Toegang aanvragen tot Porta op CAK extranet

Toegang aanvragen tot Porta op
CAK extranet
Waarom dit formulier?
Met dit formulier kunt u toegang aanvragen tot de applicatie Porta op ons extranet. Ook kunt
u accounts aanvragen voor de gebruikers binnen uw organisatie. Ons extranet is te bereiken
via https://keten.hetcak.nl.
Waar moet u op letten?
Let op de volgende punten bij het invullen van dit formulier:
•
Een e-mailadres moet naar de gebruiker en organisatie te herleiden zijn. Gebruik
daarom geen ‘algemene’ e-mailadressen zoals [email protected] of
[email protected].
•
U kunt maximaal tien gebruikers (accounts) aanvragen per organisatie.
•
Werkt u voor een gemeente, zorgkantoor of zorgaanbieder en wilt u toegang tot andere
applicaties op ons extranet? Dan moet u met een ander formulier toegang aanvragen. Ga
naar www.hetcak.nl > CAK zakelijk. Kies uw situatie en ga naar het kopje ‘Downloads‘.
Heeft u nog vragen?
Heeft u vragen over het invullen van dit formulier? Neem dan contact op met de
Servicedesk Dataverkeer Ketenpartners via [email protected].
Vul uw gegevens in
Vul onderstaande gegevens volledig in. Wij kunnen alleen een volledig ingevuld
aanvraagformulier in behandeling nemen. Graag blokletters gebruiken.
Uw gegevens
Heeft u al een relatienummer? Vul deze dan in
0 0
Heeft u nog geen relatienummer? Vul dan onderstaande gegevens volledig in:
Organisatie:
Postadres:
Postcode:
Plaats:
1 van 4 / Toegang aanvragen tot Porta op CAK extranet
CAK/G05/01
ga door
Contactpersoon
Heeft u al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
Machtiging
U verklaart dat:
- u kennis heeft genomen van de algemene gebruikersvoorwaarden van het extranet en hiermee akkoord bent (Deze voorwaarden kunt u vinden bij CAK zakelijk >
Ik werk bij een andere organisatie > Downloads);
- dit formulier naar waarheid is ingevuld;
- u bevoegd bent om deze overeenkomst te tekenen.
Handtekening:
Datum (dd mm jjjj):
Gebruikers aanmelden
Wilt u voor gebruikers van uw organisatie accounts aanvragen? Vul dan de gegevens in bij
‘Gegevens gebruikers‘ op de volgende bladzijdes.
Hoe gaat het verder?
Wij nemen uw aanvraag in behandeling. Binnen enkele dagen ontvangt u een e-mail met uw
relatienummer, gebruikersnaam en wachtwoord. Via de post ontvangt u een uitrolcode
waarmee u het persoonlijke certificaat kunt installeren (ophalen).
2 van 4 / Toegang aanvragen tot Porta op CAK extranet
Gegevens gebruikers
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
3 van 4 / Toegang aanvragen tot Porta op CAK extranet
Gegevens gebruikers
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
Gebruiker
Heeft de gebruiker al een account*?
Ja, de gebruikersnaam is: Nee, vul de volgende gegevens in:
Initialen:
Voornaam:
Achternaam:
Man/vrouw:
Man
Vrouw *
Functie:
E-mail:
Telefoon:
Wilt u de accountgegevens naar een ander adres (anders dan het organisatieadres) laten sturen? Vul dan in:
Adres:
Postcode:
Plaats:
* Kruis aan wat van toepassing is.
4 van 4 / Toegang aanvragen tot Porta op CAK extranet

Download Report