Opnameaanvraag - Imbo

Centrum voor Locomotorische en neurologische revalidatie
Zeedijk 286-288 - 8400 Oostende - Tel. +32 (0)59 70 51 81 – Fax. +32 (0)59 50 00 89
AANVRAAG VOOR BEHANDELING IN HET REVALIDATIEZIEKENHUIS
1.IDENTIFICATIEGEGEVENS PATIENT
Naam:
.
Voornaam:
.
Geboortedatum en plaats:
/
/
te
.
Adres:
.
Postcode :
Plaats
.
Telefoonnummer :
.
Klever van de mutualiteit :
Mut:
Inschrijvingsnummer:
Code: /
Financiële toestand*:
Eigen inkomen / Vervangingsinkomen / O.C.M.W. afhankelijk / Bewindvoering
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2.BEHANDELENDE ARTSEN

Verwijzende arts + adres + dienst Ziekenhuis (of stempel) :

Naam en adres huisarts :
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3.SOCIAAL
*gehuwd – ongehuwd - gescheiden – weduwe/weduwenaar - inwonend bij :
Contactpersoon : Naam-adres-telefoonnummer :
*
Schrappen wat niet past
Versie 28/3/2014
1/4
Centrum voor Locomotorische en neurologische revalidatie
Zeedijk 286-288 - 8400 Oostende - Tel. +32 (0)59 70 51 81 – Fax. +32 (0)59 50 00 89
4.DIAGNOSE
 Hoofddiagnose :
Datum aandoening :………/………/………
Indien operatie : datum operatie en nomenclatuurnummer :………/………/………
 Patiënt moet gipsvrij zijn. Indien gips : datum verwijdering gips :………/………/………
 Nevendiagnosen :
-----------------------------------------------------------------------------------------------5.MEDICATIE
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 6.BIJ TE
VOEGEN
Verslagen van recente onderzoeken : labo, CT, NMR, neurofysiologisch onderzoek, verslag
van recente opname of operatieverslag, evolutieverslag...
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
7.SPECIALE AANDACHTSPUNTEN
-----------------------------------------------------------------------------------------------8.KAMERKEUZE
Kamerkeuze
Mogelijkheid tot extra diensten
 Gemeenschappelijke kamer
 2persoonskamer met hotelservice
+ €40/dag
 Begeleider komt mee in kamer patiënt
 Individuele kamer à € 69,13/dag
+ €40/dag
 Begeleider komt mee in kamer patiënt
 Individuele kamer met zeezicht à €96,57/dag
+ €40/dag
 Individuele suitekamer met zeezicht à €96,57/dag mét begeleider (permanent verblijf).
Kostprijs voor de begeleider : €55/dag
 2persoonskamer
9.CONTACTPERSOON SOCIALE DIENST doorverwijzend ziekenhuis
Naam en tel.nr. :
10. CHECKLIST(zie hierna)
Enkel in te vullen bij neurologische aandoeningen en recent geopereerde patiënten.
Versie 28/3/2014
2/4
Centrum voor Locomotorische en neurologische revalidatie
Zeedijk 286-288 - 8400 Oostende - Tel. +32 (0)59 70 51 81 – Fax. +32 (0)59 50 00 89
CHECKLIST “PATIËNTENINFORMATIE VÓÓR OPNAME” in BZIO
Naam :
Checklist ingevuld op :
Geboortedatum :
Geslacht :
♀
♂
VERPLEEGKUNDIGE GEGEVENS BIJ ALLE PATIENTEN:
Lengte:
Klein Normaal  Groot
Mager Normaal  Obees
cm
Gewicht:
kg
ja
ja
ja
Tracheacanule
Gastrostomiesonde
Sondevoeding
Welke:……….
neen
neen
neen
Voedingsconsistentie: ………………………………………………………….
Eventueel dieet: …………………………………………………………………
Blaassonde
Incontinentie
urinair:
faecaal:
Risico op Decubitus
Decubitus letsel
ja
neen
ja
ja
neen
neen
ja
ja
neen
neen
Lokalisatie:
MOBILITEIT:
Bedlegerig
ja
Krukken ja
Looprek
ja neen
Rolstoel ja neen
neen
Rollator
ja neen
neen
TRANSFERS:
Alleen
 ja neen
Met hulp derden
 ja neen
Actieve tillift
Passieve tillift
ja neen
 ja neen
STEUNNAME:
ja neen
Plantair touch ja neen
Steunverbod
ja neen
Volledig
EMOTIONELE TOESTAND:
Verwardheid
Fixatie
ja neen
ja neen
Versie 28/3/2014
Soms gedesoriënteerd
Onrustig overdag
3/4
ja neen
 ja neen
Centrum voor Locomotorische en neurologische revalidatie
Zeedijk 286-288 - 8400 Oostende - Tel. +32 (0)59 70 51 81 – Fax. +32 (0)59 50 00 89
ja neen
Onrustig ‘s nachts
ZIEKENHUISINFECTIES:
MRSA:
ja
neen Gecontroleerd?
ESBL:
ja
neen
ANDERE BELANGRIJKE NEVENDIAGNOSEN:
ja
neen
Indien ja: Welke?
ZELFREDZAAMHEID:
zelfstandig met gedeeltelijke hulp moet volledig worden geholpen
Aankleden : zelfstandig met gedeeltelijke hulp moet volledig worden geholpen
Wassen :
zelfstandig met gedeeltelijke hulp moet volledig worden geholpen
Toilet :
zelfstandig met gedeeltelijke hulp moet volledig worden geholpen
Eten :
ENKEL IN TE VULLEN BIJ CVA PATIENTEN:
Zitbalans
ja
Hemizijde
Links Rechts
ja
Hypotoniciteit ja
Spasticiteit
neen
Hoofdcontrole
neen
neen
neen
ja
neen
parese
plegie
Afasie / begripsprobleem
Schoudersubluxatie
ja neen
ja neen
SOCIALE GEGEVENS :
ja neen
FOD
Woning rolstoeltoegankelijk
ja neen
Thuiszorg
ja neen
Alleenwonend
ja neen
ZV
ja neen
VAPH ja neen
Welke dienst + hoeveel : …………………………………………………………..
Preventieve inschrijving : …………………………………………………………..
MEDEWERKING VAN DE FAMILIE en PATIËNT :
ANDERE BIJZONDERHEDEN:
Naam en telefoonnummer hoofdverpleegkundige : ……………………………………….
Versie 28/3/2014
4/4

Download Report