Bijlage 3 Prestatie Zorg voor kwetsbare ouderen

Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2015
Bijlage 3 Prestatie Zorg voor kwetsbare ouderen
1.
Korte beschrijving van de prestatie
Zorg voor kwetsbare ouderen richt zich op de doelgroep: ouderen (75+) in de eerste lijn die
ofwel zelfstandig thuis in de wijk wonen ofwel op extramurale basis in een woonvoorziening.
Het gaat daarbij om 75+ers met meervoudige complexe problemen, gecombineerd met een
aantoonbaar problematisch verlies aan regiemogelijkheden waarbij er een noodzaak is voor
meerdere zorgaanbieders om af te stemmen over de zorg middels een MDO vertaald in een
individueel zorg-/leefplan en waarbij behoefte is aan casemanagement.
VGZ wil toe naar een proactieve, afgestemde en integrale zorg in de eerste lijn voor deze
meervoudig kwetsbare ouderen.
De basis voor deze aanpak is het beleid ten aanzien van wijknetwerken van de zorgverzekeraar
waarin de organisatie van zorg en welzijn ‘dicht bij de burger’ en ‘in samenhang’ centraal
staat. Samenwerking met gemeenten op het gebied van wonen, welzijn en zorg is hiervoor rand
voorwaardelijk. Voor meer informatie over o.a. de vorming van een wijknetwerk, de
verpleegkundige expertise binnen het wijknetwerk, het multidisciplinair overleg en het
individueel zorg-/leefplan verwijzen wij u naar ons beleid ‘Zorg voor kwetsbare ouderen’ via
http://www.cooperatievgz.nl/zorgaanbieders/zorgsoorten/huisartsenzorg/beleid.
2.
Doel prestatie
Voor deze doelgroep is de realisatie van een proactief integraal concept in de eerste lijn
randvoorwaarde om zowel organisatorisch als zorginhoudelijk zorg en welzijn voor ouderen te
verbeteren. Hiermee wordt beoogd een betere kwaliteit van leven voor kwetsbare ouderen te
realiseren waarbij het vergroten van de zelfredzaamheid/eigen kracht en het zo lang mogelijk
kunnen blijven wonen in de voorkeursomgeving voor deze ouderen belangrijke componenten
zijn. Het zoveel mogelijk behouden van functies en uitstellen van ziektes en voorkomen van
erger, alsmede het ondersteunen van de mantelzorger(s) zijn eveneens doelstellingen. Deze
aanpak kenmerkt zich door eerst de mogelijkheden binnen het sociaal netwerk te onderzoeken,
alvorens professionele hulp uit het zorgnetwerk wordt ingeschakeld. Op deze wijze worden de
schaarse menskracht en financiële middelen zo goed mogelijk ingezet.
3.
Voorwaarden voor deelname aan de prestatie
Basisvoorwaarden
- De Zorgaanbieder heeft een ondertekende Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige
Zorg 2015 met de Zorgverzekeraar.
- De Zorgaanbieder die voor het eerst gebruik wil maken van deze prestatie voldoet aan
de gestelde voorwaarden in het licht van bovengenoemd beleid ‘Zorg voor kwetsbare
ouderen’ die worden getoetst door de Zorgverzekeraar aan de hand van het door de
zorgaanbieder opgestelde Plan van aanpak. Een goedgekeurd Plan van aanpak is
voorwaarde voor deelname.
- De Zorgaanbieder die reeds gebruik maakt van deze prestatie dient jaarlijks te voldoen
aan evaluatiecriteria om deze te kunnen vervolgen. Hiervoor wordt een
evaluatieformulier door de Zorgverzekeraar ter beschikking gesteld. U kunt dit
evaluatieformulier, ter informatie, inzien op onze website www.cooperatievgz.nl
- Bij de Zorgaanbieder is ruimte voor een eigen werkplek voor de praktijkondersteuner.
Deze werkplek is op alle uren van het dienstverband toegankelijk voor de
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2015 (HA-15-bijlage 3)
praktijkondersteuner en is een ruimte waar zij/hij op bepaalde uren patiënten kan
ontvangen.
Inhoudelijke voorwaarden
1. De Zorgaanbieder geeft blijk van een visie op zorg en ondersteuning aan kwetsbare
ouderen die aansluit bij het beleid ten aanzien van wijknetwerken van coöperatie VGZ
en bij het beleid ten aanzien van zorg voor kwetsbare ouderen. Hij/zij weet dit te
vertalen naar in een uitvoeringsaanpak waarbij samenwerking met andere disciplines
een belangrijk aspect is.
2. Er is een structurele verbinding tussen huisartsenpraktijk en het wijkteam als spil van
het wijknetwerk. De opzet van een wijknetwerk vindt plaats onder regie de gemeente.
Dit leidt tot een verscheidenheid aan benamingen. Naast de benaming wijkteam komen
voor gebiedsteam, kernteam, schakelplein etc..
3. In het kader van deze structurele verbinding worden afspraken gemaakt over:
- de verantwoordelijkheidsverdeling tussen wijkteam en huisartsenpraktijk bij het
opstellen van het integrale zorg-/leefplan;
- de afstemming over de wijze van vraagverheldering;
- de wijze van toewijzing en invulling van de casusregie.
4. De Zorgaanbieder levert een bijdrage aan het ontwikkelen en uitvoeren van beleid ten
aanzien van wonen, welzijn en zorg voor het collectief van kwetsbare ouderen in de
wijk. Het heeft daarbij oog voor het oplossen van fundamentele problemen die in hoge
frequentie bij deze doelgroep bestaan zoals eenzaamheid en een ontbrekende dag
structuur.
5. Voor elke geïncludeerde oudere is een individueel integraal zorg-/leefplan aanwezig,
waarbij de zorg proactief als een cyclisch proces is uitgewerkt en de rollen en functies
van diverse disciplines zijn beschreven.
6. MDO vindt minimaal 2x per jaar plaats tussen de bij het integrale zorg-/leefplan
betrokken disciplines aan de hand van het voorgenoemde document. Het zorg-/leefplan
wordt opgesteld, geëvalueerd en bijgesteld. Indien nodig, maakt de
wijkverpleegkundige van het wijkteam deel uit van het MDO. De betrokken disciplines
hoeven niet noodzakelijkerwijs fysiek bijeen te komen.
7. Elke patiënt wordt minimaal 1x per jaar geëvalueerd met de specialist
ouderengeneeskunde of kaderarts ouderengeneeskunde.
8. Eén keer per jaar wordt een kritische evaluatie polyfarmacie gehouden met de
apotheker en/of een specialist ouderengeneeskunde voor alle geïncludeerde patiënten
die 4 of meer geneesmiddelen tegelijkertijd gebruiken. De taak “polyfarmacie” moet
tenminste in de volgende aspecten voorzien:
- Het completeren van het overzicht van de gebruikte geneesmiddelen inclusief
de zelfzorgmedicatie;
- Het inventariseren van de ervaringen van de oudere met de gebruikte
geneesmiddelen;
- Het beoordelen in hoeverre de onder 1. genoemde medicatie nog aangewezen is
dan wel gewijzigd moet worden;
- Eventuele voorstellen voor wijziging bespreken met de relevante behandelaars
en met de patiënt;
- Het op een toegankelijke en gestructureerde manier vastleggen van de
conclusies van deze beoordeling;
- Het na verloop van een halfjaar evalueren in hoeverre deze werkwijze
geresulteerd heeft in het reduceren van risicovolle situaties met betrekking tot
het geneesmiddelengebruik door de geïncludeerde oudere.
9. Zowel de Zorgaanbieder als de POH-er verplichten zich met deelname aan de prestatie
tot jaarlijkse bij- en/of nascholing.
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2015 (HA-15-bijlage 3)
4.
Aanvraagprocedure en looptijd
Indien samenwerkingsverbanden van huisartsen in aanmerking willen komen voor de prestatie
Zorg voor kwetsbare ouderen dienen zij een plan van aanpak te schrijven. U kunt het format
voor dit plan van aanpak invullen en indienen via de digitale contracteertool van Vecozo.
Een multidisciplinaire samenwerkingsovereenkomst vormt een onderdeel van dit Plan van
Aanpak. Het ingevulde en aan ons toegestuurde Plan van Aanpak wordt getoetst door de
Zorgverzekeraar. Na toetsing en positieve beoordeling kan overgegaan worden tot deel 2 van
de prestatie: het vormgeven van de zorg. Binnen 3 maanden na de goedkeuring van het plan
van aanpak dient de zorgverlening gestart te zijn.
De prestatie Zorg voor kwetsbare ouderen heeft een duur van 1 jaar en wordt bij een positieve
evaluatie van de module verlengd met steeds 1 jaar tot aan de mogelijke start van een
integrale ketenfinanciering (DBC) voor kwetsbare ouderen bij de zorggroep in uw regio.
Deze prestatie wordt door de Zorgverzekeraar beëindigd als:
- de individuele overeenkomst betreffende de huisartsgeneeskundige zorg wordt
beëindigd;
- het samenwerkingsverband wordt beëindigd;
- de huisarts aangesloten is bij één van de zorggroepen die deelneemt aan een integrale
keten DBC voor de Zorg voor kwetsbare ouderen.
5. Honorering en tarief
De vergoeding voor de zorg voor kwetsbare ouderen is, in het licht van bovenstaande, geënt op
een compensatie van de tijd benodigd voor het opbouwen en in stand houden van het
wijknetwerk (organisatie) en een compensatie van overleg-, administratie- en coördinatietijd
(niet patiëntgebonden tijd en indirecte patiëntgebonden tijd). Deze vergoedingen zullen, op
termijn, via reguliere bekostiging hun beslag krijgen.
Organisatie
De vergoeding voor de organisatie en het tot stand brengen van het multidisciplinaire
wijknetwerk bedraagt voor de Zorgaanbieder in jaar 1 € 0,60 per op naam ingeschreven
verzekerde van de Zorgverzekeraar.
Overleg-, administratie- en coördinatietijd
De vergoeding voor de, met de zorg voor kwetsbare ouderen samenhangende, niet
patiëntgebonden en indirecte patiëntgebonden tijd bedraagt voor de Zorgaanbieder voor jaar 1
maximaal € 3,80 per op naam ingeschreven verzekerde van de Zorgverzekeraar. Dit is een
compensatie voor tijd die gemoeid gaat met zaken als: het identificeren van de kwetsbare
ouderen in de praktijk, voorbereiden en nabespreken huisbezoek, schrijven van het individuele
zorg-/leefplan, voorbereiden en uitvoeren van het MDO, opstarten en bewaken interventies
zorg-/leefplan en het overleg tussen POH-er en huisarts.
In jaar 2 en 3 zal op basis van de evaluatie over het voorafgaande jaar, het aantal
daadwerkelijk geïncludeerde en het aantal geëxcludeerde ouderen, de praktijkgrootte en het
aandeel 75+ het tarief voor jaar 2 en 3 worden vastgesteld.
N.B.: doorgaans is het tarief voor jaar 2 en 3 lager dan in jaar 1 als gevolg van het feit dat de
organisatie dan staat en een belangrijk deel van de activiteiten in jaar 1 zijn gedaan.
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2015 (HA-15-bijlage 3)
De Zorgaanbieder ontvangt na goedkeuring van de ingediende aanvraag, alsmede na evaluatie
van de prestatie over jaar 1 en verder, een brief met het van toepassing zijnde tarief.
6. Declaratie en uitbetaling
Het tarief betreft een opslag op het inschrijftarief. De te gebruiken prestatiecode is 14112.
Zorgovereenkomst Huisartsgeneeskundige Zorg 2015 (HA-15-bijlage 3)

Download Report