plaats hier uw praktijkstempel VERWIJSFORMULIER (svp alle velden invullen) Patiëntgegevens Geboortenaam: ……………………………………………………………………m / v Voorvoegsels:………………………………………………………………………………… Voorletters:………………………………………………………………………………….. Roepnaam:………………………………………………………………………………….. Geboortedatum: …………………………………………………………………………. BSN nummer:………………………………………………………………………………. Telefoon/Mobiele nummer:………………………………………………………….. Medische diagnose en opmerkingen: De vermoedelijke DSM IV-diagnose betreft: (svp omcirkelen wat van toepassing is) 0 stemmingsstoornis door somatische aandoening / stemmingsstoornis door medicijn / angststoornis door somatische aandoening / angststoornis niet anderszins omschreven (NAO) / PTSS / depressieve stoornis/ somatoforme stoornis / somatoforme stoornis bij een naaste /een stoornis op zuigelingenleeftijd, kinderleeftijd of adolescentie NAO 0 Anders, te weten: ………………………………………………………. 0 Weet niet Cliënt wordt verwezen naar/voor: 0 De Generalistische Basis GGZ (enkelvoudige problematiek, geen interferentie met co-moborditeit, klachten kunnen wel ernstig zijn, maximaal 8 gesprekken) 0 De Specialistische GGZ (meervoudige complexe problematiek, wel interferentie met co-moborditeit, langer durende behandeling) 0 Diagnostisch consult Gegevens verwijzer Naam:………………………………………………Functie:……………………………………. Organisatie:…………………………………………………………………………………………. Afdeling:……………………………………………………………………………………………….. Handtekening: ……………………………………………………………………………………… AGB-code: ………………………………………………………………………………………….. Datum verwijzing: ………………………………………………………………………………. [email protected] | 010 – 285 95 94 | 071 – 361 62 60