CONCEPT Projectplan Grip op geneesmiddelen in de Waterkringloop Voorkomen is beter dan genezen Waterschap Groot Salland Datum: Status: 16 april 2014 Concept CONCEPT Inhoudsopgave 1. Aanleiding ...................................................................................................................... 3 1.1 Inleiding................................................................................................................... 3 1.2 Prioritaire stoffenlijst Kaderrichtlijn Water ................................................................ 3 1.3 Beleid rijksoverheid ................................................................................................. 4 1.4 Beleid Waterschap Groot Salland............................................................................ 4 2. Context en probleemstelling ........................................................................................... 5 2.1 Context medicijnresten in water .............................................................................. 5 2.2 Probleemstelling en lange termijn perspectief ......................................................... 6 2.3 Context Waterschap Groot Salland ......................................................................... 6 2.4 Uitgangspunten, afbakening en doorgroeiperspectief .............................................. 6 2.5 Activiteiten andere partijen en verbinding met bredere context ................................ 7 3. Aanpak en Resultaat ...................................................................................................... 8 3.1 Doelstelling ............................................................................................................. 8 3.2 Te onderzoeken stofgroepen................................................................................... 8 3.3 Road bags............................................................................................................... 8 3.4 Beschrijving van het onderzoek ............................................................................... 9 3.5 Beoogde resultaten ................................................................................................. 9 3.6 Doorkijk naar groeiperspectief ................................................................................10 4. Projectorganisatie ..........................................................................................................11 4.1 Beoogde partners...................................................................................................11 5. Financiën .......................................................................................................................12 6. Communicatie ...............................................................................................................13 6.1 Algemene kernboodschap ......................................................................................13 6.2 Mijlpalen .................................................................................................................13 6.3 Analyse van de omgeving ......................................................................................13 7. Evaluatie .......................................................................................................................16 8. Planning ........................................................................................................................17 Pagina 2 van 17 CONCEPT 1. Aanleiding 1.1 Inleiding Geneesmiddelen zijn biologisch actieve stoffen die ontworpen zijn om bij relatief lage concentraties een effect te veroorzaken bij mens en dier. Er worden in Nederland steeds meer geneesmiddelen gebruikt. Een deel van de geneesmiddelen wordt in het lichaam opgenomen, maar de resten van deze medicijnen komen in toenemende mate via urine en ontlasting terecht in het rioolwater en daarna ook in het oppervlakte- en drinkwater (zie figuur 1). In sommige gevallen is aangetoond dat geneesmiddelen in het oppervlaktewater nadelige effecten hebben op leven in dat water. Bijvoorbeeld minder activiteit bij vlokreeftjes (een belangrijke schakel in de voedselketen van vissen) als gevolg van epilepsiemedicijn carbamazepine. Vissen die van geslacht veranderen door de anticonceptiepil. En hoewel concentraties geneesmiddelen in het Nederlandse drinkwater te laag zijn om schadelijk te zijn voor mensen, kunnen de mogelijke risico’s voor mensen als gevolg van continue blootstelling aan geneesmiddelen niet bij voorbaat opzij worden geschoven. Figuur 1: schematische weergave van de waterkringloop Bron: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 2013; 157. 1.2 Prioritaire stoffenlijst Kaderrichtlijn Water In het kader van de Europese Kaderrichtlijn Water (bedoeld om de kwaliteit van het oppervlakte- en grondwater in Europa op orde te brengen) heeft de Europese Commissie onder meer de prioritaire stoffenlijst Kaderrichtlijn Water opgesteld. Op deze lijst staan de stoffen die een groot risico vormen in en via het watermilieu. De meest risicovolle stoffen op Pagina 3 van 17 CONCEPT de lijst zijn aangemerkt als prioritair gevaarlijk. De Europese Commissie heeft milieukwaliteitsnormen vastgesteld voor de prioritaire stoffen en heeft bepaald dat de lidstaten beheersmaatregelen moeten treffen, gericht op het stoppen van het vrijkomen van de prioritair gevaarlijke stoffen en het verminderen van het vrijkomen van de prioritaire stoffen. Het Europese parlement, de Europese Commissie en de lidstaten hebben op 17 april 2013 een akkoord gesloten over uitbreiding van de Europese lijst van prioritaire stoffen met 12 nieuwe stoffen, met name bestrijdingsmiddelen. Het voorstel om hierbij ook 3 geneesmiddelen (waaronder diclofenac) te reguleren door deze als prioritaire stof aan te merken is niet aangenomen, maar wel is overeengekomen om deze stoffen op een zogenaamde ‘watch list' te plaatsen. Deze omvat stoffen van opkomende zorg waarover nog maar weinig bekend is. De Commissie moet binnen een jaar met een voorstel voor deze ‘watch list’ komen. Monitoring en onderzoek moeten uitwijzen of en in hoeverre deze stoffen bij een volgende herijking in aanmerking komen voor plaatsing op de lijst. De demografische ontwikkelingen, gekoppeld aan medicijngebruik -meer oudere mensen die medicijnen gebruiken- maken dat het probleem in de toekomst zal toenemen. De verwachting is dan ook dat de komende jaren een toenemend aantal stoffen als prioritaire stof zal worden aangemerkt. 1.3 Beleid rijksoverheid De rijksoverheid stelt in een brief d.d. juli 2013 vast dat er een maatschappelijke opgave ligt om de belasting van het oppervlaktewater met geneesmiddelen en andere microverontreinigingen terug te dringen. In deze brief stelt de staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu (mede namens de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), en de staatssecretaris van Economische Zaken (EZ)) de volgende aanpak voor om invulling te geven aan deze opgave: • een brongerichte aanpak gericht op de eerste stappen in de keten van geneesmiddelen; • in overleg met betrokken partijen te komen tot een gedeeld probleembesef en gevoel van urgentie en van daaruit de mogelijkheden te verkennen van doelmatige maatregelen gericht op geneesmiddelen en andere microverontreinigingen in de afvalfase; • op basis van deze verkenning met betrokken partijen af te spreken binnen welke termijn en waar aanvullende zuivering van geneesmiddelen wordt ingezet; • voor deze maatregelen ook aandacht te vragen in de internationale commissies voor de diverse stroomgebieden en binnen de Europese Unie. Op 30 januari 2014 is de vaste commissie voor Infrastructuur en Milieu in een rondetafelgesprek Geneesmiddelen en waterkwaliteit nader geïnformeerd over de problematiek door vertegenwoordigers van de geneesmiddelensector, de waterketen partijen en experts uit de sector wetenschap, onderzoek en innovatie. 1.4 Beleid Waterschap Groot Salland Waterschap Groot Salland deelt dit gevoel voor urgentie. Het raakt een van haar kerntaken: de verantwoordelijkheid voor schoon water. Het waterschap heeft in de periode 2008-2012 in Europees verband het PILLS (Pharmaceutical inputs and elimination from local sources) project uitgevoerd. Hierin stond het verwijderen van medicijnresten uit afvalwater centraal. De oplossingen richtten zich op zogenaamde ’end of pipe maatregelen’, oplossingen bij de zuivering van het afvalwater. Op het terrein van het waterschap is een compacte en innovatieve afvalwaterzuivering gebouwd, specifiek gericht op het beter verwijderen van medicijnresten uit afvalwater van het naastgelegen ziekenhuis. Deze SLIK installatie blijkt goed te functioneren, maar er blijkt ook ruimte voor verdere optimalisatie. Het waterschap blijft hier verder onderzoek naar doen. Gebleken is dat de geavanceerde technieken, zoals gedemonstreerd in de faciliteiten van PILLS, in staat zijn om medicijnresten uit afvalwater te verwijderen. De technische complexiteit en de benodigde investeringskosten die hieruit bleken zijn echter ook aanleiding geweest om na te denken over een aanpak die zich richt op de bron van het probleem: de mens. Als voorkomen kan worden dat er medicijnresten in het afvalwater terecht komen, hoeven deze ook niet verwijderd te worden. Pagina 4 van 17 CONCEPT 2. Context en probleemstelling 2.1 Context medicijnresten in water De productie en consumptie van medicijnen en hoe deze uiteindelijk in water en bodem terecht komen is vereenvoudigd weergegeven in figuur 2: Bron: RIVM Dit is een proces waarin veel actoren betrokken zijn, die door middel van allerlei processen en (individuele) keuzes invloed uitoefenen binnen hun eigen omgeving. Dit figuur vormt de totale context voor de problematiek van medicijnresten in water. De belangrijkste actoren namen deel aan de Tweede Kamer hoorzitting geneesmiddelen in water van 30 januari 2014: - De geneesmiddelensector: Nefarma (brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven tbv onderzoek en ontwikkeling nieuwe geneesmiddelen), KNMP (beroeps- en brancheorganisatie voor apothekers). - De watersector: Unie van Waterschappen, Vewin, Vitens, Rioned. - Wetenschap, onderzoek en innovatie: KWR (Watercycle Research Institute), Universiteit Utrecht, RIVM, TNO. Een door alle partijen gedeeld standpunt is dat deze problematiek alleen op te lossen is in samenwerking met elkaar. Verschillende partijen uit de watersector deden tijdens de hoorzitting een dringend beroep op het Rijk om de regierol op te pakken. Tegelijkertijd geeft het Rijk aan behoefte te hebben aan lokale en regionale onderzoeksresultaten, om de kennis Pagina 5 van 17 CONCEPT over het thema en de werking van de processen op de verschillende onderdelen in de context verder te ontwikkelen. Onderzoek wijst uit dat voor toekomstige bescherming van drinkwaterbronnen alleen een combinatie van zowel maatregelen aan de bron als end-of-pipe maatregelen voldoende zal zijn. Dit betekent interventies op verschillende onderdelen van figuur 2 , waarmee op de lange termijn structurele wijzigingen in de bestaande situatie bereikt kunnen worden. Voorbeelden hiervan zijn de ontwikkeling van geneesmiddelen met een verbeterde biologische afbreekbaarheid, aandacht voor biologische afbreekbaarheid bij het voorschrijven van medicijnen (zoals in Scandinavië), heffing op geneesmiddelen met minder goede afbreekbaarheid, ontwikkeling van lokale zuiveringstechnieken (zoals in het PILLS project), verbeterde zuivering (zoals in Zwitserland, waar de overheid ca. 100 rioolwaterzuiveringen heeft voorzien van een extra zuiveringsstap, specifiek voor verwijdering van medicijnresten en andere microverontreinigingen). 2.2 Probleemstelling en lange termijn perspectief Het is duidelijk dat geneesmiddelen in water een bedreiging zijn voor het leven in water. Op lange termijn kunnen deze stoffen ook een bedreiging voor de volksgezondheid worden, en dit wordt een toenemend probleem als gevolg van de vergrijzing en toenemend medicijngebruik. Over de totaalaanpak zal de politieke discussie gevoerd moeten worden, met als uiteindelijke gevolg bijvoorbeeld (inter)nationale afspraken. Lokale en regionale onderzoeken kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan de ontwikkeling van deze totaalaanpak. Deze onderzoeken kunnen de kennis op dit gebied verder ontwikkelen, inzicht geven in effectieve technieken, en op deze manier relevante bouwstenen bieden voor de ontwikkeling van een totaalaanpak. Verwacht wordt dat op lange termijn al deze maatregelen kunnen leiden tot een verlaagde uitstoot van medicijnresten naar het oppervlaktewater. Dit heeft als voordeel dat deze stoffen niet op een rioolwaterzuiveringsinstallatie verwijderd hoeven te worden. Verder zullen bestaande zuiveringsinstallaties voor de drinkwaterbereiding minder zwaar belast worden. Indien blijkt dat de hier gevolgde aanpak succesvol is, kan deze wellicht ook toegepast worden voor reductie van de uitstoot van andere microverontreinigingen (weekmakers, micro- en nanoplastics, etc.). 2.3 Context Waterschap Groot Salland Het Waterschap Groot Salland kiest een actieve rol en neemt het initiatief om samen met maatschappelijke partners essentiële bouwstenen te leveren voor de oplossing van dit vraagstuk. Het waterschap richt zich met het nieuwe project “Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop” op één proces binnen haar eigen invloedssfeer: het lozen van de medicijnresten in het riool door de consument in relatie tot de kwaliteit van het oppervlaktewater (de blauwe onderdelen in figuur 2 en de directe omgeving daarvan). De inhoud van het project is nader toegelicht in hoofdstuk 3. 2.4 Uitgangspunten, afbakening en doorgroeiperspectief Het waterschap heeft drie randvoorwaarden voor dit project: - Substantiële externe financiering - Deelname van medische instelling. Dit omdat in ziekenhuizen en zorginstellingen de grootste vracht humane geneesmiddelen per persoon per jaar wordt uitgescheiden in afvalwater (ziekenhuizen: circa 24 gram/persoon/jaar, zorginstellingen: circa 10 gram/persoon/jaar en woonwijken: circa 1,8 gram/persoon/jaar). - Helderheid vooraf over voorwaarden van eventueel te benutten subsidies. Het onderzoek richt zich niet op doelstellingen buiten de directe invloedssfeer van het waterschap, zoals vermindering van de medicijnconsumptie of beïnvloeding van de productie van medicijnen (gele en groene onderdelen in figuur 2). Ook wordt er binnen de context van het project niet gekeken naar antibioticagebruik in de veehouderij. Hier werkt provincie Overijssel aan in het kader van het uitvoeringsprogramma Agro&Food Overijssel. Daarnaast richt dit project zich niet op de ontwikkelen van end-of-pipe technologie door het waterschap, wat de focus was in het PILLS project. Pagina 6 van 17 CONCEPT Mogelijk wordt de focus van het project nog wel uitgebreid met een vergelijkbaar onderzoek onder medicijngebruikers in een woonzorgcentrum in Deventer. Het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop kan beschouwd worden als een eerste (bescheiden) stap. Als dit onderzoek eenmaal in gang is, sluiten er mogelijk nieuwe partijen aan waarmee in een volgend stadium de scope verder verbreed zou kunnen worden. Voorbeelden hiervan worden gegeven in paragraaf 3.6. 2.5 Activiteiten andere partijen en verbinding met bredere context Verschillende partijen in Nederland werken aan (de voorbereiding van) activiteiten rond het thema medicijnresten in water. Voorbeelden: enkele ingenieursbureaus werken aan het verbeteren van end-of-pipe technieken. Ingenieursbureau Tauw bijvoorbeeld, heeft onlangs een aanmoedigingsprijs gewonnen met het veenfilterconcept. Hierbij wordt veengrond gebruikt om water te filteren, medicijnresten hechten bij deze filterstap aan het veen. Het waterschap Vallei en Veluwe is voornemens om dit veenfilter te testen met behulp van de SLIK-installatie van Waterschap Groot Salland. Enkele waterschappen zijn bezig met nieuwe vormen van sanitatie, zodat medicijnresten efficiënter te verwijderen zijn. Verder werkt Waterschap Delfland samen met het Reinier de Graaf ziekenhuis waar het Pharmafilter is geïnstalleerd. Kennisinstituut STOWA (Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer) heeft de netwerkgroep ‘Monitoring nieuwe stoffen’ opgericht, waarbinnen kennis en ervaring wordt uitgewisseld op het gebied van pilotprojecten en meetcampagnes. Het Duitse waterschap Emscher Genossenschaft is lead partner van het project noPILLS, dat zich eveneens richt op bronreductie. Binnen dit project wordt in ziekenhuizen en woonwijken via voorlichting en media getracht om een gedragsverandering te bewerkstelligen m.b.t. het lozen van geneesmiddelen in het riool. Vanuit Nederland participeert het RIVM in het NO PILLS project. Waterschap Groot Salland wisselt ervaringen uit met NOPILLS en past de kennis en ervaring toe in het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop. Om te voorkomen dat initiatieven langs elkaar heen gaan werken en te bevorderen dat inzichten van anderen optimaal benut worden, organiseert Waterschap Groot Salland binnen het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop de volgende activiteiten: - Een ambtelijke begeleidingsgroep met vertegenwoordigers van andere actieve partijen, die regelmatig op de hoogte worden gehouden van de voortgang van het project (zie nadere toelichting in hoofdstuk 4). - Een wetenschappelijke adviesraad (nadere toelichting in hoofdstuk 4). - Een symposium in het najaar van 2014 waarin de eerste resultaten van het project Grip op Geneesmiddelen in de waterkringloop worden gepresenteerd en kennisuitwisseling kan plaatsvinden tussen alle betrokken partijen in Nederland. Pagina 7 van 17 CONCEPT 3. Aanpak en Resultaat In het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop onderzoeken het Deventer Ziekenhuis, de Deventer apotheken en Waterschap Groot Salland op welke manieren medicijngebruikers en patiënten gestimuleerd kunnen worden minder geneesmiddelen in het rioolwater te laten komen en hoe dit in het afvalwater kan worden gemeten. De kernvraag is dus of beïnvloeding mogelijk is en of dit leidt tot minder medicijnresten in afvalwater. 3.1 Doelstelling Het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop onderzoekt welke werkwijzen effectief zijn om: een gedragsverandering bij de doelgroep te bewerkstelligen met als gevolg een vermindering van medicijnresten in afvalwater; het effect van deze gedragsverandering te meten in het afvalwater. In het onderzoek worden 2 stoffen als indicator gebruikt röntgencontrastvloeistof en metformine - en evt. in een later stadium ook cytostatica). De hypothese is dat uit het onderzoek effectieve methoden voor gedragsverandering en bewustwording volgen, die vervolgens een voorspellende waarde kunnen hebben voor de effectiviteit van maatregelen voor de vermindering van lozing van andere stoffen en stofgroepen. En dat deze methoden dus ook op deze stoffen succesvol kunnen worden toegepast. 3.2 Te onderzoeken stofgroepen In overleg met Deventer Ziekenhuis en Deventer apotheek zijn röntgencontrastmiddelen (toegepast bij CT-scans) en metformine (werkzame stof in medicijn voor ouderdomsdiabetes) voorlopig geïdentificeerd als meest geschikte stofgroepen in het onderzoek. Van deze stoffen is bekend dat ze voor het grootste deel via de urine het menselijk lichaam weer verlaten. In de gesprekken met het Deventer ziekenhuis is besproken dat ook de cytostatica als relevante stofgroep worden beschouwd. De afdeling Oncologie zal daarom aangehaakt blijven en indien de resultaten daar aanleiding toe geven zal een vervolgonderzoek zich ook op cytostatica richten. Deze stofgroepen zijn relevant omdat ze veel gebruikt worden en het dus gaat om relatief grote hoeveelheden, die daardoor relatief eenvoudig te meten zijn in afvalwater. Daarnaast is van röntgencontrastmiddelen bekend dat ze nauwelijks of niet verwijderd worden in een rioolwaterzuivering. Metformine wordt weliswaar redelijk verwijderd in een rioolwaterzuivering, maar doordat deze stof veel wordt gebruikt, wordt ze ook in relatief hoge concentraties aangetroffen in beken en rivieren. 3.3 Road bags Deelnemers aan het onderzoek krijgen de ‘road bag’ (verder: plaszak) aangeboden als alternatief voor het toilet. Deze helpen om medicijnresten uit de waterkringloop te houden. De plaszakken zijn al sinds de jaren negentig op de markt en bevatten gel die de ingebrachte vloeistof in vast vorm omzet, zodat deze niet meer weg kan lekken. De plaszak kan tot 1 liter vloeistof opnemen. Deze methode wordt ook toegepast in het Europese onderzoek noPILLS. Resultaten en ervaringen worden uitgewisseld en meegenomen in het onderzoek. Pagina 8 van 17 CONCEPT Behalve road bags zijn er ook nog andere middelen in ontwikkeling om medicijnresten uit de waterkringloop te houden. Er worden hulpmiddelen ontwikkeld om actiefkool aan het afvalwater toe te voegen, zodat de medicijnstoffen aan de actiefkool kunnen adsorberen (toiletblokjes, toiletpapier). In dit onderzoek wordt alleen de road bag gebruikt, omdat deze op dit moment beschikbaar is, en daarnaast praktisch toepasbaar is. 3.4 Beschrijving van het onderzoek In samenwerking met het Deventer Ziekenhuis en de Deventer Apotheken wordt de doelgroep benaderd. De patiënten die een CT-scan krijgen en hiervoor een röntgencontrastmiddel innemen worden gevraagd om mee te werken aan het onderzoek; indien daar belangstelling voor is, krijgt de patiënt een plaszak mee naar huis met het verzoek om de eerste twee toiletbezoeken van deze zak gebruik te maken. Het benaderen van de patiënt zal zorgvuldig en op gepaste wijze gebeuren. Het onderzoek vindt plaats over een periode van 11 maanden, uitgegaan wordt van ca. 1.000 deelnemers. In overleg wordt bepaald of voorafgaand aan het daadwerkelijke onderzoek een proef met een kleine deelnemersgroep wenselijk is. De gebruikers van metformine worden per brief benaderd met uitleg over het project en een verzoek om in een onderzoek mee te werken. De patiënten die meedoen krijgen een aantal plaszakken thuisgestuurd met het verzoek om vanaf een bepaalde datum deze te gebruiken tot ze op zijn. Gedacht wordt aan een doelgroep van circa 1.500 personen. Gestreefd wordt om de patiënten over een periode van 11 maanden 3 keer mee te laten werken aan het onderzoek. Voor de duur van het onderzoek wordt de patiënt gevraagd om de gebruikte plaszakken in de grijze container te deponeren. Dit afval wordt in huisvuilverbrandingsovens met uitgebreide rookgasreiniging verbrand. De milieubelasting van deze wijze van afvoeren is veel lager dan wanneer de medicijnresten via het riool worden afgevoerd. Indien patiënten geen belangstelling hebben om mee te werken wordt gevraagd naar motivatie om zo een beeld te krijgen van succesfactoren voor gedragsverandering. In samenwerking met sociologen van het RIVM en gedragswetenschappers van Wageningen Universiteit wordt een aanpak ontwikkeld voor het benaderen van de doelgroep en het interpreteren van de resultaten. Voorafgaand aan het onderzoek wordt in het afvalwater dat aankomt op de Rioolwaterzuivering in Deventer gemeten hoeveel röntgencontrastmiddelen en metformine aangetroffen worden (zogenaamde nulmeting). Deze gegevens worden gekoppeld aan de uitgifte door de apotheek en het aantal CT-scan behandelingen in het Deventer ziekenhuis. Hiermee kan een relatie gelegd worden tussen de hoeveelheid gebruikte medicijnen en welk aandeel hiervan uiteindelijk in het riool terecht is gekomen. Na en tijdens de interventie zal waterschap Groot Salland de afvalwatersamenstelling laten meten zodat het effect gekwantificeerd kan worden. Als gevolg van het gebruik van de plaszakken is de verwachting dat de concentraties van de beschouwde stoffen zullen afnemen in het afvalwater. 3.5 Beoogde resultaten Met de hier beschreven aanpak wordt inzicht verkregen: of de ingezette methodes effectief zijn om gedragsverandering te bewerkstelligen; in het feitelijke effect van de maatregelen op de afvalwatersamenstelling; in de mate waarin mensen bereid zijn hun medewerking verlenen aan onderzoek en maatregelen om medicijnresten in afvalwater te verminderen; of bewustzijn rondom dit thema op deze manier structureel vergroot kan worden. Het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop richt zich op een gedragsverandering die zou kunnen leiden tot lagere concentraties van medicijnresten in rioolwater in Deventer. Met de in dit onderzoek te vergaren kennis en ervaring kunnen Pagina 9 van 17 CONCEPT uitspraken gedaan worden over de potentie van dit type maatregelen voor het reduceren van medicijnresten in rioolwater elders. Het gaat dan in eerste instantie om de hier onderzochte stoffen (metformine en röntgencontrastmiddelen). De verwachting is echter dat de resultaten ook toepasbaar zijn op andere stoffen. Sociologische aspecten De hier onderzochte stoffen zijn geassocieerd met poliklinische behandeling (röntgencontrastmiddelen) of een chronische aandoening (metformine). Het onderzoek zal inzicht verschaffen in de mate waarin chronisch zieke patiënten bereid zijn om mee te werken aan bronreductie en of hier een verschil is met poliklinisch behandelde patiënten. Verder wordt inzicht verschaft in de mate waarin de gekozen aanpak efficiënt en effectief is. 3.6 Doorkijk naar groeiperspectief Zoals gezegd kan het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop beschouwd worden als een eerste (bescheiden) stap. Als dit onderzoek eenmaal in gang is, sluiten er mogelijk nieuwe partijen aan waarmee in een volgend stadium de scope verder verbreed zou kunnen worden. Binnen dit zogenaamde doorgroeiperspectief zijn er bijvoorbeeld mogelijkheden denkbaar in de richting van cytostatica, afvalverwerking (incontinentiemateriaal dat medicijnresten bevat-in samenwerking met Circulus Deventer, woonzorgcentra), grondwaterbronnen (in samenwerking met provincie Overijssel/Vitens), de zorgverzekeraars, antibiotica resistentie, en ook samenwerking met andere waterschappen. Verwerkbaarheid medicijnrijke afvalstromen In het onderzoek worden de gebruikte plaszakken in de grijze container gedeponeerd. Het is bij de afvalverwerkende industrie niet op voorhand duidelijk welke verwerkingsmethode voor dit materiaal het meest duurzaam is. Wel wordt nu reeds vastgesteld dat een andere afvalstroom met urine en medicijnresten (incontinentiemateriaal) in toenemende mate een probleem begint te vormen voor de afvalverwerkende industrie. De verwachting is dat het onderzoek ook op dit vlak nieuwe inzichten oplevert. Medicijnketen In hoofdstuk 2 is geschetst hoe de medicijnketen functioneert en op welke plek in deze keten het onderzoek plaatsvindt. De resultaten van het onderzoek worden gedeeld met het RIVM dat bezig is om de medicijnketen als geheel in kaart te brengen. Met de resultaten kan een aantal afhankelijkheden en oorzaak-gevolg-relaties gekwantificeerd worden. Hiermee kan op een hoger abstractieniveau bepaald worden welke schakels in de medicijnketen het best beïnvloed kunnen worden om een maximaal effect te bereiken. Pagina 10 van 17 CONCEPT 4. Projectorganisatie 4.1 Beoogde partners Aan het onderzoek nemen de volgende partners deel: Het Deventer Ziekenhuis, Mediq Apotheek, STOWA en het waterschap Groot Salland. Stuurgroep De stuurgroep van het onderzoek wordt samengesteld uit vertegenwoordigers van de partners en stuurt de projectgroep aan. De stuurgroep komt gedurende het onderzoek halfjaarlijks bijeen om aanpak en voortgang te bespreken. Tussentijds worden de leden van de stuurgroep op de hoogte gehouden door de vertegenwoordiger uit hun organisatie in de projectgroep. Namens het Deventer Ziekenhuis heeft zitting Jeroen Kleinjan (Raad van Bestuur). Namens het waterschap hebben zitting Jan Oggel (Dagelijks Bestuur) en René van der Spank (namens de directie van het waterschap - ambtelijk eindverantwoordelijk voor het project). Namens de Mediq Apotheek/Deventer Apotheken nader te bepalen, namens STOWA Bert Palsma. De projectleider is formeel geen lid van de stuurgroep maar zal aanwezig zijn als ‘linking pin’ met de projectgroep. Projectgroep De projectgroep, onder voorzitterschap van de projectleider, is verantwoordelijk voor de dagelijkse uitvoering van het project en heeft deelnemers uit Waterschap Groot Salland, Deventer Ziekenhuis en Mediq apotheek. De projectgroep zal regelmatig bijeenkomen. Adviesraad Het waterschap heeft een viertal experts uit de wetenschappelijke wereld gevraagd om advies te geven over de onderzoeksopzet. Verder wordt de adviesraad ingeschakeld bij de interpretatie van de resultaten. In de adviesraad hebben de volgende personen zitting: Prof. Dr. Toine Pieters, Universiteit Utrecht, Farmaceutische wetenschappen Dr. Ir. Kasia Roeleveld, Milieukundige, Lettinga associates foundation Dr. Ir. Bas van Vliet, Wageningen University & Research centre Prof. Dr. Annemarie van Wezel, KWR Water Quality and Human Health en Universiteit Utrecht, Innovatieve wetenschappen Dr. Ir. Herman Evenblij, waterschap Groot Salland, secretaris van de wetenschappelijke adviesraad Pagina 11 van 17 CONCEPT 5. Financiën In onderstaande tabel is de voorlopige begroting gepresenteerd. Belangrijkste posten zijn communicatie en het analyseprogramma. Voor de ontwikkeling van communicatiemiddelen wordt een extern bureau ingeschakeld. De analyse van medicijnresten in water is kostbaar, vandaar dat hier een groot deel van het budget voor gereserveerd is. Onderzoek bewustwording en gedragsverandering in Deventer Euro Uren WGS (projectleider, specialist, communicatie, ondersteuning, 875 uur) Uren Deventer Ziekenhuis (238 uur) p.m. Uren Mediq apotheek Deventer (40 uur) p.m. p.m. Communicatie (ondersteuning door extern bureau, kenniskit, productenkit, huisstijl, filmpjes, infographics, etc.) Materialen voor deelnemers onderzoek 70.000 Externe sociale wetenschappers (RIVM, WUR) 35.000 Wetenschappelijke adviesraad 10.000 Analyses (uitgaand van 5 maanden monitoren) Bijeenkomsten (kick-off, symposium, eindpresentatie) 56.700 135.000 20.000 Totaal (exclusief uren WGS en partners) 326.700 Totaal inclusief BTW 395.307 Het waterschap spant zich in om een financiële bijdrage te leveren en in ieder geval de projectleiding, projectondersteuning en budgetbewaking leveren. STOWA is voornemens dit voorstel te steunen met een bijdrage van minimaal 50.000 euro. De Provincie Overijssel overweegt voor het project een subsidie te verlenen vanuit het programma Duurzaam Overijssel. De gemeente Deventer overweegt een financiële bijdrage aan het project. Ook wordt georiënteerd op Europese subsidieregelingen, dit lijkt voor de lange termijn (eventuele vervolgprojecten) een reële optie. Pagina 12 van 17 CONCEPT 6. Communicatie In dit hoofdstuk wordt de communicatiestrategie van dit project op hoofdlijnen beschreven. In een uitgebreider communicatieplan wordt verder ingegaan op de actoren per fase van het project, communicatiedoelen (meeweten, meedenken, meewerken en meebeslissen), kernboodschap en middelen die ingezet worden. Waterschap Groot Salland staat hiervoor aan het roer. Uiteraard in nauwe afstemming met de betrokken partijen. 6.1 Algemene kernboodschap Onderstaande algemene kernboodschap is de basis voor de communicatie. Daarnaast worden specifieke kernboodschappen geformuleerd die zijn afgestemd op de verschillende actoren en de mate van betrokkenheid bij het project. “Er worden in Nederland steeds meer geneesmiddelen gebruikt. Een deel van de geneesmiddelen wordt in het lichaam opgenomen, maar de resten van deze medicijnen komen in toenemende mate via ontlasting en urine terecht in het rioolwater en uiteindelijk in het oppervlakte- en drinkwater. In sommige gevallen is aangetoond dat geneesmiddelen in het oppervlaktewater schadelijk zijn voor leven in dat water. Bijvoorbeeld minder activiteit bij vlokreeftjes (een belangrijke schakel in de voedselketen van vissen) als gevolg van epilepsiemedicijn carbamazepine. En vissen die van geslacht veranderen door de anticonceptiepil. En hoewel de lage concentraties geneesmiddelen in het Nederlandse drinkwater tot nu toe niet schadelijk zijn voor mensen, kunnen mogelijke risico’s voor mensen niet bij voorbaat worden uitgesloten. Als er geen geneesmiddelen in het afvalwater terechtkomen, hoeven ze er ook niet uitgehaald te worden. Voorkomen is beter dan genezen. Daarom onderzoeken het Deventer Ziekenhuis, Deventer Apotheek en Waterschap Groot Salland op welke manieren medicijngebruikers gestimuleerd kunnen worden minder geneesmiddelen in het rioolwater te laten komen en hoe het effect van deze gedragsverandering in het afvalwater kan worden gemeten.” 6.2 Mijlpalen Op dit moment kunnen een aantal mijlpalen worden benoemd. Tijdens het project worden de mijlpalen aangevuld. Bestuurlijke besluitvorming Kick-off bijeenkomst met direct betrokken organisaties (DZ, Deventer Apotheek, WGS, stuurgroep en wetenschappelijke adviesraad) Symposium Meetmomenten Eerste resultaten bekend Eindevenement/conclusies en evaluatie April en mei 2014 Mei 2014 Najaar 2014 September 2014 – september 2015 N.n.b. December 2015 6.3 Analyse van de omgeving Grip krijgen op geneesmiddelen in afvalwater is alleen mogelijk wanneer partijen met elkaar samenwerken: geneesmiddelensector, watersector en kennisinstellingen. De voorgaande hoofdstukken laten de complexiteit van het vraagstuk zien en de stevige gedragscomponent die daarmee gemoeid is. Onderstaand overzicht laat zien welke actoren betrokken zijn bij het project en de mate van interactie. Pagina 13 van 17 CONCEPT 6.3. Communicatiestrategie over het project Het Waterschap Groot Salland, het ziekenhuis en de apotheken kiezen een actieve rol in de problematiek van geneesmiddelen in water en lopen daarmee voorop in de waterschapswereld en medische wereld. We laten proactief zien aan de omgeving waar we samen aan werken in dit maatschappelijke vraagstuk en welke belangrijke bijdrage dit onderzoek levert aan de ontwikkeling van kennis. Daarbij hoort een communicatieaanpak waarbij we willen leren, voorop lopen en dat laten zien en ervaren aan de omgeving (afhankelijk van de mate van participatie, zie omgevingsanalyse). Doel van de communicatie bij deze route is een positieve houding van de omgeving creëren bij dit project. Immers, Grip op geneesmiddelen in de waterkringloop draagt bij aan een innovatief en duurzaam imago van de betrokken partijen. We willen daarbij op een verrassende manier communiceren, waarbij we vooral werken met verhalen, een herkenbaar beeld of woordmerk voor dit project, (bewegende) beelden, illustraties en infographics. De projectnaam Grip op geneesmiddelen in de waterkringloop met pay-off Voorkomen is beter dan genezen wordt in de algemene communicatie gebruikt. 6.4. Communicatiestrategie patiënten We zijn er jarenlang vanuit gegaan dat mensen beslissingen nemen aan de hand van kennis, informatie en rationele argumenten. Op basis hiervan zouden mensen dan hun houding aanpassen en dus ook hun gedrag veranderen. Dit werkt echter maar ten dele. In dit project willen we stimuleren dat mensen zich anders gaan gedragen. Dat betekent dat we kennis nodig hebben van het menselijk gedrag. En die kennis zit bij andere vakgebieden: de sociale psychologie. Daarom werken we in dit project samen met gedragswetenschappers om samen interventies te ontwikkelen die bijdragen aan het doel van het project: een Pagina 14 van 17 CONCEPT gedragsverandering bij de onderzoeksdoelgroep bewerkstelligen waardoor er minder medicijnresten in het afvalwater komen. De onderzoeksdoelgroep: patiënten van het Deventer Ziekenhuis en Deventer Apotheken. Inzichten uit de sociale psychologie vormen de basis voor de interventies: Kijk hoe mensen zich gedragen in de praktijk, niet naar hoe ze zich zouden moeten gedragen. Gedrag vormt zich onder invloed van sociale en fysieke factoren. Aandacht voor gedragsverandering vraagt om een gestructureerde en gecombineerde aanpak. Na een uitgebreide analyse, gaan we aan de slag met het selecteren van kansrijke interventies, het ontwikkelen van middelen en opzetten van acties. Voor de analyse en interventies doen we een beroep op de gedragswetenschappers. Het Deventer Ziekenhuis en de Deventer Apotheken zijn de intermediairs voor het benaderen van de onderzoeksdoelgroep. De middelen worden ontworpen in de huisstijl van deze organisaties, zodat het voor de patiënten een herkenbaar beeld is. Voor het ontwerpen van de middelen schakelen we een communicatiebureau in. Pagina 15 van 17 CONCEPT 7. Evaluatie De evaluatie van het project Grip op Geneesmiddelen in de Waterkringloop vindt plaats op meerdere momenten: een tussentijdse evaluatie van de eerste ervaringen en resultaten (begin 2015) en een totaalevaluatie na afloop van het onderzoek (eind 2015, begin 2016). De evaluatie zal plaatsvinden op meerdere niveaus: 1. Feitelijke resultaten Vragen die hierbij aan de orde komen: Hoe verliep het benaderen van patiënten, hoeveel patiënten deden wel of niet mee, hoeveel medicijnresten zaten in het rioolwater, hoeveel plaszakken zijn verbruikt, in hoeverre zijn de maatregelen effectief en efficiënt geweest, etc. 2. Proces Vragen die hierbij aan de orde komen: hoe is omgegaan met de tijd, geld en competenties in het project, verdeeld over de deelnemende partners. Hoe verliep de samenwerking en was de wisselwerking tussen projectgroep, stuurgroep, adviesraad, STOWA, waterschap, Deventer Ziekenhuis en apotheken effectief en efficiënt. Heeft de gekozen opzet opgeleverd wat ervan verwacht werd. Pagina 16 van 17 CONCEPT 8. Planning Het voornemen is in het tweede kwartaal 2014 (eind mei/begin juni) een bestuurlijke kick-off bijeenkomst te organiseren waarin de deelnemende partijen de formele start van het project markeren. Om vervolgens zo snel mogelijk daarna te starten met de eerste activiteiten: het gedetailleerd uitwerken van de deelprojecten, ontwerpen van de onderzoeken. Daarna volgt uitvoering, monitoring, analyse van de resultaten en evaluatie. De globale doorlooptijd van het totale project is ca. 1,5 jaar (tot eind 2015). Maart-mei 2014 Mei / juni 2014 Najaar 2014 Juni 2014december 2015 December 2015 Voorbereiding projectopzet, bestuurlijke besluitvorming, financiering Onderzoek haalbaarheid deelprojecten Bestuurlijke kick-off bijeenkomst met direct betrokken organisaties Start project: nulmeting waterkwaliteit en detailuitwerking organisatie, planning, interventies en communicatieplan Symposium eerste resultaten en kennisuitwisseling voor alle partijen in Nederland actief rond dit thema Uitvoering project t/m december 2015 Conclusies en evaluatie Pagina 17 van 17
© Copyright 2024 ExpyDoc
