klik hier - Reinier Hoogeveen Orthodontie

orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts*
Een oplossing voor ruimtegebrek
Ruimtegebrek is een van de meest voorkomende orthodontische problemen. Om ruimtegebrek op te lossen
hebben we vijf opties: extracties, expansie van de tandbogen, reduceren van tandbreedte, distalisatie van
molaren, en benutting van de leeway space als de wisseling nog niet is voltooid. In dit artikel wil ik ingaan op de
tweede van de genoemde mogelijkheden: het expanderen
gevolgen van overexpansie zijn voor het parodontium:
recessie van de labiale en buccale gingiva en dehiscenties.
Verder is overexpansie niet stabiel doordat lip- en wangdruk de gebitselementen weer naar binnen en naar achteren drukken. Ook kan een te veel geëxpandeerde tandboog
onesthetisch zijn. Ten slotte kan er geen goede occlusie worden gerealiseerd bij te veel naar voren staande voortanden.
Voordat expansie van de tandboog wordt ingezet als middel
van de tandbogen.
voor het oplossen van ruimtegebrek, is het dus zaak met
Het wijder maken van de omtrek van de tandboog kan
een (cefalometrische) analyse te beoordelen of de uiteinde-
plaatsvinden door verbreding of door de fronten naar
lijk positie van de voortanden zodanig is dat de bovenstaan-
labiaal te brengen, of een combinatie van deze twee. Dit
de problemen niet optreden.
expanderen van de tandbogen moet echter met beleid gebeuren. Er is een bepaalde biologische bandbreedte waar-
In dit artikel presenteer ik een casus waarbij ruimtegebrek
binnen het gebit gezond kan functioneren. Wanneer de
in boven- en onderkaak wordt opgelost door gebruik te
gebitselementen te ver naar buccaal/labiaal worden ge-
maken van leeway space en van het expanderen van de
bracht, spreken we van overexpansie. Mogelijke nadelige
tandboog door het naar voren brengen van de tanden.
1a-c. Extraorale
opnamen voor
behandeling.
1a
1c
1b
2a-e. Intraorale
opnamen voor
behandeling.
2a
2d
42
2b
2c
tandartspraktijk maart 2009
2e
www.tandartspraktijk.nl
Orthodontisch probleem
Eveline (10j2m, afb. 1a-c) komt voor een eerste consult voor
Tabel 1 Cefalometrische waarden
orthodontische behandeling. Haar tandarts heeft geconstateerd dat er te weinig ruimte is voor de hoektanden (afb.
Voor behandeling.
Na behandeling
normwaarde (sd)
2a-e). Eveline en haar moeder zijn gemotiveerd voor een
Wits
-1
-1
-1 (+/- 2)
orthodontische behandeling. Om een behandelplan op te
A-N vert
+1
-2
0 (+/- 3)
kunnen stellen worden gebitsmodellen, OPT-, RSP- en in-
Po-N vert
-5
-8
-4 (+/- 4)
traorale en extraorale foto’s gemaakt.
ANB
4
4
2 (+/- 2)
SN-Mpl
35
37
35(+/- 3)
Bevindingen
Y-axis
68
70
67 (+/- 5)
Uit modelonderzoek blijkt dat er sprake is van een gemeng-
+1 – PalPl
100
110
110 (+/- 4)
de dentitie (eind tweede wisselfase) met een milde klasse
-1 – MPl
86
97
95 (+/- 5)
II/2 malocclusie van een ¼ premolaarbreedte disto-occlusie, samenhangend met de mesiorotatie van de 16 en 26. Er
is een sagittale overbeet van 2 mm en een verticale overbeet
In de onderkaak is sprake van ruimtegebrek ter plaatse van
van 5 mm. De mediaanlijn in de bovenkaak is naar rechts
de 33 en 43 van in totaal 7 mm. Er is echter nog leeway
verschoven.
space te benutten. Hoeveel dat precies is weet je pas na
Er is in de bovenkaak ruimtegebrek ter plaatse van de 13 (4
eruptie van 35 en 45, maar we kunnen rekenen met circa 5
mm) en de 23 (1 mm), maar er is in het eerste kwadrant nog
mm. In de onderkaak komen we dus netto zo’n 2 mm te
leeway space te benutten van ongeveer 1,5 mm. (Leeway
kort.
space is de ruimte die ontstaat doordat de tweede melkmo-
Op het orthopantomogram (OPT, afb 3) zijn geen bijzon-
laren groter zijn dan hun definitieve opvolgers, gemiddeld
derheden waar te nemen. De derde molaren zijn alle aan-
zo’n 2 mm per kwadrant). Totaal komen we in de boven-
wezig.
kaak dus ongeveer 4 mm te kort.
Op de extraorale opnamen blijkt een normale verticale ver-
3.
OPT voor de
behandeling.
4. RSP voor de
behandeling.
Voor de cefalometrische analyse zie tabel 1.
5a-e. Opnamen na
aanvang van de
eerste behandelfase. Palatinale
3
4
boog, linguale
boog en utility
arch.
5a
5d
5b
5c
www.tandartspraktijk.nl
5e
tandartspraktijk maart 2009
43
advertentie
Tabel 2 Probleemlijst
Tabel 3 Behandeldoelen
• ruimtegebrek in boven- en onderkaak
• ruimtegebrek verminderen door leeway space boven en onder benutten
• ¼ premolaarbreedte disto-occlusie door mesiorotatie 16 26
• extra ruimte winnen voor de hoektanden door proclineren van boven- en onderfront
• diepe verticale overbeet van (5 mm)
• normaliseren inclinatie boven- en onderfront
• retroclinatie onderfront
• derotatie 16 en 26
• retroclinatie bovenfront
• correctie van verticale frontrelatie
houding en goede symmetrie. Het profiel is normaal.
In de bovenkaak zou wachten met behandelen ook nog
De analyse van de röntgenschedelprofielfoto (RSP, afb 4,
resulteren in een ectostematische doorbraak van de hoek-
tabel 1) geeft de conclusie dat er sprake is van een neutro-
tanden. Dit kan na latere regulatie resulteren in een
relatie waarbij de verticale verhoudingen normaal zijn. De
onesthetisch hoge gingiva-aanhechting labiaal.
boven- en onderincisieven sytaan ongeveer 10 graden in
De conclusie luidt dus dat er niet gewacht moet worden
retroclinatie ten opzichte van de norm.
met behandelen.
Er zijn geen vermeldenswaardige bijzonderheden bij de
Behandeldoelen
medische anamnese. Een opsomming van de voor de
Uit de probleemlijst volgen de behandeldoelen van de
behandeling relevante bevindingen ziet u in de probleem-
orthodontische behandeling (tabel 3). Er is geen reden om
lijst (tabel 2).
items van de probleemlijst onbehandeld te laten; we kunnen streven naar een ideaal eindresultaat.
Behandelnoodzaak, timing
Het ruimtegebrek zal als we niet ingrijpen resulteren in
Behandelplan eerste fase
ectostematische doorbraak van de bovenhoektanden en
Met een linguale boog in de onderkaak stabiliseren we de
forse crowding van het onderfront. Dit geeft aan dat er
tandbooglengte zodat de vrijkomende leeway space ten
behandelnoodzaak is. De IOTN- score (index of orthodontic
goede zal komen aan het ruimtegebrek van de cuspidaten.
treatment need) is 5 op een schaal van 1-5 (‘great need’).
In de bovenkaak doen we datzelfde met een palatinale
boog, waarmee we tegelijkertijd de rotatie van 16 en 26
Wat betreft de timing van de behandeling kunnen we de
corrigeren zodat de occlusie wordt genormaliseerd met de
volgende aspecten meewegen. De leeway space die we
onder molaren.
graag benutten om te helpen het ruimtegebrek op te los-
Verder willen we de doorbraak van de 13 en 23 op de norma-
sen, zal verloren gaan als we wachten tot de wisseling is
le plaats mogelijk maken. Dit doen we door het bovenfront
voltooid. Na exfoliatie van de tweede melkmolaren migre-
naar labiaal te brengen. De cefalometrische analyse gaf
ren de eerste molaren naar mesiaal en zal deze ruimte ver-
aan dat dat verantwoord mogelijk is. Door het naar voren
loren gaan. Dat pleit voor het nu stabiliseren van de tand-
brengen van de boventanden vermindert ook de diepe beet.
booglengte met een linguale boog in de onderkaak en een
Dit naar voren brengen doen we met een utility arch met
palatinale boog in de bovenkaak.
brackets op het front.
6a-e. Opnamen tegen
het einde van de eerste behandelfase. De
13 23 komen mooi in
de boog door, de 16
26 zijn gederoteerd.
Onder is er zoals verwacht nog ruimtegebrek
6a
6d
6b
6c
www.tandartspraktijk.nl
6e
tandartspraktijk maart 2009
45
7a-c. Extraorale
opnamen na de
behandeling.
7a
7c
7b
8a-e. Intraorale
opnamen na de
behandeling.
8a
8d
8b
8c
8e
9. OPT direct na
debonderen.
9
10. RSP direct na
debonderen.
Voor de cefalometrische analyse zie tabel 1.
11. Superimpositie
van de tracing
van voor de
behandeling en
die van na de
behandeling.
10
46
tandartspraktijk maart 2009
11
www.tandartspraktijk.nl
Behandelplan 2e fase
gevormd met een goede intercuspatie. Na negen maanden
Na eruptie van alle blijvende elementen zullen deze in de
kan de apparatuur worden verwijderd en wordt een gebon-
gecreëerde ruimte worden opgelijnd tot goedgevormde
deerde retainer achter het onderfront geplaatst. In de
tandbogen met een goede occlusie. De restcrowding in de
bovenkaak wordt een dieptrek-retentieplaat geplaatst voor
onderkaak kan worden opgelost door het onderfront ook
de nacht. Er worden eindfoto’s gemaakt (afb. 7-8), een OPT
wat naar labiaal te brengen.
(afb. 9) en een RSP (afb. 10, analyse in tabel 1).
Behandeling eerste fase
Evaluatie
De vier eerste molaren worden gebandeerd en 12 t/m 22
De geformuleerde behandeldoelen zijn gerealiseerd. Er is
worden van brackets voorzien. Een palatinale en een lin-
een goede frontrelatie bereikt met een Angle-klasse I inter-
guale boog worden geplaatst. Dit zijn aan de stoel passend
cuspatie bij de (pre)molaren en de cuspidaten en goede
gemaakte voorgevormde bogen van Rocky Mountain Or-
bogen. De 13 is iets geroteerd afbehandeld, vermoedelijk
thodontics van het type Wilson 3D. Ze zijn dunner dan de
door een iets te distale bracketpositie. Er zij geen decalcifi-
meestgebruikte bogen en van een soepelere staalsoort. Er
caties. Op het OPT na de behandeling (afb. 9) zien we een
wordt verder een utility arch geplaatst die als actie heeft
goede parallelliteit van de elementen, behalve element 44,
het bovenfront naar labiaal te brengen (afb. 5a-e).
dat wat in distoversie lijkt te staan. Er zijn geen tekenen
Na vijf maanden worden voortgangsfoto’s gemaakt (afb.
van wortelresorptie. Analyse van de RSP na behandeling
6a-e). We zien dat de 16 en 26 niet meer geroteerd zijn en
(tabel 1) geeft aan dat de kaakrelatie nauwelijks is veran-
goed in klasse I occluderen. Alle melkelementen zijn ver-
derd. Het onderkaaksvlak is iets steiler van verloop gewor-
dwenen. Het bovenfront is naar voren gebracht en de 13
den. De retroclinatie en het boven- en onderfront is gecor-
en 23 breken op de goede positie in de tandboog door. De
rigeerd. Een en ander is goed te beoordelen op de super-
33 en 43 komen zoals verwacht nog steeds ruimte te kort.
impositie (afb. 11).
Dat kunnen we pas in de tweede fase van de behandeling
oplossen.
* Reinier Hoogeveen,
De totale duur van de behandeling bedroeg twintig maan-
tandarts.
den. Beoordeling van de behandeling volgens de Pear
Correspondentieadres:
Behandeling tweede fase
Assessment Rating (PAR-index) geeft aan dat er een daling is
Rijksstraatweg 49a,
Na verdere eruptie van de blijvende elementen worden er
van een begin-PARscore van 24 naar een eind-PARscore
4194 SK Meteren
twaalf maanden na aanvang van de behandeling brackets
van 2. Dat is een reductie van 91%, vallend in de categorie
e-mail:
op alle elementen geplaatst. Hiermee worden goede bogen
‘greatly improved’. «
[email protected]
www.tandartspraktijk.nl
tandartspraktijk maart 2009
47

Download Report