Aanvraagformulier

Vragenformulier Juwelierspolis
S.v.p. alle vragen juist en volledig beantwoorden
Als er voor de beantwoording van vragen onvoldoende schrijfruimte is, dan kunt u de beantwoording in
een separate brief bijvoegen.
Wat is de reden voor inzending van dit vragenformulier
 offerte
 nieuwe verzekering
 mutatie
Offerte-/polisnummer ____________________________________________________________________
De aangevraagde verzekeringen en/of mutaties zijn uitsluitend in (voorlopige) dekking nadat de
verzekeraars schriftelijk of elektronisch (voorlopige) dekking aan de assurantietussenpersoon of aan de
verzekeringnemer hebben bevestigd.
1. Gegevens aanvrager
Naam verzekeringnemer__________________________________________________________________
Naam verzekerde(n) ______________________________________ (indien anders dan verzekeringnemer)
Risicoadres ____________________________________________________________________________
Postcode/plaats ________________________________________________________________________
Correspondentieadres _________________________________________ (indien anders dan risicoadres)
Postcode/plaats ________________________________________________________________________
Telefoonnummer ________________________________________________________________________
Website/e-mailadres _____________________________________________________________________
Hoe lang oefent u het bedrijf reeds uit _______________________________________________________
2. Personeel
Hoeveel personeelsleden zijn er bij u in dienst? ________________________________________________
3. Handelsvoorraad
Welke waarde wenst u te verzekeren ________________________________________________________
4. Waar bevindt zich de handelsvoorraad?
s.v.p. de hieronder volgende waarden opgeven op basis van de onder vraag 3 gekozen te verzekeren
waarde
a.
De etalage
Hoeveel etalages zijn er? _____________________________________________________________
Welke waarde bevindt zich in totaal in de etalages?
Tijdens openingsuren
EUR _________________________________________________________
Na sluitingstijd
EUR _________________________________________________________
1
b.
De winkelruimte
Welke waarde bevindt zich achter glas in vitrines, toonbank etc.?
Tijdens openingsuren
EUR _________________________________________________________
Na sluitingstijd
EUR _________________________________________________________
Welke waarde bevindt zich in de kasten?
Tijdens openingsuren
EUR _________________________________________________________
Na sluitingstijd
EUR _________________________________________________________
Welke we waarde is onbeschermd?
c.
Tijdens openingsuren
EUR _________________________________________________________
Na sluitingstijd
EUR _________________________________________________________
Overige bedrijfsruimten
Zijn er nog andere ruimten waar zich handelsvoorraad kan bevinden?
 ja
 nee
Zo ja, waar? _______________________________________________________________________
Welke waarde bevindt zich in totaal in deze ruimten?
Tijdens openingsuren
EUR _________________________________________________________
Na sluitingstijd
EUR _________________________________________________________
5. Administratie
Op welke wijze worden alle aan- en verkopen door u geadministreerd?
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. Algemene gegevens met betrekking tot beveiligingsmaatregelen
a.
Welke maatregelen worden na sluitingstijd door u genomen met betrekking tot de sleutels van
buitendeuren, rolluiken en –hekken en brandkasten?
b.
Wordt het pand bouwkundig beveiligd door:
Rolhek/rolluik ______________________________________________________________________
Binnen of buiten ____________________________________________________________________
c.
Type elektronische beveiliging
 Antimaskeer detectie
 Optisch
 Stil AL1
 AL2
 AL3
 Luid binnen
 Luid buiten
Zijn er in- en uitschakel registratieafspraken met de meldkamer?
 overvalknoppen: aantal ________
 vast
________
 draagbaar
________
2
 ja
 nee
1. Wie is de installateur? _____________________________________________________________
2 .Beveiligingsklasse NCP (BORG)
 elektronisch ____________________________________________________________________
 bouwkundig ____________________________________________________________________
(s.v.p. beveiligingscertificaat als bijlage meesturen)
3. Heeft u met betrekking tot de elektronische beveiligingsinstallatie een onderhoudscontract?
 ja
 nee
4. Wie verzorgt de alarmopvolging? ____________________________________________________
5. Zijn er afspraken gemaakt met de plaatselijke politie?
 ja
 nee
 ja
 nee
 ja
 nee
 ja
 nee
Zo ja, kunt u nadere informatie geven?
e.
Staan er vóór het pand anti-inrij obstakels?
Zo ja, s.v.p. nadere informatie geven
(aard van de obstakels: b.v. rampalen, betonnen bloembakken etc)
f.
Maakt u gebruik van een CCTV (camera en monitor)?
Zo ja, hoe worden de beelden opgeslagen?
 niet
 digitaal
 videobanden
7. Gegevens omtrent bouwaard, constructie en belendingen
a.
Is het gebouw uw eigendom?
b.
Kunt u nadere informatie geven over de bouwaard, dakbedekking en bestemming van de belendingen
binnen 10m? (Afstand vermelden a.u.b.)
c.
2. Is er in het gebouw spraken van achterstallig onderhoud?
 ja
 nee
 ja
 nee
 ja
 nee
Zo ja, op welke plaatsen?
d.
1. Vindt de opslag van brandgevaarlijke goederen plaats?
Zo ja, welke en op welke plaatsen?
2. Zijn er nog andere risicoverhogende omstandigheden?
Zo ja, welke?
 ja
3. Zijn er blusmiddelen aanwezig?
 nee
Zo ja, welke en wat is de inhoud hiervan?
4. Worden de blusmiddelen jaarlijks op basis van een
 ja
onderhoudscontract gecontroleerd?
3
 nee
e.
Is er een kelder aanwezig?
 ja
 nee
 ja
 nee
Zo ja, staan de handelsvoorraad en inventaris in deze kelder op
minsten 10 cm hoogte?
8. Gewenste verzekeringen
Hierna kunt u aangeven van welke mogelijkheden u gebruik wenst te maken.
Sectie 1 Handelsvoorraad
Meeverzekeren
 ja
 nee
a.
premier risque bedrag (bedoeld voor inbraak waterschade)
EUR ______________________
b.
volle waarde bedrag handelsvoorraad
EUR ______________________
(= bedrag vraag 3 handelsvoorraad)
Dekking buiten het bedrijf
c.
Eigen vervoer
Hoe groot is het maximum per gelegenheid:
- binnen Nederland
EUR ______________________
- binnen Europa
EUR ______________________
- wereldwijd
EUR ______________________
Hoeveel wordt totaal op jaarbasis door u vervoerd:
Hoe groot is het maximum per gelegenheid:
- binnen Nederland
EUR ______________________
- binnen Europa
EUR ______________________
- wereldwijd
EUR ______________________
Hoeveel personen/ vervoermiddelen zijn hierbij betrokken?
__________________________
Nadere specificatie __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Is het vervoermiddel voorzien van een alarminstallatie?
 ja
 nee
Volgens welke klasse? _______________________________________________________________
Is het vervoermiddel mechanisch beveiligd? (bijvoorbeeld speciaal kofferbakslot, kluis etc.)
_________________________________________________________________________________
d.
Vervoer door derden (zendingen):
Hoe groot is het maximum per gelegenheid per zending, aangetekend of dergelijke:
- binnen Nederland
EUR ______________________
- binnen Europa
EUR ______________________
Hoeveel post wordt totaal over 12 maanden vervoerd:
- per PostNL aangetekend
EUR ______________________
- per Mikropakket, Nedpak
EUR ______________________
4
- anders nl. ____________________________________________ EUR ______________________
e.
Wat is de gemiddelde jaaromzet op regelmatig terugkerende
beurzen?
EUR ______________________
(naam en adres vermelden)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
f.
Wat is het maximum per beurs?
EUR ______________________
g.
Verblijf bij derden (externe goudsmit/reparateur):
Wat is de maximale waarde aan handelsvoorraad van verzekerde
h.
bij derden?
EUR ______________________
Zijn er ook verzekerde zaken in uw woonhuis aanwezig?
 ja
Tot welk bedrag per gelegenheid?
EUR ______________________
 nee
Sectie 2 Bedrijfsuitrusting, inventaris en huurdersbelang
Meeverzekeren
 ja
 nee
Wat is de nieuwwaarde van uw bedrijfsuitrusting en inventaris?
EUR ______________________
(winkel en/of kantoor excl. handelsvoorraad)
Bent u eigenaar van het pand?
 ja
 nee
Zo nee, wat is de nieuwwaarde van verbouwingen aan het pand
EUR ______________________
(huurdersbelang)
Sectie 3 Bedrijfsschade
Meeverzekeren
 ja
 nee
Verzekerd jaarbedrag aan brutowinst
EUR ______________________
(verkoop-inkoop) of (vaste kosten + netto winst)
 52 weken  104 weken
Uitkeringstermijn
Sectie 4 Gebouwen
Meeverzekeren
 ja
 nee
Getaxeerd?
 ja
 nee
Zo ja, taxatierapport van __________________________________________________________________
Datum ________________________________________________________________________________
Herbouwwaarde (verzekerd bedrag)
Funderingen?
 meeverzekeren
EUR ______________________
 niet meeverzekeren
5
 ja
 nee
Meeverzekeren
 ja
 nee
Verzekerd bedrag
EUR ______________________
Vindt het vervoer op onregelmatige tijdstippen plaats?
 ja
Indexering
Sectie 5 Geld
 nee
Hoe vaak per week? _____________________________________________________________________
Sectie 6 Glas
Meeverzekeren
 ja
 nee
Maximaal te verzekeren bedrag per gebeurtenis
EUR ______________________
Soort glas:
 spiegelglas
 gelaagd glas, dikte _____ mm
 anders, namelijk:______________________________________________________________________
Kunt u nadere informatie verschaffen over het merk glas, de dikte en het aantal ruiten?
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Sectie 8 Lichtreclame
Meeverzekeren
 ja
 nee
Verzekerd bedrag
EUR ______________________
Sectie 9 Aansprakelijkheid
Meeverzekeren
 ja
 nee
 ja
 nee
Rubriek 1: Bedrijfsaansprakelijkheid
Verzekerde som
 EUR 1.250.000,- (per gebeurtenis)
 EUR 2.500.000,- (per gebeurtenis)
Opzicht (bewerkingsrisico reparatie) meeverzekeren
n.b. met betrekking tot Sectie 1 t/m 10 geldt het volgende:
Verzekeraars zullen op grond van risicotechnische overwegingen nader vaststellen welke maximale
vergoedingen in geval van een gedekt evenement onder de polis van toepassing zijn (dit o.a. met
betrekking tot maximaal de vergoeding per artikel/per etalage/per reizigerscollectie/per zending/per diefstal
tijdens openingsuren/per overval.
6
9. Verzekeringsverleden
a.
Heeft u de laatste vijf jaar schade geleden door gebeurtenissen
 ja
als gedekt door de gevraagde verzekering(en)?
 nee
Zo ja,
Schadebedrag
b.
Schadejaar
Toedracht
_______________
___________
_________________________________________________
_______________
___________
_________________________________________________
_______________
___________
_________________________________________________
Bij welke verzekeraar(s) bent u op dit moment verzekerd voor de hier aangevraagde
verzekeringsvorm?
c.
Wat is de contractsvervaldatum van deze verzekeringen?
d.
Is ooit een aanvraag van u voor een soortgelijke verzekering
afgewezen dan wel zulk een verzekering opgezegd of de
continuatie daarvan op de bestaande of gewijzigde voorwaarden
 ja
gewijzigd?
 nee
Zo ja, door welke verzekeraars? _______________________________________________________
e.
Wat was hiervoor de reden?___________________________________________________________
10. Verzekeringnemer
De verzekeringnemer is de natuurlijke persoon of rechtspersoon zoals aangeduid in vraag 1.
Beantwoorden indien van toepassing:
Gegevens statutaire directeur(en)/ bestuurder(s), firmanten, maatschapsleden,
eigenaar(s)/aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer, en – zo deze zelf een rechtspersoon is
(zijn) – hun statutaire directeur(en)/bestuurder(s) en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3% of meer:
Naam en voorletters _____________________________________________________________________
Geb. datum ________________________ Nationaliteit __________________________________________
Functie _______________________________________________________________________________
Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht)*
Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar als verdachte of ter
uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie in verband met:

Wederrechtelijk verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting,
valsheid in geschrifte of poging(en) daartoe;

Wederrechtelijke benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing
en afdreiging of enig misdrijf gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven of poging(en)
daartoe;

Overtreding van de Wet wapens en munitie, de Opiumwet of de wet economische delicten?
Zo ja, kruis dan het vakje aan en geef aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is
gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd.
7
Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met
het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze
informatie op de volgende bladzijde vermelden en desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
* Let op: deze vraag geldt ook voor de bestuurders van de vereniging/stichting.
Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht
Als aanvrager bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te
beantwoorden. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo
volledig mogelijk beantwoorden. De vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde
verzekeringen en het strafrechtelijk verleden gelden ook voor de bestuurders van de vereniging. Indien u
niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt
beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met opzet tot misleiden van de verzekeraar of deze bij
kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering niet zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht
de verzekering op te zeggen. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft
ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter
verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen,
indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier.
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd.
Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van
verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende
relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht
op de vergroting van het klantenbestand.
Slotverklaring
De verzekeringnemer/aanvrager is zelf verantwoordelijk voor de juiste beantwoording van de vragen in het
offerteaanvraagformulier. Verzekeraars moeten immers aan de hand van de gegeven antwoorden een
juiste inschatting van het risico kunnen maken. Wanneer later, na het afsluiten van de overeenkomst is
gebleken dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft verstrekt, kan het recht op uitkering worden beperkt
of zelfs vervallen. Dit is vastgelegd in artikel 7:928 BW. Indien u met opzet tot misleiden van verzekeraars
heeft gehandeld of als zij bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zouden
hebben gesloten, hebben zij het recht de overeenkomst op te zeggen.
Ondertekening
Lees voor de ondertekening van dit aanvraagformulier de toelichting op de reikwijdte van de
mededelingsplicht, zoals hierboven vermeld. De ondergetekende verklaart dat de gegeven antwoorden juist
en volledig zijn. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door:
_____________________________________________________________________________________
Naam
__________________________
Plaats
________________________
Datum
______________________________
Handtekening
8
Wetpersoonsgegevens
Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens en eventuele andere gegevens gevraagd.
Deze worden door verzekeraars verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van
verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende
relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht
op de vergroting van het klantenbestand. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kunnen
verzekeraars uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het doel hiervan is risico’s te beheersen
en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van Stichting CIS is van toepassing.
Zie www.stichtingcis.nl.
Retouradres
U kunt dit formulier sturen naar: Aon Risk Solutions, Postbus 59, 2200 AB Noordwijk
9

Download Report