Toegang aanvragen tot extranet voor zorgaanbieders

Toegang aanvragen tot extranet
voor zorgaanbieders
Waarom dit formulier?
Met dit formulier kunt u toegang aanvragen tot ons extranet. Ook kunt u accounts aanvragen
voor de gebruikers binnen uw organisatie.
Waar moet u op letten?
Let op de volgende punten bij het invullen van dit formulier:
•
Een e-mailadres moet naar de gebruiker en organisatie te herleiden zijn. Gebruik
daarom geen ‘algemene’ e-mailadressen zoals [email protected] of
[email protected].
•
U kunt maximaal tien gebruikers (accounts) aanvragen per organisatie.
•
Dit formulier is alleen voor toegang tot extranet voor zorgaanbieders. Is uw organisatie
geen zorgaanbieder? Gebruik dan een ander formulier. Deze kunt u downloaden van
onze website.
Heeft u nog vragen?
Heeft u vragen over het invullen van dit formulier? Neem dan contact op met de
Servicedesk Dataverkeer Ketenpartners via [email protected].
Vul uw gegevens in
Vul onderstaande gegevens volledig in. Wij kunnen alleen een volledig ingevuld
aanvraagformulier in behandeling nemen. Graag blokletters gebruiken.
Uw gegevens
Heeft u al een relatienummer? Vul deze dan in
0 0
Heeft u nog geen relatienummer? Vul dan onderstaande gegevens helemaal in:
Organisatie:
Postadres:
Postcode:
Plaats:
AGB/WZA-code
Heeft uw organisatie een moederorganisatie? Zo ja, welke?
1 van 4 / Toegang aanvragen tot extranet voor zorgaanbieders
CAK/G02/01
ga door
Contactpersoon
Heeft u al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Applicaties:
ZA-standaard
Corfu *
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
Machtiging
U verklaart dat:
- u kennis heeft genomen van de algemene gebruikersvoorwaarden van het extranet en hiermee akkoord bent (Deze voorwaarden kunt u vinden bij CAK Zakelijk >
Ik werk bij een zorgaanbieder> Downloads);
- dit formulier naar waarheid is ingevuld;
- u bevoegd bent om deze overeenkomst te tekenen.
Handtekening:
Datum (dd mm jjjj):
Gebruikers aanmelden
Wilt u voor gebruikers van uw organisatie accounts voor extranet aanvragen? Vul dan de
gegevens in bij ‘Gegevens gebruikers‘ op de volgende bladzijdes.
Hoe gaat het verder?
Wij nemen uw aanvraag in behandeling. Binnen enkele dagen ontvangt u een e-mail met uw
relatienummer, gebruikersnaam en wachtwoord. Via de post ontvangt u een uitrolcode
waarmee u het persoonlijke certificaat kunt installeren (ophalen).
2 van 4 / Toegang aanvragen tot extranet voor zorgaanbieders
Gegevens gebruikers
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Applicaties:
ZA-standaard
Corfu *
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Applicaties:
ZA-standaard
Corfu *
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
3 van 4 / Toegang aanvragen tot extranet voor zorgaanbieders
Gegevens gebruikers
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Applicaties:
ZA-standaard
Corfu *
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Applicaties:
ZA-standaard
Corfu *
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
4 van 4 / Toegang aanvragen tot extranet voor zorgaanbieders

Download Report