klik hier - Reinier Hoogeveen Orthodontie

orthodontie - door Reinier Hoogeveen, tandarts, en Hennie Kotzè, orthodontist
Omdraaiing van behandelfases kan voordelen bieden
Vroeg sluiten van extractiediastemen
verlenging van de behandelduur (afb. 1a-d).
Als we bij orthodontische patiënten veel ruimtegebrek
constateren, ontkomen we vaak niet aan het extraheren
Een ander nadeel dat we in dergelijke behandelingen
tegenkomen is het volgende: vanwege het ruimtegebrek
van blijvende gebitselementen. Meestal zijn dit pre-
gaat het oplijnen gepaard met het naar voren gaan staan
molaren. Gebruikelijk, zoals bijvoorbeeld beschreven
van de tanden (proclinatie). De tanden worden door de
door Bennit en McLoughlin, wordt na deze extracties
vaste apparatuur gedwongen naast elkaar te gaan staan
volledig vaste apparatuur geplaatst. De eerste fase van
de behandeling is dan ‘levelling and alignment’, ofwel in
en dat past alleen maar in een wijdere boog die een grotere
omtrek heeft. Deze proclinatie tijdens de eerste fase van de
goed Nederlands ‘het nivelleren en oplijnen’ van de
behandeling is om twee redenen ongewenst.
gebitselementen. Pas na afronding van deze fase, die
bij forse crowding zeker een halfjaar kan duren, kunnen
Ten eerste moeten de tanden in een latere fase weer naar
achteren worden bewogen, wat in het jargon ‘roundtrip-
er stevige stalen bogen worden geplaatst om dan te
ping’ heet. Deze onnodige bewegingen veroorzaken
starten met het sluiten van de extractieruimten.
verlenging van de behandelduur en vergroten daarmee
de kans op iatrogene schade, zoals wortelresorptie en
Nadelen eerst oplijnen en dan sluiten
decalcificaties.
Vooral in de onderkaak kan dat sluiten van extractieruim-
Ten tweede kan deze proclinatie negatieve gevolgen hebben
ten een langdurige kwestie zijn. Voor de efficiëntie van de
voor het parodontium. Van tanden die onregelmatig staan,
behandeling zou je met deze tijdrovende klus liever eerder
hebben degenen met de meest labiale positie vaak al een
starten dan pas na afronding van het oplijnen. De soepele
gecompromitteerde parodontale aanhechting. Te denken
draden waarmee het oplijnen van de tanden gebeurt,
valt in dit verband aan recessies van de gingiva met weinig
verhinderen dat echter. Probeer je toch te sluiten op soepele
of geen aangehechte gingiva en aan dehiscensies van de
draden, dan tippen de elementen naast het extractie-
labiale botlamel. Wanneer tijdens de eerste fase van een
diasteem naar elkaar toe, waarbij de wortelpunten uit
behandeling deze elementen nog eens geproclineerd
elkaar bewegen. Door verbuiging van de draad treden er
worden, zal de parodontale situatie daardoor nog verder
ook ongewenste verticale effecten op. Dit alles resulteert in
verslechteren.
1a-b. Situatie voor ortho-
dontische behandeling
met vier premolaarextracties.
1c-d. Tijdens de levelling
en alignment-fase met
soepele bogen zijn met
staalligaturen de cuspidaten naar distaal
getrokken. Dat heeft
geresulteerd in tipping
1a
1b
1c
1d
van de buurelementen
van de diastemen en
verticale opening van de
beet door vervorming
van de bogen.
Beide zijn ongewenste
bijwerkingen.
12
tandartspraktijk juni 2007
Eerst sluiten en dan oplijnen
De afgebeelde gevallen zijn behandeld met 0,018” slot
Door de volgorde van fases van de behandeling om te draai-
brackets. De segmenten zijn van 0,016” x 0,022” stainless
en kunnen we de genoemde nadelen van lange behandel-
steel. Bij gebruik van 0,022 slot kunnen 0,017” x 0,025”
duur en ongewenste proclinatie tegengaan. Dit kan door
stainless steel-segmenten worden toegepast. De procedure
de behandeling te beginnen met het deels sluiten van de
kan ook in combinatie met zelfligerende brackets worden
extractieruimtes. Daardoor ontstaat er ruimte in het front
uitgevoerd.
om het oplijnen sneller en zonder proclinatie te laten
plaatsvinden. Zodoende wordt de behandelduur bekort.
Vervolg van de behandeling
Deze omdraaiing kan niet in alle gevallen worden toege-
Nadat er voldoende ruimte is om het front op te lijnen,
past in verband met overwegingen die met verankering te
kunnen er brackets op worden geplakt en kan een korte
maken hebben. Straks komen wij hier nog op terug.
alignment-fase met soepele draden worden ingelast. Het
in deze fase weer opengaan van het extractiediasteem kan
Procedure vroeg sluiten extractieruimtes (VSE)
worden voorkomen door over het diasteem een passief
Na de extracties beginnen we met het plaatsen van
draadligatuur (tieback) aan te brengen. Na het oplijnen
brackets en/of banden op alleen de buurelementen van de
is het tijd om verder te gaan met het sluiten van de
extractiediastemen. De rest van de tandboog laten we
restdiastemen en vervolgens de behandeling af te ronden.
ongemoeid. Met zeer lichte elastiektractie en een passief
gebogen stalen draadsegment brengen we de elementen
Verankering
naar elkaar toe (afb. 2a-c). We storen ons in deze fase niet
Het sluiten van extractiediastemen zoals hier beschreven,
aan rotaties of tippingen; die corrigeren we later. Van
geschiedt door verplaatsing van de beide buurelementen
belang is dat er geen buigingen zitten in het gedeelte van
van het extractiediasteem naar elkaar toe. Dit heet een
het draadsegment dat door de molaarbuis moet glijden.
reciproque verankering. Dit kan wenselijk zijn, zeker in
Het naar elkaar toe bewegen van de twee elementen gaat
de onderkaak. Het komt echter ook voor dat het behandel-
ondanks de lage krachten, in de orde van 20 cN, tamelijk
doel is dat de molaar blijft staan en dat de premolaar of
snel (afb. 3). We zien de patiënt elke 4 tot 6 weken om de
cuspidaat naar distaal beweegt. Dit laatste komt vooral
voortgang te controleren. Het segment dat door de molaar-
voor in de bovenkaak bij disto-occlusies. We spreken dan
buis naar distaal glijdt, kan worden ingekort en opnieuw
van ‘maximum anchorage’, ook wel ‘group A anchorage’.
worden omgeslagen. Het elastiekje (elastic power tubing
In dergelijke situaties kan niet zonder meer reciproque
0,025 G&H) wordt vervangen als de kracht is afgenomen.
worden gesloten en is VSE geen goede optie.
Na vier tot zes maanden is er doorgaans al voldoende ruim-
In ons land, waar driekwart van onze patiënten een
te voor het front. Interessant is te zien is dat de crowding
klasse II-afwijking heeft, zal deze procedure dan ook
door het deels sluiten van het extractiediasteem veelal
meer in de onderkaak worden toegepast. In gevallen waar
‘vanzelf’ grotendeels gecorrigeerd wordt (afb. 4a-c en 5a-f,
de verankering het toelaat, kan deze ook in de bovenkaak
volgende pagina).
worden ingezet.
2a. Voor de VSE-procedure wor-
den attachements aangebracht op de buurelementen
van het diasteem. Er wordt
een powertube geknoopt.
2b-c. Er wordt een passieve
rechthoekige stalen sectie
aangebracht die aan beide
kanten wordt omgeslagen.
3. Typisch klinisch beeld na 6
2a
2b
weken: de sectie steekt uit
achter de molaarbuis. Bij
controle wordt de sectie ingekort en weer omgeslagen.
Het rechte stuk dat uit de
molaarbuis geschoven is,
geeft aan hoeveel sluiting er
in de voorliggende periode
heeft plaatsgevonden (in dit
geval 6 weken). Merk op dat
in deze fase niet wordt geprobeerd rotaties of asrichtings-
2c
3
problemen op te lossen.
tandartspraktijk juni 2007
13
4a. Situatie met fors
ruimtegebrek in de
onderkaak waarbij is
besloten 35 en 45 te
extraheren.
4b. Na extractie van 35
en 45 en aanbrengen
attachements, secties
en powertubes.
4c. Na twee maanden
zijn de extractiedia4a
stemen al meer dan
gehalveerd. Merk op
dat de 34 en 44 geroteerd zijn gebleven.
Het is niet het doel
dit in deze fase te
corrigeren. Prachtig
is het om te zien hoe
het onderfront zonder aanraking van
orthodontische apparatuur is opgelijnd!
5a-b. Beginsituatie,
4b
4c
waarbij extracties
zijn gepland van eerste premolaren in de
bovenkaak en de
tweede premolaren in
de onderkaak.
5c-d. Na extractie van de
premolaren en de persisterende melkelementen en na het
aanbrengen van de
mechanica.
5a
5b
5e-f. Na twee maanden
sluiten op de secties
weer ‘spontane’ correctie van het onderfront. In de bovenkaak zijn de 16 en 26
gederoteerd met een
palatinale boog; in de
tussentijd daalt de
ectostematische cuspidaat mooi in. Wat
moeder natuur voor
5c
5d
ons doet, hoeven we
niet met mechanotherapie te doen. De
mondhygiëne is in
deze periode door
aanhoudende instructie mooi opgeklaard. We kunnen
binnenkort verder
met een relatief
ongecompliceerde
vaste-apparatuur-
5e
5f
tandartspraktijk juni 2007
behandeling.
15
Bijkomende voordelen
Alternatieven
Bij het toepassen van VSE zijn een aantal bijkomende
Als alternatief voor de hier beschreven methode kan ook
voordelen aan het licht gekomen. Zo is het bonderen van
worden gewerkt met retractieloops (afb. 5). Het klinisch
het front in gevallen met forse crowding lastig en soms
management hiervan is vanwege de grotere dimensie
niet goed mogelijk, doordat brackets door interferentie van
lastiger. Een voordeel van loops is dat er tijdens de retractie
buurelementen niet op de juiste plaats kunnen worden
een wortelbeweging gemaakt kan worden. Bij cuspidaten
geplakt. Wanneer we zoals bovenstaand beschreven eerst
in de bovenkaak kan dit gewenst zijn.
deels sluiten, staat het front veel minder onregelmatig en
Conclusie
is het goed positioneren van brackets beter mogelijk.
Door een omdraaiing in de volgorde van de onderdelen van
Wat verder opvalt is dat het wennen aan de beugel veel
de extractietherapie met vaste apparatuur kunnen in
minder heftig verloopt als deze in twee fases wordt
gevallen waar de verankering dat toelaat, voordelen
aangebracht. Doordat er korter brackets op het front aan-
worden behaald. De belangrijkste voordelen zijn voor-
wezig zijn, is de kans op iatrogene schade (ontkalkingen
koming van ongewenste proclinatie van frontelementen
en wortelresorpties) kleiner.
en verkorting van de behandelduur. «
Ten slotte krijgt de processus alveolaris bij VSE minder tijd
Correspondentieadres: R.C. Hoogeveen, Rijksstraatweg 49a, 4194 SK Meteren.
om te slinken ter plaatse van het extractiediasteem. Het
Email: [email protected]
sluiten van een extactiediasteem waar resorptie heeft
plaatsgevonden, is notoir traag. Hoe sneller je start met
het sluiten, hoe kleiner de kans is dat we met dit probleem
te maken krijgen.
6a
6b
6c
6d
6a. Ooit is bij deze patiënte enkelzijdig een premolaar
opgelijnd en met vaste apparatuur naar rechts gebracht,
mediaanlijnverschuiving in de bovenkaak.
waardoor de mediaanlijn is gecorrigeerd. De 16 en 26 zijn
6b. Na extractie van de 14 wachten we met het oplijnen van
het bovenfront. Zouden we wel direct beginnen met
brackets op het bovenfront, dan zou dat ongewenste
proclinatie tot gevolg hebben. Daarom maken we eerst
ruimte voor het bovenfront door de 13 te retraheren.
Om tijdens die retractie ook de angulatie en de rotatie
van de 13 te corrigeren, is in dit geval gekozen voor een
retractieloop.
16
6c-d. Eindresultaat. Na de retractie van de 13 is het bovenfront
geëxtraheerd. Er is forse crowding in het bovenfront en een
tandartspraktijk juni 2007
ook in deze fase gederoteerd met een palatinale boog.

Download Report