Aanvraag tot terugbetaling Bond Moyson

Korf beweging & preventie
Move & Fitness
Tussenkomst: €15/kalenderjaar – Geen leeftijdsbeperking
Loketcode 305
IK VRAAG DIT VOORDEEL AAN VOOR:
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Straat en nr.└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Postnummer └─┴─┴─┴─┘ Gemeente └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Lidnummer bij Bond Moyson 311/└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Naam
Voornaam
handtekening
roze klever
IN TE VULLEN DOOR DE VERANTWOORDELIJKE VAN DE SPORTCLUB
t
Ondergetekende
Naam
Voornaam
Sportclub
└Van
─┴─┴─Overmeiren
┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─Geert
┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
└─KSK
┴─┴─┴Kieldrecht
─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
verklaart dat
Naam
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Voornaam └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Geboortedatum └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘
bij deze sportclub is aangesloten voor het sportjaar└─┴─┴─┴─┘en het lidgeld heeft betaald van
└─┴─┴─┴─┘euro
Afgeleverd te└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘op └─┴─┘/└─┴─┘/└─┴─┘
handtekening verantwoordelijke
Gelieve dit document af te geven in een Bond Moyson-kantoor in je buurt of te deponeren in één van onze
rode brievenbussen.
T: 09 333 55 00 | E: [email protected] | W: www.bondmoyson.be
Tramstraat 69 | 9052 Zwijnaarde
B&P-move&fintess/01-14
Stempel van de sportclub

Download Report