Tweede Kamer der Staten-Generaal
2
Vergaderjaar 1991-1992
22358
Regelen omtrent het ter beschikking stellen van
organen (Wet op de orgaandonatie)
Nr. 3
MEMORIE VAN TOELICHTING
INHOUDSOPGAVE
110082F
ISSN0921 7371
Sdu Uitgevenj Plantijnstraat
's Gravenhage 1991
I.
ALGEMEEN DEEL
1.
1.1
1.2.
1.3.
Inleidmg
Algemeen
Probleemverkenning
Waarom wetgeving?
2
2
2
4
2.
Uitgangspunten, doelstellingen en hoofdhjnen
5
3.
Werkingssfeer
8
4.
Orgaandonatie bij leven
10
4.1.
4.2.
Meerderjarigen
Minderjarigen
10
12
5.
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
Orgaandonatie na overlijden
Toestemming
De praktische vormgeving
Zorgvuldigheidseisen bij vaststelling van de riood en de lijkschouw
Voorbereidende en preserverende handelingen
Het protocol
14
14
17
20
22
25
6.
Orgaancentrum en orgaanbank
27
7.
Deregulering
31
8.
Financiële consequenties
33
II.
ARTIKELEN
35
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
I. ALGEMEEN DEEL
1. Inleiding
1.1. Algemeen
De transplantatiegeneeskunde is een vrij nieuwe en snel groeiende tak
van de medische wetenschap. Terwijl de vervanging van complete
organen als nier, hart en lever nog maar kort tot de reële mogelijkheden
is gaan behoren, hebben nieuwe vormen van transplantatie zoals hart en
longen gezamenlijk, botweefsel, hartkleppen en pancreascellen zich
eveneens reeds aangediend. Naar het zich laat aanzien zullen dan ook in
de toekomst bij zeker een kwart van alle chirurgische ingrepen op de één
of andere manier cellen, weefsels of organen van menselijke oorsprong
worden gebruikt.
Het gaat om een ontwikkeling in de geneeskunde die als zeer veelbe–
lovend wordt ervaren. Daar het bovendien gaat om ingrepen die vaak
levensreddend zijn, behoeft het geen verbazing te wekken dat de Neder–
landse bevolking over het algemeen positief staat tegenover het gebruik
van organen na overlijden voor transplantatiedoeleinden. Toestemming
en piëteitvol handelen worden daarbij wel als voorwaarden beschouwd.
Door het particuliere initiatief is veel nuttig werk verricht, zonder welk
de transplantatiegeneeskunde zich niet tot het huidige niveau had
kunnen ontwikkelen. Hierbij kan gedacht worden aan de activiteiten van
de Stichting Eurotranspiant, die een samenwerkingsverband vormt van
weefseltyperingslaboratoria en transplantatieziekenhuizen in de Benelux,
Duitsland en Oostenrijk. Eurotransplant beheert voor een toenemend
aantal organen de wachtlijst en verzorgt de coördinatie van bijvoorbeeld
de weefseltypering en het vervoer van organen. Ook in andere landen
van Europa zijn, al of niet voor verscheidene landen tezamen, met
Eurotransplant vergelijkbare instellingen werkzaam. Zoals ondermeer in
Italië, Frankrijk, Engeland, Skandinavië. Onderling is er een goede
samenwerking tussen de verschillende centra in Europa. De volgende
cijfers geven een indicatie van de omvang die de transplantatiegenees–
kunde momenteel heeft: in 1990 werden in Nederland 401 nieren, 39
harten, 40 levers en 616 cornea's getransplanteerd. Tevens werden er 9
pancreastransplantaties uitgevoerd. Op het terrein van de donorwerving
is een groot aantal maatschappelijke organisaties zoals de Nierstichting,
de Hartstichting, de Brandwonden Stichting, verenigd in de in 1980
opgerichte Stichting Orgaan– en Weefseldonorwerving (Werkgroep
donorwerving) actief.
7.2. Probleem verkenning
In de loop der tijd zijn echter een aantal problemen gerezen die een
bedreiging vormen voor deze zo succesvolle ontwikkeling van de trans–
plantatiegeneeskunde. Hoewel in de loop der jaren het aantal donormel–
dingen in Nederland langzaam was gestegen, heeft zich in 1988 een
daling ingezet die zich in 1989 heeft voortgezet, terwijl de wachtlijsten
voor de verschillende transplantaties juist langer werden. Ondanks de
successen die aanvankelijk zijn geboekt - in de periode 1986-1988 is
het aantal codicildragers gestegen van 1,6 miljoen naar ruim 2 miljoen,
maar daarna niet verder gestegen (jaarverslagen werkgroep donor–
werving) - blijft het tekort schrijnend. Dit geldt vooral voor vitale organen
als nier en hart. Zo staan er bijvoorbeeld per 1 januari 1991 voor
niertransplantatie 1345 patiënten op de wachtlijst, voor harttransplan–
tatie bedraagt het aantal wachtenden op die datum 20, voor levertrans–
plantatie 4 en voor een pancreastransplantatie 8. Echter ook voor diverse
andere, uit een oogpunt van levensredding minder essentiële, organen
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
beginnen wachtlijsten te ontstaan. Op 1 januari 1991 wachten 298
mensen op een nieuw hoornvlies (cornea) Naar het zich laat aanzien zal
de behoefte met het toenemen van de mogelijkheden slechts groter
worden. Een van de oorzaken die zou kunnen worden aangegeven voor
het relatief beperkte aanbod, is het afnemen van het vertrouwen van de
bevolking in de procedures die gehanteerd worden bij de verwijdering
van organen. Bij velen leeft het idee te vroeg te zullen worden dood
verklaard of de angst dat de organen zullen worden verwijderd nog voor
de dood echt is ingetreden. Verder blijkt uit kranten en tijdschriften dat
bij het publiek de vrees toeneemt, dat organen en weefsels worden
verwijderd zonder dat daarvoor toestemming is gegeven. Ook groeit de
twijfel omtrent de handelwijze bij de toewijzing van sommige organen.
Voor niertransplantatie en harttransplantatie bijvoorbeeld bestaan, zoals
hierboven aangeduid, lange wachtlijsten, zodat er selectie, soms zelfs op
niet medische gronden, plaats moet vinden.
Ondanks de publiciteit die rond orgaandonatie en transplantatie ten
goede en, zoals in de laatste genoemde gevallen, ten kwade plaats vindt,
is slechts een deel van de bevolking op de hoogte van de mogelijkheid
na overlijden organen af te staan voor transplantatiedoeleinden en hoe
de eventuele wil hiertoe geuit moet worden. Ook dit is een probleem.
Indien meer mensen op de juiste manier hun wil terzake kenbaar zouden
maken, mag daarvan een flinke stijging in het aantal ter beschikkmg
komende donororganen worden verwacht. Uiteraard wordt het orgaan–
aanbod niet alleen bepaald door de mate waarin de bevolking bereid is
na overlijden organen voor transplantatiedoeleinden ter beschikking te
stellen, maar spelen andere factoren evenzeer een rol. Hierop wordt
verderop in deze toeiichtmg ingegaan.
Naast de bovengenoemde problemen spelen ook juridische factoren
een rol In de huidige praktijk wordt de onzekerheid omtrent de juridische
waarde van toestemming voor of bezwaar tegen verwijdering van
organen na overlijden als probleem ervaren. Onder de oude Wet op de
lijkbezorging bestond onzekerheid over de rechtsgeldigheid van het
zogenaamde dcnorcodicil, de verklanng waarmee mensen te kennen
kunnen geven hun organen na overlijden voor transplantatiedoeleinden
beschikbaar te stellen.
Artikel 72 van de nieuwe Wet op de lijkbezorging verschaft weliswaar
een basis voor de noodzakelijke rechtsgeldigheid, doch de desbetref–
fende zinsnede is slechts bedoeld als een voorlopige regeling voor de
toestemming voor het verwijderen van organen na overlijden (Memorie
van toelichting bij artikel 72 van de Nieuwe bepalingen inzake de lijkbe–
zorging, Kamerstukken II, 1970-1971, 11 256, nr. 3).
Ook de onduidelijkheden omtrent de bevoegdheden van de betrokken
hulpverleners voor de handelingen die bij verwijdering van organen
moeten worden verricht, worden als problematisch ervaren en zullen een
positieve houding van de beroepsgroep tegenover het daadwerkelijk in
gang zetten van een procedure tot verwijdering van organen niet bevor–
deren. Hier komt nog bij dat in de diverse ziekenhuizen het personeel
niet alleen soms niet voldoende op de hoogte is van al de gecompli–
ceerde stappen die, veelal op een onverwacht moment, moeten worden
genomen alvorens tot orgaanverwijdering kan worden overgegaan, maar
ook niet altijd over genoeg kennis beschikt om tijdig in te kunnen zien
dat donatie van organen mogelijk is.
In de transplantatiegeneeskunde worden niet alleen organen gebruikt
die na overlijden worden verwijderd, maar eveneens organen die door
donatie bij leven ter beschikking komen. In het laatste geval gaat het
veelal om donatie ten behoeve van familieleden of andere naasten. Het
kan daarbij gaan om zware ingrepen die voor de donor blijvende
gevolgen met zich kunnen brengen. Bovendien kan ook de vrijheid van
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
beslissen worden belemmerd omdat er sprake kan zijn van morele druk,
die al of niet bewust door het orgaanbehoevende familielid of door zijn
naasten op de potentiële donor wordt uitgeoefend, of door deze in het
geringste geval toch als zodanig wordt ervaren.
1.3. Waarom wetgeving?
Ter inzage geiegd op de bibiiotheek.
Voor de oplossing van de in het voorafgaande beschreven proble–
matiek is overheidsbemoeienis, meer in het bijzonder in wetgevende zin,
noodzakelijk. De Grondwet leidt overigens al tot de noodzaak van
wetgeving, en wel als uitvloeisel van art. 11 (lichamelijke integriteit). In
het geval van orgaandonatie dient aan dat recht nader vorm te worden
gegeven en dienen beperkingen van dat recht op de wet te berusten.
De overheid getroost zich diverse inspanningen om rantsoenering en
selectie in de gezondheidszorg tegen te gaan. Daarbij horen activiteiten
gericht op een verhoging van het orgaanaanbod. Allereerst zal de
overheid voorlichting over orgaandonatie stimuleren en ondersteunen.
Hiertoe is op de begroting voor 1991 f 250 000 uitgetrokken (zie voor
een overzicht van de kostenramingen voor de volgende vijf jaar
hoofdstuk 8). Deze inspanningen zullen gelet op de resultaten van de tot
nu toe gevoerde campagnes niet voldoende zijn. Wetgeving is noodza–
kelijk om belemrnenngen die op verschillende momenten in het hele
proces van terbeschikkingstelling, verwijdering, bemiddeling en bewaring
van organen een rol kunnen spelen, uit de weg te ruimen. Het gaat
hierbij zowel om belemmeringen die zijn terug te voeren op
onbekendheid bij het publiek met de mogelijkheid van orgaandonatie en
bij de professie met de procedures rond orgaantransplantatie als om
belemmeringen van juridische aard die enerzijds in de weg staan aan een
aantal medisch noodzakelijke handelingen ter voorbereiding van de
transplantatie en anderzijds te maken hebben met onduidelijkheid ten
aanzien van de vigerende regeling met betrekking tot het verlenen van
toestemming. In de volgende hoofdstukken wordt hierop uitgebreider
ingegaan.
In het parlementaire debat wordt al vele jaren aangedrongen op
wetgeving. Zo werd bij de behandeling van de begroting voor het
dienstjaar 1979 reeds doorTweede Kamer en Kabinet op deze materie
ingegaan. Daarna is bij een vrij groot aantal gelegenheden aankondiging
gedaan van, dan wel spoed gevraagd bij het ontwerpen van een wet over
de materie van de orgaandonatie. Laatstelijk vond dit zijn weerslag in de
passages die opgenomen zijn in het regeeraccoord en de regeringsver–
klaring, alsmede het actieprogramma van dit Kabinet. De hierboven
weergegeven motieven hebben de wens om tot een goede regeling te
komen alleen maar versterkt. Bij de opstelling van het concept–
wetsvoorstel heeft het advies van de Gezondheidsraad inzake de trans–
plantatieproblematiek een belangnjke rol gespeeld. Over het concept
wetsvoorstel is advies ingewonnen van de Nationale Raad voor de Volks–
gezondheid.' Uit dat advies blijkt dat in grote mate overeenstemming
bestaat over de wijze waarop orgaandonatie in Nederland regeling
behoort te vinden. Het belangrijkste punt uit het advies van de Nationale
Raad waaraan geen gevolg is gegeven, betreft de vraag wat de gevolgen
zijn indien een overledene tijdens zijn leven zijn opvatting betreffende
orgaandonatie niet heeft vastgelegd. In hoofdstuk 5 van deze toelichting
wordt daarop uitgebreid ingegaan. Overigens heeft het advies op
verschillende plaatsen tot verbetering en verduidelijking van het
wetsvoorstel en de toelichting geleid zoals bv. terzake van orgaanbank en
orgaancentrum. Waar nodig wordt in het vervolg van de toelichting op
een en ander verder ingegaan.
Ook op internationaal terrein wordt reeds vele jaren aangedrongen op
wettelijke regelingen met betrekking tot orgaandonatie en transplantatie.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
In dit verband kan gewezen worden op resolutie 29 uit 1978 van de Raad
van Europa, waarin werd aangedrongen op harmonisatie van wetgeving
van de Lid-Staten met betrekking tot het verwijderen, bewerken en trans–
planteren van menselijke organen en weefsels. In 1987 is op een confe–
rentie van ministers van Volksgezondheid van de Raad van Europa in een
slotcommuniqué wederom gewezen op het belang van een goede
regeling van orgaantransplantatie. Er zijn onder meer aanbevelingen
gedaan voor rechten en vrijheden van donoren, voor het tegengaan van
commercialisatie, voor de uitwisseling van organen en voor voorlichting
aan het publiek; bovendien werd aangedrongen op Europese samen–
werking. In 1991 wordt in de Raad van Europa gesproken over een
resolutie waarin gewezen wordt op de organisatorische en kwalitatieve
voorwaarden waaraan orgaanbanken in de Lid-Staten bij de uitvoering
van hun werkzaamheden zouden moeten voldoen. Ook door de Wereld
Gezondheidszorg Organisatie zijn resoluties op het onderhavige terrein
aangenomen, zoals in 1987 over richtlijnen voor orgaantransplantatie en
in 1989 over het tegengaan van aankoop en verkoop van organen,
gericht tegen commercialisatie.
2. Uitgangspunten, doelstellingen en hoofdlijnen
Bij de opsteliing van dit wetsvoorstel heeft een aantal beginselen als
uitgangspunt gediend. In de eerste plaats het recht op onaantastbaarheid
van het lichaam, zoals dat in artikel 11 van de Grondwet is verankerd. In
het voorliggende wetsvoorstel wordt aan de doorwerking van dit recht
tussen burgers nader uitwerking gegeven in verband met orgaandonatie.
Dit recht eindigt niet op het moment van iemands overlijden, maar blijft
ook daarna in beginsel voortbestaan (Kamerstukken II, 1978-1979,
15 463, nr. 2). Bij de uitwerking van het recht op onaantastbaarheid,
zoals dit doorwerkt tussen burgers, is ernaar gestreefd zoveel mogelijk
recht te doen aan het beginsel van zelfbeschikking, dat naast andere
beginselen richting geeft aan het geldende recht.
In de tweede plaats is als uitgangspunt genomen het principe van de
rechtvaardige verdeling. Deze kostbare en veelal schaarse vorm van
gezondheidszorg mag niet aan de meest draagkrachtigen zijn voorbe–
houden, maar dient in gelijke mate of volgens een eerlijke verdeling
toegankelijk en verkrijgbaar te zijn. Dit betekent dat voor donatie als
volgend uitgangspunt moet gelden dat het een terbeschikkingstelling–
om-niet betreft. Indien sprake zou zijn van een geldelijke beloning, komt
de vrijwiiligheid van het besluit tot donatie bovendien onder een onaan–
vaardbare druk te staan.
Zoals uit het voorafgaande mag blijken zal met het voorliggende
wetsvoorstel een aantal uiteenlopende doelstellingen moeten worden
bereikt.
In de eerste plaats dient de wet waarborgen te scheppen ter
bescherming van de donor. Zowel voor verwijdering na overlijden als bij
leven. Hiertoe wordt in het wetsvoorstel een aantal voorwaarden en
zorgvuldigheidseisen gesteld waaraan bij het beschikbaarstellen en het
verwijderen van organen moet zijn voldaan.
Verwijdering van een orgaan mag slechts geschieden indien hiertoe
toestemming is verleend. Er mag geen sprake zijn van een oogmerk
financiële voordelen te behalen.
Ten aanzien van donatie na overlijden kan toestemming of bezwaar
worden kenbaar gemaakt door bij leven een wilsverklaring op te maken.
Het opmaken van een wilsverklaring kan gebeuren door een donorkaart
in te vullen en toe te zenden aan het donorregister, door eigenhandig een
verklaring te schrijven, te dagtekenen en te ondertekenen of bij
testament.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
In het register kan worden vastgelegd een bezwaar tegen verwijdering
van organen na overlijden dan wel toestemming voor verwijdering van
organen ten behoeve van implantatie. Het zal mogelijk zijn in het register
vast te leggen dat de toestemming beperkt is tot bepaalde organen. Zo
komt tot uitdrukking dat hoofddoel van het wetsvoorstel is het regelen
van het beschikbaar stellen van organen voor transplantatiedoeleinden.
Andere specifieke wensen, zoals uitbreiding van de toestemming tot
andere doeleinden, bijvoorbeeld ten behoeve van verwerking in de
geneesmiddelenindustrie, zijn slechts mogelijk door een eigenhandige
verklaring te schrijven (en zoveel mogelijk bij zich te dragen).
Indien geen wilsverklaring is opgemaakt kan na overlijden door een in
de wet aangewezen vertegenwoordiger toestemming worden gegeven.
Voor minderjarigen kan toestemming worden gegeven door de ouders of
de voogd.
Indien het gaat om een orgaanuitname bij leven worden uit een
oogpunt van bescherming van de dorior strengere eisen gesteld. Een
dergelijke verwijdering mag slechts plaats vinden als de ontvanger niet,
met hetzelfde resultaat, op een andere manier kan worden behandeld.
Een verwijdering die voor de donor blijvende gevolgen heeft, dat wil
zeggen dat het gaat om niet-regenererende organen, mag slechts plaats
vinden als de ontvanger in levensgevaar verkeert. Ten aanzien van
orgaandonatie bij leven door minderjarigen en onbekwame meerderja–
rigen past grote terughoudendheid. Bij hen mogen alleen organen
worden verwijderd indien dat geen blijvende gevolgen heeft, dat wil
zeggen uitsluitend organen die wèl regenereren. Bovendien beperkt de
wet in deze gevallen de kring van mogelijke ontvangers en moet ter
waarborging van een objectieve besluitvorming toestemming worden
verleend door de kinderrechter, indien het minderjarigen betreft, of door
de rechtbank, indien het meerderjarige onbekwamen betreft.
Teneinde bij de bevolking de vrees weg te nemen dat in geval van
orgaandonatie de vaststelling van de dood te vroeg zal plaats vinden,
formuleert het wetsvoorstel hiervoor zorgvuldigheidseisen. Om iedere
schijn van belangenverstrengeling te vermijden is aangegeven dat de
lijkschouwing niet mag worden verricht door een arts die bij de implan–
tatie zal zijn betrokken. Het wetsvoorstel stelt verdergaande zorgvuldig–
heidseisen voor de gevallen waarin de dood wordt vastgesteld met
behulp van de criteria voor de hersendood
In de tweede plaats moet met de onderhavige wetgeving een bijdrage
worden geleverd aan verhoging van het orgaanaanbod. Teneinde
maximale bekendheid bij de bevolking te bereiken met de mogelijkheid
na overlijden organen voor transplantatie ter beschikking te stellen, is in
het wetsvoorstel bepaald dat de gemeenten aan iedere inwoner die de
leeftijd van achttien jaar heeft bereikt een donorkaart toesturen door
middel waarvan de wil kan worden vastgelegd. Door deze wilsuitingen
centraal te registreren kan na het moment van overlijden op een zo kort
mogelijke termijn inzicht worden verkregen in de wens van de
betrokkene Met het oog op de beperkte houdbaarheid van de organen
moet tijdverlies immers zoveel mogelijk worden tegengegaan.
Eveneens is er mede met het oog op het aanbod van organen in het
toestemmingsregiem voor gekozen bepaalde nabestaanden beslissings–
bevoegdheid te geven, indien in het geheel geen wilsverklaring is
opgemaakt. In zo'n geval mag worden aangenomen, dat de betrokkene
tegenover orgaanuitname ten behoeve van transplantatie indifferent
staat, vooral omdat iedereen door de zojuist genoemde maatregel van de
mogelijkheid van donatie op de hoogte wordt gesteld.
Voorkomen moet worden dat door onnodige juridische belemmeringen
die aan voorbereidende en preserverende handelingen in de weg staan
organen verloren gaan. Daarom is in de eerste plaats bepaald dat, indien
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
6
er een algemene toestemming is voor orgaanuitname, geen verdere
gerichte toestemming meer nodig is om voor het overlijden onderzoek of
andere handelingen te verrichten ter voorbereiding van de transplantatie,
uiteraard alleen voor zover dat niet strijdig is met de geneeskundige
behandeling van de betrokkene en deze geen uitstel dulden. Als er geen
wilsverklaring voorhanden is, kan hiervan uiteraard geen sprake zijn.
Bepaald is dat in die gevallen, na het intreden van de dood, zolang de
noodzakelijke procedures ter verkrijging van de vereiste toestemmingen
nog niet zijn beëindigd, die handelingen mogen worden verricht of die
maatregelen mogen worden getroffen die erop gericht zijn het orgaan
vóórdat verwijdering plaats vindt, zo goed mogelijk voor implantatie
geschikt te houden
Voor het orgaanaanbod is de bekendheid van de medische beroeps–
groep met orgaandonatie en de bereidheid om tot activiteiten ten
behoeve van uitname over te gaan uiteraard zeer bepalend In het
wetsvoorstel is ten aanzien hiervan een artikel opgenomen met een
voorwaardenscheppend karakter: de ziekenhuizen zijn verplicht een
protocol op te stellen dat aan allerlei aspecten van orgaantransplantatie
aandacht besteedt en waarin tenslotte wordt aangegeven hoe in het
ziekenhuis vorm zal worden gegeven aan de voorlichting over de in het
protocol gestelde regels.
In de derde plaats dient de wet een rechtvaardige verdeling van ter
beschikking komende organen te bevorderen. Hiertoe zijn verschillende
bepalingen opgenomen. Zo moet ieder orgaan dat voor transplantatie–
doeleinden ter beschikking komt, worden aangemeld op een centraal
punt, een orgaancentrum. Dit orgaancentrum wijst vervolgens aan wie
als ontvanger voor het orgaan in aanmerking komt. Bij deze aanwijzing
mag slechts met medische criteria en eventueel de wachttijd rekening
worden gehouden De voor deze toewijzing benodigde bemiddelende
activiteiten mogen slechts worden verricht indien het centrum daartoe
vergunning heeft.
Voorts zijn in het wetsvoorstel maatregelen getroffen die de kwaliteit
moeten waarborgen van de processen gelegen tussen de uitname en de
implantatie. De bijzondere gevoeligheid van levende weefsels en organen
en de bijzondere wijze waarop ze ter beschikking komen maken dit
noodzakelijk. Degenen die organen voor transplantatie ter beschikking
stellen moeten er immers vanuit kunnen gaan dat de verwijderde
organen met grote zorgvuldigheid worden behandeld. Handelingen en
bewerkingen die na de uitname moeten worden verricht om het orgaan
in goede conditie voor implantatie ter beschikking te kunnen stellen
mogen derhalve slechts door een instelling worden uitgevoerd die
daartoe een vergunning heeft. Hetzelfde geldt voor het bewaren van
geconserveerde organen. Een dergelijke instelling wordt een orgaanbank
genoemd. De eisen voor de vergunning zijn gelegen in de sfeer van
deskundigheid en zorgvuldigheid.
Tenslotte moet als belangrijke doelstelling worden genoemd het
voorkomen van commerciële praktijken. Als winstoogmerk een rol speelt,
is de vrijwilligheid van de donor niet meer gewaarborgd, er kan zelfs
uitbuiting dreigen. Bovendien zullen dergelijke praktijken een recht–
vaardige verdeling van donororganen in de weg staan. Derhalve is
bepaald dat toestemming voor het verwijderen van organen verleend met
het oogmerk daarvoor een vergoeding te ontvangen die boven de kosten
uitgaat, nietig is. Dit geldt zowel voor de toestemming voor verwijdering
bij leven als na overlijden. Teneinde commerciële praktijken tegen te
gaan is bovendien het bemiddelen tussen donoren en ontvangers van
organen strafbaar gesteld indien daarbij een hogere dan de toegestane
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
vergoeding in het geding is. Het zelfde geldt voor het zich openlijk als
donor, als ontvanger of als bemiddelaar aanbieden. Tenslotte geldt als
voorwaarde voor de vergunningen voor orgaancentrum en orgaanbank
dat de werkzaamheden niet gericht mogen zijn op het behalen van winst.
In dit verband moet nog worden opgemerkt dat commerciële
praktijken een internationaal groeiend probleem vormen. Zowel door de
Wereld Gezondheidszorg Organisatie als door de Raad van Europa is
aandacht gevraagd voor de toenemende commercialisatie, waar
wereldwijd enerzijds financieel draagkrachtige personen van kunnen
profiteren en anderzijds sociaal zwakkeren het slachtoffer van kunnen
worden. Bevorderd moet worden dat op internationaal niveau afspraken
gemaakt worden om deze orgaanhandel tegen te gaan. Primair zou door
middel van regelgeving van de Europese Gemeenschap bevorderd
kunnen worden dat getracht wordt op Europees niveau orgaanhandel te
voorkomen.
3. De werkingssfeer
Voor een goed begrip van de werkingssfeer van het voorstel is het
nuttig in herinnering te roepen dat voorheen veelal werd gesproken over
de in voorbereiding zijnde wettelijke regeling van orgaantransplantatie.
Het huidige voorstel gaat over orgaandonatie. Het begrip transplantatie
is enerzijds ruimer en anderzijds enger dan hetgeen onder dit
wetsvoorstel is begrepen. Onder transplantatie moet namelijk worden
verstaan het hele proces beginnende bij het uitnemen van het orgaan en
eindigende bij het implanteren: letterlijk het «overplanten». De werkings–
sfeer van het wetsvoorstel strekt zich echter niet uit over de implantatie
zelf. Het bewaren en toewijzen is wel onder de reikwijdte begrepen. Het
voorstel is ruimer in de zin dat ook uitnemen van organen voor andere
doeleinden dan implantatie van het orgaan als zodanig in prmcipe onder
de reikwijdte valt.
De relatief beperkte werkingssfeer van het onderhavige wetsvoorstel
betekent niet dat de andere onderdelen van transplantatie niet geregeld
zijn. Zo valt de implantatie zelf onder de bestaande kwaliteits– en beroe–
penwetgeving die voldoende waarborgen biedt voor een zorgvuldige
uitvoering van deze geneeskundige handelingen. Ook de toekomstige
wetgeving op dit terrein voorziet in regeling van dit deel van het genees–
kundig handelen en de kwaliteit daarvan. Hoewel voor de meeste implan–
taties zeer grote deskundigheid is vereist, is er geen reden om voor deze
handelingen een specifieke op de beroepsgroep gerichte regeling te
maken. In de geneeskunde vereisen immers talloze handelingen grote
deskundigheid; de algemene kwaliteitswetgeving houdt hier voldoende
rekening mee.
Indien de organen niet worden geïmplanteerd, maar - met de op grond
van deze wet vereiste toestemming - een meer of minder uitgebreide
bewerking ondergaan ter vervaardiging van een of ander produkt,
bijvoorbeeld een medisch hulpmiddel, of gebruikt worden voor het
opzetten van een weefselkweek of een zogenaamde cellijn ter bereiding
van bijvoorbeeld een geneesmiddel, zal over het algemeen ten aanzien
van de kwaliteit van deze produkten het regime van de desbetreffende
wetgeving van toepassing zijn, waaronder de geneesmiddelenwetgeving.
Het plannen van transplantatiecentra en het stellen van kwaliteits–
eisen die voornamelijk gericht zijn op de infra-structuur gebeurt
momenteel in de wetgeving rond de intramurala zorg. Zo is bijvoorbeeld
de functie niertransplantatie bij koninklijk besluit van 24 november 1983,
Stb. 742, onder artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen gebracht.
Vragen rondom al of niet opnemen in het verzekeringspakket van de
transplantatie van de diverse organen en rond financiële vergoedingen
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
8
van explantatie of implantatie worden in het reguliere verband van de
wetgeving met betrekking tot verzekering en tarieven bezien.
Het wetsvoorstel is erop gericht het uitnemen van organen bij mensen
te regelen. Aangezien de wet in de eerste plaats de beschermmg van
belangen van donoren tot doel heeft is transplantatie van organen van
dier naar mens, zo dat met het oog op medische en ethische barriéres al
mogelijk is, niet in het wetsvoorstel meegenomen.
De transplantatiemogelijkheden worden steeds groter. Niet altijd is
sprake van het uitnemen van een geheel orgaan in de letterlijke betekenis
van dit woord, zoals bijvoorbeeld in geval van extirpatie van een nier.
Dikwijls ook gaat het om de delen van organen, zoals hoornvliezen,
hartkleppen of delen van de huid. Ook het transplanteren van grotere
verbanden zoals hart en longen gezamenlijk is reeds mogelijk. Als slechts
losse cellen worden verwijderd zoals beenmerg– of pancreascellen,
verdient de donor evenzeer de bescherming die wordt voorgesteld in dit
wetsvoorstel. Dit geldt niet voor het afnemen van bloed. Hierop is reeds
de afzonderlijke wettelijke regeiing inzake bloedtransfusie van
toepassing.
Ook geslachtscellen zijn van de reikwijdte uitgezonderd. Donatie van
geslachtscellen verschilt naar haar aard sterk van donatie van organen. In
de Notitie Kunstmatige bevruchting en draagmoederschap (Kamer–
stukken II, 1987-1988, 20706, nrs. 1 en 2) is hierop uitgebreid
ingegaan.
Het wetsvoorstel bevat geen regeling voor materiaal van menselijke
oorsprong dat op andere wijze dan door middel van verwijdering ter
beschikking komt. Als bijvoorbeeld weefsel, een orgaan of delen daarvan
worden uitgenomen in het kader van de geneeskundige behandeling van
een patiënt is dit geen verwijdering in de zin van dit wetsvoorstel. Een
eventueel gebruik van dit materiaal valt dus niet onder de werkingssfeer.
Het lijkt ook niet wenselijk indien in die gevallen implantatie van (een
deel van) dit materiaal plaats vindt, de vereisten van de artikelen 3 tot en
met 5, waaronder bijvoorbeeld de eis dat de ontvanger in levensgevaar
moet verkeren, van toepassing te laten zijn.
Een brede «human tissue act» die, zoals wel in de literatuur wordt
bepleit, van toepassing is op alle soorten lichaamsmateriaal en die niet
beperkt is in de wijze waarop, of in de doelstelling waarvoor het
materiaal ter beschikkmg komt, behelst dit wetsvoorstel dus niet.
Aangezien orgaantransplantatie reeds jaren een reguliere vorm van
geneeskundige behandeling is, die op relatief grote schaal wordt
toegepast, is een snelle totstandkoming van een wettelijke regeling voor
donatie van organen van groot belang. De aangrenzende problematiek
van op andere manieren ter beschikking komend materiaal en de wense–
lijkheid van specifieke wettelijke maatregelen op dit terrein zullen in de
komende jaren nader worden bestudeerd.
Een ander punt met betrekking tot de werkingssfeer betreft de
doeleinden waarvoor toestemming kan worden gegeven. Voor de terbe–
schikkingstelling na overlijden wordt de toestemming in principe verleend
met het oog op implantatie (geneeskundige behandeling van een ander).
Soms komt het voor dat het orgaan daarvoor na de verwijdering niet
geschikt blijkt te zijn. In die gevallen strekt de toestemming zich ook uit
tot wetenschappelijk onderzoek gericht op implantatie. Wie dat wil kan
echter daarnaast zelf in een schriftelijke verklaring vastleggen dat aan
organen (eveneens) een andere bestemming mag worden gegeven. Het
is te verwachten dat er steeds meer mogelijkheden zullen komen om
organen of weefsels te gebruiken voor therapieën waarbij het orgaan als
zodanig niet direct wordt geïmplanteerd. Hiervan is niet alleen sprake
indien bijvoorbeeld eerst een meer of minder uitgebreide bewerking van
het orgaan of het weefsel plaatsvindt, maar ook als uit het orgaan
bepaalde stoffen worden geëxtraheerd, die een belangrijke therapeu–
Iweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
9
tische werking hebben, zoals bijvoorbeeld hormonen. Ook indien organen
worden afgestaan ten behoeve van dergelijke meer indirecte toepas–
singen is bescherming van de donoren noodzakelijk. Wellicht zelfs nog
noodzakelijker, immers de farmaceutische industrie zal in de toekomst op
die manier een belangrijke bron aan kunrien boren. Juist indien op
enigerlei wijze ook commerciële belangen een rol zouden kunnen gaan
spelen, is grote waakzaamheid geboden. Daarom is in het wetsvoorstel
het verwijderen van organen voor andere doeleinden eveneens onder de
reikwijdte begrepen. Voorwaarden zijn uiteraard uitdrukkelijke
toestemming en afwezigheid van het oogmerk financieel voordeel te
behalen. Omdat niet ondenkbaar is dat zich vooral buiten het terrein van
de geneeskunde in de toekomst ontwikkelingen gaan voordoen die
ongewenst zijn, is in het wetsvoorstel de mogelijkheid opgenomen bij
algemene maatregel van bestuur de bestemmingen te beperken.
Organen die door donatie na overlijden ter beschikking komen moeten
met de grootste zorgvuldigheid worden behandeld. Het gaat immers om
materiaal dat op emotioneel beladen wijze ter beschikking komt en dat
wel nimmer in overvloed aanwezig zal zijn. Een donor die bereid is
organen af te staan moet er vanuit kunnen gaan dat al wat mogelijk is
wordt gedaan om de conditie van het orgaan optimaal te houden en dat
het orgaan toegewezen wordt aan iemand die het hard nodig heeft.
Derhalve is het wenselijk niet alleen de fase van donatie en verwijdering
aan wettelijke regels te binden, maar eveneens de volgende fase waarin
toewijzing van het orgaan plaats vindt en waarin het nodig kan zijn
allerlei handelingen met het orgaan te verrichten zoals vervoeren,
typeren, conserveren en bewaren. In principe bepaalt het orgaancentrum
aan welke ontvanger het orgaan ten slotte ter beschikking zal worden
gesteld. Het gaat daarbij vooral om de bepaling van de keuze tussen
degenen die als wachtenden staan geregistreerd. De beoordeling of
iemand een transplantatie nodig heeft, met andere woorden de indikatie–
stelling, valt niet binnen de reikwijdte van dit wetsvoorstel. Het spreekt
vanzelf dat de arts bij de beslissing iemand al of niet op de wachtlijst te
plaatsen alleen medische criteria mag gebruiken. De invulling die hij aan
die criteria geeft dient in overeenstemming te zijn met hetgeen onder de
beroepsgenoten gebruikelijk is en waarover consensus bestaat. Zo is
bijvoorbeeld voor harttransplantatie een protocol opgesteld door de
transplantatieteams, waarover door de Gezondheidsraad advies is uitge–
bracht(1990).
4. Orgaandonatie bij leven
4.1. Meerderjarigen
Tussen orgaandonatie bij leven en na overlijden bestaan belangrijke
verschillen. Hoofdstuk 2 van het wetsvoorstel bevat de regeling van het
ter beschikking stellen van organen bij leven. In de praktijk wordt het
afstaan van organen bij leven - terecht - met grote terughoudendheid
benaderd. Donatie van niet gepaarde organen (hart, lever, pancreas) is
fataal en uit dien hoofde niet toelaatbaar. In beginsel is het mogelijk dat
een deel van een orgaan (pancreas, lever of darm) wordt afgestaan.
Hiermee is echter volgens de Gezondheidsraad nog weinig ervaring
opgedaan, zodat over de gevolgen voor de donor nog te weinig bekend
is. Daarom is uiterste terughoudendheid geboden. Van de mogelijkheid
tijdens het leven gepaarde organen af te staan voor implantatie wordt in
beperkte mate gebruik gemaakt vanwege het tekort aan post-mortale
organen. Het betreft dan nieren. Van deze mogelijkheid wordt vooral
gebruik gemaakt in het geval van donatie tussen naaste familieleden. Het
gebruik van een nier van een niet verwante levende donor behoort tot de
uitzonderingen; een enkele keer komt het voor ten behoeve van een
partner.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
10
Hoewel de praktijk ook ten aanzien van organen die regenereren, een
terughoudende opstelling kent, ligt de situatie hier enigszins anders.
Donatie van bloed is allang ingeburgerd en afzonderlijk wettelijk
geregeld. Het afstaan van beenmerg brengt in het algemeen nauwelijks
of geen risico's met zich mee. Er zijn voor de donor geen blijvende
gevolgen aan verbonden gezien het feit dat beenmerg regenereert. In de
praktijk wordt ook beenmergdonatie door een minderjarige levende
donor ten behoeve van broer of zus aanvaardbaar geacht, omdat het
soms de enige reële mogelijkheid is gezien de aan de weefselovereen–
komst te stellen eisen. Donatie van huid bij leven is weliswaar technisch
mogelijk, maar volgens de Gezondheidsraad niet toelaatbaar omdat het
aanbod van post-mortale huiddonoren vooralsnog voldoende wordt
geacht.
Het onderhavige voorstel geeft in aansluiting op de geschetste praktijk
en onder nauw omschreven voorwaarden een wettelijke legitimatie voor
orgaandonatie bij leven ten behoeve van implantatie. Daarbij gaat het om
het vinden van een verantwoord evenwicht tussen de bescherming van
de donor aan de ene kant en de belangen van de patiënt aan de andere
kant. Het behoeft geen betoog dat voor extirpatie van organen bij leven
in vrijheid gegeven toestemming nodig is, hetzij van de donor zelf, hetzij
in hierna te bespreken hoge uitzonderingsgevallen van een ander in
plaats van de donor. Er is immers sprake van een ingreep aan het
lichaam die valt onder de grondwettelijke bescherming van de lichame–
lijke integriteit (artikel 11 Grondwet). Daarover en over het feit dat er
geen tegenprestatie anders dan een vergoeding van de kosten in het
geding mag zijn, bestaat geen verschil van mening. Omdat sprake is van
een ingreep aan het lichaam in het belang van een orgaan behoevende
zieke, derhalve een belang van een derde, mag over de vrijwüligheid
geen twijfel bestaan. De wettelijke eis van een eigenhandig geschreven,
gedagtekende en ondertekende verklaring geeft daarvoor een waarborg.
Een andere waarborg in alle gevallen van donatie bij leven is dat de arts
die het orgaan zal verwijderen, nagaat of de vereiste toestemming op de
juiste wijze is verleend. Dat wil zeggen dat de arts niet alleen nagaat of
de toestemming schriftelijk is verleend, maar ook of de betrokkene alles
goed heeft begrepen en of er geen sprake is van financieel gewin. De
arts zal dus adequate voorlichting moeten geven over de mogelijke
gevolgen voor de donor, niet alleen wat betreft diens gezondheid, maar
ook wat betreft eventuele andere beperkingen die de donor in zijn
verdere leven als gevolg van de ingreep kan ondervinden.
In het wetsvoorstel wordt op essentiële punten onderscheid gemaakt
tussen donatie bij leven door meerderjarigen, die in staat zijn tot een
redelijke waardering van hun belangen ter zake (artikel 3) en die door
meerderjarigen die dat niet zijn of minderjarigen (artikelen 4 en 5). Wat
betreft de eerste categorie meerderjarigen speelt naast de hierboven al
genoemde eisen, die zijn terug te vinden in artikel 3 en artikel 6, een
belangrijke rol de mate waarin de uitname van een orgaan een risico
vormt voor de gezondheid van de donor (artikel 3, derde lid). Zo zal bij te
verwachten blijvende gevolgen voor de gezondheid van de donor, dat wil
zeggen met name indien het desbetreffende orgaan niet regenereert, van
verwijdering alleen sprake mogen zijn indien de patiënt voor wie het
orgaan bestemd is, in levensgevaar verkeert en dit niet op andere wijze
even goed kan worden afgewend. In deze gevallen van donatie, waarbij zoals gezegd sprake is van niet regenererende organen, past een
zwaardere bescherming van de donor - tegen mogelijke druk van
buitenaf of eventueel tegen zichzelf - dan in andere gevallen. De beoor–
deling ligt bij de arts, die ter zake ook de meest gerede persoon is.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
11
Afzonderlijke aandacht verdient donatie bij leven door meerderjarige
personen die niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun
belangen ter zake. Aangezien zij niet in staat zijn zelf een oordeel te
vormen over de situatie, past bij het toelaten van deze ingrepen, die
primair geschieden met het oog op de belangen van een ander, grote
voorzichtigheid. De meerderheid van de werkgroep van de Nationale
Raad voor de Volksgezondheid, die over deze problematiek adviseerde,
was van mening dat in een zeldzaam individuee! geval wellicht sprake
zou kunnen zijn van een dringende noodzaak van beenmergdonatie
waardoor een verwant het leven zou kunnen worden gered en waarbij
sprake is van relevantie, subsidiariteit en proportionaliteit. Voor een
ethische afweging, aldus de werkgroep, is dit gegeven mogelijk van
belang om geen categoraal verbod uit te spreken. Wetgeving ter zake, zo
meent men, zou echter in het algemeen een beperking van grondrechten
van de onbekwame opleveren. Daar de werkgroep van mening is dat een
rechtvaardiging daarvoor ontbreekt, meent zij dat het niet wenselijk is
voor meerderjarige onbekwamen in de wet de mogelijkheid van orgaan–
donatie bij leven te scheppen. Met de werkgroep zijn wij van mening dat
het terbeschikking stellen van organen die niet regenereren, gezien de
daaraan verbonden blijvende gevolgen voor de gezondheid van de donor,
in ieder geval niet toelaatbaar is. Gaat het echter om donatie van
beenmerg, dat wèl regenereert en waaraan dus normaliter geen blijvende
gevolgen voor de donor verbonden zijn, dan rijst de vraag of in die
gevallen waar, zoals bovenbedoelde werkgroep aangeeft, sprake is van
relevantie, subsidiariteit en proportionaliteit, toch niet de wettelijke
mogelijkheid moet worden gegeven ook bij deze groep beenmerg af te
nemen voor implantatie bij een familielid tot en met de tweede graad dat
in levensgevaar verkeert en van wie het levensgevaar niet op andere
wijze even goed kan worden afgewend. Om aan te geven dat het belang
van de donor zelf zwaarwegend moet zijn, zou bovendien als vereiste
dienen te gelden dat de donor tevens een zwaarwegend belang heeft bij
het afwenden van het levensgevaar van de desbetreffende bloedverwant.
Gedacht kan worden aan de meerderjarige onbekwame die nog door zijn
ouders wordt verzorgd en bij de dood van een der ouders in een
inrichting zou moeten worden opgenomen. Met het oog op dergelijke
gevallen is deze vorm van donatie in het wetsvoorstel niet bij voorbaat
geheel uitgesloten, maar onder de genoemde stringente voorwaarden in
artikel 4 mogelijk gemaakt. De toestemming dient in die gevallen te
worden verieend door de wettelijke vertegenwoordiger. Ontbreekt deze,
dan komt daarvoor de echtgenoot of andere levensgezel in aanmerking.
Ontbreekt ook deze, dan kan toestemming worden verleend door een
ouder of (meerderjarig) kind van de donor. Het spreekt vanzelf, dat
eventuele tot uitdrukking gebrachte opvattingen of gevoelens van de
betrokkene zelf een zeer belangrijke rol dienen te spelen bij de besluit–
vorming. Teneinde een verantwoorde afweging van de verschillende
belangen te waarborgen is rechterlijke toestemming vereist. Met name
ook de vraag of de donor zelf op enigerlei wijze van bezwaar heeft doen
blijken, kan daarbij aan de orde komen.
4.2. Minderjarigen
Ten aanzien van het afstaan van een orgaan tijdens het leven door een
minderjarige past grote terughoudendheid. Het onderwerp dient nog
restrictiever te worden benaderd dan donatie bij leven door een
(bekwame) meerderjarige. Dat is ook het standpunt van de Nationale
Raad voor de Volksgezondheid, waaraan bij de adviesaanvraag over het
onderhavige wetsvoorstel speciale aandacht voor dit onderwerp was
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
12
gevraagd. Een specifieke afweging van de in het geding zijnde waarden
is bij donatie tijdens het leven zonder rneer al vereist omdat daarmee
alleen het belang van een derde is gediend en derhalve bescherming van
de afhankelijke partij is geboden. Voor minderjarigen geldt dit des te
meer, omdat zij immers, evenals de meerderjarige onbekwamen, hoe dan
ook al in een afhankelijke positie verkeren en in veel gevallen niet zelf de
situatie kunnen beoordelen. Daarom is donatie bij leveri door kinderen
niet toelaatbaar, indien deze blijvende gevolgen voor de gezondheid van
het kind heeft zoals het geval is bij het verwijderen van niet regenere–
rende organen zoals een nier. Ook deze vorm van donatie is derhalve in
het wetsvoorstel uitgesloten. Het is echter niet nodig donatie van
organen die wèl regenereren en die dus normaliter geen blijvende
gevolgen voor de gezondheid van de minderjarige donor heeft, geheel en
al uit te sluiten, zoals ook wordt bepleit door de Nationale Raad. In de
praktijk betreft dat alleen donatie van beenmerg. Andere vormen zijn
thans niet aanvaardbaar. Een belangrijk argument voor het toelaten van
beenmergdonatie is dat soms in feite geen andere mogelijkheid bestaat
voor behandeling van de betrokken patiënt. In die gevallen, waarin zeer
hoge eisen aan de weefselovereenkomst gesteld moeten worden, is per
definitie sprake van een nauwe familierelatie tussen donor en ontvanger,
zodat ook het welzijn van het totale gezins– of familieverband in het
geding kan zijn.
Deze overwegingen leiden er toe dat ook donatie bij leven door een
minderjarige, voor zover al toegestaan, met nog verder gaande
waarborgen voor de donor omgeven dient te worden dan die door een
bekwame meerderjarige. Deze extra bescherming komt in de wet op
verschillende wijzen tot uitdrukking. In de eerste plaats is volgens het
bepaalde in artikel 5 voor minderjarigen boven de twaalf jaren
toestemming vereist van zowel ouders of voogd als van de minderjarige
zelf. Weigert een van hen toestemming te geven, dan kan geen donatie
plaatsvinden. Tot twaalf jaar is formeel geen toestemming van de
minderjarige vereist. Het laten vervallen van de leeftijdsgrens van twaalf
jaar en het in alle gevallen waarin de betrokken minderjarige enig begrip
heeft van de situatie, vereisen van diens instemming, zoals voorgesteld
door de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, zou in de praktijk
teveel onzekerheid laten bestaan over de vraag wanneer de donatie nu
wel en wanneer deze niet is gelegitimeerd. Ook in andere, verwante,
gevallen (geneeskundige behandelingsovereenkomst, medische experi–
menten) is voor een vaste leeftijdsgrens gekozen. Dit neemt niet weg dat
de minderjarige onder de twaalf jaar zoveel als mogelijk bij het besluit–
vormingsproces betrokken behoort te worden. Aan diens mening moet
zwaarwegend gewicht worden toegekend.
Zowel voor minderjarigen onder de twaalf jaar als voor minderjarigen
die niet in staat zijn tot een redelijke waardering van hun belangen ter
zake, dat wil zeggen voor minderjarigen die niet zelf toestemming
(kunnen) geven, geldt het zelfde als hierboven is gesteld ten aanzien van
de meerderjarige onbekwamen. Daarom is in artikel 5, tweede lid, ook
voor hen bepaald, dat zij een zwaarwegend belang dienen te hebben bij
het afwenden van het levensgevaar van de ontvanger van het orgaan.
Het afstaan van een orgaan door een minderjarige geschiedt binnen
het naaste familieverband of zelfs het gezinsverband. Daardoor kunnen
met name de ouders in een situatie komen, waarin een objectieve
afweging van alle belangen van hen niet meer kan worden verwacht. Met
het oog daarop wordt voor iedere donatie door een minderjarige naast
de bovengenoemde toestemmingen ook toestemming vereist van de
kinderrechter. Het ligt voor de hand dat de rechter zich in dit soort
gevallen door deskundigen, bijvoorbeeld de Raad voor de kinderbe–
scherming, laat voorlichten. Dat wordt echter aan de rechter zelf ter
beoordeling overgelaten. Bij deze procedure kan met name ook worden
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
13
acht geslagen op de vraag of voldoende rekening is gehouden met de
opvatting van de minderjarige zelf, indien deze de leeftijd van twaalf jaar
nog niet heeft bereikt en dus niet zelf toestemming hoeft te verlenen.
Nog op andere wijze komt in het wetsvoorstel de noodzakelijke te
rughoudendheid ten opzichte van orgaandonatie door minderjarigen tot
uiting. Terwijl bij meerderjarigen slechts geldt dat de donatie moet
geschieden ten behoeve van implantatie bij een bepaalde persoon, geldt
voor donatie door minderjarigen een beperkte kring van mogelijke
ontvangers. Deze vorm van donatie bij leven is slechts mogelijk ten
behoeve van een bloedverwant tot en met de tweede graad. De
voorwaarde dat de persoon ten behoeve van wie de donatie plaatsvindt,
in levensgevaar verkeert dat niet op andere wijze even goed kan worden
afgewend, geldt bovendien in alle gevallen waarin uitname van een
orgaan bij een levende minderjarige wordt overwogen. De ingreep moet
dus levensreddend zijn en zonder gelijkwaardig alternatief. Dit laatste is
overigens mede afhankelijk van de medische stand van zaken op het
concrete moment. Denkbaar is dat bepaalde ingrepen waarvoor nu nog
donatie door een bloedverwant noodzakelijk is, in de toekomst op andere
wijze kunnen worden verricht.
5. Orgaandonatie na overlijden
5.1. Toestemming
Ten aanzien van orgaandonatie na overlijden bestaan verschillende
opvattingen over de wijze waarop met de wens van de overledene
rekening moet worden gehouden. Het verschil in opvattingen betreft
overigens niet het daarbij te hanteren uitgangspunt, te weten het
beginsel van zelfbeschikking dat naast andere beginselen richting geeft
aan het geldend recht. De discussies gaan over de vraag omtrent de
wijze waarop daaraan in het kader van orgaandonatie na overlijden
gestalte moet worden gegeven. In dit opzicht bestaat er een verschil in
afweging van belangen. Het betreft belangen van de donor, diens
nabestaanden en de orgaanbehoevende patiënt. Overigens ligt het
belang van nabestaanden vooral in de emotionele sfeer.
Het verschil in belangenafweging weerspiegelt zich met name in twee
internationaal gangbare systemen voor orgaandonatie na overlijden: het
toestemmingssysteem en het bezwaarsysteem (in het spraakgebruik: het
geen-bezwaarsysteem). Deze systemen worden in meerderlei varianten
gehanteerd.
In het kader van een «zuiver» toestemmingssysteem mogen alleen
organen na overlijden worden uitgenomen voor zover tijdens leven
expliciet toestemming is gegeven door betrokkene zelf (via wilsbe–
schikking of donorcodicil). In het kader van een «zuiver» bezwaarsysteem
mogen organen na overlijden voor transplantatiedoeleinden worden
uitgenomen voor zover de overledene tijdens zijn leven daartegen geen
expliciet bezwaar heeft aangetekend.
Zowel het «zuivere» toestemmingssysteem als het «zuivere» bezwaar–
systeem brengt, zij het op verschillende manieren, de wil van de donor
tot uitdrukking. Voorstanders van het bezwaarsysteem gaan er vanuit dat
diegenen die bezwaar hebben tegen orgaandonatie na overiijden eerder
geneigd zijn dit bezwaar kenbaar te maken dan dat diegenen die daar–
tegen geen bezwaar hebben in een toestemmingssysteem er ook toe
komen daadwerkelijk toestemming te geven. Een «zuiver» bezwaar–
systeem zou derhalve door de veronderstelde werking daarvan meer
recht doen aan de belangen van de orgaanbehoevende zieken dan een
«zuiver» toestemmingssysteem, terwijl toch voldoende rekening wordt
gehouden met het beginsel van zelfbeschikking. Hiertegenover staat als
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
14
voordeei van een zuiver toestemmingssysteem dat met het lijk niets zal
gebeuren zonder expliciete toestemming. Dit schept duidelijkheid voor
de nabestaanden en ook voor de explanterende arts, die door de
toestemming uitdrukkelijk is gelegitimeerd tot het verwijderen van het
orgaan. Volledigheidshalve wordt aangetekend dat toestemming tot
orgaanuitname voor transplantatiedoeleinden (hoe aan dat vereiste ook
vorm wordt gegeven) weliswaar de arts een bevoegdheid geeft, doch
niet verplicht tot uitname. Het «zuivere» toestemmingssysteem komt
meer dan het «zuivere» bezwaarsysteem tegemoet aan het beginsel van
zelfbeschikking. Doch als iemand, mits op de hoogte van de mogelijkheid
tot het maken van bezwaren, geen bezwaar aantekent en op grond
daarvan als donor wordt beschouwd, dan is dat daarmee niet in strijd. Er
is ruimte voor een keuze tussen beide systemen.
De internationale organisaties, zoals de Raad van Europa en het
Europees Parlement, hebben in het algemeen een voorkeur voor het
bezwaarsysteem. De diverse landen geven in de praktijk een genuan–
ceerd beeld. Uit gegevens over gezondheidswetgeving van 19 landen in
de Europese regio van de WHO blijkt, dat drie het toestemmingssysteem
kennen, veertien het bezwaarsysteem en twee een gemengd systeem.
Overigens blijkt, voor zover na te gaan, niet in ieder land waar het
bezwaarsysteem wordt toegepast, sprake te zijn van een aanzienlijk
groter aanbod van organen dan in landen waar dit niet geldt. Andere
factoren dan alleen het gehanteerde systeem zijn van invloed. Zo speelt
met name in Oostenrijk en Zweden, waar sprake is van een naar
verhouding groter aanbod, een rol dat van oudsher sectie respectievelijk
obductie zonder toestemming gebruikelijk is. Daar ter beschikking
komende organen veelal afkomstig zijn van verkeersslachtoffers, is het
aantal slachtoffers medebepalend voor het aanbod. Van doorslagge–
vende aard is tenslotte de houding van de medische beroepsgroep.
In de nieuwe Wet op de Lijkbezorging is gekozen voor een variant op
het «zuivere» toestemmingssysteem. (Het betreft een tijdelijke regeling
vooruitlopend op de onderhavige wet). Ook aan nabestaanden wordt in
dat kader een stem gegeven, een zgn. «onzuiver» toestemmingssysteem.
Bij gebreke van toestemming van de overledene kan daarvoor in de
plaats door nader genoemde nabestaanden toestemming worden
verleend. Ook in de huidige praktijk worden nabestaanden geraadpleegd,
zelfs indien een donorcodicil aanwezig is. Maken nabestaanden in
afwijking van het donorcodicil bezwaar, dan wordt op het ogenblik in het
algemeen geen orgaan uitgenomen.
Zowel aan het hiervoor beschreven «zuivere» toestemmings– als aan
het «zuivere» bezwaarsysteem kleven nadelen. In het kader van een
zuiver toestemmingssysteem kan het niet geven van toestemming
verschillende achtergrond hebben: er kan sprake zijn van een bewuste
keuze, van nalatigheid of van een «neutrale» houding. In beide laatste
situaties komen organen die in principe voor transplantatie in aanmerking
zouden kunnen komen, niet beschikbaar zonder dat duidelijk is waarom.
Aangenomen kan worden dat zo een aantal organen verloren gaat, terwijl
de overledene in feite tegen terbeschikkingstelling van zijn organen geen
bezwaar zou hebben gehad.
Voor het bezwaarsysteem geldt evenzeer dat het niet aantekenen van
bezwaar kan berusten op een bewuste keuze, op nalatigheid of op een
«neutrale» houding. Organen komen dan beschikbaar ten gunste van een
patiënt, doch soms tegen de (niet geëxplicifteerde) wens van de
overledene. Een zogenaamd volledig beslissysteem zou deze bezwaren
kunnen verkleinen. Een dergelijk systeem is door de Gezondheidsraad
voorgesteld, terwijl ook de Nationale Raad voor de Volksgezondheid zich
er voorstander van heeft betoond. Het biedt iedereen de mogelijkheid
zich expliciet vóór of tegen uitname met het oog op transplantatie van
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
15
(bepaalde) organen uit te spreken en dat ook te registreren. Hiermee
wordt in ieder geval een optimale mogelijkheid tot zelfbeschikking
gecreëerd. De hiervoor aangegeven nadelen van het zuivere toestem–
mings– c.q. bezwaarsysteem, (het grijze gebied van «vergeten»
toestemming te geven of bezwaar aan te tekenen dan wel een «neutrale»
houding) worden hierdoor zoveel mogelijk ondervangen.
Vanuit het oogpunt van het belang van de orgaanbehoevende zieke
valt zeker op termijn - van een dergelijke expliciete keuzemogelijkheid
een grotere bereidheid tot orgaandonatie te verwachten. Men wordt
immers nadrukkelijk uitgenodigd expliciet een keuze vóór of tegen te
maken.
Verscheidene redenen pleiten er voor een dergelijk volledig beslis–
systeem als uitgangspunt te nemen. De keuze van de overledene, tijdens
het leven gemaakt, wordt gerespecteerd en de belangenafweging tussen
enerzijds het beginsel van zelfbeschikking en anderzijds de orgaanbehoe–
vende zieke leidt tot een evenwichtige uitkomst. Ook de positie van de
betrokken arts is duidelijk. Is er een negatieve wilsbeschikking, dan is
uitname van het orgaan onmogelijk. Bij aanwezigheid van een positieve
wilsbeschikking van de overledene is uitname van het orgaan juridisch
gelegitimeerd. Dit neemt overigens uiteraard niet weg, dat de arts ook
zijn eigen medische verantwoordelijkheid heeft wat betreft het wel of
niet verrichten van de ingreep. Juridisch mag hij met andere woorden
het orgaan uitnemen, doch hij hoeft dit niet. De besluitvorming kan
getoetst worden aan zorgvuldigheidscriteria in het kader van het medisch
tuchtrecht.
Uiteraard biedt ook het hier geschetste volledige beslissysteem geen
garantie dat iedereen bij leven een beslissing voor of tegen orgaan–
uitname ten behoeve van donatie na overlijden expliciet kenbaar maakt.
De Gezondheidsraad gaat in die situatie ervan uit dat niet kiezen óók een
bewuste keuze is en de overledene bij leven in feite onverschillig
tegenover orgaandonatie stond. In dergelijke situaties laten zowel de
Gezondheidsraad als de Nationale Raad voor de Volksgezondheid het
belang van de zieke zwaar wegen door alsdan orgaanuitname geoorloofd
te achten, zij het dat het consulteren van de nabestaanden verplicht zou
moeten zijn en aan hun stem een zwaar gewicht zou moeten worden
toegekend.
Gegeven het feit dat in elk van de in discussie zijnde systemen in ieder
geval de expliciet tot uitdrukking gebrachte wil van de overledene
doorslaggevend is en dat zowel volgens het wetsvoorstel als volgens
genoemde raden de mogelijkheid moet worden geboden tot registratie
van toestemming èn bezwaar, is eigenlijk alleen van belang hoe de gang
van zaken zal zijn, indien de overledene zijn wil niet tot uitdrukking heeft
gebracht. In die gevallen kiezen de adviesinstanties ervoor dat de
overledene als donor wordt beschouwd en dat de arts beslist. Daarmee
wordt dus in feite gekozen voor een geen-bezwaar systeem.
Uit de recente publieke reacties en uit recent onderzoek is echter weer
gebleken dat de Nederlandse bevolking een dergelijk systeem als een te
grote aantasting van de eigen autonomie ervaart, waardoor het onvol–
doende aansluit bij het in dit land bestaande sociaal-culturele patroon. Te
wijzen valt bijvoorbeeld op de vijfde zgn. Ferro-enquête in 1990
gehouden door bureau Ferro bv. in opdracht van de toenmalige
werkgroep donorwerving, waarin 74% van de ondervraagden opteert
voor het zgn. Nederlandse systeem, dus het toestemmingssysteem. Voor
het systeem van verschillende andere Europese landen, dus het geen
bezwaar-systeem, opteert in 1990 24% en 2% van de ondervraagden
weet het niet. Het wetsvoorstel zou dan ook niet bijdragen aan de
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
16
beoogde vergroting van het vertrouwen in een goede gang van zaken bij
orgaandonatie, indien de beslissing over de verwijdering van organen
formeel buiten de overledene en zijn nabestaanden om of zelfs tegen de
wil van de nabestaanden in door een ander genomen zou kunnen
worden. Teneinde dit probleem zoveel mogelijk te ondervangen en de
nabestaanden toch bij de beslissing te betrekken, pleiten de
voorstanders van een dergelijk systeem ervoor om in de wet een consul–
tatieplicht vast te leggen. Kunnen de nabestaanden aannemelijk maken
hoe de overledene over orgaandonatie dacht, dan zal de arts daaraan
volgens hen uiteraard niet voorbij kunnen gaan. Bij onmogelijkheid van
overleg met de nabestaanden zou van orgaandonatie slechts in uitzonde–
ringssituaties sprake mogen zijn.
Deze nuanceringen op het uitgangspunt dat de arts beslist maken dat
in de praktijk in goed overleg veelal tot een bevredigende oplossing
gekomen zal kunnen worden. Van de wetgeving op dit punt mag echter
worden verwacht dat zij vooral een duidelijke en ondubbelzinnige
oplossing biedt in gevallen waarin om welke reden dan ook geen sprake
is of kan zijn van overeenstemming tussen de arts en de familie. Dat
geldt temeer nu in situaties als deze slechts weinig tijd beschikbaar is
voor het nemen van een beslissing. Een regeling waarin uitzonderingen
als boven bedoeld zouden worden opgenomen, zou noodzakelijkerwijs
teveel ruimte laten voor onzekerheid en onduidelijkheid over de vraag of
een - per definitie niet meer terug te draaien - handeling juridisch wel of
niet gelegitimeerd is. Een dergelijke regeling zou derhalve niet alleen
onvoldoende bijdragen aan vergroting van het vertrouwen bij de
bevolking, maar ook niet bijdragen aan de beoogde duidelijkheid en
rechtszekerheid, ook voor de betrokken artsen.
Nog afgezien van het hierboven reeds vermelde feit dat naast het
gekozen systeem ook allerlei andere factoren van invloed zijn op het
aantal ter beschikking komende organen en dat in landen waar een
geen-bezwaar systeem wordt toegepast, niet altijd sprake is van een
duidelijk groter aanbod van organen, leidt het bovenstaande ertoe in
gevallen waarin de overledene zijn wil niet uitdrukkelijk kenbaar heeft
gernaakt, de opvatting van de nabestaanden doorslaggevend te laten
zijn. Dit standpunt is behalve door eisen van duidelijkheid en rechtsze–
kerheid beïnvloed door respect voor het belang dat de nabestaanden
hebben bij een nauwe betrokkenheid. De nabestaanden zijn mogelijk op
de hoogte van de wens van de overledene, indien hij deze niet in het
register maar op andere wijze, bijvoorbeeld bij testament of mondeling
heeft te kennen gegeven. Zij moeten er dan zeker van kunnen zijn dat
conform de wil van de overledene wordt gehandeld. Ook indien de
nabestaanden echter niet van de eigen opvatting van de overledene op
de hoogte zouden zijn, verdient het in de toch al moeilijke en emotionele
situatie waarin zij op dat moment verkeren - vaak gevallen van acute
rouw –, de voorkeur dat zij en niet anderen de uiteindelijke beslissing
kunnen nemen over de vraag of bij de overledene al dan niet organen
zullen worden verwijderd. Is er in de hier bedoelde situatie (toestemming
vragen van nabestaanden indien een positieve of negatieve wilsverklaring
ontbreekt) verschil van mening tussen de nabestaanden dan mag geen
uitname plaatsvinden.
5.2. De praktische vormgeving
Blijkens enquêtes zou een ruime meerderheid van de Nederlandse
bevolking positief staan ten opzichte van orgaandonatie. Tot dusverre
echter is het aantal organen dat dankzij een positief luidend codicil ter
beschikking komt vrij klein. Een aantal factoren is van invloed.
Een groot aantal mensen blijkt niet op de hoogte van de mogelijkheid
dat men door middel van een donorcodicil zijn organen beschikbaar kan
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
17
stellen na overlijden. Slechts een deel van de mensen die bereid zijn
organen beschikbaar te stellen na hun overlijden heeft deze bereidheid
door middel van een codicil schriftelijk vastgelegd. In 1990 bedroeg het
aantal codicildragers ruim twee miljoen Een bereidheid, die niet is
vastgelegd heeft geen praktisch effect, tenzij de nabestaanden aan wie
toestemming wordt gevraagd voor het uitnemen van organen er van op
de hoogte zijn en daaraan gevolgen verbinden.
Slechts de helft van degenen die de bereidheid wel in een codicil
hebben vastgelegd draagt het codicil feitelijk bij zich. Indien een
overledene geen codicil bij zich draagt, is de behandelend arts er op
aangewezen toestemming aan de nabestaanden te vragen, met als
gevolg dat het voorkomt dat deze geen toestemming verlenen terwijl
deze achteraf wei schriftelijk blijkt te zijn vastgelegd. Overigens kan zich
ook de situatie voordoen dat nabestaanden in afwijking van de eigenlijke
wens van de overledene toestemming verlenen. Bovendien kan het
raadplegen van nabestaanden zoveel tijd vergen dat, zelfs al wordt
toestemming verkregen, het uitnemen van organen zinloos is geworden.
De thans voorgestelde wettelijke maatregelen beogen wat dit betreft
het zowel mogelijk te maken dat aan de wens van de overledene
tegemoet wordt gekomen, als er aan bij te dragen dat het tekort aan
bepaalde donororganen afneemt.
Het eerder vermelde beslissysteem wordt tot uitdrukking gebracht
door jaarlijks éénmalig aan iedere achttienjarige ingezetene een voorge–
drukte donorkaart toe te zenden met het verzoek hierop zijn wil ten
aanzien van orgaandonatie gedagtekend en ondertekend kenbaar te
maken. Het ligt in de bedoeling om deze verspreidmg van donorkaarten
gepaard te doen gaan met een landelijk georganiseerde publieksvoor–
lichtmg over de algemene aspecten van orgaandonatie en het in de wet
vastgeiegde beslissingsregime voor donatie van organen na overlijden.
Beoogd wordt daarmee het belang te doen inzien van het invullen van de
donorkaart en eventuele twijfels zoveel mogelijk weg te nemen. Het
behoeft geen betoog dat de beslissingsvrijheid van de betrokkenen
hierbij benadrukt zal worden.
Aangezien inschrijving van ingezetenen op basis van het Besluit bevol–
kingsboekhouding plaatsvindt in het persoonsregister van de gemeente
c.q. na invoering van de Wet gemeentelijke basisadministratie persoons–
gegevens in de basisadministratie persoonsgegevens van de gemeente,
lijkt de gemeente de aangewezen instantie om de benodigde gegevens
ter beschikking te stellen. In overleg met de Minister van Binnenlandse
Zaken en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is overeengekomen
dat de gemeente bovendien de verspreiding van de donorkaarten zelf ter
hand neemt. Vorm en inhoud van de donorkaart worden (na overleg met
de Vereniging van Nederlandse Gemeenten) in een algemene maatregel
van bestuur vastgelegd. Wat de vorm betreft zal, teneinde kosten te
drukken, zoveel mogelijk worden aangesloten bij reeds bestaande door
de gemeente te versturen documenten. Het is van belang dat alle
gemeenten jaarlijks tegelijkertijd peilen welke burgers achttien jaar zijn
geworden en dus voor toezending van een donorkaart in aanmerking
komen. Hiermee wordt voorkomen dat ingezetenen bijvoorbeeld door
intergemeentelijke verhuizingen worden «gemist» en niet worden aange–
schreven. Ingezetenen zijn ook degenen die zich opnieuw dan wel recent
in Nederland hebben gevestigd. Bij de Nationale Raad voor de Volksge–
zondheid is de vraag gerezen of het niet verstandig zou zijn deze groep,
voornamelijk bestaande uit buitenlanders, pas op een later tijdstip te
benaderen. Hierdoor zou echter de uitvoering aanzienlijk gecompli–
ceerder worden. Het is daarom niet wenselijk hen in een speciale positie
te plaatsen, te meer daar met het toezenden van donorkaarten geen
verplichtingen aan de geadresseerden worden opgelegd.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
18
De door de burgers ingezonden wilsbeschikkingen zullen worden
vastgelegd in een speciaal daartoe aan te leggen register. Registratie van
bezwaar tegen verwijdering van organen na overlijden dan wel
toestemming voor verwijdering van organen ten behoeve van implantatie
is een logisch gevolg van een consequente toepassing van het eerder
vermelde beslissysteem.
Het register zal het mogelijk moeten maken dat in voorkomend geval
zo snel mogelijk inzicht in de wilsbeschikking kan worden verkregen
zodat organen niet onnodig verloren gaan. Dit impliceert dat het register
24 uur per dag moet kunnen worden geraadpleegd door de daarvoor
bevoegde hulpverlener. De toegang tot en de inrichting van het register
dienen zodanig te zijn opgezet dat efficiënt en effectief gecommuniceerd
kan worden met de bevoegde raadpleger, zodat geen tijd verloren gaat
en geen onjuiste of dubbelzinnige uitspraken worden gedaan. Doordat
een register wordt gehouden komt tevens de noodzaak van het dragen
van een zogenaamd donorcodicil te vervallen en dus worden ook - en
daar gaat het hier nu juist om - de problemen opgelost die het eventueel
niet dragen van dit codicil met zich meebrengt.
In het register wordt vastgelegd bezwaar tegen verwijdering van
organen na overlijden ten behoeve van implantatie dan wel toestemming
daarvoor. Het is niet onwaarschijnlijk dat een deel van de bevolking
beperkingen ten aanzien van te explanteren organen wenst aan te geven.
Administratief is het mogelijk op de donorkaart een aantal vastom–
schreven opties aan te geven die aangekruist kunnen worden en in de
registratie kunnen worden verwerkt. Hieraan zijn geen grote kosten
meerkosten verbonden. Voorwaarde hierbij is evenwel dat deze lijst van
(groepen van) organen voor de burger duidelijk is.
Degene die een wilsverklaring heeft ingestuurd aan het register krijgt
een afschrift van de vastgelegde gegevens toegezonden. Dit biedt de
mogelijkheid om de geregistreerde gegevens te verifiëren. Daarnaast
wordt het voor geregistreerden eenvoudiger hun wens aan de naaste
omgeving kenbaar te maken, hetgeen in voorkomend geval de procedure
met betrekking tot orgaandonatie voor zowel de naasten als de betrokken
hulpverieners minder belastend kan doen zijn. Het is de bedoeling dat
deze uitvoeringsaspekten bij algemene maatregel van bestuur op grond
van artikel 10, vierde lid, worden geregeld.
In het register dient zoveel mogelijk de laatst afgelegde wilsbe–
schikking van een burger te zijn opgenomen. Het is niet uitgesloten dat
men over een geregistreerde verklaring van gedachten verandert. Met
behulp van donorkaarten, die op verzoek kosteloos door het gemeente–
bestuur worden verstrekt, kan een wijziging van de wilsbeschikking aan
het register worden doorgeven. Het kan echter voorkomen dat men van
gedachten is veranderd en dit nog niet in het register heeft laten
vastleggen. In geval van strijdigheid van de wilsbeschikking vastgelegd in
het register, met een wilsbeschikking die men bij zich draagt geldt de
meest recent gedagtekende en ondertekende verklaring.
Het register zal met het oog op de privacy van de geregistreerden
zodanig moeten worden ingericht dat het alleen door of in opdracht van
een geneeskundige, welke gehouden is aan zijn beroepsgeheim, geraad–
pleegd kan worden. De in artikel 16, tweede lid, aangeduide genees–
kundige draagt conform artikel 18, eerste lid, zorg voor de raadpleging
van het register. In het protocol dat artikel 21 eist, moet wat dit betreft
onder meer aangegeven worden of de geneeskundige deze bevoegdheid
delegeert en hoe dat gebeurt. Vanwege de beperkte toegankelijkheid van
het register is geen sprake van een openbaar register en is derhalve de
Wet persoonsregistraties met de op bescherming van de persoonlijke
levenssfeer gerichte waarborgen van toepassing.
Door aanpassing van het koninklijk besluit van 19 december 1989,
Stb. 569, houdende uitvoering van artikel 17, onder b en c, van de Wet
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
19
persoonsregistraties zal ook paragraaf 5 van die wet betreffende de
verplichting tot opstelling van een reglement betreffende de werking van
het register, van toepassing zijn.
Het register wordt gehouden door een door de Minister aan te wijzen
instelling. Om mogelijke belangenverstrengeling dan wel ieder
vermoeden hiertoe uit te sluiten zal deze instelling zich uitsluitend ten
doel stellen registratie van wilsbeschikkingen ter zake van orgaandonatie.
Het onderhoud van de gegevens in het register zal met de grootste
zorgvuldigheid dienen te geschieden. Dit betreft niet alleen de aard van
de wilsbeschikking, maar ook de bijbehorende identificerende gegevens
aangaande de burger. In dat verband is behalve naam, voornamen,
geboortedatum en geslacht, ook het adres van belang. Teneinde het
register actueel te houden, is het noodzakelijk mutaties, zoals veran–
dering van naam of van adres, te verwerken en in geval van vertrek uit
Nederland dan wel van overlijden de geregistreerde uit het register te
verwijderen. Met de Minister van Binnenlandse Zaken en de Vereniging
van Nederlandse Gemeenten is afgesproken dat bij de ingezetene van
wie een wilsverklaring is geregistreerd in de administratie van de
gemeente een aanduiding ter zake wordt gemaakt. Op grond van de
aanduiding worden met een bepaalde regelmaat van alleen die ingeze–
tenen mutaties aan het register doorgegeven. Opgemerkt zij dat de
aanduiding aan de gemeente op geen enkele wijze inzicht in de aard van
de wilsbeschikking verschaft.
Het Nederlandse Rode Kruis geeft in het rapport van de commissie
Post Mortale Orgaandonatie 1991 aan bezwaren te hebben tegen
centrale registratie. Deze bezwaren betreffen in het bijzonder de
protalemen die rijzen bij het actueel houden van het register. Daarvoor is
echter een afdoende oplossing voorhanden in de vorm van de hierboven
genoemde aanduiding in de bevolkingsadministratie van de gemeente.
Teneinde inzicht te verkrijgen in de wijze waarop de desbetreffende
informatievoorziening effectief en efficiënt kan worden vormgegeven is
aan Altus Advies bv. opdracht gegeven tot het uitvoeren van het
«Vooronderzoek Informatievoorziening Wilsverklaringen». De resultaten
van dit vooronderzoek zullen tevens de basis vormen voor de latere fasen
van de ontwikkeling van een informatiesysteem ter ondersteuning van de
toekomstige registratie en informatieverstrekking aangaande wilsverkla–
ringen. Thans is overleg en onderzoek gaande onder meer gericht op de
eisen die in operationele zin aan de uitvoerende organisatie moeten
worden gesteld.
Met betrekking tot een indruk van de kosten van het hiervoor
beschreven systeem kan het volgende worden aangegeven. Een indicatie
van de kosten die jaarlijks nodig zullen zijn voor de gemeentetaak en de
registratie geeft het bedrag bij een respons van 50%, dat ongeveer 1,8
miljoen gulden is. Daarnaast zal voor voorlichting ongeveer een miljoen
gulden nodig zijn. Het ligt voorts in de bedoeling na de inwerkingtreding
verspreid over twee jaar eveneens de Nederlanders boven achttien jaar
aan te schrijven. In hoofdstuk 8 wordt nader ingegaan op de financiële
consequenties.
5.3. Zorgvuldigheidseisen bij de lijkschouw en het vaststellen van de
dood
Een van de doelstellingen die aan het onderhavige wetsvoorstel ten
grondslag liggen, is het bevorderen van het vertrouwen bij de bevolking
dat ingeval van orgaantransplantatie zorgvuldig en rechtvaardig wordt
gehandeld. Uit verschillende binnen– en buitenlandse publikaties blijkt
dat bij veel mensen de angst leeft dat indien het moment aanbreekt
waarop verwijdering van organen ten behoeve van orgaantransplantatie
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
20
in overweging wordt genomen, de procedures voor de vaststelling van de
dood minder zorgvuldig worden nageleefd. Gevreesd wordt om te vroeg
te worden dood verklaard of minder medische zorg te ontvangen. Deze
angst lijkt vooral te bestaan, indien ademhaling en bloedsomloop kunst–
matig in stand worden gehouden, zodat het lichaam de uiterlijke
kenmerken van een levende vertoont. In deze gevallen kan immers het
intreden van de dood alleen door een daartoe deskundige specialist
worden vastgesteld aan de hand van de criteria voor het vaststellen van
de hersendood.
De in het bovenstaande beschreven vrees is waarschijnlijk terug te
voeren op de veronderstelling dat bij orgaantransplantatie de belangen
van potentiële donor en ontvanger strijdig met elkaar zijn. Het is dus met
het oog op de wenselijke stijging van het orgaanaanbod noodzakelijk
deze vrees zoveel mogelijk weg te nemen. Dit kan onder meer worden
bereikt door er enerzijds voor zorg te dragen dat personen die bij de
verwijdering of bij de implantatie zijn betrokken en als zodanig, zeker in
het laatste geval, een bijzondere betrokkenheid bij de ontvanger kunnen
hebben, geen taak hebben bij de vaststelling van de dood of de
opstelling van de overlijdensverklaring. Anderzijds zal het vertrouwen
kunnen toenemen door in het wetsvoorstel waarborgen in het leven te
roepen voor een zorgvuldige en betrouwbare vaststelling van de dood.
Ingevolge de Wet op de lijkbezorging moet de verklaring van overlijden
worden ingevuld door de behandelend arts dan wel, wanneer deze niet
aanwezig is, door de gemeentelijk lijkschouwer. In het onderhavige
wetsvoorstel is als bijzondere bepaling opgenomen dat bij een
voornemen tot verwijdering van organen de lijkschouwing (en dus het
invullen van de verklaring) als bedoeld in de Wet op de lijkbezorging niet
mag worden verricht door een geneeskundige die bij de uitvoering van
de verwijdering of de implantatie van het orgaan is betrokken. Over het
algemeen zal de behandelend arts ook niet bij de verwijdering of implan–
tatie betrokken zijn, zodat in geval van een natuurlijke doodsoorzaak hij
voor de vereiste formaliteiten kan zorgdragen. Is sprake van een
niet-natuurlijke doodsoorzaak, zoals bij potentiële donoren, na bijvoor–
beeld een verkeersongeluk, vaak het geval is, dan is, volgens de huidige
wetgeving, voor verwijdering van organen naast de toestemming van de
overledene of van zijn nabestaanden de toestemming van de officier van
justitie vereist. Al onder de oude wetgeving inzake de lijkbezorging werd
overeenkomstig dat vereiste gehandeld. Dit is met het oog op de inzich–
telijkheid van de regeling nu in de nieuwe Wet op de lijkbezorging
opgenomen.
Een substantieel deel van de potentiële donoren bestaat uit patiënten
bij wie tijdens de stervensfase ademhaling en bloedsomloop kunstmatig
in stand worden gehouden. De gewone criteria voor het vaststellen van
de dood, hart– en ademstilstand, zijn dan niet te gebruiken. De
diagnostiek richt zich op de hersendood. Door de medische wetenschap
zijn hiertoe criteria ontwikkeld, die onder meer door de Gezondheidsraad
in zijn advies inzake hersendoodcriteria (1983) zijn beschreven en in zijn
advies inzake Algemene transplantatieproblematiek (1987) zijn herhaald.
Tot gebruik van de criteria voor de hersendood zal primair worden
overgegaan om te bepalen of voortzetting van de beademing nog zinvol
is. Leidt de diagnose tot een negatieve conclusie dan zal, wanneer
orgaandonatie niet aan de orde is, de beademing worden beëindigd.
Indien verwijdering van organen wel in het voornemen ligt, wordt aan de
hand van de criteria voor de hersendood het intreden van de dood
vastgesteld, zodat de uitname van de organen plaats kan vinden bij nog
aanwezige kunstmatig onderhouden ademhaling (en eventueel onder–
steunde bloedsomloop). Hoe korter namelijk de periode dat een orgaan
van bloedtoevoer is verstoken hoe beter de kwaliteit van het orgaan en
hoe groter de kans op een succesvolle implantatie.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
21
Kan bij overlijden onder gewone omstandigheden de dood door een
leek worden geconstateerd, onder de bijzondere omstandigheid van
kunstmatig in stand gehouden ademhaling en circulatie is zelfs de
deskundigheid van een gemiddelde arts niet voldoende. De klinische
beoordeling van de symptomen van hersendood eist de specialistische
deskundigheid en ervaring van bijvoorbeeld een neuroloog of een neuro–
chirurg. Omdat alleen door deskundigen bepaald kan worden of er
sprake is van hersendood, moeten er waarborgen in het leven worden
geroepen voor de zorgvuldigheid en de betrouwbaarheid van de
diagnose. De eis die de Gezondheidsraad in het algemeen heeft aanbe–
volen voor de gevallen waarin de hersendoodcriteria moeten worden
gehanteerd, is derhalve in artikel 13 van het onderhavige wetsvoorstel
overgenomen. Indien het intreden van de dood wordt vastgesteld met de
criteria voor de hersendood dient een tweede geneeskundige die niet bij
de verwijdering of de implantatie betrokken zal zijn, de juistheid van de
door zijn collega toe gepaste methode en criteria te bevestigen. In een
schriftelijke verklaring moet hij vastleggen dat het vaststellen van de
dood heeft plaats gevonden aan de hand van de volgens de laatste stand
van de wetenschap geldende methoden en criteria. Uiteraard zal deze
tweede geneeskundige ook over specifieke deskundigheid moeten
beschikken. De Gezondheidsraad noemt een klinische neurofysioloog,
een neuroloog met klinische neurofysiologie en een neurochirurg (advies
Algemene transplantatieproblematiek, 1987).
De inhoud van de criteria is een medische aangelegenheid waar de
wetgever ook nu niet in moet treden, zoals het nimmer wenselijk is
bevonden criteria voor het vaststellen van de dood wettelijk vast te
leggen. Derhalve is voistaan met de eis dat de volgens de laatste stand
der wetenschap geldende criteria moeten worden gehanteerd. Met het
oog op de gewenste duidelijkheid en rechtszekerheid is er echter wel een
verantwoordelijkheid van de overheid voor de procedure volgens welke
de laatste stand der wetenschap op dit punt wordt vastgesteld. Daarom
is in artikel 13, tweede lid, de mogelijkheid opgenomen om bij algemene
maatregel van bestuur te bepalen door wie en op welke wijze wordt
vastgesteld wat de inhoud is van de volgens die laatste stand van de
wetenschap geldende methoden en criteria voor het vaststellen van de
hersendood. Denkbaar is daarvoor de Gezondheidsraad aan te wijzen of
een aparte commissie in het leven te roepen. In die algemene maatregel
zouden voorts regels over de werkwijze van de aangewezen commissie
en over de wijze waarop het resultaat wordt gepubliceerd, kunnen
worden opgenomen.
Bij bedenkingen omtrent de medisch inhoudelijke juistheid van de
gehanteerde criteria zal tuchtrechtelijk aansprakelijkstelling plaats
kunnen vinden. De verantwoordelijkheid voor de naleving van de proce–
durele zorgvuldigheidseis van artikel 13 rust op degene die het orgaan
verwijdert. Verwijdering van een orgaan bij ontbreken van een verklaring
van een tweede geneeskundige is op basis van de artikelen 19 en 30
strafbaar.
Ook bij donoren die overlijden terwijl ademhaling en circulatie kunst–
matig in stand worden gehouden, is de oorzaak van overlijden dikwijls
een niet-natuurlijke. Uiteraard is dan eveneens het vereiste bedoeld in
artikel 15 van toepassing: voor verwijdering van organen is toestemming
nodig van de officier van justitie.
5.4. Voorbereidende en preserverende handelingen
De voorbereiding van een voorgenomen transplantatie vergt een groot
aantal procedures en handelingen die in zeer korte tijd plaats moeten
vinden. Zo moet, afgezien van de hierboven beschreven procedures rond
het vaststellen van de dood en het raadplegen van de nabestaanden, bij
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
22
donor en ontvanger uitgebreid medisch onderzoek plaatsvinden, niet
alleen om bloed– en weefselovereenkomst te bepalen, maar ook om
infecties die een contra-indicatie vormen uit te sluiten. Een deel van de
benodigde gegevens is te verkrijgen uit het dossier van de patiënt,
daarnaast is het dikwijls noodzakelijk bij de donor enkele ingrepen te
verrichten om die gegevens te completeren. Bij een naderend overlijden
verdient het uit een oogpunt van tijdbesparing aanbeveling een aantal
voorbereidende handelingen te verrichten als verwijdering van organen
serieus wordt overwogen.
Indien de betrokkene toestemming heeft verleend voor het na zijn
overlijden verwijderen van organen, kan daartegen, voor zover het gaat
om lichte ingrepen of om bijvoorbeeld inzage in het medisch dossier,
weinig bezwaar bestaan, omdat verondersteld mag worden dat bij het
besluit om na overlijden organen ter beschikking te stellen is meege–
wogen dat vóór de eigenlijke extirpatie een aantal voorbereidende
handelingen zullen moeten worden verricht. In het wetsvoorstel is
derhalve een bepaling opgenomen in artikel 20, eerste lid, op grond
waarvan het mogelijk zal zijn op basis van de algemene toestemming
enkele voorbereidende handelingen te verrichten. Essentieel onderdeel
daarvan vormt in de eerste plaats het vereiste dat de handelingen niet
strijdig mogen zijn met de geneeskundige behandeling van die persoon
en in de tweede plaats dat zij niet kunnen worden uitgesteld tot na het
overlijden, omdat transplantatie anders naar alle waarschijnlijkheid niet
meer met succes zou kunnen plaatsvinden. Hiermee worden waarborgen
gegeven voor de zorgvuldigheid van handelen. Het mag alleen gaan om
mensen in de laatste fase van het stervensproces: comateuze patiënten
van wie het overlijden met grote zekerheid aanstaande is. Een voorge–
nomen verwijdering van organen mag natuurlijk nimmer een negatieve
invloed hebben op de zorgverlening. Dit betekent dat verrichtingen die
nog als onaangenaam zouden kunnen worden ervaren niet mogen
worden gedaan. Dergelijke handelingen moeten namelijk gezien worden
als strijdig met de geneeskundige behandeling, die in de stervensfase
immers zoveel mogelijk gericht behoort te zijn op pijnbestrijding en
verlichting van het lijden.
Behalve om dossierinzage, onderzoek naar de bloed en weefselover–
eenkomst (matching) en naar contra-indicaties kan het soms gaan om
het kunstmatig voortzetten van de beademing en de bloedsomloop
zonder dat dat voor de donor zelf nog medisch zinvol is. Organen als
hart, longen en lever zijn immers alleen bruikbaar voor transplantatie
indien tot het moment van verwijdering ademhaling en bloedsomloop in
stand worden gehouden. In een dergelijk geval zal de vaststelling van de
dood, welke uiteraard vóór de orgaanverwijdering dient te geschieden,
alleen met hantering van de hersendoodcriteria en dus van de in artikel
13 vastgelegde waarborgen kunnen plaatsvinden. Het is van belang bij
de voorlichting die over de wettelijke regeling zal worden gegeven en in
het bijzonder bij de voorlichting die gegeven zal worden bij de
verspreiding van de donorkaar ten, informatie over deze mogelijke
consequenties, die uitgaande van de gegeven toestemming verantwoord
mogen worden geacht met het oog op het belang van de ontvanger, op
te nemen.
Vanzelfsprekend zal, indien toestemming aanwezig is, na de
vaststelling van de dood al het nodige gedaan mogen worden dat voor
de verwijdering van het orgaan noodzakelijk is. Dat behoeft niet, zoals de
Nationale Raad voor de Volksgezondheid voorstelt, met zoveel woorden
in artikel 20 geregeld te worden, maar volgt uit het systeem en de
bedoeling van de wet, volgens welke immers de gegeven toestemming
nu juist bedoeld is om het na overlijden verwijderen van organen te
legitimeren. Uiteraard zijn dan ook handelingen die na het overlijden
worden verricht ter voorbereiding daarvan toegelaten.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
23
In gevallen waarin geen wilsverklaring van de betrokken patiënt
aanwezig is, ligt de zaak anders: het zou onjuist zijn ook dan alle
hierboven bedoelde handelingen ter voorbereiding van een mogelijke
implantatie toelaatbaar te achten, laat staan deze al vóór het overlijden
mogelijk te maken. In die situatie is echter denkbaar dat door de
nabestaanden toestemming voor verwijdering van een orgaan ten
behoeve van implantatie zal worden gegeven. Vóórdat er duidelijkheid
over de benodigde toestemming is verkregen, zal uiteraard de nodige tijd
verstrijken. Zou in die tijd geen enkele maatregel zijn toegelaten, dan zou
in die gevallen orgaandonatie vaak bij voorbaat onmogelijk worden en
zou een aantal organen, ook al zou de familie niet afwijzend zijn, toch
verloren gaan. Zoals gezegd zijn immers grote organen als hart, longen
en lever alleen voor transplantatie te gebruiken wanneer tot het moment
van verwijdering ademhaling en bloedsomloop kunstmatig in stand
worden gehouden. Voor de nieren gold dit tot enkele jaren geleden ook.
Het is nu bovendien mogelijk geworden de nieren van donoren die niet
worden beademd na overlijden door middel van een eenvoudige ingreep
in het lichaam met koude vloeistof te doorstromen en op die manier voor
transplantatie geschikt te houden. Deze zogenaamde in-situ-preservatie–
techniek heeft alleen kans van slagen als binnen een half uur na het
intreden van de dood met de verrichtingen wordt begonnen. Als het
register geen wilsverklaring van de overledene bevat, is er op dat
moment echter dikwijls nog geen duidelijkheid over de wilsbeschikking
van de betrokkene, laat staan over de mening van de nabestaanden of in
geval sprake is van een niet-natuurlijke doodsoorzaak over de
toestemming van de officier van justitie. Denkbaar is dat in de toekomst
nog meer technieken worden ontwikkeld die erop gericht zijn organen in
het lichaam te preserveren.
Het tweede lid van artikel 20 is gericht op legitimering van preserve–
rende handelingen als hierboven beschreven teneinde een aantal
organen ter beschikking te doen komen die anders niet meer voor trans–
plantatie gebruikt zouden kunnen worden. Het gaat dus uitsluitend om
maatregelen die noodzakelijk zijn om het orgaan voor implantatie
geschikt te houden, terwijl zij alleen na het intreden van de dood mogen
worden toegepast en niet langer mogen worden voortgezet dan nodig is
voor afwikkeling van de procedures voor het verkrijgen van de noodzake–
lijke toestemmingen voor het verwijderen van het orgaan. Het in functie
laten van de apparatuur die ademhaling en bloedsomloop kunstmatig
ondersteunen na het moment waarop de dood is ingetreden, is ook in het
begrip preserverende handelingen begrepen. Dit wordt immers met geen
ander doel gedaan dan de preservering van de eventueel uit te nemen
organen. De bepaling zal de reeds sinds lange tijd ontstane praktijk
legitimeren. Overigens zij opgemerkt dat wanneer met het oog op de
preservering van een voor implantatie geschikt orgaan wordt besloten de
kunstmatige ademhaling en bloedsomloop in stand te houden zonder dat
dat voor de betrokkene zelf nog een medisch zinvolle handeling is, de
dood nog niet definitief kan zijn vastgesteld met de daarvoor gangbare
methoden. Van vaststelling van de hartdood of het afwachten daarvan
kan immers in deze gevallen per definitie geen sprake zijn, terwijl met
het vaststellen van de hersendood, gezien de noodzakelijke tijdsruimte
tussen het eerste en het tweede elektro-encephalogram nog enige uren
zijn gemoeid. Stopzetting van de kunstmatige beademing gedurende
deze periode zou organen als hart, longen en lever alsnog ongeschikt
maken voor implantatie. Daarom legitimeert het tweede lid van artikel 20
preserverende maatregelen niet na vaststelling, maar na het intreden van
de dood. Dat wil zeggen dat preserverende maatregelen toegelaten zijn
op het moment dat de verantwoordelijke arts op grond van zijn kennis en
ervaring van oordeel is dat de dood is ingetreden. Uiteraard zal ter
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
24
bevestiging van dat oordeel onmiddellijk conform het bepaalde in artikel
13 de procedure tot vaststelling van de dood in gang dienen te worden
gezet.
Bij de maatregelen die in artikel 20, tweede lid, worden bedoeld, gaat
het dus om verrichtingen die in afwachting van toestemming vóór de
(nog niet zekere) verwijdering plaatsvinden en uitsluitend op behoud van
het orgaan gericht mogen zijn. Dit kan per definitie slechts betrekking
hebben op verrichtingen die (vergeleken met de verwijdering zelf) weinig
ingrijpend zijn. Bij de hierboven reeds vermelde in-situ-preservatie van
nieren gaat het bijvoorbeeld dan ook om een kleine ingreep, namelijk een
incisie in de lies en het inbrengen van een catheter in de liesslagader. De
maatregelen zullen nimmer kunnen betekenen dat bijvoorbeeld borstkas
of buikholte worden geopend. De bedoeling van de bepaling is geenszins
om het mogelijk te maken dat reeds allerlei handelingen worden verricht
die eigenlijk het begin vormen van de verwijdering. Vanzelfsprekend
zullen de toegestane maatregelen niet langer mogen worden geconti–
nueerd dan strikt noodzakelijk is om uitsluitsel te krijgen over de
toestemming van de nabestaanden. Wordt deze verkregen, dan zal het
orgaan worden uitgenomen. Zodra duidelijk is dat toestemming is
geweigerd of dat deze door afwezigheid of onbereikbaarheid van naaste
verwanten niet zal kunnen worden verkregen, dienen de maatregelen te
worden stopgezet. Een laatste beperking betreft het doel waarvoor de
organen ter beschikking komen. Slechts indien na de verwijdering trans–
plantatie zal volgen, zijn de maatregelen geoorloofd.
De beoordeling van de wenselijkheid van een bepaling die het treffen
van preserverende maatregelen in afwachting van toestemming legiti–
meert, vergt een belangenafweging. Het belang van de orgaanbehoe–
vende zieke bij het ter beschikking komen van meer organen staat
tegenover het belang van de burger en zijn nabestaanden bij
bescherming van de lichamelijke integriteit na overlijden. Bij preserve–
rende maatregelen gaat het om weinig ingrijpende handelingen, die de
betrokkene en zijn nabestaanden weinig schade berokkenen, maar die
kunnen leiden tot het redden van een leven of tot een vergaande
genezing. Het lijkt derhalve redelijk het belang van de ontvanger met
inachtneming van de vermelde waarborgen te laten prevaleren.
5.5. Het protocol
Het lijdt geen twijfel dat de houding van de medische professie ten
aanzien van orgaandonatie doorslaggevend is voor het succes van
orgaanverwerving. De Gezondheidsraad (Advies algemene transplantatie–
problematiek, 1987) noemt een aantal redenen die tot een terughou–
dende opstelling van de betrokken artsen en verpleegkundigen zouden
kunnen leiden. Zo kunnen natuurlijk ook bij de beroepsbeoefenaren
principiële persoonlijke motieven aanwezig zijn die een negatieve
houding tot gevolg hebben. Uit interviews blijkt echter dat niet zozeer
principiële bezwaren leiden tot problemen, veeleer is nogal eens sprake
van emotionele weerstand. Uit de literatuur blijkt dat een aanzienlijk
percentage van de verpleegkundigen het moeilijk heeft met de
ommezwaai van «trachten het leven van de patiënt te redden» tot het
«zich concentreren op het behoud van de organen». De teleurstelling
omtrent het overlijden is groot, dikwijls wordt zelfs een gevoel van falen
ervaren. Als wordt besloten om organen voor transplantatie te verwij–
deren, wordt men nog eens 24 uur met die teleurstelling geconfronteerd.
Verder wordt de mogelijkheid van orgaandonatie niet altijd herkend. Dit
komt vooral voor bij spoedopnames, waarbij - in tegenstelling tot bij
langdurig opgenomen patiënten - geen tijd en geen plaats is om aan een
eventueel donorschap te denken. In het algemeen kan wat dit betreft een
rol spelen dat door verouderde informatie een te geringe kennis en dan
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
25
welhcht een te negatief beeld bestaat van de resultaten van orgaantrans–
plantatie. Ook de onzekerheid over en onbekendheid met de juridische
aspecten kan de drempel voor orgaanverwerving verhogen.
Als mogelijke reden noemt de Gezondheidsraad verder dat uitname
van organen, in het bijzonder als sprake is van multi-orgaandonatie, veel
inspanning van het donorziekenhuis vergt. Het gaat hierbij niet alleen om
allerlei tamelijk ingewikkelde organisatorische aangelegenheden, maar
ook om de fysieke inspanning van het personeel, dat niet zelden, als
gevolg van de intensieve bezetting van de operatiekamers, alleen in de
nachtelijke uren de benodigde werkzaamheden kan verrichten.
Ongetwijfeld de belangrijkste drempel is, zoals verschillende publi–
katies aangeven, het vragen van toestemming aan de nabestaanden. De
omstandigheden waaronder de gesprekken met de nabestaanden plaats
vinden, zijn bijna zonder uitzondering zeer emotioneel en dikwijls
tragisch.
Een mogelijke oplossing voor de in het bovenstaande beschreven
problemen zou kunnen bestaan in een wettelijke verplichting voor de arts
om van iedere overledene de medische geschiktheid voor orgaandonatie
te onderzoeken en zo dit het geval is vervolgens de verplichting om het
register dan wel de familie te raadpiegen en alle andere tot orgaando–
natie leidende stappen te nemen. In een aantal staten in de Verenigde
Staten van Amerika is dit zogenaamde required-request-systeem
wettelijk vastgelegd. Voor de Nederlandse situatie lijkt dit, zoals ook de
Gezondheidsraad aangeeft, niet de weg. Als aan de genoemde belemme–
ringen verder niet wordt tegemoet gekomen, kan van een dergelijke
wettelijke verplichting niet het effect worden verwacht dat deze zou
moeten opleveren. Het gaat immers om zaken als mentaliteit, kennis,
vaardigheid en organisatie. Vooral wanneer een mentaliteitsverandering
tot stand moet worden gebracht, wordt met een wettelijke verplichting
over het algemeen weinig resuitaat bereikt. In dit geval zou het er toe
kunnen leiden dat formeel aan de wettelijke verplichting wordt voldaan,
maar zonder de inzet en overtuiging die hierbij nu juist zo nodig zijn.
Een oplossing die meer aansluit bij de Nederlandse praktijk richt zich
op de ziekenhuizen. Momenteel wordt in transplantatiecentra een
protocol gebruikt. Een dergelijk protocol wordt in die kring essentieel
geacht bij het wegnemen van belemmeringen die aan een donormelding
en aansluitende donoroperatie in de weg zouden kunnen staan en maakt
deel uit van een kwalitatief hoogwaardige hulpverlening. De wet zal in de
ziekenhuizen waar uitname van organen plaats vindt, een dergelijk
protocol verplicht stellen. Het voorstel van de Nationale Raad voor de
Volksgezondheid om vaststelling van een protocol voor te schrijven aan
alle ziekenhuizen is ter vermijding van onnodige regulering niet overge–
nomen. Dit protocol zal aan een aantal onderdelen van de procedure tot
orgaanverwijdering aandacht moeten besteden en bovendien, niet in de
laatste plaats, een beschrijving moeten inhouden van de wijze waarop de
beroepsbeoefenaren in de instelling op de hoogte worden gebracht en
gehouden van de regels die het protocol stelt.
In de eerste plaats moet de procedure die gevolgd moet worden indien
de dood vastgesteld moet worden met de criteria voor de hersendood in
het protocol worden beschreven. Enerzijds gaat het hierbij om de
volgens de laatste stand der wetenschap geldende criteria; het verdient
aanbeveling dit deel van het protocol te baseren op de adviezen van de
Gezondheidsraad. Anderzijds zal in het protocol aangegeven moeten
worden op welke wijze wordt voorzien in de procedurele vereisten van
artikel 13. Dus hoe bijvoorbeeld de tweede geneeskundige in het proces
wordt betrokken en wie daarvoor verantwoordelijk is. Denkbaar is dat
specifieke artsen worden aangewezen, maar ook dat op andere wijze de
onmiddellijke bereikbaarheid van een dergelijke deskundige zeker wordt
gesteld. Verder zal in het protocol moeten worden aangegeven welke
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
26
procedure gevolgd moet worden bij de raadpleging van het donorregister
en op welke wijze hiervan aantekening wordt gemaakt. Van belang is
onder meer een aanduiding van het tijdstip waarop het register wordt
geraadpleegd. Ook voor het raadplegen van de nabestaanderi zal een
procedure moeten worden vastgelegd, inhoudende de aanduiding wie
verantwoordelijk is voor deze raadpleging en hoe de uitkomsten van de
gesprekken worden vastgelegd. Het ziekenhuisprotocol moet ook
aangeven hoe voldaan zal worden aan het vereiste van aanmelding van
ter beschikking komende organen.
Het vereiste van een protocol in ziekenhuizen waar men zich bezig–
houdt met uitnemen van organen voor transplantatiedoeleinden zal niet
alleen kunnen leiden tot een grotere mate van duidelijkheid over alle
stappen die moeten worden genomen, maar ook dat de inhoudelijke
kennis van de betrokken beroepsbeoefenaren op peil blijft. Bij de verdere
ontwikkeling van de op grond van artikel 21 vast te stellen protocollen
kan het bij het advies van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid
gevoegde concept een nuttige rol vervullen. Om dezelfde reden is de
suggestie van het Rode Kruis (rapport Orgaandonatie 1991) om de eisen
van het protocol strafrechtelijk afdwingbaar te maken niet overgenomen.
6. Orgaanbank en orgaancentrum
Voor een goede medische voorziening in organen is het van groot
belang dat vraag en aanbod optimaal op elkaar zijn afgestemd. Een
medisch-kwalitatief goede en rechtvaardige verdeling dient daartoe
zoveel mogelijk gewaarborgd te worden. Het wetsvoorstel beoogt via een
samenstel van maatregelen het aanbod van organen, de eerlijke
verdeling en de kwaliteit ervan te bevorderen. In een groot aantal landen
functioneren instanties die een bemiddelende rol spelen bij de toewijzing
van ter beschikking komende organen aan daarvoor in aanmerking
komende ontvangers dan wel daarvoor geschikte organen of weefsels
bewaren. In Nederland zijn dat voor het bemiddelen de Stichting
Eurotransplant voor organen als hart en nieren en de Stichting Bio
Implant Services voor onder andere botten en cornea's. Voorts zijn er in
ons land een aantal orgaanbanken werkzaam: te noemen vallen banken
voor hartkleppen, botten, cornea's en huid. In het wetsvoorstel zijn regels
opgenomen voor orgaancentra, die een bemiddelende functie vervullen
tussen de orgaandonor en degene die voor transplantatie in aanmerking
komt en voor orgaanbanken, die primair een conserverende functie
hebben en organen voor implantatie bewerken. Daarbij is aangesloten bij
de in ons land gevolgde werkwijzen en methoden die in de praktijk
bewezen hebben goed te functioneren. Waar nodig is hieraan een
juridische onderbouwing dan wel precisering gegeven.
Naar de huidige stand van zaken is in veel gevallen sprake van een
structureel tekort aan organen (bv. hart, nieren), terwijl in andere
gevallen door meer incidentele omstandigheden niet ad hoc aan elke
vraag kan worden voldaan, omdat het aangeboden orgaan bijvoorbeeld
gezien het weefseltype, de ouderdom, het gewicht of de omvang niet
aan alle eisen voldoet. Voor een rechtvaardige verdeling van de organen
is het uit een oogpunt van rechtsgelijkheid en rechtszekerheid gewenst
dat voorzien wordt in een adequaat verdeelmechanisme en in openbaar
toetsbare verdeelcriteria. Een adequate verdeling van deze schaarse
goederen is slechts mogelijk vanuit een centraal punt waar een totaal
overzicht bestaat van vraag en aanbod. Daarom wordt in het
wetsvoorstel een meldingsplicht voorgesteld van de ter beschikking
komende organen bij het orgaancentrum, dat een bemiddelende rol
vervult tussen aanbod– en vraagzijde. In veel gevallen zal het orgaan–
centrum voor het orgaan, eventueel nadat dat door bewerking voor
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
27
implantatie geschikt is gemaakt, een geschikte kandidaat voorhanden
hebben en het aan die persoon kunnen toewijzen. Om te bewerkstelligen
dat toewijzing van een orgaan door het orgaancentrum zo rechtvaardig
mogelijk plaats vindt, bevat de wet in artikel 16 criteria die bij die
toewijzing gehanteerd dienen te worden en waarop hieronder wordt
teruggekomen. Mocht voor het orgaan niet onmiddellijk een geschikte
kandidaat voorhanden zijn, dan dient het (indien houdbaar) aan een
orgaanbank ter bewaring te worden aangeboden. In beginsel kunnen
deze organen door de bank ter beschikking worden gesteld overeen–
komstig de doeleinden waarvoor zij zijn gedoneerd. Inschakeling van een
orgaancentrum en toewijzing overeenkomstig de in artikel 16
opgenomen criteria is dan niet nodig. In sommige gevallen kan het
echter noodzakelijk zijn dat ook organen waarvoor niet onmiddellijk na
het beschikbaar komen door het centrum een ontvanger wordt aange–
wezen, later alsnog centraal worden toegewezen. Dat is met name zo in
de hierboven al genoemde gevallen dat weliswaar kwantitatief voldoende
aanbod aanwezig is, maar bepaalde medisch noodzakelijke eisen aan het
orgaan moeten worden gesteld, wil het voor een concrete kandidaat
geschikt zijn. Op dergelijke - uitsluitend - medische gronden kan het
orgaancentrum bepalen dat een orgaan bij de bank beschikbaar blijft
voor toewijzing door het centrum. De in de artikelen 16 en 17 geregelde
procedure biedt de mogelijkheid van «oormerking» van een orgaan en
staat er borg voor dat de bank daarvan op de hoogte wordt gesteld.
Het verdeelmechanisme krijgt zoals gezegd vorm doordat voorzien is in
het instituut orgaancentrum (artikelen 22-25). Het beschikbaar komen
van organen is alleen zinvol als daarvoor een medisch goede
bestemming gevonden kan worden. Een praktisch verdeelmechanisme is
daarvoor noodzakelijk. Het zal duidelijk zijn dat zulks niet op te kleine
lokale schaal opgezet kan worden. Hoe meer keuze er is uit organen, des
te groter de kans dat een betere «match» gevonden wordt en des te
minder verspilling van organen waarvoor geen geschikte ontvanger
gevonden kan worden, er zal optreden. Op dit moment komt het in een
aantal gevallen voor dat een ter beschikking gekomen orgaan niet
gebruikt wordt, omdat geen geschikte ontvanger gevonden kan worden.
Uit een wetenschappelijke studie verricht voor de Raad van Europa blijkt
duidelijk dat naarmate de «pool» van organen groter is het percentage te
«matchen» organen stijgt. Een orgaancentrum dat een groot gebied
bestrijkt kan in beginsel dan ook de beste resultaten geven.
Het centrum heeft tot taak om te bemiddelen bij het verkrijgen van
organen van donoren alsmede organen aan daarvoor geschikte
ontvangers toe te wijzen. Het orgaancentrum moet daartoe een
vergunning hebben en mag niet zijn gericht op het behalen van winst.
Door deze laatste eis wordt het altruïstische karakter van orgaandonatie
benadrukt. Zoals uit de met Eurotransplant opgedane ervaringen blijkt,
dient een orgaancentrum om zijn taak naar behoren te verrichten een
aantal activiteiten uit te (doen) voeren. De huidige transplantatie-coördi–
natoren vervullen daarbij een belangrijke rol. Deze activiteiten kunnen als
volgt worden samengevat:
- het beheren van de voor de toewijzing van organen noodzakelijke
gegevens over de ontvangers;
- de coördinatie van en assistentie bij de verwerving van organen;
- het doen bepalen van bloedgroep en weefseltype (indien noodza–
kelijk) en laten uitvoeren van verdere donorscreening;
- het zorgdragen voor het vervoer van de organen.
Gebleken is dat van het bestaan van een orgaancentrum zoals
Eurotransplant een stimulerende rol uitgaat naar het publiek om organen
ter beschikking te stellen en naar ziekenhuizen om een actieve en
positieve rol te vervullen bij het ter beschikking komen van organen.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
28
Hierboven is reeds uiteengezet dat de wet criteria dient te bevatten
voor de verdeling van organen door een centrum. Het centrum mag geen
andere criteria dan de in de artikel 16 genoemde hanteren. Primair gaat
het om medische gronden, namelijk de bloed– en weefselovereenkomst
van donor en ontvanger en de medische urgentie. Deze medische
urgentie kan door verschillende factoren worden beïnvloed. Niet alleen
door het acuut optreden van aandoeningen of verslechteringen, maar
bijvoorbeeld ook door een lange wachttijd. Een lange wachttijd kan in het
bijzonder bij kinderen ernstige gevolgen hebben zoals het achterblijven in
groei of vergiftigingsverschijnselen. Een verslechtering van de conditie
van de patiënt zal soms betekenen dat de urgentie groter wordt, maar
soms ook dat zij lager wordt als de kans op medisch succes vermindert.
De medische urgentie mag uiteraard nooit door financiële of sociale
omstandigheden worden bepaald om zoals in de praktijk ook gebeurt zoveel mogelijk gelijke kansen voor alle potentiële kandidaten te creëren.
Bij sociale omstandigheden gaat het om de maatschappelljke positie van
de betrokkene zoals bijv. de bestuurlijke rol die hij vervult of zijn gezins–
verantwoordeiijkheid.
Behalve met de bovengenoemde criteria mag ook rekening worden
gehouden met andere, met de toestand van het orgaan samenhangende,
omstandigheden. Daarbij moet worden gedacht aan bijvoorbeeld de
transporttijd in relatie tot en de houdbaarheid van een orgaan. Een
geringe houdbaarheid kan maken dat een patiënt van lagere medische
urgentie die echter dichtbij is, het orgaan toegewezen krijgt in plaats van
een hoog-urgente patiënt bij wie het orgaan door de lange reistijd niet
meer in bruikbare conditie zou aankomen.
Indien het voor zou komen dat met gebruik van deze criteria meer dan
één ontvanger voor het orgaan in aanmerking komt, zal een ander
objectief en algemeen aanvaardbaar criterium moeten worden gehan–
teerd. Er zou bijvoorbeeld gedacht kunnen worden aan loten. Dit stuit
echter op bezwaren. In gevallen waarin mensen reeds jarenlang op een
donornier wachten, lijkt loten tussen alle wachtenden niet rechtvaardig.
Van de verschillende objectieve criteria lijkt de wachttijd nog het minst
bezwaarlijk.
Gezien de toenemende internationale samenwerking is het van belang
om ook op internationaal niveau te streven naar uniforme medische
criteria voor toewijzing en voor de rangorde waarin deze toegepast zullen
worden. Dit zou primair op Europees niveau gerealiseerd moeten
worden.
Binnen de categorieën in de wet genoemde factoren, waarbij zoals
gezegd - de wachttijd een secundaire rol speelt, staat het het orgaan–
centrum vrij om naar bevind van zaken te handelen. Daarbij zij
opgemerkt dat niet altijd alle criteria gebruikt moeten worden. Zo is het
niet uitgesloten dat in de toekomst bloed en weefselovereenkomst als
factor minder belangrijk zullen worden. De werkwijze van Eurotransplant
is vertrouwenwekkend gebleken, zodat zeer gedetailleerde regeling niet
nodig lijkt. Een en ander houdt in dat het geoorloofd is verschillende
systemen van wachtlijsten en urgentieklassen te hanteren. Zo zullen,
conform de huidige praktijk, de (levensreddende) transplantaties van
grote organen voorrang kunnen krijgen boven andere transplantaties (in
het spraakgebruik: weefseltransplantaties). Bijvoorbeeld een ter
beschikking komend hart zal eerst aangeboden worden voor harttrans–
plantatie alvorens hartkleppreparatie wordt overwogen. Ook kan het
voorkomen dat verwijdering van het ene orgaan meebrengt dat een
ander orgaan niet voor implantatie zal kunnen worden gebruikt, zoals bv.
bij huid en bot. Met het oog op dit soort vragen is het van belang dat
tussen het orgaancentrum en het ziekenhuis van de donor overleg plaats–
vindt alvorens de orgaanverwijdering plaatsvindt en het orgaan aan een
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
29
ontvanger wordt toegewezen. Artikel 16, tweede lid schrijft dat overleg
voor. In dit verband zij opgemerkt, dat het niet alleen voor kan komen dat
vragen rijzen over welk orgaan voor transplantatie zal worden gebruikt,
maar ook dat bij banken behoefte bestaat aan een bepaald orgaan
teneinde voldoende voorraad voorhanden te hebben om aan de gemid–
delde vraag naar die organen te kunnen voldoen. Met het oog daarop is
het noodzakelijk dat tussen orgaancentra en –banken wordt samenge–
werkt. Het wetsvoorstel bepaalt daarom dat van vergunningverlening aan
een orgaancentrum of –bank geen sprake zal zijn indien een doelmatige
samenwerking met de andere vergunninghoudende instanties niet is
verzekerd.
Eveneens is er ruimte om in internationaal verband samen te werken
en binnen de grenzen van artikel 16 bijvoorbeeld afspraken te maken
over de verhouding tussen de verschillende nationale wachtlijsten of voor
één bepaald orgaan een internationale wachtlijst te hanteren. Het
wetsvoorstel maakt immers geen onderscheid tussen binnen– en buiten–
landse patiënten. Het verschijnsel van patient-shopping waarbij patiënten
zich in verschillende landen op de wachtlijst laten plaatsen, is op grond
van het onderhavige wetsvoorstel niet tegen te gaan. De nationale
wetgever zal überhaupt niet in staat zijn daartoe aanvaardbare oplos–
singen te creëren. Zo dit verschijnsel onaanvaardbare vormen aan zou
gaan nemen, zal gezocht moeten worden naar regeling in Europees
verband.
Het zal in de eerste plaats een taak zijn van de diverse orgaancentra in
Europa om hierover onderling afspraken te maken; zij hebben immers
zelf het meest volledige inzicht in de verschillende wachtlijsten.
Belangrijk is dat gestreefd wordt naar een zodanig aanbod van organen
dat tussen de landen in Europa een evenwicht in vraag en aanbod
ontstaat. Gedacht kan worden aan het, op den duur, opzetten van een
centrale wachtlijst binnen het gebied van de EG ten behoeve van alle
soorten organen. Vooralsnog wordt er thans eerst naar gestreefd een
zodanige wachtlijst te realiseren voor zeer specifieke gevallen.
Het is van belang dat de verdeling van (schaarse) organen zo recht–
vaardig mogelijk toegaat. Dat is niet alleen een juridische en ethische eis,
het zal ook het vertrouwen van het publiek in het juiste effect van
orgaandonatie bevorderen waardoor wellicht meer organen ter
beschikking worden gesteld. De efficiency is met een goed opgezet
systeem evenzeer gediend waardoor de lengte van wachtlijsten zo klein
mogelijk gehouden kan worden. Uit de cijfers welke in de jaarverslagen
van de stichting Eurotransplant zijn opgenomen blijkt overigens dat de
wachtlijsten voor alle schaarse organen groter worden. Medische indica–
tieverruiming en stijgende verwachtingen bij het publiek spelen hierbij
een rol.
De concrete regels voor toewijzing zijn dermate gedetailleerd en
wijzigen met het voortschrijden van de medische techniek nog zo vaak
dat regeling op wetsniveau niet aangewezen is. Zo nodig kunnen echter
nadere regels worden gesteld via een algemene maatregel van bestuur.
Gezien het belang van de regels zoals die door het centrum worden
gehanteerd, is het noodzakelijk dat deze worden gepubliceerd. Daartoe
zullen bij de aan de vergunning te stellen voorschriften regels worden
gesteld.
Zoals hierboven reeds uiteengezet, kan het voorkomen dat een (mede)
voor implantatie gedoneerd orgaan niet (onmiddellijk) aan een ontvanger
wordt toegewezen. Indien zich een dergelijk geval voordoet en het
orgaan wel bewaard kan blijven, dient de bewaring te geschieden door
de in de artikelen 26-29 geregelde orgaanbank. Deze regeling beoogt
bewaring in kwalitatief goede condities te waarborgen. Ook hier is het
van belang om het publiek het vertrouwen te geven dat er zorgvuldig
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
30
omgegaan wordt met het verwijderde lichaamsmateriaal. In dit verband
wordt ook opgemerkt dat de orgaanbank juridisch aansprakelijk is met
betrekking tot de kwaliteit van de voor transplantatie vrijgegeven
organen, uiteraard onverlet de aansprakelijkheid van de implanterende
medicus.
De wet voorziet in aan een vergunning gebonden orgaanbanken die
aan deze eisen kunnen voldoen. Zij moeten zorgdragen voor optimale en
steriele preservatie en bij preservatie en bewaring wetenschappelijk
onderbouwde methoden en technieken hanteren. Vergunningen kunnen
aan een aantal banken worden verleend. In Nederland is op dit moment
zoals hierboven opgemerkt reeds een aantal instellingen werkzaam.
Regulering van het aantal banken, bijvoorbeeld per soort orgaan of
weefsel, is mogelijk, aangezien een doelmatige voorziening in de
behoefte aan organen geldt als mogelijke grond tot weigering van de
vergunning (artikel 27, tweede lid).
Naast de bewaarfunctie hebben orgaanbanken ook tot taak het
bewerken van organen om ze geschikt te maken voor implantatie Daarbij
kunnen zij ook de kwaliteit van de te implanteren organen beoordelen.
Tenslotte behoort het ter beschikking stellen van organen die niet door
het centrum onmiddellijk aan een bepaalde ontvanger worden toege–
wezen, tot de taak van een orgaanbank. Hierboven is reeds uiteengezet
dat deze laatste taak niet door de bank wordt uitgeoefend indien het
centrum op medische gronden heeft bepaald dat toewijzing door het
centrum zelf dient te geschieden.
Duidelijkheidshalve zij erop gewezen dat de wettelijke, vergunning–
plichtige, taak van orgaanbanken is beperkt tot organen die (mede) voor
implantatie ter beschikking zijn gesteld. In de praktijk zullen orgaan–
banken soms ook in andere gevallen organen bewaren of zullen bepaalde
organen door banken die geen vergunning hebben, worden bewaard, bv.
wanneer organen uitsluitend voor andere doeleinden dan implantatie ter
beschikking zouden zijn gesteld of wanneer het gaat om organen die in
het geheel niet door een overledene ter beschikking zijn gesteld, maar
b.v. bestaan uit operatieresten.
7. Deregulering
Met betrekking tot de deregulering kan het volgende worden
opgemerkt. In de hoofdstukken 1 en 2 van deze toelichting is reeds
uitvoerig ingegaan op de doelstellingen, hoofdlijnen en uitgangspunten
van het onderhavige wetsvoorstel. Daar is eveneens gewezen op de
maatschappelijke ontwikkelingen die in brede kring de behoefte hebben
doen ontstaan aan wetgeving op het terrein van de orgaandonatie. Uit de
aldaar gegeven overwegingen blijkt duidelijk waarom niet kan worden
volstaan met zelfregulering.
In de Wet op de lijkbezorging is een zeer beknopte regeling betref–
fende orgaandonatie opgenomen; deze regeling heeft een voorlopig
karakter in afwachting van de totstandkoming van de Wet op de orgaan–
donatie. Met de in werking treding van laatstgenoemde wet zullen deze
bepalingen in de Wet op de lijkbezorging worden aangepast. In de
toelichting bij artikel 31 is een uiteenzetting gegeven omtrent de
verhouding tussen de Wet orgaandonatie en de Wet op de lijkbezorging.
Andere specifieke wettelijke regelingen bestaan er op dit terrein niet;
evenmin zijn er specifiek op het terrein van de orgaandonatie interna–
tionale regelingen waaraan Nederland gebonden is. Wel zullen mogelijk
door de Europese Gemeenschap op den duur richtlijnen worden
ontworpen betreffende bepaalde aspecten van de orgaandonatie, zoals
bv. betreffende het voorkomen van commercialisatie. In hoofdstuk 3 van
deze toelichting is de werkingssfeer van de wet reeds beschreven.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
31
Het stellen van nadere regels vindt in enkele gevallen plaats bij of
krachtens algemene maatregel van bestuur. Volgens artikel 10, vierde lid,
kan dit geschieden met betrekking tot de vorm, inhoud en toezending
van de donorkaart, alsmede met betrekking tot het beheer, het bijhouden
en de toegankelijkheid van het donorregister en de inrichting en samen–
stelling van de instelling die door de minister is aangewezen als houder
van het donorregister. Dit betreft derhalve de praktische vormgeving van
een en ander.
Op grond van artikel 12 kan een algemene maatregel van bestuur
worden vastgesteld waarin wordt bepaald, dat het niet is toegestaan
voor bij die maatregel aan te wijzen doeleinden toestemming te verlenen
tot het na overlijden verwijderen van organen. Uitsluitend het verlenen
van toestemming ten behoeve van doeleinden die uit een oogpunt van
geneeskundige behandeling niet van belang zijn kan op deze wijze
worden verboden. Dit betekent een duidelijke begrenzing van deze door
de wetgever gedelegeerde bevoegdheid.
Artikel 13, tweede lid, biedt de mogelijkheid bij algemene maatregel
van bestuur te bepalen door wie en op welke wijze wordt vastgesteld
welke de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende
methoden en criteria voor het vaststellen van de hersendood zijn. Aldus
blijft de overheidsbemoeienis op dit punt beperkt tot te volgen procedure
en strekt deze zich niet uit tot de inhoud van het medisch-technisch
handelen. Het derde lid van artikel 16 geeft een limitatieve opsomming
van de criteria waarmee door een orgaancentrum rekening mag worden
gehouden bij de aanwijzing van een ontvanger. Bij algemene maatregel
van bestuur kunnen omtrent de genoemde factoren nadere regels
worden gesteld.
In de wet wordt zowel voor orgaancentra als voor orgaanbanken een
vergunningenstelsel in het leven geroepen. De vergunningen worden
verleend, geweigerd of ingetrokken door de minister. In hoofdstuk 6 van
deze toelichting is reeds duidelijk gemaakt, waarom het wenselijk is het
houden van dergelijke instellingen aan een vergunning te binden.
Artikel 21 schrijft voor, dat het bestuur van ieder ziekenhuis waar op
grond van deze wet organen worden verwijderd zorg draagt voor
vaststelling van een protocol met betrekking tot die verwijdering en een
aantal daarmee samenhangende procedures. Het gaat hier om een vorm
van zelfreguiering die onder meer beoogt het geneeskundig personeel
duidelijkheid en zekerheid te verschaffen omtrent de door hen te volgen
procedures en te verrichten handelingen.
De bestuurlijke lasten die met de uitvoering van de wet gemoeid zijn,
beperken zich voor wat betreft de centrale overheid voornamelijk tot het
ontwerpen van de bovengenoemde algemene maatregelen van bestuur,
het behandelen van aanvragen voor vergunningen om als orgaancentrum
of orgaanbank te mogen optreden en het geven van voorlichting ter
bevordering van orgaandonatie. Over de lasten die dit laatste met zich
mee brengt, is in hoofdstuk 1 voldoende toelichting gegeven. Het aantal
vergunningaanvragen zal gezien het karakter van de betrokken activi–
teiten naar verwachting slechts gering zijn. Het ontwerpen van de uitvoe–
ringsregelingen is een eenmalige aangelegenheid, die bovendien in geen
van de genoemde gevallen imperatief is voorgeschreven. De inspectie
van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid zal bij de uitoefening van
haar toezichthoudende taak uiteraard ook de Wet orgaandonatie
betrekken. In de wet is niet voorzien in bijzondere vormen van bestuurlijk
toezicht op de uitvoering van de regeling of de daarop gebaseerde
algemene maatregelen van bestuur. Samenvattend kan worden gesteld,
dat de onderhavige wet voor de centrale overheid nauwelijks een
toename van de bestuurlijke lasten betekent.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
32
De wet deelt aan de gemeenten de taak toe te zorgen voor de
verspreiding van de donorkaarten. Voorts zullen de gemeenten
zorgdragen voor het doorgeven van mutaties in adressen en dergelijke
aan het donorregister. De financiële lasten die een en ander voor de
gemeenten met zich meebrengt, worden door het rijk vergoed.
Door de minister zal een nieuw op te richten privaatrechtelijke
instelling worden aangewezen die belast is met het beheer van het
donorregister en die zich uitsluitend de registratie van donorkaarten ten
doel stelt. De verantwoordelijkheid van de overheid betreffende de
registratie van donorkaarten komt tot uitdrukking in het feit dat de
wetgever in artikel 10 een aantal belangrijke elementen ter zake vastlegt,
terwijl bij algemene maatregel van bestuur een nadere regeling kan
worden gegeven betreffende donorkaart, donorregister en bedoelde
instelling. Voorts is de overheid verantwoordelijk voor de financiering van
een en ander. Het is echter niet noodzakelijk en in het licht van de
huidige opvattingen over privatisering niet gewenst ook de uitvoering van
deze taak door de overheid te laten geschieden of daarvoor een publiek–
rechtelijke vorm te kiezen. De financiële consequenties worden aange–
geven in hoofdstuk 8.
De wet bevat een strafbepaling (artikel 30) waarin overtreding van een
aantal artikelen kan worden bestraft met het opleggen van een geldboete
of hechtenis c.q. gevangenisstraf. De verwachting lijkt gerechtvaardigd,
dat het aantal hieruit voortvloeiende strafbare feiten zeer gering zal zijn
en dat het beslag dat dientengevolge op het justitiële apparaat zal
worden gelegd dienovereenkomstig beperkt zal blijven.
De beslissingen van de minister betreffende vergunningaanvragen
alsmede die met betrekking tot aan een vergunning te verbinden
voorschriften of beperkingen zijn beschikkingen in de zin van de Wet
arob - uiteraard heeft de rechter ter zake het uiteindelijke oordeel - en
kunnen derhalve op verzoek van iedere belanghebbende door de
Afdeling rechtspraak van de Raad van State op hun rechtmatigheid
worden getoetst. Ook daarvan is geen noemenswaardige verzwaring van
de taak van de rechterlijke macht te verwachten.
In de voorafgaande hoofdstukken van deze toelichting zijn de verschil–
lende varianten besproken die voor bepaalde aspecten van deze regeling
denkbaar zijn. Daarbij zijn de voor– en nadelen van iedere mogelijkheid
uiteengezet en zijn de gemaakte keuzes gemotiveerd.
8. Financiële consequenties'
Aan het onderhavige wetsvoorstel zijn de volgende financiële conse–
quenties verbonden.
In de eerste plaats zal de voorlichtingscampagne, die tot doel heeft
zoveel mogelijk mensen van de mogelijkheid van donatie van organen op
de hoogte te stellen, moeten worden bekostigd. Voorafgaand aan de
invoering van de wet zal voorbereidend onderzoek worden verricht ter
ontwikkeling van een voorlichtingsstrategie. Zowel de inwerkingtreding
van de wet als de jaarlijkse aanschrijving van de achttienjarigen zal
worden begeleid door een intensieve voorlichtingscampagne.
In de tweede plaats dient gewezen te worden op de kosten die samen–
hangen met registratie. In hoofdstuk 5, aan het eind van paragraaf 5.2,
zijn de financiële gevolgen aangegeven van de registratietaak voor
gemeenten, i.c. de distributie van donorkaarten en het doorgeven van
bepaalde gegevens over ingeschrevenen aan het donorregister. Deze
zullen door het rijk worden vergoed. Na inwerktreding van deze wet zal
jaarlijks het cohort achttienjarigen worden aangeschreven. Tevens ligt
' Het advies van de Raad voor de gemeen–
het jn de bedoe|ing om in een per j o de van twee jaar de Nederlanders
tefinancien terzake is ter mzage gelegd op
.
~.
.'
.
de bibiiotheek
boven achttien jaar aan te schnjven. Voor deze mhaal zal tijdehjk,
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
33
gedurende naar verwachting drie begrotingsjaren, een extra bedrag
nodig zijn. De schadeloosstelling zal plaatsvinden door middel van een
toevoeging aan het Gemeentefonds.
Voorts leidt ook de feitelijke registratie door een nog aan te wijzen
instelling tot een nader kostenbeslag. Het gaat daarbij om de kosten van
het optisch inlezen van ingezonden donorkaarten, van de investering in
hardware, software en inventaris, van het elektronisch berichtenverkeer
voor het gebruik van het GBA-netwerk en om personeels– en ruimte–
kosten. Ook deze instelling zal in de eerste twee a drie jaar aanloop–
kosten hebben voor bestandsopbouw en voor de aanleg van een commu–
nicatiesysteem tussen registratie en de betrokken ziekenhuizen door
middel van terminalverbindingen.
Al met al zullen de kosten van voorlichting en registratie bij een
respons van 50% leiden tot een structureel beslag van 2,8 miljoen per
jaar. Het jaarlijks beslag in de aanloopfase is hoger, mede door de
opbouw van het registratiesysteem en de inhaal ten aanzien van de
boven-achttienjarigen, welke in deze fase moeten plaats vinden.
De kosten die verbonden zijn aan voorlichting en donorregistratie
worden in onderstaand schema samengevat. Hierbij wordt opgemerkt
dat vooral de aanloopkosten van de registratie-instelling afhankelijk zijn
van de nog slecht voorspelbare respons en mede daardoor niet goed te
ramen. Om die reden zijn de aanloopkosten van de registratie-instelling
pro-memorie opgenomen. De dekking van de kosten van voorlichting en
registratie moet worden gevonden in de groeiruimte van het FOZ.
Tabel: jaarlijkse kosten van voorlichting en orgaandonatie (mln gld)
bron'
1992
1993
1994
1995
1 . voorlichting B
0,4
1996
(struk–
tureel)
2.2
2,2
1,2
1,0
2. toevoeging Gemeente
fonds B
1.7
3,3
1.7
0,5
3. registratie-instelling P
pm
pm
pm
1,3
1
B = Rijksbegroting
P = Premie
Naast de kosten van voorlichting en registratie moet voor de goede
orde worden gewezen op mogelijke kosten ten gevolge van een
verhoging in het aanbod van donororganen. Dit geldt in de eerste plaats
de orgaanbanken en orgaancentra. Zoals in hoofdstuk 6 is beschreven
zijn op dit moment reeds enige orgaancentra en orgaanbanken
werkzaam. Toename van het aanbod van het aantal organen, zal leiden
tot een verhoging van de kosten van opslag en distributie. Een belang–
rijke doelstelling van dit wetsvoorstel is immers de verhoging van het
orgaanaanbod. Hierdoor kan ook het aantal implantaties, die zich met
name in de academische ziekenhuizen afspelen, toenemen. Anderzijds
kan door een vergroting van het aantal implantaties meer op symptoom–
bestrijding gerichte zorg worden afgebouwd. In dit verband kan bijvoor–
beeld worden gewezen op niertransplantaties. Een vergroting van het
aantal niertransplantaties zal leiden tot een vermindering van het aantal
dialyses. Met andere woorden uitbreiding van het aantal implantaties zal
leiden tot substitutie binnen de ziekenhuiszorg.
Het streven de schaarste aan donororganen te verminderen betekent
overigens niet dat de regering haar beleid gericht op kostenbeheersing in
de ziekenhuissector zou willen aanpassen. Ook in de toekomst zal
capaciteitsuitbreiding of budgetophoging in de ziekenhuissector worden
beoordeeld binnen het beschikbare financiële kader voor zorg.
Een en ander vergt te gelegener tijd een nadere afweging omtrent de
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
34
financiële kaders voor de ziekenhuissector (annex orgaanbanken en
orgaancentra) in relatie met de algemene FOZ-ruimte.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
35
II. ARTIKELSGEWIJZE TOELICHTING
Artikel 1
In artikel 1 wordt gedefinieerd wat in het onderhavige wetsvoorstel en
de daarop berustende bepalingen met bepaalde termen wordt bedoeld.
Volgens onderdeel b. wordt onder «orgaan» verstaan een bestanddeel
van het menselijk lichaam of van de menselijke vrucht met uitzondering
van bloed en geslachtscellen. Er dient op gewezen te worden, dat deze
definitie afwijkt van hetgeen in het normale spraakgebruik met het woord
«orgaan» wordt aangeduid. De hier gegeven omschrijving is ruimer; zij
omvat niet alleen hele organen (hart, nier, en dergelijke), maar ook delen
van organen (bijvoorbeeld hartkleppen en cornea's), weefsels (bijvoor–
beeld pancreas-eilandjes) en cellen (bijvoorbeeld beenmerg). Een
bruikbaar verzamelbegrip voor al deze vormen van lichaamsmateriaal is
niet voorhanden. Essentieel voor een orgaan is dat het een taak vervult
bij het fysiologisch functioneren van een menselijk organisme. Daarom
vallen bijvoorbeeld delen van een menselijke vrucht onder het begrip
orgaan in tegenstelling tot de menselijke vrucht als zodanig.
Bloed is van het orgaanbegrip uitgezonderd, daar de donatie van bloed
in de Wet op de bloedtransfusie is geregeld. Daarbij wordt opgemerkt
dat deze laatste wet ook betrekking heeft op bestanddelen van bloed.
Ook deze vallen derhalve niet onder het onderhavige wetsvoorstel. De
redenen waarom voor geslachtscellen een uitzondering is gemaakt, zijn
reeds in het algemene deel van deze toelichting uiteengezet.
Onderdeel c. van artikel 1 bepaalt de inhoud van het begrip donor. Er
kunnen verschillende categorieën onderscheiden worden:
1. meerderjarigen die toestemming geven tot verwijdering van een
orgaan tijdens hun leven of na hun overlijden.
2. minderjarigen ten aanzien van wie de door wet vereiste
toestemming voor het verwijderen van een orgaan bij leven is verleend.
3. het stoffelijk overschot van een persoon ten aanzien waarvan door
de op grond van artikel 11 van deze wet in aanmerking komende
nabestaanden toestemming is verleend voor verwijdering van een
orgaan.
4. een menselijke vrucht ten aanzien waarvan door de moeder
toestemming is verleend tot het verwijderen van een orgaan. Een mense–
lijke vrucht valt onder het begrip donor in de zin van deze wet en geniet
derhalve de bescherming van deze wet.
Ook anencefalen - pasgeborenen waarbij de grote hersenen, de kleine
hersenen en het schedeldak totaal of bijna totaal ontbreken - vallen
onder het begrip minderjarige. Op donatie van organen door hen is het
bepaalde in deze wet derhalve onverkort van toepassing. Gezien de
situatie waarin zij verkeren en de wettelijke voorschriften daaromtrent is
orgaandonatie, zolang zij nog in leven zijn, feitelijk uitgesloten. Vanwege
de handicap waaraan anencefalen lijden, is bij hen vaststelling van de
hersendood niet mogelijk en kan van verwijdering van organen op grond
van de onderhavige wet pas sprake zijn, wanneer de hartdood is
ingetreden.
In onderdeel d. van artikel 1 wordt een definitie gegeven van het
begrip «verwijderen». Hieruit blijkt, dat het verwijderen van een orgaan
niet onder deze wet valt, indien het geschiedt ten behoeve van de donor
zelf. Deze beperking heeft ten doel te voorkomen, dat geneeskundige of
andere behandelingen waarbij lichaamsmateriaal bij de «donor» wordt
weggehaald met het oog op zijn eigen gezondheid of welzijn aan het
wettelijke regime voor orgaandonatie onderworpen zijn. Hierbij kan
primair gedacht worden aan reguliere operaties. Ook kosmetische
behandelingen zoals het knippen van haren of nagels, vallen uiteraard
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
36
niet onder de wet. De wet heeft dus alleen betrekking op het verwijderen
van organen ten behoeve van anderen dan de donor zelf; een dergelijke
verwijdering is slechts toegestaan indien daarvoor toestemming is
gegeven krachtens het bepaalde in het onderhavige wetsvoorstel en
daaraan ook verder is voldaan. Overigens is verwijdering van organen ten
behoeve van een ander dan de donor zelf in beginsel niet toegelaten,
tenzij uiteraard de legitimatie daarvoor aan een andere wettelijke
regeling ontleend kan worden. Voorbeelden daarvan zijn de Wet op de
lijkbezorging en de toekomstige wetgeving inzake medische experi–
menten. Indien het verwijderen van organen plaatsvindt in het kader van
handelingen die onder de reikwijdte van een van die wetten vallen, zal
uiteraard voldaan moeten worden aan de op grond daarvan gestelde
regels.
Voorwaarde voor het van toepassing doen zijn van deze wet is voorts
dat een orgaan «verwijderd» wordt; lichaamsmateriaal dat op natuurlijke
wijze vrij komt, wordt niet verwijderd en is derhalve niet onderworpen
aan de hier gestelde regels.
De implantatie van organen wordt in deze wet niet geregeld. Het
betreft hier een gewone medische handeling ten behoeve van de
ontvanger met het oog op diens geneeskundige behandeling. Voor
implantatie gelden dus dezelfde regels als op andere medische hande–
lingen van toepassing zijn. Het verwijderen van een orgaan daarentegen
geschiedt per definitie niet met het oog op de geneeskundige behan–
deling van de donor zelf. Dientengevolge is het gewenst daarvoor
speciale regels in het leven te roepen. Hoewel implantatie in deze wet
niet wordt geregeld, wordt dit begrip in de wet wel gebruikt, omdat
implantatie in de wet wordt gezien als het belangrijkste doel van orgaan–
donatie.
Artikel 2
Dit artikel heeft de bedoeling te verhinderen dat financiële oogmerken
bij orgaandonatie een rol gaan spelen. Voorkomen dient te worden, dat
een donor door de mogelijkheid geldelijke voordelen te verkrijgen onder
druk wordt gezet zijn organen ter beschikking te stellen, dan wel dat de
mogelijkheid voor orgaantransplantatie in aanmerking te komen afhan–
kelijk wordt van de financiële draagkracht. Toelaatbaar is slechts
vergoeding van de kosten die een rechtstreeks gevolg zijn van de
uitname van het orgaan.
Zowel bij orgaandonatie na overlijden als bij leven zullen dit in de
eerste plaats de kosten zijn van de verwijdering van het orgaan. In geval
van orgaandonatie bij leven zal dikwijls sprake zijn van hogere kosten,
bijvoorbeeld verbonden aan het herstel van de donor. Deze kosten
worden in de praktijk vergoed door de verzekeraar van de ontvanger van
het orgaan. Toestemming gegeven met het oogmerk van een hogere
vergoeding dan de toegestane, is nietig volgens het bepaalde in artikel 2,
terwijl artikel 7 betaling van een dergelijke vergoeding verbiedt. Dit zijn
dwingende bepalingen van burgerlijk recht, die tot gevolg hebben dat
geen nakoming, dus geen orgaandonatie kan worden geëist. Artikel 2
geldt voor iedere verwijdering, dat wil zeggen zowel bij leven als na
overlijden. Ook indien nabestaanden toestemming geven tot het verwij–
deren van een orgaan bij een overledene, is deze toestemming nietig
wanneer zij wordt verleend met het oogmerk van een niet toegestane
vergoeding. Ten aanzien van de arts die een orgaan verwijdert, kan de
nietigheid van de toestemming ook strafrechtelijke gevolgen hebben,
aangezien het opzettelijk verwijderen zonder toestemming in artikel 30,
eerste lid, juncto artikel 19 als misdrijf strafbaar is gesteld.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
37
Artikel 3
In artikel 3 is voor iedere meerderjarige die in staat is tot een redelijke
waardering van zijn belangen ter zake de mogelijkheid vastgelegd
toestemming te verlenen tot het bij leven bij hem verwijderen van een
orgaan. Gezien de noodzakelijke - in het algemeen deel van deze
toelichting geschetste - terughoudendheid bij deze vorm van donatie
dient het te gaan om een door hem concreet aangewezen orgaan en te
geschieden ten behoeve van een bepaalde persoon. Een donatie «in het
wilde weg» is met andere woorden niet toegelaten. Dat betekent niet dat
in alle gevallen de identiteit van de ontvanger bij de arts die het orgaan
verwijdert of bij de donor bekend moet zijn, maar wel dat er in ieder
geval een ontvanger dient te zijn, voor wie een geschikte donor wordt
gezocht en dat degene die het orgaan verwijdert, daarvan op de hoogte
moet zijn. Hierdoor wordt indirect ook een extra belemmering in het
leven geroepen voor commerciële praktijken. Met name bij beenmergdo–
natie is dit de feitelijke gang van zaken.
Het ter beschikking stellen van een orgaan bij leven mag voorts
uitsluitend gebeuren met het oog op implantatie.
Op de verwijdering van een orgaan bij leven zal naast de onderhavige
regeling ook de toekomstige regeling betreffende de overeenkomst
inzake geneeskundige behandeling van toepassing zijn. Artikel 3, tweede
lid, bevat echter ter bescherming van de donor een meer specifieke
regeling wat betreft de taak van de arts tot informatie van degene die
zijn orgaan ter beschikking stelt. Een en ander is, evenals de waarborgen
voor de levende donor in het derde lid, in het algemeen deel toegelicht.
Van blijvende gevolgen in de zin van het derde lid is in ieder geval
sprake indien het gaat om niet regenererende organen. In dat geval kent
de wet extra gewicht toe aan de bescherming van de donor door de eis
te stellen dat aan de kant van de ontvanger sprake moet zijn van levens–
gevaar, dat niet op andere wijze even goed kan worden afgewend.
Wanneer bijvoorbeeld iemand alleen in leven kan blijven door zich regel–
matig te laten dialyseren is aan deze eis voldaan. Door de dialyse kan het
levensgevaar slechts tijdelijk worden afgewend. Dit belemmert hem
echter sterk in zijn functioneren en heeft op langere termijn nadelige
consequenties voor zijn gezondheidstoestand. De dialyse kan het levens–
gevaar dus niet «even goed» afwenden als de implantatie van een nier
dat kan, dus mag in zo'n geval het orgaan verwijderd worden.
Artikelen 4 en 5
De regeling betreffende de donatie van organen bij leven door
onbekwame meerderjarigen en minderjarigen is in het algemene deel
reeds uitgebreid besproken. Het advies van de Nationale Raad voor de
Volksgezondheid om artikel 4 met zoveel woorden te beperken tot
donatie van beenmerg is niet overgenomen, omdat het niet nodig en niet
verstandig is in de wet één concrete medische handeling te noemen.
Orgaandonatie is volgens de artikelen 4 en 5 alleen toelaatbaar indien
het een regenererend orgaan betreft. Omdat het niet ondenkbaar is dat
in een concreet geval ook donatie van een regenererend orgaan blijvende
gevolgen zou kunnen hebben voor de gezondheid, is ook het criterium
«geen blijvende gevolgen voor de gezondheid van de donor» in deze
artikelen opgenomen.
Ook in een dergelijk geval van orgaandonatie zal de regeling van het
wetsvoorstel betreffende de overeenkomst inzake geneeskundige behan–
deling van toepassing zijn met dien verstande echter dat in dit geval
meerderjarigheid is vereist voor het zelfstandig beslissen over de
ingreep, terwijl in het andere genoemde wetsvoorstel ook zestien en
zeventienjarigen zelf toestemming kunnen geven. Nu bij orgaandonatie
bij leven in de eerste plaats duidelijke belangen van een ander in het
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
38
geding zijn, is er hier geen reden van de meerderjarigheidsgrens af te
wijken.
Artikel 6
Artikel 6 schrijft voor alle gevallen van orgaandonatie bij leven voor dat
de toestemming schriftelijk wordt verleend.
Artikel 7
Artikel 7 bevat een verbod om aan een donor meer te vergoeden dan
het bedrag genoemd in artike! 2, dat wil zeggen het bedrag dat kan
worden aangemerkt als de kosten die een rechtstreeks gevoig zijn van
het verwijderen van een orgaan. Gedacht kan worden aan kosten van
ziekenhuisverblijf, operatie, geneesmiddelen, reiskosten en dergelijke die
het gevolg zijn van het ter beschikking stellen van een orgaan. Voorts is
het mogelijk, dat de donor inkomsten derft doordat hij als gevolg van de
donatie enige tijd niet kan werken. Ingeval de donor minderjarig is,
kunnen ook aan de ouders of de voogd de gemaakte kosten worden
vergoed, zoals bijvoorbeeld eigen reis– en verblijfskosten of kosten door
werkverzuim.
Zoals in de toelichtmg op artikel 2 al is uiteengezet, kan degene die in
strijd handelt met het bepaalde in artikel 7, de teveel betaalde
vergoeding terugvorderen wegens onverschuldigde betaling (artikel 1359
BW, artikel 203, eerste lid, Boek 6 NBW). Aannemelijk is echter dat de
donor jegens de ontvanger van het orgaan recht heeft op ongedaan
making van zijn tegenprestatie (artikel 203, derde lid, Boek 6 NBW).
Aangezien deze tegenprestatie echter naar haar aard niet ongedaan
gemaakt kan worden, is denkbaar dat dan daarvoor in de plaats treedt
vergoeding van de waarde van de prestatie van de donor, voor zover dat
redelijk is (artikel 210, tweede lid, Boek 6 NBW). Mocht deze prestatie
niet op geld behoren te worden gewaardeerd, dan vervalt deze
mogelijkheid met dien verstande dat dan eveneens de mogelijkheid van
terugvordering door de ontvanger van het orgaan, voor zover deze
deswege in strijd zou zijn met redelijkheid en billijkheid, vervalt (artikel
211, eerste lid, Boek 6 NBW). Deze regeling biedt de rechter in voorko–
mende gevallen voldoende ruimte om tot een verantwoorde oplossing te
komen.
Artikel 8
Artikel 8 bepaalt, dat het niet is toegestaan bij leven een orgaan te
verwijderen, wanneer niet is voldaan aan de in de artikelen 3, 4 en 5
gestelde toestemmingseisen. Op grond van artikel 30 is een arts die
opzettelijk in strijd daarmee - dat wil zeggen terwijl hij dat weet - een
orgaan verwijdert, strafbaar.
Artikelen 9 en 10
Deze artikelen regelen het kenbaar maken van de wil omtrent donatie
na overlijden en de registratie daarvan. Zij geven in combinatie met de
regeling van de vervangende toestemming in artikel 11 en het verbod tot
verwijdering van een orgaan zonder uitdrukkelijke toestemming de
uitwerking van het gekozen volledige-beslissysteem. Een en ander is
uitvoerig toegelicht in het algemene deel.
Duidelijkheidshalve zij nog eens vermeld dat registratie in het register
geen constitutieve eis is voor een rechtsgeldige wilsverklaring. De wil kan
ook op andere wijze worden kenbaar gemaakt, bijvoorbeeld in een
eenvoudige geschreven verklaring als bedoeld in het derde lid van artikel
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
39
9 of bij testament. Uit de aard van de zaak is echter, wil na overlijden
verwijdering van een orgaan nog zinvol zijn, maar weinig tijd beschikbaar
om de wil van de overledene te achterhalen. Registratie biedt dan een
veel grotere zekerheid dat overeenkomstig de - geregistreerde - wil van
de overledene wordt gehandeld dan wanneer men zijn wil op «eigen»
wijze heeft vastgelegd. Het is dan in tegenstelling tot de situatie nu, ook
niet meer nodig om een desbetreffende verklaring bij zich te dragen. In
het register zal ook een beperking van de toestemming tot bepaalde
organen kunnen worden vastgelegd. Aangezien het register zich er niet
voor leent om ook allerlei andere zeer specifieke wensen ten aanzien van
de donatie vast te leggen, zal men in dat geval weer wel een eigen
geschreven verklaring bij zich moeten dragen. Te denken valt bijvoor–
beeld aan het geval dat men zijn organen ook voor andere doeleinden
dan implantatie ter beschikking wenst te stellen.
Biedt het register dus enerzijds de faciliteiten voor vastlegging van de
wil en kan het als zodanig voor de arts de legitimatie vormen om tot
verwijdering van een orgaan over te gaan, anderzijds biedt het register
niet altijd de volstrekte garantie dat het de (volledige) actuele wil van de
overledene bevat, omdat deze nog op andere wijze zijn wil kenbaar kan
hebben gemaakt. In dat geval heeft men echter zelf de verantwoorde–
lijkheid ervoor te zorgen dat deze - eventueel van het register afwijkende
wil ook op het juiste moment voorhanden is. De betrokken arts mag op
het register afgaan, tenzij er aanwijzingen zijn die in een andere richting
wijzen.
Volgens het bepaalde in het vierde lid van artikel 10 kunnen bij of
krachtens algemene maatregel van bestuur nadere regels worden gesteld
omtrent een aantal aspecten die voor de praktische vormgeving van
donorkaart en donorregister van belang zijn. Ook daaraan is in het
algemene deel reeds de nodige aandacht besteed. Wat betreft het
up-to-date houden van de in het donorregister opgenomen persoonsge–
gevens wordt hier nog het volgende opgemerkt. Met de Minister van
Binnenlandse Zaken en de Vereniging van Nederlandse Gemeenten is
afgesproken dat op basis van het Besluit bevolkingsboekhouding een
aantekening wordt geplaatst in het zogenaamde vak 23 van de persoons–
kaart van bepaalde ingeschrevenen in het persoonsregister en na
invoering van de Wet gemeentelijke basisadministratie een zogenaamde
afnemersindicatie bij bepaalde ingeschrevenen in de gemeentelijke
basisadministratie. Met behulp van deze aantekening wordt aangegeven
dat het een ingeschrevene betreft die een wilsverklaring in het register
heeft doen vastleggen. Volledigheidshalve, hiermede kan op geen enkele
wijze inzicht in de wilsbeschikking als zodanig worden verkregen. Aan de
hand van een dergelijke aantekening worden alleen van de voor het
register van belang zijnde ingeschrevenen mutaties doorgegeven,
namelijk van degene van wie een wilsverklaring is geregistreerd.
Zoals in het algemeen deel reeds is opgemerkt ligt het in de bedoeling
na de inwerkingtreding van de wet verspreid over twee jaar eveneens de
Nederlanders boven achttien jaar aan te schrijven, teneinde enige
fasering in het daarmee gemoeide werk en de daarmee gepaard gaande
kosten te bereiken. Aangezien de bruikbaarheid van bepaalde organen
voor transplantatie, zoals bijv. cornea's, onafhankelijk is van de leeftijd,
wordt bij de toezending van donorkaarten geen bovengrens aan de
leeftijd gesteld.
Artikel 11
De situatie kan zich voordoen, dat een overledene geschikt is om als
donor te fungeren, doch dat hij tijdens zijn leven noch via een donorkaart
noch middels een andere verklaring zijn wil ten aanzien van het afstaan
van organen tot uiting heeft gebracht. Wanneer van de potentiële donor
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
40
geen wilsverklaring aanwezig is, kan om de in het algemeen deel aange–
geven redenen toestemming tot het verwijderen van organen worden
verleend door zijn nabestaanden. In aansluiting op hetgeen in de
toelichting op de artikelen 9 en 10 is gezegd over eventuele van het
register afwijkende wilsverklaringen, zij gewezen op de formulering
«aanwezig» met betrekking tot de wilsverklaring. Deze impliceert dat
slechts afgegaan hoeft te worden op bij het overlijden onmiddellijk
voorhanden verklarmgen en dat behalve raadpleging van het register
geen diepgaand onderzoek naar mogelijke andere wilsverklaringen is
voorgeschreven.
De nabestaanden die bij ontbreken van enige verklaring in plaats van
de overledene toestemming kunnen geven worden in artikel 11 limitatief
opgesomd:
1. de bij zijn overlijden met de donor samenlevende echtgenoot of
andere levensgezel;
2. wanneer de onder 1. genoemde persoon afwezig of onbereikbaar is,
de onmiddellijk bereikbare meerderjarige bloedverwanten tot en met de
tweede graad;
3. wanneer ook de onder 2. genoemde personen afwezig of
onbereikbaar zijn, de onmiddellijk bereikbare meerderjarige aanver–
wanten tot en met de tweede graad.
Het begrip «onmiddellijk bereikbaar» moet worden gezien in relatie tot
de beperkte tijd die beschikbaar is om een succesvolle transplantatie te
kunnen uitvoeren. In dat licht kan van degene die ten behoeve van het
verkrijgen van toestemming met consultatie van de nabestaanden is
belast, niet worden verlangd dat alle nabestaanden worden opgespoord
en geraadpleegd. Ovengens eist de wet in dit geval niet dat de
toestemming schriftelijk wordt verleend, zodat bijvoorbeeld ook telefo–
nisch kan worden gehandeld.
Zoals uit de formulering blijkt, bestaat tussen de verschillende catego–
rieën nabestaanden een «hiërarchische» volgorde. Het is echter niet
noodzakelijk dat van een bepaalde categorie ook alle daartoe behorende
personen worden geraadpleegd Dat zal van de omstandigheden
afhangen. Als binnen een categorie onenigheid bestaat over het al dan
niet verlenen van toestemming, kan de toestemming volgens het tweede
lid niet worden gegeven. Het is duidelijk dat in al deze situaties veel van
de prudentie van de betrokken artsen zal afhangen. Daar ligt ook de
verantwoordelijkheid voor de eventuele verwijdering van een orgaan. Een
verplichting daartoe heeft de arts echter niet.
Voorts zij nog opgemerkt dat indien de potentiële donor een mense–
lijke vrucht is, de moeder toestemming kan verlenen, terwijl wanneer de
overledene nog niet meerderjarig is, toestemming kan worden verleend
door zijn ouders of de voogd. Ten aanzien van onbekwame meerderja–
rigen, die tijdens hun leven geen toestemming voor het verwijderen van
organen kunnen geven, kan ook na hun overlijden daarvoor niet door
anderen alsnog toestemming worden gegeven.
Artikel 12
Artikel 12 bepaalt, dat toestemming tot het verwijderen van organen
na overlijden geacht wordt te zijn verleend met de bedoeling dat deze
organen worden gebruikt voor implantatie bij een ander. Slechts wanneer
degene die toestemming verleent expliciet verklaart, dat de organen ook
of alleen voor andere doeleinden mogen worden aangewend, is gebruik
voor dergelijke doeleinden toegestaan. Daarmee wordt enerzijds het
belang van orgaantransplantatie benadrukt, terwijl anderzijds het zelfbe–
schikkingsrecht niet onnodig wordt ingeperkt. Soms komt het voor dat
een orgaan dat ten behoeve van implantatie ter beschikking is gesteld,
na de verwijdering daarvoor niet bruikbaar blijkt te zijn. In die gevallen
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991 -1992, 22 358, nr. 3
41
zal aan het orgaan dikwijls alsnog een nuttige bestemming gegeven
kunnen worden in het kader van wetenschappelijk onderzoek naar bv.
verbetering van implantatietechnieken en andere technieken die bij
implantatie een rol spelen zoals de ontwikkeling van conserveringsmoge–
lijkheden. Het doel van dergelijk wetenschappelijk onderzoek is zeer
nauw verwant met het primaire doel waarvoor het orgaan ter beschikking
is gesteld. Daarom bepaalt artikel 12, dat onder toestemming voor
implantatie is begrepen toestemming voor op implantatie gericht weten–
schappelijk onderzoek, maar dan uitsluitend indien het orgaan na de
verwijdering alsnog voor implantatie ongeschikt blijkt te zijn. Ook
orgaanverwijdering met als oogmerk deze vorm van wetenschappelijk
onderzoek mag dus, evenals voor alle andere doeleinden, alleen met
uitdrukkelijke toestemming.
Andere doeleinden kunnen in de eerste plaats evenals implantatie
gelegen zijn op het vlak van de geneeskundige behandeling. Voorbeelden
hiervan zijn ander wetenschappelijk onderzoek dan zoëven bedoeld en
het vervaardigen van geneesmiddelen of medische hulpmiddelen.
Wellicht zijn echter ook andere doeleinden denkbaar, zoals verwerking
tot kosmetische produkten. In beginsel wordt in de wet geen enkel doel
uitgesloten. Ter voorkoming van mogelijke niet aanvaardbare praktijken waarvan overigens tot dusverre niet is gebleken - schept artikel 12
echter de mogelijkheid een algemene maatregel van bestuur uit te
vaardigen waarin wordt verboden toestemming te verlenen voor verwij–
dering van organen ten behoeve van doeleinden die niet van belang zijn
uit een oogpunt van geneeskundige behandeling. Het verwijderen van
organen is in een dergelijk geval in strijd met artikel 19 en derhalve
strafbaar.
Voor zover het onderhavige wetsvoorstel zich bezighoudt met de
vereiste toestemming voor het verwijderen van organen en de overige
voorwaarden waaronder die verwijdering plaats mag vinden, is er geen
reden onderscheid te maken voor wat betreft de bestemming waarvoor
die organen ter beschikking zijn gesteld. Theoretisch is echter denkbaar
dat organen uitsluitend voor andere doeleinden dan implantatie ter
beschikking worden gesteld. In een dergelijk geval is er geen reden ook
de regeling voor het melden, het toewijzen en het bewarsn van organen
van toepassing te doen zijn. Deze heeft dan ook blijkens de formulering
van de artikelen 16, 17, 22 en 26 alleen betrekking op organen die
(mede) voor implantatie ter beschikking zijn gesteld.
Artikel 13
Artikel 13 bepaalt dat het intreden van de dood door een arts dient te
worden vastgesteld vóórdat een orgaan wordt verwijderd. Zoals in de
algemene toelichting eveneens al is uiteengezet, kan bij sommige
vormen van transplantatie niet met de verwijdering van het orgaan
worden gewacht tot de hartdood van de donor is geconstateerd. In
dergelijke gevallen wordt de hersendood als criterium voor het
vaststellen van de dood gehanteerd. Artikel 13 verbindt aan deze handel–
wijze in het belang van de donor enige zorgvuldigheidseisen. Deze
houden in de eerste plaats in dat de volgens de laatste stand van de
wetenschap geldende methoden en criteria worden toegepast. Op grond
van het tweede lid kan bij algemene maatregel van bestuur worden
bepaald door wie en op welke wijze wordt vastgesteld wat de inhoud is
van de volgens de laatste stand van de wetenschap geldende methoden
en criteria. Het is niet aan de wetgever daaraan verdere inhoud te geven.
Voorts dient er een beoordeling plaats te vinden door een onafhankelijke
tweede arts die overeenkomstig artikel 13 een verklaring dient af te
geven dat het vaststellen van de dood op de juiste wijze heeft plaatsge–
vonden. Zonder een dergelijke verklaring is verwijdering van een orgaan
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
42
volgens artikel 19 niet toegestaan. In het ziekenhuisprotocol, bedoeld in
artikel 21, worden de genoemde methoden en criteria, alsmede de bij
het vaststellen van de dood te volgen procedure vastgelegd.
Er wordt nog op gewezen, dat in artikel 13 geen regeling omtrent het
vaststellen van de dood in het algemeen inhoudt. Er wordt in dit artikel
slechts een regeling getroffen voor het vaststellen van de dood in die
gevallen waarin het in de bedoeling ligt dat de desbetreffende persoon
na zijn overlijden als orgaan-donor zal optreden.
Artikel 14
Ter bescherming van de donor schrijft deze bepaling voor dat de
lijkschouwing op grond van de Wet op de lijkbezorging niet mag worden
uitgevoerd door een bij de transplantatie betrokken arts. Overtreding van
dit verbod is strafbaar op grond van artikel 30, vijfde lid. Een en ander is
in het algemeen deel reeds besproken.
Artikel 15
In artikel 76, tweede !id, van de Wet op de lijkbezorging, dat bij artikel
31, onderdeel E, aan de formulering van het onderhavige wetsvoorstel
wordt aangepast, is reeds bepaald dat bij het vermoeden of de aanwe–
zigheid van een niet natuurlijke dood het verwijderen van delen uit een
lijk ten behoeve van transplantatie niet mag plaatsvinden dan met
toestemming van de officier van justitie. In een dergelijk geval is dus
voordat tot het verwijderen van organen kan worden overgegaan,
behalve de toestemming van de donor of, bij afwezigheid daarvan van
zijn nabestaanden, ook de toestemming van de officier van justitie
verplicht.
Gezien de in veel gevallen bestaande noodzaak het orgaan zo spoedig
mogelijk te verwijderen, is het van belang dat de toestemming van de
officier zo snel mogelijk wordt verkregen, zelfs reeds voordat de dood is
vastgesteld. Degene die het orgaan wil verwijderen, zal in verband
daarmee meestal telefonisch toestemming vragen om - uiteraard nadat
het intreden van de dood vastgesteld - een orgaan te mogen verwij–
deren. De officier van justitie zal deze toestemming alleen willen geven,
wanneer hij de overtuiging heeft dat door het verwijderen van het orgaan
geen sporen van misdrijf verloren gaan. Hij zal dan ook aan zijn
toestemming de voorwaarde verbinden dat een verklaring wordt
opgemaakt van de staat waarin het orgaan zich bevond. Bij een
eventueel nog noodzakelijke gerechtelijke sectie wordt deze verklaring bij
het sectierapport gevoegd. Op deze wijze wordt voorkomen, dat de
verplichte toestemming tot te groot oponthoud leidt.
Het lijkt niet nodig deze procedure, die in de praktijk reeds wordt
gevolgd, in de wet vast te leggen. Wel is het van belang in artikel 15 van
het onderhavige wetsvoorstel te herinneren aan de verplichting om
toestemming van de officier van justitie te vragen.
Artikel 16
Zoals in het algemene deel van de toelichting uiteengezet worden alle
organen die beschikbaar komen voor implantatie-doeleinden, aangemeld
bij een orgaancentrum. Dat geldt ook voor organen die blijkens de
uitdrukkelijke verklaring van de betrokkene mede voor andere doeleinden
mogen worden gebruikt, maar niet voor het - overigens niet erg
waarschijnlijke geval dat organen uitsluitend voor andere doeleinden
zouden zijn gedoneerd. In het geval een orgaan door de donor mede
voor andere doeleinden ter beschikking is gesteld, is het verantwoord dat
primair wordt nagegaan of het voor onmiddellijke implantatie kan worden
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
43
gebruikt dan wel op grond van de in artikel 16, tweede lid, neergelegde
bevoegdheid van het centrum wordt gereserveerd voor toekomstige
implantatie. Is dat niet het geval, dan mag het orgaan voor andere
doeleinden worden gebruikt. Aldus wordt in gevallen waarin de
overledene niet zelf uitdrukkelijk een andere wens te kennen heeft
gegeven, voorrang gegeven aan implantatie-doeleinden. De in de
artikelen 16 en 17 geregelde procedure leidt daartoe.
Uiteraard zal, indien meerdere orgaancentra functioneren, een orgaan
moeten worden aangemeld bij een centrum dat zich met de toewijzing
van dat specifieke orgaan bezighoudt. Artikel 16 legt deze verantwoorde–
lijkheid op degene die de dood van de potentiële donor vaststelt. De
term «draagt er zorg voor» houdt in, dat hij zelf de melding moet
verrichten of iemand anders de opdracht daartoe moet geven. De desbe–
treffende in het ziekenhuis te volgen procedure wordt vastgelegd in het
protocol (artikel 21). Door de verplichte melding van organen bij een
orgaancentrum, dat vervolgens de daarvoor in aanmerking komende
organen toewijst aan de «beste» ontvanger, is een zo rechtvaardig
mogelijke verdeling van de aangeboden organen gewaarborgd. De
criteria die daarbij gehanteerd mogen worden, zijn limitatief vastgelegd
in het derde lid van artikei 16. Per saldo betekenen deze dat bij de
toewijzing geen rekening mag worden gehouden met bijvoorbeeld
sociale of financiële factoren. Wanneer hieraan behoefte blijkt te
bestaan, kunnen bij algemene maatregel van bestuur nadere regels
worden gesteld omtrent deze factoren.
Voordat tot toewijzing van het orgaan wordt overgegaan, vindt overleg
plaats tussen het orgaancentrum en de arts die ingevolge het tweede lid
van artikel 16 daartoe is aangewezen. Dit overleg kan onmiddellijk bij de
melding van organen worden gevoerd en is onder meer noodzakelijk om
inzicht te verschaffen in de toestand van het orgaan en het exacte
ogenblik waarop het orgaan ter beschikking zal komen. In hoofdstuk 6
van deze toelichting is al uiteengezet, dat in dat overleg zo nodig ook kan
worden besproken welke organen met het oog op implantatie bij
voorkeur voor uitname in aanmerking komen.
Het tweede lid van artikel 16 biedt de mogelijkheid dat een orgaan
door het orgaancentrum wordt gereserveerd voor toekomstig implanta–
tiegebruik. Ook dat is in hoofdstuk 6 al aan de orde geweest. Bij deze en
andere besluiten van een orgaancentrum, bijvoorbeeld de toewijzing van
een orgaan aan een bepaalde ontvanger, kan de vraag rijzen of sprake is
van voor beroep vatbare beschikkingen in de zin van de Wet-arob.
Voorop gesteld dat uiteraard de arob-rechter zelf daarover het uiteinde–
lijke oordeel heeft te geven, is dat naar alle waarschijnlijkheid niet het
geval omdat een orgaancentrum niet kan worden beschouwd als een
administratief orgaan van de overheid. Bij de toewijzing van organen aan
concrete ontvangers geldt bovendien dat deze, gezien de geboden haast,
in de praktijk begrijpelijkerwijs vrijwel altijd langs telefonische weg
plaatsvindt, zodat dan bij gebreke van een schriftelijk besluit in ieder
geval om die reden geen sprake is van een voor arob-beroep vatbare
beslissing.
Artikel 17
Het orgaancentrum zal steeds wanneer er een orgaan ter beschikking
komt, nagaan of er op dat moment een geschikte ontvanger voor dat
orgaan aanwezig is. In dat geval zal het centrum tot onmiddellijke
toewijzing van het orgaan overgaan, eventueel nadat het bij een
orgaanbank de nodige bewerking heeft ondergaan. Om verschillende
redenen is het denkbaar dat geen onmiddellijke toewijzing kan plaats–
vinden, bijvoorbeeld omdat er al dan niet tijdelijk voldoende aanbod van
dat orgaan is of omdat er geen goede match te vinden is. Uit het in het
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
44
tweede lid van artikel 16 voorgeschreven overleg tussen het orgaan–
centrum en het ziekenhuis zal dat blijken. Degene die het (eventueel
geoormerkte) orgaan verwijdert, heeft dan ingevolge artikel 17 de
verplichting ervoor zorg te dragen dat het orgaan - indien houdbaar aan een orgaanbank wordt aangeboden. Bij de aanbieding aan de
orgaanbank wordt ten behoeve van de eventuele beschikbaarstelling van
het orgaan door de bank vermeld of de donatie mede voor andere
doeleinden is geschied. Hetzelfde gebeurt indien een orgaan, dat aan
een orgaanbank ter bewaring wordt aangeboden, door het centrum
ingevolge artikel 16 voor toekomstige implantatie is gereserveerd. In dat
geval zal het centrum uiteraard geïnformeerd moeten worden over de
verblijfplaats van het orgaan.
Om internationale uitwisseling niet in de weg te staan opent artikel 17
de mogelijkheid dat organen worden aangeboden aan door de minister
met een orgaanbank gelijkgestelde insteüing Aan die gelijkstelling
kunnen voorwaarden worden verbonden. Het ligt voor de hand dat deze
voorwaarden van dezelfde aard zijn als die welke bij de vergunningver–
lening aan de Nederlandse orgaanbanken worden gesteld
Artikel 18
Artikel 18, eerste lid, schept de verplichtmg tot raadpleging van het
donorregister. Uiteraard geldt dat alleen als verwijdering van een orgaan
in het voornemen ligt. Het is mogelijk, dat in het donorregister een
wilsverklaring van de betrokkene is geregistreerd, doch dat er bovendien
een hiermee niet overeenstemmende eigenhandig geschreven, gedagte–
kende en ondertekende verklaring aanwezig blijkt te zijn. De laatstelijk
afgelegde verklaring, dat wil zeggen de verklaring met de meest recente
datum, is dan van toepassing. Evenals in artikel 11 duidt ook hier de
formulering andere «aanwezige» verklaring op de omstandigheid dat
deze onmiddellijk voorhanden dient te zijn en dat de betrokken arts geen
onderzoek ter opsporing daarvan behoeft te verrichten.
Indien noch in het donorregister noch anderszins een wilsverklaring
aanwezig is, draagt dezelfde arts als die welke verantwoordelijk is voor
het overleg met het orgaancentrum en voor de raadpleging van het
donorregister, er zorg voor dat de nabestaanden die daarvoor op grond
van artikel 11 in aanmerking komen, worden geraadpleegd. Ook hier
geldt dat deze verantwoordelijkheid niet betekent dat die arts deze taak
altijd zelf behoort te verrichten. Eveneens is denkbaar dat meerdere
artsen met deze taken worden belast. In het protocol, bedoeld in artikel
21, worden ter zake regels gesteld die in het desbetreffende ziekenhuis
dienen te worden nagevolgd.
Artikel 19
In artikel 19 worden de voorwaarden genoemd waaraan moet zijn
voldaan alvorens tot verwijdering van een orgaan bij een overledene mag
worden overgegaan, namelijk toestemming, handelen overeenkomstig de
artikelen 13, 14 en 15 en aanmelding van voor impiantatie ter
beschikking gestelde organen bij een orgaancentrum. Verwijdering van
een orgaan in strijd met dit artikel is strafbaar op grond van artikel 30,
eerste lid. De onderhavige wet laat zich niet uit over de bevoegdheid tot
het verrichten van medische handelingen als het na overlijden verwij–
deren van een orgaan. Dat zal worden geregeld in het bij de Tweede
Kamer aanhangige voorstel van Wet op de beroepen in de individuele
gezondheidszorg. Daarin wordt het verwijderen van organen aangemerkt
als «voorbehouden handeling», hetgeen betekent dat het alleen mag
gebeuren door een arts of in opdracht van een arts door iemand die over
de vereiste bekwaamheid beschikt en handelt overeenkomstig de
eventueel door de arts gegeven aanwijzingen.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
45
Artikel 20
Artikel 20 is toegelicht in het algemene deel van deze toelichting.
Terwille van de duidelijkheid zij nog eens gewezen op de belangrijkste
verschillen tussen het eerste en het tweede lid. Het eerste lid heeft
betrekking op gevallen waarin de betrokkene zelf toestemming tot verwij–
dering van een orgaan heeft gegeven en legitimeert al vóór het overlijden
tot alle handelingen die ter voorbereiding van de eventuele transplantatie
noodzakelijk zijn, mits zij niet in strijd zijn met de geneeskundige behan–
deling van de donor zelf en geen uitstel kunnen dulden tot na zijn
overlijden Het tweede lid heeft betrekking op gevallen waarin de wil van
de betrokkene niet bekend is. Alsdan kunnen zolang de procedure ter
verkrijging van toestemming voor de orgaanverwijdering gaande is,
uitsluitend voor preservering van organen noodzakelijke handelingen
worden verricht en wel alleen na het intreden van de dood
Artikel 21
Het eerste lid van artikel 21 verplicht het bestuur van ieder ziekenhuis
waar verwijdering van organen op grond van deze wet plaatsvindt, met
betrekking tot die verwijdering een protocol op te stellen. In het tweede
en het derde lid van artikel 21 worden een aantal onderwerpen genoemd
waaromtrent in het protocol regels moeten worden vastgelegd. Deze
betreffen in de eerste plaats de methoden en criteria voor het vaststellen
van de hersendood, de wijze waarop de raadpleging van het donor–
register en de nabestaanden plaatsvindt en de wijze waarop ter
beschikking komende organen bij een orgaancentrum worden gemeld.
Volgens artikel 19 is het verwijderen van organen - op straffe van de in
artikel 30 geregelde sanctie - slechts toegestaan als is voldaan aan
(onder meer) de artikelen 13, 16 en 18. Gezien de in het wetsvoorstel
gelegde relatie tussen deze bepalingen en de in het protocol vast te
leggen regels zal overtreding van die regels een rol kunnen spelen bij de
strafrechtelijke handhaving van artikel 19. De hierbedoelde in het
protocol te regelen onderwerpen zijn in de toelichting op de desbetref–
fende artikelen reeds ter sprake gekomen.
Voorts dient het protocol regels te bevatten omtrent de verslaglegging
van de raadpleging van het donorregister en de nabestaanden.
Bovendien moet in het protocol zijn vastgelegd hoe de voorlichting in het
ziekenhuis over de in het protocol opgenomen regels zal plaatsvinden.
Het verzorgen van adequate voorlichting is van groot belang; het stellen
van regelen omtrent orgaandonatie leidt pas tot vergroting van het
aanbod van organen, wanneer het geneeskundig personeel daarvan op
de hoogte is en er de relevantie van inziet. Het protocol en de
voorlichting ter zake kunnen er toe bijdragen de bereidheid van het
geneeskundig personeel te vergroten om mee te werken aan het ter
beschikking komen van zoveel mogelijk organen. Verder kan het protocol
de gang van zaken bij orgaandonatie voor het geneeskundig personeel
vergemakkelijken, daar duidelijkheid wordt geschapen omtrent de vraag
wie op welk moment welke taak dient te verrichten en welke procedure
moet worden gevolgd. Gezien de beoogde functie van deze in het
protocol te regelen onderwerpen ligt een mogelijkheid van strafrechte–
iijke handhaving op deze punten niet voor de hand.
Artikel 22
In artikel 22 worden de werkzaamheden genoemd welke uitsluitend
door een orgaancentrum mogen worden verricht. Om als orgaancentrum
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
46
te mogen functioneren, dient de betreffende instelling te beschikken over
een door de minister verleende vergunning. De hier bedoelde aan het
orgaancentrum voorbehouden activiteiten zijn het bemiddelen bij het
verkrijgen, bij het typeren en bij het vervoeren van organen afkomstig
van donoren, alsmede het toewijzen van die organen aan daarvoor
geschikt ontvangers. De omschrijving van deze activiteiten is geënt op
met name door Eurotransplant opgedane praktijkervaringen.
Artikel 23
Volgens het eerste lid van artikel 23 kan een vergunning om als
orgaancentrum te mogen optreden slechts worden verleend aan een
rechtspersoon wiens werkzaamheid niet tot doel heeft winst te behalen.
Het is zeer onwenselijk, dat een instelling die een dergelijke taak verricht
een commercieel karakter draagt. Teneinde ongewenste belangenver–
menging te voorkomen is bovendien voorgeschreven dat het orgaan–
centrum niet tegelijkertijd de functie van orgaanbank mag vervullen.
Hetzelfde geldt uiteraard ook omgekeerd.
In het tweede lid worden de gronden die aanleiding geven tot het
weigeren van een vergunning limitatief opgesomd. In de eerste plaats zal
geen vergunning worden verleend, indien niet wordt voldaan of naar
redelijke verwachting niet zal worden voldaan aan hetgeen bij of
krachtens deze wet is bepaald. In de tweede plaats zal weigering plaats–
vinden, indien een doelmatige voorziening in de behoefte aan organen
niet is gebaat bij verlening van de vergunning. Dit biedt de mogelijkheid
het aantal orgaancentra beperkt te houden, bijvoorbeeld tot hooguit één
orgaancentrum voor een bepaald orgaan of een groep van organen. Een
orgaancentrum dient immers in verband met de matching over een zo
groot mogelijk aantal organen te kunnen beschikken en op de hoogte te
zijn van alle in aanmerking komende ontvangers. Tenslotte zal geen
vergunning worden verleend indien niet zeker is dat doelmatig met
eventuele andere orgaancentra en orgaanbanken zal worden samenge–
werkt. Hierbij moet, zoals in hoofdstuk 6 van de toelichting is vermeld,
met name worden gedacht aan afspraken betreffende de verwerving van
organen. De bereidheid tot samenwerking kan bijvoorbeeld blijken uit de
statuten van degene die een vergunning aanvraagt of uit het feit dat met
de andere betrokkenen goede schriftelijke afspraken ter zake zijn
gemaakt. Niet alleen het vormgeven, maar ook het continueren van de
nodige samenwerking is een primaire verantwoordelijkheid van de
betrokkenen zelf. In uiterste gevallen zou echter op grond van artikel 25
overgegaan kunnen worden tot intrekking van de vergunning.
Artikel 24
Het eerste lid van artikel 24 opent de mogelijkheid een vergunning
onder beperkingen te verlenen en er voorschriften aan te verbinden. Een
denkbare beperking is dat vergunning wordt verleend voor een bepaald
soort organen. De voorschriften kunnen slechts betrekking hebben op de
onder a tot en met g van deze bepaling genoemde onderwerpen. Deze
hebben betrekking op de kwaliteit van de door het centrum te verrichten
taken, op de door het centrum te hanteren normen voor inschrijving op
de wachtlijst en voor selectie van ontvangers, dan wel op privacy–
bescherming van de donoren en ontvangers van organen. In dit verband
zij nog opgemerkt dat de Wet persoonsregistraties van toepassing is op
de door een orgaancentrum bijgehouden persoonsregistraties. Krachtens
het koninklijk besluit van 19 december 1989, houdende uitvoering van
artikel 17, onder b en c, van die wet, zijn instellingen die werkzaamheden
uitvoeren, gericht op donatie of transplantatie van organen, ook verplicht
tot het opstellen van een reglement.
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
47
Wat betreft in het eerste lid, onder c, zij nog opgemerkt dat regulering
van de inschrijving van mogelijke ontvangers van een orgaan wenselijk is
om te voorkomen dat reeds bij de toelating op de wachtlijst een selectie
van mogelijke ontvangers wordt gemaakt op grond van criteria die de
wet bij de toewijzing van organen met artikel 16, derde lid, beoogt te
voorkomen.
Artikel 25
Artikel 25 geeft aan wanneer een aan een orgaancentrum verleende
vergunning kan worden ingetrokken.
Artikel 26
Artikel 26 bepaalt, dat een orgaanbank uitsluitend als zodanig mag
optreden, indien de desbetreffende instelling over een door de minister
verleende vergunning beschikt. Een orgaanbank houdt zich bezig met het
bewaren, het voor implantatie bewerken en het ter beschikking stellen
van organen. Het bewerken van organen voor implantatie behoeft niet
altijd feitelijk door de bank zelf te geschieden, maar kan ook onder
verantwoordelijkheid van de bank worden uitbesteed. De bank kan op
aanvraag organen ter beschikking stellen aan bijvoorbeeld de industrie
ten behoeve van andere doeleinden dan implantatie. Uiteraard dient het
dan wel te gaan om organen van donoren die toestemming hebben
verleend voor gebruik ten behoeve van deze andere doeleinden.
Ingevolge artikel 17 wordt de bank daarvan op de hoogte gesteld.
Artikelen 27 en 28
Deze artikelen bevatten, rekening houdend met de specifieke functie
van een orgaanbank, soortgeiijke bepalingen als de artikelen 23 en 24
ten aanzien van orgaancentra.
Artikel 29
Een orgaanbank beschikt over organen die niet onmiddellijk voor
implantatie zijn gebruikt. In beginsel worden deze door de bank
verspreid. Indien het centrum echter zulks op medische gronden noodza–
kelijk acht, blijven de desbetreffende organen bij de bank beschikbaar
voor toewijzing door het centrum.
Artikel 30
De in het eerste, derde en vierde lid van artikel 30 strafbaar gestelde
feiten zijn reeds aan de orde geweest. Het voorgestelde tweede lid strekt
tot het tegengaan van commerciële praktijken bij donatie van organen bij
leven. Handel van enige betekenis kan zich slechts ontwikkelen, indien
potentiële donoren en orgaanbehoevende zieken door een bemiddelaar
of bijvoorbeeld via een advertentie tot elkaar worden gebracht. Daarom
wordt in onderdeel a van het tweede lid bemiddeling tussen deze
personen strafbaar gesteld indien daarbij vergoedingen in het geding zijn
die uitgaan boven de volgens de artikelen 2 en 7 toelaatbare bedragen.
De redactie is zodanig gekozen dat voor de strafbaarheid niet relevant is,
wie de ontvanger is van de niet toegestane vergoeding. Dat kan zowel de
donor van het orgaan als de bemiddelaar als eventueel een derde zijn.
Voorts wordt het in onderdeel b strafbaar gesteld openlijk een dergelijke
vergoeding aan te bieden voor het verkrijgen van een orgaan dan wel
zich tegen een dergelijke vergoeding als donor aan te bieden, dan wel
bemiddeling daartoe aan te bieden. Onder «openlijk» aanbieden valt niet
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22358, nr. 3
48
alleen een advertentie met de bewuste strekking, maar ook het geval
waarin iemand dergelijke diensten persoonlijk aanbiedt bij bijvoorbeeld
ziekenhuizen of artsen.
Artikel 31
In afwachting van een definitieve regeling is in de nieuwe Wet op de
lijkbezorging een voorlopige regeling getroffen met betrekking tot het
verwijderen van organen uit een stoffelijk overschot ten behoeve van
transplantatie. Nu deze materie in de onderhavige Wet op orgaandonatie
wordt geregeld, dienen de bepalingen van de Wet op de lijkbezorging die
hier op betrekking hebben te worden aangepast. Daarin voorziet artikel
31.
Zowel de Wet op de lijkbezorging als het onderhavige wetsvoorstel
bevatten een regeling voor het gebruik en de bestemming van (delen
van) een lijk. Afgezien van de uiteindeiijke begraving en verbranding
noemt de Wet op de lijkbezorging sectie, ontleding en balseming, terwijl
de Wet op de orgaandonatie verwijdering van organen toelaat met
toestemming van de donor ten behoeve van een door hem aan te geven
bestemming. De vraag rijst hoe het een zich verhoudt tot het ander.
Daarover wordt het volgende opgemerkt.
Ontleding geschiedt met een wetenschappelijk doel; ten behoeve
hiervan zullen soms organen worden verwijderd. Ontleding gaat echter
veel verder dan het verwijderen van organen als bedoeld in de Wet op de
orgaandonatie. Omdat na ontleding geen lijk resteert dat voor bezorging
in aanmerking komt, stelt de Wet op de lijkbezorging specifieke eisen
waaraan moet zijn voldaan voor tot ontleding mag worden overgegaan.
Op grond van de Wet op de orgaandonatie kan toestemming worden
verleend tot het verwijderen van organen met een wetenschappelijk doel.
Zolang dit niet de vorm van ontleding aanneemt, valt een dergelijke
verwijdering onder het regime van de Wet op de orgaandonatie en niet
onder dat van de Wet op de lijkbezorging. Na verwijdering van een of
meer organen op grond van het onderhavige wetsvoorstel, zal altijd
begraving of verbranding van het stoffelijk overschot conform de Wet op
de lijkbezorging kunnen en moeten plaatsvinden.
Sectie is gericht op het vaststellen van de medische doodsoorzaak.
Ook bij sectie zal het verwijderen van organen in sommige gevallen
noodzakelijk of gebruikelijk zijn. De verwijdering en de daarvoor noodza–
kelijke toestemming hebben bij sectie echter een geheel ander doel dan
die op grond an de Wet op de orgaandonatie. Ook op dit punt bestaat
dus geen gevaar voor samenloop tussen de Wet op de lijkbezorging en
de Wet op de orgaandonatie.
Artikel 32
Hoewel het streven is gericht op zo spoedig mogelijke intergrale inwer–
kingtreding van de wet, biedt artikel 32 de mogelijkheid tot differentiatie
zodat bijvoorbeeld de inwerkingtreding van hoofdstuk 2 (orgaandonatie
bij leven) in ieder geval niet behoeft te wachten op inwerkingtreding van
delen van de wet waarvoor nadere regelgevende of bestuurlijke maatre–
gelen getroffen dienen te worden.
De Staatssecretaris van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur,
H. J. Simons
De Minister van Justitie,
E. M. H. Hirsch Ballin
Tweede Kamer, vergaderjaar 1991-1992, 22 358, nr. 3
49

11 10 De tellers staan op nul wanneer Walter Van

Helen van de Interne Organen

Ga naar het verblijf van de fennek (in het Kleine

ParaVisie_orgaandonatie_okt2014

Spiegelbeeld - Weerschijn

BEROEPSKWALIFICATIE (BK 0107) Slachthuismedewerker (m/v)

Bon voor 5 euro korting op het boek!

transparant 3_v2.indd - Nederlandse Transplantatie Stichting

Donorkrant - DonorDenkers

De berg op met een nieuw orgaan De berg op met een