 Reigersbos 8227 33691 Holendrecht Nellestein 7675 3408 35444 14363 Totaal 29526 119,333 GAZO Gegevens Paramedici 2012 Gein Reigersbos Holendrecht Nellestein Totaal Totaal zittingen 2012 9415 6125 7409 27246 Buurtzorg 2012 Totaal hulpverlening Aantal cliënten 56 Aantal uren Verzorging 1450 Verpleging 885 Begeleiding 266 Gaasperdam Cordaan totaal aantal cliënten en uren PV en VP Aantal cliënten Persoonlijke verzorging Verpleging Aantal uren Persoonlijke verzorging Verpleging MEE 2012 Totaal Cliënten (optioneel) Materiële Dienstverlening Overige dienstverlening 4297 Gaasperdam/Driemond 338 133 6211 1180 Gaasperdam Driemond 13 6 202 MaDiZo Cijfers heel Amsterdam Zuidoost Loket aanmeldingen aantal cliënten Telefonische vragen aantal cliënten Sociaal raadslieden backoffice aantal cliënten OW trajecten SHV trajecten AMW trajecten 5221 2063 2104 1253 5991 5530 Amstelring cijfers Amstelring Wijkzorg Zuidoost Dagbesteding 49 cliënten met 650 uren zorg per maand 30 cliënten met 159.25 uren per maand 17 Bijlage 3 Preventie 18 Bijlage 4 Structuurschema hulpverlening Burger meldt zich aan of wordt aangemeld Cliënt met verantwoordelijke professional kijken naar: Informeel netwerk Collectieve voorzieningen Indien mogelijk direct beantwoorden hulpvraag Afsluiten hulpvraag Instantie Instantie Instantie Zorgpoot Netwerk Welzijnpoot Instantie Netwerk 19 Bijlage 5 Definitielijst 0e lijn zorg: Informele zorg, vrijwilligers, mantelzorgers, persoonlijke netwerken. 1ste lijn zorg: Huisartsen, welzijn, wijkverpleegkundigen etc. 2e lijn zorg: Ziekenhuizen, specialisten GGZ. Gekantelde werkwijze: De gekantelde werkwijze houdt in dat gemeenten burgers helpen om zo lang mogelijk zelfstandig te blijven wonen en te participeren, ondanks beperkingen. Daarbij wordt in gesprek met de burger eerst in beeld gebracht wat het probleem is en wat de mogelijkheden van de burger zijn dit probleem te verkleinen. Als dat niet voldoende is, wordt gekeken naar de mogelijkheden binnen het eigen netwerk, de informele hulp en algemene voorzieningen. Daarna komen collectieve voorzieningen in beeld. Tenslotte komen individuele voorzieningen in beeld. Centraal in de gedachte van de Kanteling is een omslag van claim- en aanbodgericht werken (voorzieningen en hulpmiddelen) naar vraag- en resultaatgericht werken (participatie en zelfredzaamheid). Mantelzorg: Mantelzorgers zorgen langdurig en onbetaald voor een chronisch zieke, gehandicapte of hulpbehoevende partner, ouder, kind of ander familielid, vriend of kennis. Mantelzorgers zijn geen beroepsmatige zorgverleners, maar geven zorg omdat zij een persoonlijke band hebben met degene voor wie ze zorgen. Mantelzorg is niet de alledaagse zorg voor, bijvoorbeeld de zorg voor een gezond kind. POH: Een Praktijkondersteuner Huisartsenzorg een functie in de huisartsenzorg; letterlijk de ondersteuner van de (huisartsen)praktijk. Er zijn twee specialisaties: somatiek en geestelijke gezondheidszorg. SPV: Een sociaal-psychiatrisch verpleegkundige is een behandelaar in de geestelijke gezondheidszorg. De SPV kan werkzaam zijn in de huisartsenpraktijk, acute psychiatrie, kortdurende psychiatrie, langdurende psychiatrie en bemoeizorg. De SPV houdt zich bezig met soms complexe psychosociale en psychiatrische problematiek Kwetsbare burgers: Een kwetsbare burger is een persoon die niet zelfredzaam is en daardoor niet in staat tot maatschappelijke participatie. Niet zelfredzaam is iemand die niet zelfstandig (niet op eigen kracht) of niet met behulp van zijn omgeving (eigen sociale netwerk) actief kan meedoen in de samenleving of onvoldoende draagkracht heeft om de daarvoor benodigde voorziening(en) aan te schaffen. Kernbegrip in deze definitie is "zelfredzaamheid" (het lichamelijke, verstandelijke, geestelijke of financiële vermogen om voorzieningen te treffen dan wel te laten treffen die deelname aan het normale maatschappelijke verkeer mogelijk maken). 20
© Copyright 2024 ExpyDoc
