UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN
Vakgroep Bioanalyse
Eenheid voor Farmaceutische Zorg
Academiejaar 2013-2014
OVERMATIG GEBRUIK VAN INTRANASALE
DECONGESTIVA: EEN OBERSERVATIONELE
STUDIE IN DE OFFICINA APOTHEEK
Elke HEYTENS
Eerste Master in de Farmaceutische Zorg
Promotor
Prof. dr. Apr. K. Boussery
Commissarissen
Prof. dr. P. Gevaert
dr. Apr. L. De Bolle
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar
te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de
beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting
uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
03 juni 2014
Promotor
Auteur
Prof. dr. Koen Boussery
Elke Heytens
SAMENVATTING
In deze observationele studie werd getracht om een beter beeld te krijgen over het overmatig
gebruik van decongestivum bevattende neussprays. Meer dan de helft van de patiënten die een
intranasaal decongestivum in de apotheek komen afhalen, blijken namelijk overmatige
gebruikers te zijn van een ontzwellende neusspray [1].
In 50 officina apotheken werd aan patiënten met persistente rhinitis, die een intranasaal
decongestivum komen afhalen en deze al meer dan een jaar dagelijks gebruiken, voorgesteld
om aan deze studie mee te werken. In de apotheek of telefonisch werd aan de hand van een
zelfopgestelde vragenlijst een interview afgenomen van de studiedeelnemers om informatie te
bekomen over hun rhinitisklachten, huidig medicatiegebruik en medicatiehistoriek. Daarnaast
werd ook aan de apothekers vragen gesteld over hun ervaring met overmatige gebruikers van
een intranasaal decongestivum.
Slechts een kleine groep patiënten (n=12) kon geïncludeerd worden in de studie. De meesten
hadden al >10 jaar rhinitisklachten (9/12) en gebruikten ook al >10 jaar (9/12) een intranasaal
decongestivum. Bijna alle patiënten kenden echter het advies over het correct gebruik van
intranasale decongestiva (11/12). Dit werd hen vooral door de apotheker verteld (8/11).
Intranasale corticosteroïden (INS) werden niet gebruikt omdat een INS nog niet werd
voorgeschreven aan de patiënt (n=6) of het gebruik werd gestaakt (omdat INS niet direct
werkzaam (n=3) of op voorschrift zijn (n=2) of uit schrik voor bijwerkingen (n=1)).
De apothekers ondervonden dat patiënten niet altijd ontvankelijk zijn voor hun advies omtrent
het correct gebruik van intranasale decongestiva (23/30, 77% van de apothekers). Ze steunden
het initiatief om INS voorschriftvrij te maken (20/31, 65%) en pleitten voor een mediacampagne
om de patiënt te sensibiliseren over het verantwoord gebruik van ontzwellende neussprays
(9/29, 35%).
Deze studie beklemtoont dat het niet altijd evident is voor apothekers om het overmatig
gebruik van intranasale decongestiva met patiënten te bespreken. Het verhogen van de
ontvankelijkheid van de patiënt zou nuttig zijn om een efficiëntere farmaceutische zorg
mogelijk te maken en het verantwoord gebruik van geneesmiddelen te bevorderen.
Dankwoord
Een masterproef schrijven doe je niet alleen,
daarom graag een woord van dank aan de volgende personen.
Mijn promoter Prof. Koen Boussery voor zijn suggesties en advies
bij het uitwerken en schrijven van deze thesis.
Mijn begeleidster dr. Els Mehuys voor haar assistentie bij de start van de studie,
Apr. Inge Van Tongelen voor haar hulp bij het contacteren van apothekers
en Prof. Philippe Gevaert voor zijn professionele inbreng.
Dank ook aan alle apothekers en patiënten
voor hun bereidwillige medewerking.
Maar bovenal, mijn gezin voor hun steun en begrip tijdens mijn studies.
INHOUDSOPGAVE
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN
1. INLEIDING .............................................................................................................................. 1
1.1. RHINITIS .......................................................................................................................... 1
1.1.1. Allergische rhinitis ....................................................................................... 2
1.1.2. Niet-allergische rhinitis ................................................................................. 3
1.1.3. Infectieuze rhinitis ........................................................................................ 5
1.1.4. Astma en rhinitis: ‘One airway, one disease’ ................................................. 6
1.2. BEHANDELING VAN RHINITIS .......................................................................................... 7
1.2.1. Behandeling van allergische rhinitis .............................................................. 7
1.2.2. Behandeling van niet-allergische en infectieuze rhinitis ................................. 8
1.2.3. Farmacotherapie bij rhinitis .......................................................................... 8
1.2.3.1. Antihistaminica ............................................................................................... 8
1.2.3.2. Decongestiva ................................................................................................... 10
1.2.3.3. Corticosteroïden ............................................................................................. 10
1.2.3.4. Intranasale cromonen, intranasale anticholinergica en leukotriëen
antagonisten ................................................................................................... 11
1.2.4. Rhinitis therapie in de officina apotheek ...................................................... 12
1.2.4.1. Richtlijnen voor de officina apotheker ........................................................... 12
1.2.4.2. Zelfzorg bij persistente rhinitis ....................................................................... 13
1.2.4.3. Overmatig gebruik intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa ..... 14
2. OBJECTIEVEN ................................................................................................................ 16
3. METHODEN ................................................................................................................... 17
3.1. STUDIE ............................................................................................................................. 17
3.2. PATIENTEN ...................................................................................................................... 17
3.3. GEGEVENS ....................................................................................................................... 18
3.4. STATISTISCHE ANALYSE ................................................................................................... 19
4. RESULTATEN ................................................................................................................. 20
4.1. REKRUTERING IN DE APOTHEKEN ................................................................................... 20
4.2. PATIENTEN ...................................................................................................................... 23
4.2.1. Algemene gegevens van de patiënten ........................................................... 23
4.2.2. Neusklachten en medicatiegebruik ................................................................ 25
4.2.3. Gebruik intranasaal decongestivum............................................................... 27
4.3. VISIE VAN DE APOTHEKERS OP HET OVERMATIG GEBRUIK VAN INTRANASALE
DECONGESTIVA ................................................................................................................ 31
5. DISCUSSIE ...................................................................................................................... 38
6. CONCLUSIES................................................................................................................... 43
7. LITERATUURLIJST ........................................................................................................... 45
BIJLAGEN
BIJLAGE 1: VRAGENLIJST VOOR DE PATIENTEN
BIJLAGE 2: VRAGENLIJST VOOR DE APOTHEKERS
BIJLAGE 3: FRANQUI LEERSTOEL: PAST, PRESENT AND FUTURE OF THE PHARMACEUTICAL
SCIENCES – samenvatting van de eerste 3 lezingen van Prof. Daan J.A. Crommelin
LIJST MET AFKORTINGEN
ACE
angiotensineconversie-enzym
ACT
astma controle test
ARIA
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
BTC
behind the counter
COPD
chronic obstructive pulmonary disease
CT
computed tomography
CystLT
cysteïnyl-leukotrieenreceptor
GM
geneesmiddel
HRT
hormone replacement therapy
IgE
immunoglobulinen E
IM
intramusculair
INS
intranasaal steroïde
NARES
niet-allergische rhinitis met eosinofilie syndroom
NSAID
niet-steroïdaal anti-inflammatoire drug
OTC
over-the-counter
P
patiënt
p.o.
per os
RSV
respiratoir syncytieel virus
SLE
systemische lupus erythematodes
VAS
visual analogue scale
1. INLEIDING
1.1. RHINITIS
Rhinitis is een ontsteking van de neusmucosa en wordt gekenmerkt door typische symptomen
zoals congestie, rhinorrhea, niezen en jeuk. Dit kan ook gepaard gaan met oog, oor en keel
symptomen. Hoewel deze symptomen onschuldig lijken en niet van groot belang, kunnen ze
een aanzienlijke invloed hebben op de kwaliteit van leven van de patiënt. Zo zal een verstoorde
nachtrust door neuscongestie leiden tot verminderde prestaties op het werk of op school en dit
kan een economische kost voor de maatschappij betekenen door bijvoorbeeld afwezigheid op
de werkvloer. [2]
Rhinitis kan worden ingedeeld naargelang de etiologie, hierbij wordt infectieuze, allergische en
niet-allergische rhinitis onderscheiden. De bekendste en meest voorkomende vorm van rhinitis
waardoor elk jaar miljoenen mensen getroffen worden, is infectieuze rhinitis of een gewone
verkoudheid [3]. Er is een hoge prevalentie van allergische rhinitis in West-Europa van ongeveer
1/5 volwassenen en voor België ligt dit cijfer op 30% van de bevolking. Ongeveer 10% van de
Belgische bevolking lijdt aan niet-allergische rhinitis.[4]
1.1.1. Allergische rhinitis
Allergische rhinitis wordt gekenmerkt door een immunologische reactie op specifieke
allergenen. Dit wordt geïllustreerd in figuur 1.1. Bij deze patiënten zijn er na sensitisatie (na een
eerdere blootstelling aan het allergeen) immunoglobulinen E (IgE) aanwezig op de mastcellen in
de neusmucosa. Bij een volgende blootstelling aan het allergeen vormen deze IgE antilichamen
clusters waardoor de mastcellen degranuleren en inflammatoire mediatoren vrijstellen zoals
histamine. Dit resulteert in het acuut optreden van de typische rhinitis symptomen (vroege
fase). Bij sommigen treedt er ook een chronische of late fase op, waarbij de T-cellen cytokines
vrijstellen en deze een infiltratie van het neusslijmvlies induceren door eosinofielen. [5] De
1
meest voorkomende allergenen die allergische rhinitis veroorzaken zijn mijten (huisstofmijt),
pollen (gras) en allergenen van dieren (katten, honden, paarden, muizen en ratten).
Figuur 1.1 Immunologische reactie bij allergische rhinitis. Blootstelling aan een allergeen
induceert een vroege fase waarbij inflammatoire mediatoren vrijgesteld uit de mastcellen acute
rhinitis symptomen veroorzaken. In de late fase zijn ook T-cellen en eosinofielen betrokken en
treedt nasale hyperreactiviteit op. Figuur overgenomen uit Scadding et al. 2008 [5].
Allergische rhinitis kan verder ingedeeld worden naargelang de duur en de ernst van de
klachten. Zo worden intermitterende of persistente rhinitis onderscheiden volgens de criteria
van de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) richtlijnen [6] (zie tabel 1.1.). Bij
persistente rhinitis houden de symptomen meer dan 4 dagen per week en langer dan 4 weken
aan, terwijl bij een intermitterende rhinitis de symptomen minder lang aanwezig zijn. De
neusklachten kunnen verder ingedeeld worden naargelang de ernst van de neusklachten mild
zijn of matig tot ernstig. Matig tot ernstige klachten zijn in deze richtlijn gedefinieerd als
klachten die leiden tot slaapstoornissen, tot een vermindering van de dagelijkse activiteiten,
ontspanning en/of sport, tot school- of werkverzuim, of hinderlijk zijn. In de overige gevallen
wordt gesproken van ‘milde’ klachten.
2
Tabel 1.1.: Indeling van allergische rhinitis volgens de ARIA criteria
Intermitterend
Persistent
Neusklachten gedurende ≤4 dagen per week
Neusklachten gedurende >4 dagen per week
Of ≤4 weken
En >4 weken
Mild
Matig-ernstig
Neusklachten:
Neusklachten:
-Verstoren de slaap niet
-Verstoren de slaap
-Verstoren dagelijkse activiteiten, sport of vrije tijd -Verstoren dagelijkse activiteiten, sport of vrije tijd
niet
-Verstoren schoolprestaties of beroepsactiviteit
-Verstoren schoolprestaties of beroepsactiviteit
-Worden als hinderlijk ervaren
niet
-Worden niet als hinderlijk ervaren
Tabel overgenomen uit Bousquet et al., 2002 [5].
1.1.2. Niet-allergische rhinitis
Niet-allergische rhinitis kan verscheidene oorzaken hebben en wordt vooral gediagnosticeerd
door het uitsluiten van allergische rhinitis door een negatieve allergietest of afwezigheid van
serum IgE. In tabel 1.2. wordt een overzicht gegeven van de verschillende types van nietallergische rhinitis. Bij een deel van de patiënten is de oorzaak niet gekend (idiopathische
rhinitis). Vasomotorische rhinitis is een chronische vorm van rhinitis waarbij het neusslijmvlies
overgevoelig reageert op tal van aspecifieke prikkels zoals temperatuursveranderingen,
luchtvervuiling, pikant eten, alcohol, emoties of bepaalde geneesmiddelen.
3
Tabel 1.2. Overzicht van de verschillende types van niet-allergische rhinitis
Eosinofilie of NARES
Vasomotorische
Geneesmiddelen geïnduceerde
Hormonale
Voedsel geïnduceerde
Atrofische
Primair mucus defect
Primaire cilieën dyskinesie
Systemisch/inflammatoir
Oorzaak
50% ontwikkelt aspirine
gevoelige rhinitis met astma en
nasale poliepen
Fysische/chemische agentia
-α-adrenerge inhibitoren, ACE
inhibitoren, chloorpromazine
-Cocaïne
Symptomen
Negatieve allergietest maar
eosinofilie in neusmucosa
Komt meer voor op middelbare
leeftijd, rhinorrhea
Congestie
Rhinorrhea, korstvorming, pijn,
septum perforatie, verminderde
geurzin
-Nasale decongestiva (bij
langdurig gebruik)
Rhinitis medicamentosa
-Acetylsalicylzuur/NSAIDs
Zwangerschap, puberteit, HRT,
anticonceptie pil
Alcohol, pikant voedsel, sulfieten
Klebsiella Ozonae of secundair
na trauma, chirurgie of
bestraling
Taaislijmziekte
Acute rhinitis symptomen
Congestie en/of rhinorrhea
Syndromen van Kartagener en
Young
Sjögren, SLE, reumatoïde artritis
Churg-Strauss
Immunodeficiëntie
Maligne aandoeningen
Antilichaam deficiëntie
Lymfoom, melanoma,
plaveiselcel carcinoom
Granulomateuse ziekte
Sarcoïdosis
Ziekte van Wegener
Structurele abnormaliteiten
Deviatie neustussenschot
Rhinorrhea, blozen
Onwelriekende geur,
korstvorming, verminderde
geurzin, congestie
Chronische bronchitis,
spijsverteringsproblemen
Rhinosinusitis, bronchiëctasieën,
onvruchtbaarheid
Congestie
Poliepen, sinusitis, astma,
eosinofilie
Chronische infectieuze sinusitis
Bloederige, etterige afscheiding,
pijn en congestie (kan unilateraal
voorkomen)
Externe zwelling of ineenzakken
van de neus, sinusitis,
korstvorming, epistaxis, septum
perforatie
Unilaterale obstructie
onwaarschijnlijk
Idiopathische
Onbekende oorzaak
ACE: angiotensineconversie-enzym, HRT: hormone replacement therapy, NARES: niet-allergische rhinitis
met eosinofilie syndroom, NSAID: niet-steroïdale anti-inflammatoire drugs, SLE: systemische lupus
erythematodes. Deze tabel is overgenomen en aangepast uit Scadding et al. 2008 [5].
4
Rhinitis klachten kunnen ook optreden als bijwerking van een cholesterolsyntheseremmer,
acetylsalicylzuur, een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel (NSAID) of oogdruppels
met een bètablokker. Andere geneesmiddelen waarbij rhinitis als bijwerking wordt genoemd
zijn antihypertensiva zoals ACE-remmers, bètablokkers, alfablokkers (prazosine), centraal
werkende antihypertensiva (guanethidine, methyldopa) en chloorpromazine [7, 8]. Ook zal het
frequente en langdurig gebruik (langer dan 1 week) van een intranasaal decongestivum door
rebound effect leiden tot congestie van de neus (zie verder onder 1.2.4.3. Overmatig gebruik
van intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa).
1.1.3. Infectieuze rhinitis
Infectieuze rhinitis kan veroorzaakt wordt door rhinovirussen, coronavirussen, respiratoir
syncytieel virus (RSV) of door een bacteriële infectie (Streptococcus, Haemophilus) (zie tabel
1.3.) [5]. Ongeveer een derde van de virale infecties wordt veroorzaakt door rhinovirussen,
waarvan er minstens 100 subtypes bestaan [3].
Tabel 1.3. Oorzaken van infectieuze rhinitis
Infectieus agentia type
Virussen
Voorbeeld
Rhinovirus, coronavirus, RSV
Ziektepatroon
-Sinus veranderingen
zichtbaar op CT-scan tot 6
weken na de infectie
-0,5-2% krijgt secundair een
bacteriële infectie
-Kunnen COPD en astma
verergeren
-Kinderen hebben gemiddeld
6-8 verkoudheden per jaar
Bacteriën
Streptococcus, Haemophilus, Acute infectie met congestie,
Moraxella, Staphylococcus,
gelaatspijn, korstvorming,
Mycobacteria
etterige afscheiding
Schimmels en andere
Aspergillus
Zelden symptomen; komt
opportunistische infecties
vooral voor in immuungedeprimeerde patiënten
COPD: chronic obstructive pulmonary disease; CT: computed tomography; RSV: respiratoir
syncytieel virus. Deze tabel is overgenomen en aangepast uit Scadding et al. 2008 [5].
5
1.1.4. Astma en rhinitis: ‘One airway, one disease’
Astma en rhinitis werden als onafhankelijke ziektes behandeld, maar er wordt nu meer en meer
aangenomen dat er een relatie bestaat tussen beide ziektes. Uit epidemiologisch onderzoek
blijkt dat astma en rhinitis vaak bij dezelfde personen voorkomen. Vijftien tot 40% van de
patiënten met allergische rhinitis heeft astma en een groot deel van de patiënten met astma
heeft rhinitis [9].
De ‘united airway disease hypothesis’ stelt dat aandoeningen van de bovenste en onderste
luchtwegen veroorzaakt zijn door hetzelfde inflammatieproces. Allergische prikkeling van de
neusmucosa bij patiënten met allergische rhinitis zonder astma lokt tevens een reactie uit in de
onderste luchtwegen [10, 11]. Zowel allergische als niet-allergische rhinitis zijn risicofactoren
voor astma. Dezelfde allergenen en andere risicofactoren (zoals beschreven in tabel 1.2.)
kunnen zowel astma als rhinitis induceren [7].
Het is essentieel dat patiënten met rhinitis gescreend worden voor astma en dit kan gebeuren
door middel van een vragenlijst of astma-screener. De gevalideerde vragenlijst van Venables et
al. [12] bestaat uit 9 vragen over het optreden van symptomen (piepende ademhaling,
beklemmend gevoel op de borst, hoest, kortademigheid) gedurende de laatste maand in
verschillende situaties (lopen, snel de trap op gaan, gedurende slaap, in rokerige ruimte of op
erg stoffige plaats). Het aantal positieve antwoorden geeft aan of bij de rhinitis patiënt comorbiditeit met astma kan vermoed worden (waarschijnlijk geen astma: 1-2, mogelijk astma: 34, waarschijnlijk astma: ≥5). Bij patiënten met een score ≥ 5 kunnen longfunctietesten de
diagnose van astma bevestigen [13]. Astma en rhinitis worden best samen nagegaan tijdens
diagnose en ook bij de behandeling, vooral bij persistente, matig tot ernstige, of allergische
rhinitis [13]. Het behandelen van allergische rhinitis bij patiënten met astma en allergische
rhinitis, vermindert namelijk ook de astmaklachten [7].
6
1.2. BEHANDELING VAN RHINITIS
Voor de behandeling van rhinitis zijn er naargelang de diagnose verschillende preventieve
maatregelen en farmacotherapeutische interventies mogelijk.
1.2.1. Behandeling van allergische rhinitis
Bij allergische rhinitis wordt in de eerste plaats aanbevolen om het bewuste allergeen te
vermijden, zoals ramen gesloten te houden tijdens het pollenseizoen en geen huisdieren te
houden [14]. Hoewel deze maatregelen zelden voldoende zullen zijn om de rhinitis klachten
onder controle te houden, zijn ze een deel van de algemene behandeling van allergische rhinitis
[7]. Nasale spoeling met isotone zoutoplossing kan ook helpen om de symptomen van
allergische rhinitis te verminderen [15].
Ten tweede, zijn er verschillende geneesmiddelen die gebruikt kunnen worden bij de
behandeling van rhinitis, die verder besproken worden onder 1.2.3 Farmacotherapie bij rhinitis.
Als eerstelijns farmacotherapie zijn H1-antihistaminica het meest aangewezen in alle gevallen
van intermitterende en milde persistente allergische rhinitis, terwijl bij matig-ernstige
persistente allergische rhinitis intranasale steroïden (INS) aanbevolen zijn (zie ook verder figuur
1.2., pagina 13) [16, 17]. Intranasale H1-antihistaminica zijn eerste keus omdat ze snel
werkzaam zijn, terwijl orale H1-antihistaminica aangewezen zijn bij conjunctivitis of als de
patiënt die verkiest [14].
Een derde mogelijke optie bij allergische rhinitis is immunotherapie. Bij immunotherapie
worden allergeenextracten subcutaan geïnjecteerd of sublinguaal toegediend. De symptomen
kunnen binnen enkele maanden verminderen, maar dit effect kan ook pas vanaf één tot drie
jaar na het begin van de behandeling optreden. De patiënten worden meestal niet helemaal
klachtenvrij, maar een vermindering van de klachten kan ook na het staken van de behandeling
aanhouden. [18]
7
1.2.2. Behandeling van niet-allergische en infectieuze rhinitis
Niet-allergische rhinitis reageert niet op behandeling met H1-antihistaminica [19], maar wordt
beter behandeld met een corticosteroïdneusspray [18]. Virale, infectieuze rhinitis is bij de
meeste patiënten zelflimiterend en verlangt enkel symptomatische behandeling. Bij sommige
patiënten is er een bacteriële superinfectie en dan zullen de symptomen verergeren
(gelaatspijn, congestie, koorts) [20]. Het gebruik van antibiotica voor acute purulente rhinitis is
niet aangewezen als eerstelijnsbehandeling [21].
1.2.3. Farmacotherapie bij rhinitis
Een overzicht van de geneesmiddelen die kunnen aangewend worden bij rhinitis wordt gegeven
in tabel 1.4. Niet alle geneesmiddelen zijn even effectief voor de verschillende rhinitis
symptomen (niezen, rhinorrhea, jeuk, congestie of conjunctivitis, zie tabel 1.5.).
1.2.3.1.
Antihistaminica
H1-antihistaminica werken anti-allergisch door antagonisme van de H1- receptor en verhinderen
de binding van histamine. De eerste generatie van H1-antihistaminica hebben vooral sedatie als
bijwerking, terwijl de nieuwere generatie een beter kosten-baten profiel hebben [7]. Orale H1antihistaminica zijn werkzaam op de meeste rhinitis klachten, maar het effect op neuscongestie blijft beperkt, terwijl nasale H1-antihistaminica even doeltreffend zijn als orale wat
betreft de neusklachten (nasale H1-antihistaminica hebben geen effect op conjunctivitis; zie
tabel 1.5.) [19]. Nasale H1-antihistaminica werken echter sneller (binnen 15 minuten) en
kunnen als noodmedicatie aangewend worden (zie tabel 1.4.).
8
Tabel 1.4. Overzicht van geneesmiddelen voor de behandeling van rhinitis
Klasse
Orale H1
antihistaminica*
Mechanisme
Inhiberen van de
H1 receptor
Enige anti-allergische
activiteit
Lokale H1
antihistaminica*
Inhiberen van de H1
receptor
Intranasale
glucocorticoïden
-Verminderen nasale
hyperreactiviteit
-Verminderen nasale
inflammatie
-Geringe lokale bijwerkingen
-Ruime marge voor
systemische bijwerkingen
Intranasale cromonen*
Niet goed gekend
Geringe lokale bijwerkingen
Minder effectief
dan andere GM
Orale decongestiva*
-Sympathomimetica
-Verminderen
symptomen nasale
congestie
Hypertensie, palpitaties,
tremor, insomnia, hoofdpijn,
Intranasale
decongestiva*
-Sympathomimetica
-Verminderen
symptomen nasale
congestie
-Inhiberen enkel
anterieure waterige
rhinorrhea
Inhiberen CystLT
receptor
-Verminderen nasale
hyperreactiviteit
-Verminderen nasale
inflammatie
-Zelfde bijwerkingen als orale
decongestiva maar minder
intens
-rhinitis medicamentosa
Geringe lokale bijwerkingen
Gebruiken met
nodige
voorzichtigheid
bij patiënten
met andere
aandoeningen
-Beperkt te
gebruiken (<10
dagen)
Intranasale
anticholinergica*
Anti-leukotriënen
Orale/IM
glucocorticoïden
Bijwerkingen
1ste generatie: sedatie,
anticholinergisch effecten
2de generatie: geen sedatie,
geen anticholinergisch
effecten, geen cardiotoxiciteit
Geringe lokale bijwerkingen
Wordt goed verdragen
Frequent systemische
bijwerkingen
Opmerkingen
Snelle werking
op nasale en
oculaire
symptomen
Meeste
effectieve GM
voor allergische
rhinitis
Effectief voor
congestie
Effect maximaal
na 1-2 weken
Effect op geur
Effectief voor
rhinorrhea
Meer gegevens
nodig
Intranasale
glucocorticoïden
zijn te verkiezen
*Deze geneesmiddelen zijn voorschriftvrij verkrijgbaar in België. CystLT: cysteïnylleukotrieenreceptor, GM: geneesmiddel, IM: intramusculair. Deze tabel is overgenomen en
aangepast uit de ARIA Pharm Guide [22].
9
1.2.3.2.
Decongestiva
Intranasale decongestiva, met oxymetazoline, xylometazoline of epinefrine als actieve
geneesmiddelen, werken in op de adrenerge receptoren en induceren vasoconstrictie. Door de
constrictie van de bloedvaten vermindert de neuscongestie [23]. Langdurig gebruik kan echter
leiden tot rhinitis medicamentosa, het afhankelijk zijn van deze intranasale decongestiva om
verlichting van de symptomen te verkrijgen [23]. Daarom wordt geadviseerd deze decongestiva
niet langer te gebruiken dan 5 dagen [24]. Zie ook verder onder 1.2.4.3. Overmatig gebruik van
intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa.
De orale preparaten met vasoconstrictoren (pseudo-efedrine, fenylefrine) kunnen leiden tot
cardiovasculaire (hypertensie en tachycardie) en neurologische (agitatie, convulsies,
hallucinaties en angsttoestanden) bijwerkingen. Daarom moeten deze geneesmiddelen met de
nodige voorzichtigheid gebruikt worden bij ouderen en zijn ze gecontra-indiceerd bij jonge
kinderen [24].
1.2.3.3.
Corticosteroïden
Corticosteroïden werken door inhibitie van het inflammatoir proces en blokkeren zowel de
vroege als de late fase. Het enzym fosfolipase A2 wordt geïnhibeerd, waardoor arachidonzuur
niet meer vrijgesteld wordt uit het plasmamembraan en bijgevolg geen prostaglandines,
belangrijke inflammatoire mediatoren (zie hoger, figuur 1.1.), meer gevormd kunnen worden.
Daardoor wordt een vermindering van mucosale edema en van de influx van inflammatoire
cellen bekomen, terwijl ook de expressie van cytokines en andere inflammatoire mediatoren
wordt verhinderd.
Sinds het begin van de jaren ‘70 zijn intranasale corticosteroïden (INS) beschikbaar als zeer
potente geneesmiddelen voor de behandeling van inflammatie [25]. Klinische studies hebben
aangetoond dat INS de beste therapie zijn voor de behandeling van rhinitis omdat alle
symptomen verminderen en vooral de neuscongestie (zie tabel 1.5.) [7]. Nieuwe formulaties
werken alleen ter hoogte van de neus en er is dus geen of slechts een beperkte opname van
10
corticosteroïden in het lichaam. Een correcte toedieningstechniek is van belang om het
optreden van lokale bijwerkingen (irritatie van neusslijmvlies, niezen, epistaxis) te verminderen.
Intranasale formulaties zijn te verkiezen wegens de systemische bijwerkingen die kunnen
optreden bij orale inname van corticosteroïden.
Tabel 1.5. Effect van de geneesmiddelen op de rhinitis symptomen
Niezen
Rhinorrhea
Congestie
H1-antihistaminica
Oraal
++
++
+
Intranasaal
++
++
+
Corticosteroïden
Intranasaal
+++
+++
+++
Cromonen
Intranasaal
+
+
+
Decongestiva
Intranasaal
0
0
++++
Oraal
0
0
+
Anticholinergica
0
++
0
Anti-leukotriënen
0
+
++
Tabel overgenomen en aangepast uit Scadding et al. 2008 [7].
1.2.3.4.
Jeuk
Conjunctivitis
+++
++
++
0
++
++
+
0
0
0
0
0
0
0
0
++
Intranasale cromonen, intranasale anticholinergica en leukotrieën antagonisten
Het werkingsmechanisme van intranasale cromonen (cromoglycinezuur) is niet goed gekend,
maar heeft te maken met stabilisatie van de mastcellen waardoor de inflammatoire mediatoren
niet meer vrijgesteld worden [26]. Het heeft weinig bijwerkingen, maar is minder effectief dan
lokale corticosteroïden en antihistaminica (zie tabel 1.5.). Het kan enkel profylactisch gebruikt
worden want het klinisch effect is pas na enkele weken te verwachten.
Intranasaal ipratropium bromide, een anticholinergicum, zal vooral een vermindering van
rhinorrhea veroorzaken en heeft minder effect op andere rhinitis symptomen (zie tabel 1.5.).
Montelukast,
een
leukotrieën
antagonist,
heeft
zowel
anti-inflammatoire
bronchodilaterende eigenschappen en kan gebruikt worden bij allergische rhinitis [19].
11
als
1.2.4. Rhinitis therapie in de officina apotheek
1.2.4.1.
ARIA richtlijnen voor de officina apotheker
Een grote meerderheid van de patiënten met rhinitis klachten heeft een diagnose van een arts,
voornamelijk allergische rhinitis of rhinosinusitis [1]. Andere patiënten hebben zelf een
diagnose gesteld, maar deze is niet altijd correct. Daarom is het van belang dat de apotheker
navraagt welke symptomen de patiënt heeft om in te schatten wat de oorzaak zou kunnen zijn
en om de ernst van de symptomen te evalueren. De ARIA werkgroep heeft richtlijnen
gepubliceerd die de apotheker kunnen assisteren wanneer een patiënt zich met neusklachten
presenteert in de officina [22].
Het is van belang om te differentiëren tussen allergisch en niet-allergische rhinitis. Zo zijn de
aanwezigheid van jeuk, rhinorrhea, niezen en conjunctivitis meestal geassocieerd met
allergische rhinitis. De mogelijke preventieve en farmacologische behandelingen voor
allergische rhinitis werden hoger besproken (zie 1.2.1. Behandeling van allergische rhinitis),
maar in figuur 1.2. wordt weergegeven welke strategie de apotheker kan volgen bij een patiënt
met allergische rhinitis. De ernst van de allergische rhinitis kan ingeschat worden aan de hand
van tabel 1.1. (zie pagina 3). Bij intermitterende rhinitis of bij milde symptomen kan de
apotheker een vrij verkrijgbaar geneesmiddel (‘over-the-counter’ of OTC) meegeven
(bijvoorbeeld een oraal H1-antihistaminicum, zie figuur 1.2.).
In volgende gevallen wordt de patiënt beter doorverwezen naar een arts:
•
•
•
•
•
•
•
bij persistente, matig tot ernstige neusklachten (maar patiënt kan wel opgestart worden
met een OTC-geneesmiddel)
symptomen die kunnen wijzen op astma (piepende ademhaling, kortademigheid)
symptomen die wijzen op infectie
als er geen respons is op de initiële therapie met een OTC-geneesmiddel binnen de 2-4
weken
bijwerkingen
zwangerschap of borstvoeding
kinderen jonger dan 12 jaar
12
•
symptomen niet geassocieerd met allergische rhinitis:
unilaterale obstructie, verminderde geurzin, congestie zonder rhinorrhea, dik
groen of geel slijm, posterior rhinorrhea, terugkerende rhinorrhea
Symptomen
van
allergische
rhinitis
Milde,
intermitterende
Matige-ernstige,
intermitterende symptomen
symptomen
Milde, persistente symptomen
p.o. H1-blokker
p.o. H1-blokker
of nasaal H1-blokker
of decongestivum
of nasaal H1-blokker
Matigernstige,
persistente
symptomen
Doorverwijzen
naar arts
of decongestivum
of nasaal cromoon
of INS*
of zoutoplossing
of nasaal cromoon
Als geen
verbetering
na 7-15 dagen
Figuur 1.2. Aanbevolen ARIA richtlijnen voor de aanpak van allergische rhinitis door de
officina apotheker. Deze flow-chart geeft weer welke strategie een apotheker kan volgen bij
een patiënt met symptomen van allergische rhinitis. * INS is niet OTC in België, maar wordt wel
geadviseerd als eerste lijn bij neuscongestie. Figuur overgenomen en aangepast uit de ARIA
Pharm Guide [22].
1.2.4.2.
Zelfzorg bij persistente rhinitis
Een studie van Mehuys et al. [1] is de eerste die zelfmedicatie bij persistente rhinitis heeft
bestudeerd. De meerderheid van de patiënten die een OTC-geneesmiddel voor persistente
rhinitis klachten komt afhalen, lijdt aan matige tot ernstige rhinitis. De meest voorkomende
klacht is neuscongestie en ongeveer een derde van de studiedeelnemers heeft al meer dan 5
jaar last van neusklachten.
13
De ARIA richtlijnen adviseren om bij persistente rhinitis een INS te gebruiken als
eerstelijnsbehandeling [7], maar de studie van Mehuys et al. toont echter aan dat, slechts een
beperkt aantal patiënten van deze groep (30%) een INS gebruikt [1]. De meeste patiënten
gebruiken een intranasaal decongestivum (70%), alleen of in combinatie met andere medicatie
voor behandeling van de rhinitis klachten. Het onderzoek van Mehuys et al., uitgevoerd in
Belgische apotheken, is tevens de eerste studie die cijfers over de incidentie van overmatig
gebruik van intranasale decongestiva (=dagelijks voor meer dan een jaar) publiceert.
Opmerkelijk is dat ongeveer de helft van de studiepopulatie of 70% van de gebruikers van een
intranasaal decongestivum, dit geneesmiddel overmatig gebruiken [1].
1.2.4.3.
Overmatig gebruik intranasale decongestiva en rhinitis medicamentosa
Zoals hoger aangehaald kan bij stoppen na langdurig en/of veelvuldig gebruik van intranasale
decongestiva rebound rhinitis (=rhinitis medicamentosa) optreden. De patiënt blijft het
intranasaal decongestivum langer en meer gebruiken dan aanbevolen en belandt, vaak
onbewust, in een vicieuze cirkel [18]. Rhinitis medicamentosa kan optreden na langdurig
gebruik van enkele maanden, maar ook na een kortere periode, maar niet tijdens de
geadviseerde periode van 5-10 dagen [18]. Zelfs meer dan een jaar na het stoppen van het
gebruik van intranasale decongestiva, geraken deze patiënten al binnen een paar dagen van
hernieuwd gebruik terug in de vicieuze cirkel van overmatig gebruik [27].
Het pathofysiologische mechanisme van rhinitis medicamentosa is nog niet volledig gekend,
maar vasodilatatie en intravasculair oedeem spelen in ieder geval een rol [28]. Dit zou optreden
na down-regulatie van de α-adrenerge receptoren door overstimulatie van de receptor door
het decongestivum [8]. Pathologische, inflammatoire en structurele veranderingen ter hoogte
van de neusmucosa werden geobserveerd bij proefdieren [29].
Bovendien is overmatig gebruik van intranasale decongestiva sterk, omgekeerd gecorreleerd
met het gebruik van INS [1]. Een studie bij patiënten met allergische rhinitis geeft aan dat
ongeveer de helft van deze patiënten bezorgd zijn over het gebruik van INS, vooral gewenning,
14
lokale en systemische bijwerkingen worden aangehaald als reden om geen INS te gebruiken
[30]. Hoewel corticofobie en ook het op voorschrift zijn van INS in België, twee mogelijke
redenen voor het ondergebruik van INS kunnen zijn (en dus overmatig gebruik van intranasale
decongestiva [1]), is dit nog niet onderzocht bij overmatige gebruikers van een intranasaal
decongestivum. Het zou nuttig zijn om meer te weten over deze groep van overmatige
gebruikers van ontzwellende neussprays. Het is niet duidelijk waarom de patiënt intranasale
decongestiva overmatig gebruikt, hoewel de bijsluiter vermeldt dat deze sprays enkel
kortdurend mogen gebruikt worden en het merendeel van de patiënten ook van hun arts of
apotheker dit advies kregen [1].
15
2. OBJECTIEVEN
Een studie naar het medicatie gebruik voor zelfzorg van persistente rhinitis heeft aangetoond
dat ongeveer de helft van de studiepopulatie intranasale decongestiva overmatig gebruikt
(=dagelijks voor meer dan een jaar )[1]. De meesten (80%) kregen nochtans het advies om deze
geneesmiddelen niet langdurig te gebruiken. Opvallend was dat overmatig gebruik sterk,
omgekeerd gecorreleerd was met het gebruik van intranasale steroïden (INS). Echter, slechts
een beperkt aantal van de personen met persistente rhinitis (30%) gebruikt een INS [1], terwijl
INS het meest efficiënt zijn bij het verhelpen van neuscongestie [7].
Het doel van deze masterproef is om meer te weten te komen over deze groep van overmatige
gebruikers van ontzwellende neussprays. Een INS zou meer aangewezen zijn als behandeling en
een mogelijke verklaring voor het ondergebruik van INS zou kunnen zijn dat het geneesmiddel
enkel op voorschrift verkrijgbaar is (en er dus eerst een doktersvisite vereist is). Een andere
reden zou corticofobie (schrik voor bijwerkingen) kunnen zijn. Dit werd al eerder beschreven
voor dermale formulaties en inhalatie-sprays met corticosteroïden [31-33].
Om te achterhalen of corticofobie of het enkel op voorschrift verkrijgbaar zijn, het gebruik van
INS tegenhouden (en dus het overmatig gebruik van intranasale decongestivum zou stimuleren),
wordt een vragenlijst opgesteld om te peilen naar het gebruik van corticosteroïde bevattende
neussprays en intranasale decongestiva bij de doelgroep.
Daarnaast wordt ook gepeild naar de opinie van de apothekers zelf over het overmatig gebruik
van intranasale decongestiva bij hun patiënten en hoe dit probleem bespreekbaarder kan
gemaakt worden met de patiënt. Met deze studie wordt getracht om meer inzicht te krijgen in
het overmatig gebruik van intranasale decongestiva om eventueel in een latere fase advies te
kunnen formuleren voor huisartsen en apothekers hoe ze kunnen bijdragen om dit overmatig
gebruik te verminderen.
16
3. METHODEN
3.1. STUDIE
Dit is een cross-sectionele, observationele studie waarvoor patiënten gerekruteerd werden van
februari tot april 2014 in officina apotheken. Apothekers uit de regio Veurne en De Pinte
werden bezocht om hun medewerking te vragen patiënten te rekruteren. Ook werden stage
meesters telefonisch gecontacteerd die deelgenomen hebben aan de vorige studie over
zelfzorg voor rhinitis van de onderzoeksgroep Farmaceutische Zorg [1]. Wanneer de apotheker
niet bereid was mee te werken, werd de reden genoteerd (te druk, geen interesse of te
moeilijk). De deelnemers aan de studie werden gerekruteerd door de apothekers en werden
doorverwezen naar de masterstudente of hun contactgegevens werden genoteerd.
Dit onderzoek heeft de goedkeuring van het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis
Gent gekregen (projectnummer 2013/913, Belgisch registratienummer B670201318829) en een
toestemmingverklaring werd verkregen van de deelnemers aan deze studie.
3.2. PATIENTEN
Personen die OTC een intranasaal decongestivum komen afhalen werden gevraagd om deel te
nemen aan deze studie. De volgende inclusiecriteria werden gehanteerd: de neusspray is voor
zichzelf, de persoon is minstens 18 jaar oud, de persoon heeft persistente rhinitis (neusklachten
gedurende >4 dagen per week en >4 opeenvolgende weken, volgens de criteria van Allergisch
Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) richtlijnen [7]) en de persoon is een overmatig
gebruiker van een intranasaal decongestivum (dagelijks gebruik voor meer dan 1 jaar, volgens
de definitie van Mehuys et al. [1]).
17
3.2. GEGEVENS
Vrijwilligers die akkoord waren om deel te nemen, werden geïnterviewd aan de hand van een
vragenlijst die opgesteld werd in samenwerking van de onderzoeksgroep Farmaceutische Zorg
met een neus-keel-oor arts, op basis van een voorgaande studie over het gebruik van OTCmedicatie bij persistente rhinitis [1]. De vragenlijst werd toegevoegd in bijlage (zie bijlage 1). De
volgende informatie werd bekomen: demografische gegevens, controle en ernst van de
neusklachten, huidig medicatiegebruik en medicatiehistoriek. Er werden ook vragen
geïncludeerd over het gebruik van corticosteroïde bevattende neussprays en intranasale
decongestiva.
De controle van de neusklachten werd geëvalueerd met een Visual Analogue Score (VAS),
waarbij 0 cm betekent absoluut niet onder controle, onuitstaanbare klachten en 10 cm
betekent een erg goede controle, geen neusklachten aanwezig [34].
De ernst van de neusklachten werd gescoord als matig-ernstig wanneer 1 van de volgende
klachten aanwezig was: verstoren van de slaap, verstoren van de dagelijkse activiteiten, sport of
vrije tijd, verstoren van schoolprestaties of beroepsactiveiten, neusklachten worden als
hinderlijk ervaren.
Bij patiënten zonder diagnose van astma werd ook de astma screener van Venables [12]
overlopen. Deze astma screener is een gevalideerde tool bestaande uit 9 vragen over mogelijke
astma symptomen (hoest, piepende ademhaling, beklemmend gevoel op de borst,
kortademigheid) tijdens de voorbije maand. Het aantal positieve antwoorden is een maat voor
het vermoeden van astma (waarschijnlijk geen astma: 1-2, mogelijk astma: 3-4, waarschijnlijk
astma: ≥5) [12, 13].
Bij patiënten met de diagnose van astma werd de mate van controle van de astma symptomen
nagegaan met de Astma Controle Test (ACT) [35]. Deze test bestaat uit 5 vragen over astma
symptomen (kortademigheid en verstoorde nachtrust), het gebruik van noodmedicatie, de
impact van de astma op de dagelijkse activiteiten en de mate van controle van de astma.
18
Op het einde van de studie werden de deelnemende apothekers gecontacteerd met een aantal
vragen over hun visie op de studie en hun ervaring met het bespreken van het overmatig
gebruik van intranasale decongestiva met de patiënten. De vragenlijst werd toegevoegd in
bijlage (zie bijlage 2).
3.4. STATISTISCHE ANALYSE
De gegevens werden geanalyseerd in SPSS 22 voor Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, VSA). De
Chi-kwadraattest of Fisher’s exact test werden toegepast om categorische data (uitgedrukt in
percentages) te analyseren met α=0,05. De duur van de neusklachten en de duur van gebruik
van intranasale decongestiva werd uitgedrukt in jaar (gemiddeld ± standaarddeviatie).
19
4. RESULTATEN
4.1. REKRUTERING IN DE APOTHEKEN
In een eerste fase werden alle apothekers uit de streek De Pinte (postcodes 9840, 9830, 9831
en 9810) en Veurne (postcodes 8630 en 8660) persoonlijk bezocht om hun medewerking te
vragen om patiënten te rekruteren. Er werd voorgesteld om in hun apotheek aanwezig te zijn
en het interview ter plaatse af te nemen bij geïnteresseerde vrijwilligers na rekrutering door de
apotheker zelf. De meeste apothekers vonden dit praktisch echter niet haalbaar wegens geen
plaats of te druk (20/22, 91%). Uiteindelijk waren slechts 2 apothekers daartoe bereid (zie
figuur 4.1.). Andere apothekers waren wel bereid om de contactgegevens van mogelijke
deelnemers te noteren (13/22, 59%), zodat het mogelijk zou zijn om het interview telefonisch af
te nemen. Ongeveer één derde (7/22, 32%) was niet bereid deel te nemen.
2 ook interview in de
apotheek
15 deden mee
13 alleen telefonisch
interview
22 apothekers bezocht
7 deden niet mee
Figuur 4.1. Apotheken persoonlijk bezocht en hun deelname. Flow-chart met het aantal
apothekers bezocht in de regio Veurne en de regio De Pinte om hun medewerking te vragen
aan deze studie. De meerderheid (15/22, 68%) was bereid mee te werken. Bij slechts 2
apothekers mocht het interview afgenomen worden in de officina. De andere deelnemende
apothekers waren bereid contactgegevens van patiënten die wensten deel te nemen te noteren.
Tijdens de rekrutering van de patiënten in de apotheek werden in 2 dagen 7 patiënten
aangesproken, maar slechts 1 persoon voldeed aan de inclusiecriteria (zie figuur 4.2.). Deze
persoon was wel bereid om mee te werken (zie verder onder 4.2. Patiënten).
20
1 geïncludeerd
7 patiënten
aangesproken
2 niet persoonlijk in
de apotheek
6 voldeden niet aan
de inclusiecriteria
4 geen persistente
rhinitis
Figuur 4.2 Patiënten aangesproken over de studie tijdens de apotheekbezoeken. Deze flowchart geeft weer hoeveel patiënten in de apotheek een intranasaal decongestivum kwamen
afhalen en aangesproken werden over deze studie. De meesten (6/7, 86%) voldeden niet aan
de inclusiecriteria en slechts 1 patiënt kon geïncludeerd worden.
Omdat deze studie een opvolgstudie is van de rhinitisstudie uitgevoerd tijdens de stage van de
laatstejaarsstudenten tijdens het academiejaar 2011-2012 [1], werden in een tweede fase de
toenmalige stage meesters gecontacteerd om zo de rekrutering van patiënten te verhogen (zie
figuur 4.3.). Een willekeurige selectie van stage meesters werd gecontacteerd tot het aantal
van 35 deelnemende stage meesters bereikt werd.
72
apotheken
gecontacteerd
7 stage meesters niet
meer werkzaam
35
deden mee
65 stage meesters
gesproken
30
deden niet mee
Figuur 4.3. Aantal stage meesters gecontacteerd en hun deelname. Flow-chart met het aantal
stage meester tijdens de studie van Mehuys et al. [1] die gecontacteerd werden en hun
deelname aan de studie.
21
Een overzicht van alle gecontacteerde apothekers is weergegeven in figuur 4.4.
87
apothekers
50
37
deden mee
deden niet mee
42
8
Geen patiënten
gerekruteerd
1-3 patiënten
gerekruteerd
2
Geen
patiënten die
voldeden aan
inclusie
criteria
16
Geen
patiënten die
wensten deel
te nemen
19
Te druk
6
12
Geen
interesse
Te
moeilijk
24
Geen verdere
informatie
betreffende
gebrek aan
inclusie
Figuur 4.4. Totaal aantal apothekers gecontacteerd, hun deelname en de rekrutering van
patiënten. Deze flow-chart geeft het totaal aantal apothekers die gecontacteerd werden weer
en hun deelname aan de studie. Bij de apothekers die niet deelnamen wordt de reden van nietdeelname vermeld (te druk, geen interesse of te moeilijk). Bij de deelnemende apothekers die
geen patiënten konden rekruteren, wordt de reden van gebrek aan inclusie vermeldt (geen
patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria, geen patiënten die wensten deel te nemen of
geen verdere informatie betreffende gebrek aan inclusie).
De meerderheid van de apotheken toonden interesse in de studie en waren bereid mee te
werken (50/87 of 59% of van het totaal aantal apotheken, zie figuur 4.4.). Zeven procent van
het totaal aantal apothekers (6/87) doet niet mee omdat ze niet geïnteresseerd zijn in de studie.
22
Het probleem van overmatig gebruik van een intranasaal decongestivum was gekend bij de
apothekers, maar ze gaven ook aan dit het niet evident is om daarover met hun patiënten te
spreken. Een aantal van de apothekers wou om die reden niet meewerken aan de studie omdat
ze hun patiënten/klanten niet willen afschrikken (12/87 of 14% van het totaal aantal
apothekers, zie figuur 4.4. ‘Te moeilijk’). Die apothekers merkten het volgende op: ‘Als ik er hen
op aanspreek, ergeren ze zich en gaan ze de volgende keer bij iemand anders het
decongestivum afhalen’. Of de patiënten staan er volgens de apothekers niet voor open en
hadden de indruk dat hun advies ‘het ene oor in, andere oor uit’ gaat. Voor de andere
apotheken was het te druk (19/87, 22% van het totaal aantal apothekers) om het rekruteren
van patiënten voor deze studie erbij te nemen. Deze apothekers noemden de volgende
redenen op: geen stagiair dit jaar, te weinig personeel, pas nieuwe apotheek gestart, komt veel
op ons af, al veel te doen om in regel te zijn, wordt teveel voor de patiënten of teveel studies.
Er waren 22 apothekers die deelnamen uit West-Vlaanderen, 25 uit Oost-Vlaanderen en 3 uit
Vlaams-Brabant. Er namen 30 vrouwelijke en 20 mannelijke apothekers deel aan deze studie.
Slechts een kleine groep apothekers heeft patiënten kunnen rekruteren voor de studie (8/50,
16%, zie figuur 4.4.). Een aantal apothekers die geprobeerd hebben om mensen te rekruteren,
ondervonden dat het moeilijk was om de doelgroep te motiveren deel te nemen aan de studie
(16/42, 38%). Twee apothekers hebben geen patiënten kunnen rekruteren omdat geen enkele
patiënt aan al de inclusie criteria voldeed. Van de meerderheid van de apothekers die geen
patiënten kon werven, is de reden niet gekend (24/42, 57%).
4.2. PATIËNTEN
4.2.1. Algemene gegevens van de patiënten
Een kleine groep patiënten was bereid om mee te werken aan de studie en slechts 12
deelnemers konden geïncludeerd worden. De algemene gegevens van de patiënten wordt
weergegeven in tabel 4.1. De groep bestond uit 5 mannen en 7 vrouwen. Ongeveer de helft
was niet hoger opgeleid (7/12, 58%) en de meesten waren niet-rokers (8/12, 67%). De leeftijd
van de vrijwilligers was tussen 34 en 87 jaar (gemiddeld 55,5±4,0 jaar) en de meesten waren 50
23
jaar of ouder (9/12, 75%). Geen enkele patiënt kreeg ooit de diagnose van astma en de
meesten hadden een nul score op de astma screener test (11/12, 92%). Er was 1 patiënt die een
score van 3 behaalde en dus mogelijk astma had.
Tabel 4.1. Algemene gegevens van de patiënten
N=12
Geslacht
Vrouwen/mannen
7/5 (58%/42%)
Opleiding
Lager middelbaar
2 (17%)
Hoger middelbaar
5 (42%)
Hoger niet-universitair of universitair
5 (42%)
Leeftijd (jaren)
55,5±4,0 (34-87)
31-40
1 (8%)
41-50
2 (17%)
51-60
5 (42%)
61-70
3 (25%)
>70
1 (8%)
Roker
4 (33%)
Diagnose van astma
0 (0%)
Astma screener score
0
11 (92%)
1-2
0 (0%)
3-4
1 (8%)
≥5
0 (0%)
24
4.4.2. Neusklachten en medicatiegebruik
De gegevens over de neusklachten wordt weergegeven in tabel 4.2. De VAS score was moeilijk
uit te voeren in de praktijk, aangezien de meeste interviews telefonisch uitgevoerd zijn. Daarom
werd dit uiteindelijk niet geïncludeerd in de resultaten.
Alle deelnemende patiënten leden aan matig-ernstige, persistente rhinitis, wat bleek uit hun
antwoorden op de vragen over de mate waarin hun neusklachten hun slaap of dagelijkse
activiteiten verstoorden (volgens de ARIA richtlijnen [7]). Verstoring van de slaap was de meest
voorkomende klacht (8/12, 67%) en de meerderheid van de patiënten vond de neusklachten
hinderlijk (9/12, 75%). Gemiddeld hadden de patiënten 22,4±14,0 jaar last van neusklachten (250 jaar) en de meeste patiënten hadden al meer dan 10 jaar neusklachten (9/12, 75%, zie tabel
4.2.). De meesten gebruikten enkel een intranasaal decongestivum voor hun neusproblemen
(11/12, 92%) en 1 patiënt gebruikte ook een oraal decongestivum wegens een verkoudheid
(combinatie product met paracetamol).
Niemand gebruikte op het moment van de studie een INS (zie tabel 4.2.). Zes patiënten hadden
vroeger een INS gebruikt en de helft van hen gebruikte die niet meer omdat ze onvoldoende
symptoomverlichting ondervonden. Twee andere patiënten staakten het gebruik van een INS
omdat een voorschrift nodig is en 1 patiënt omdat die persoon schrik had voor bijwerkingen. De
andere helft van de vrijwilligers (n=6) hadden nog nooit een INS gebruikt en het werd hen ook
nog niet voorgesteld door een arts om die te gebruiken.
Eén persoon had vroeger een oraal H1-antihistaminicum gebruikt en een drietal hadden ooit
met een zoutoplossing hun neus gespoeld als behandeling, maar ondervonden geen verlichting
van hun symptomen. Vier patiënten hadden nog nooit een ander geneesmiddel gebruikt voor
hun neusklachten. (zie tabel 4.2.)
25
Tabel 4.2. Gegevens over neusklachten en medicatiegebruik
N=12
Symptomen$
Verstoren slaap
8 (67%)
Verstoren dagelijkse activiteiten
4 (33%)
Verstoren school/werk
6 (50%)
Zijn hinderlijk
9 (75%)
Aantal jaar neusklachten (jaar)
<5
2 (16%)
6-10
1 (8%)
>10
9 (75%)
GM naast intranasaal decongestivum
Geen
11 (92%)
p.o. decongestivum
1 (8%)
INS
0 (0%)
Vroeger GM gebruik voor neus$
Geen
4 (33%)
INS
6 (50%)
p.o. antihistaminicum
1 (8%)
Zoutoplossing
3 (25%)
Reden staken INS gebruik# (n=6)
Corticofobie
1 (17%)
Onvoldoende effect
3 (50%)
Voorschriftplichtig
2 (33%)
INS voorgesteld door arts* (n=6)
Ja
0 (0%)
Nee
6 (100%)
$ Meerdere antwoorden mogelijk per patiënt. # Gevraagd aan patiënten die vroeger een INS
gebruikt hadden. *Gevraagd aan patiënten die nog geen INS gebruikt hadden. GM:
geneesmiddel, INS: intranasaal steroïde, p.o.: per os.
26
De helft van de studiepopulatie gebruikte ook andere geneesmiddelen naast die voor hun
neusklachten en dit wordt samengevat in tabel 4.3. Drie patiënten (patiënt 1, 4 en 6 in tabel
4.3.) namen geneesmiddelen, namelijk cholesterolsynthese remmers en NSAIDs, die
rhinitisklachten als bijwerking kunnen hebben [8, 36].
Tabel 4.3. Medicatiegebruik naast die voor neusklachten
Patiënt
1
Geneesmiddelen
Levothyroxine (schildklierhormoon), lorazepam (benzodiazepine) en
rosuvastatine (cholesterolsyntheseremmer)*
2
Azathioprine (immuunsuppressivum)
3
Insuline
4
Niet-steroïdaal inflammatoire drugs*, medicatie voor voorkamer fibrillatie #
5
Sertraline (selectieve serotonine-heropnameremmer)
6
Aceclofenac (Niet-steroïdaal inflammatoire drugs)*
Deze tabel geeft een overzicht van de geneesmiddelen die door 6 patiënten werden ingenomen
naast die voor hun neusklachten. *Kunnen rhinitisklachten als bijwerking hebben. # Patiënt kon
niet vermeldden welke medicatie precies.
4.2.3. Gebruik intranasaal decongestivum
De helft van de patiënten koos zelf voor het intranasaal decongestivum (6/12), terwijl de helft
van de anderen op initiatief van de arts (3/12) of op initiatief van de apotheker (3/12)
opteerden voor het decongestivum (zie tabel 4.4.).
Het grootste deel van de patiënten gebruikten de ontzwellende neusspray dagelijks omdat ze
teveel last hadden van congestie (8/12) of vermeldden dat ze niet goed konden slapen (3/12) of
door de neus ademen (4/12) (zie tabel 4.4.). Bijna allemaal (11/12) wisten de deelnemers dat
een intranasaal decongestivum slechts voor een korte tijd mag gebruikt worden. Bij 1 patiënt
werd dit door zowel apotheker, arts als de partner herhaalde keren vermeld. Dit werd in de
meeste gevallen vooral verteld door de apotheker (7/11 enkel door de apotheker, 8/11 in
totaal) en soms door de arts (2/11 enkel door de arts, 3/11 in totaal), terwijl 1 patiënt het
gelezen had in de bijsluiter (zonder te vernemen van apotheker of arts). Meer dan de helft van
27
de patiënten die wisten dat deze neussprays enkel gedurende een korte tijd gebruikt mogen
worden (7/11, 64%), wisten niet waarom (maar beaamden wel dat het niet goed is).
Tabel 4.4. Gegevens over intranasaal decongestivum gebruik
Initiatief gebruik (n=12)
Arts
3 (25%)
Apotheker
3 (25%)
Zelf
6 (50%)
Reden dagelijks gebruik$ (n=12)
Congestie
8 (67%)
Slaapproblemen
3 (25%)
Ademhalingsproblemen
4 (33%)
Zijn op de hoogte van het advies over de duur
van het gebruik? (n=12)
Ja
11 (92%)
Nee
1 (8%)
Zijn ingelicht over correct gebruik door: (n=11)*
Enkel arts
2 (18%)
Enkel apotheker
7 (64%)
Ander
1 (9%)
Alledrie
1 (9%)
Kennen de mogelijke nadelige gevolgen van
langdurig gebruik? (n=11)*
Ja
4 (36%)
Nee
7 (64%)
$ Meerder opties mogelijk per patiënt. *Gevraagd aan patiënten die wisten dat een intranasaal
decongestivum enkel gedurende korte tijd gebruikt mag worden.
28
De patiënten gebruikten gemiddeld al 20,2±12,7 jaar (2-50 jaar) een ontzwellende neusspray en
merendeel gebruikte dit ook dagelijks sinds het begin van hun neusklachten (8/12 van de
patiënten of 67%) of de start van het intranasaal decongestivum (11/12 van de patiënten of
92%). Dit wordt geïllustreerd in figuur 4.5. Voor elke patiënt wordt weergegeven hoelang de
patiënt neusklachten had, sinds hoeveel jaar de patiënt een intranasaal decongestivum gebruikt
en hoe lang de patiënt dit dagelijks gebruikt.
Figuur 4.5. Zelfgeraporteerde duur van de neusklachten en duur van het gebruik van een
intranasaal decongestivum. Deze grafiek illustreert dat de meeste patiënten startten met het
gebruik van een intranasaal decongestivum (in de grafiek vermeld als ‘decongestivum’) sinds
het begin van de neusklachten (8/12, 67%) en dat de meesten dit ook dagelijks gebruiken sinds
de start van het gebruik van het intranasaal decongestivum (11/12, 92%).
29
In figuur 4.6. wordt geïllustreerd hoeveel patiënten afbouwpogingen ondernomen hadden en
hoe ze dit gedaan hadden (alleen of met begeleiding van een arts en gewoon stoppen of met
een vervangingsproduct). Slechts een derde van de deelnemers (3/12) had nog nooit getracht
om het gebruik af te bouwen of te stoppen. De meesten (9/12, 75%) probeerden het gebruik te
beperken (6/9) of te stoppen omdat ze beseften dat het niet goed is om langdurig een
intranasaal decongestivum te gebruiken (3/9).
Afbouw?
9 Ja
3
Nee
4
5
alleen
met arts
4 gewoon
0 gewoon
minderen of
stoppen
0 met
vervanging
minderen of
stoppen
3
1
1x poging
>1x
poging
5 met
vervanging
1
3
INS
2
Sofrasolone
(>1x poging)
1 iets anders
(1x poging)
>1x
poging
1x poging
Figuur 4.6. Afbouw van gebruik van intranasaal decongestivum. Deze flow-chart toont het
aantal patiënten die geprobeerd heeft om het gebruik van het intranasaal decongestivum af te
bouwen of te verminderen en hoe ze dit gedaan hebben: alleen of met begeleiding van een arts
en gewoon stoppen of met een vervangingsproduct.
Opvallend is dat de meesten die probeerden te stoppen dit één enkele keer probeerden (6/9,
67%), de helft van hen probeerden het alleen (3/6) en de anderen begeleid door hun arts. Drie
30
personen hadden al verschillende keren getracht om hun chronisch gebruik te stoppen (1 alleen
en 2 personen met begeleiding van een arts). De personen die zonder begeleiding probeerden
af te bouwen (n=4, allemaal door gewoon te stoppen, zie figuur 4.6.), vonden de neusklachten
te vervelend om effectief te kunnen stoppen. Ook 1 deelnemer die afbouwde samen met een
arts vond de neusklachten te vervelend. De personen die probeerden af te bouwen met een INS
vonden dat het INS niet werkte (n=1) of vonden het lastig dat het INS op voorschrift is (n=2). De
persoon die iets anders voorgeschreven kreeg van de arts vermeldde dat de poging uit
gemakzucht werd gestaakt (n=1). De drie personen die nog nooit een afbouw of stop poging
hadden ondernomen, rapporteerden gemakzucht als reden en vonden dat de decongestivum
bevattende neusspray hun neusprobleem voldoende oploste.
4.3. VISIE VAN DE APOTHEKERS OP HET OVERMATIG GEBRUIK VAN INTRANASALE
DECONGESTIVA
Op het einde van de studie werd aan de deelnemende apothekers een aantal vragen gesteld
over hun ervaring met het aanspreken van patiënten over hun overmatig gebruik van
ontzwellende neussprays. Tevens werd gepeild naar hun mening over hoe dit probleem
bespreekbaarder kan worden met de patiënten.
Alle apothekers uit de regio Veurne (n=8) en De Pinte (n=7) die persoonlijk bezocht werden om
de vragenlijst voor de apothekers in te vullen, hadden de vragenlijst ingevuld (15/15, 100%).
Omdat de apothekers de vragen rustig wilden beantwoorden was een opvolgbezoek nodig om
de ingevulde vragenlijst terug op te halen. De stage meesters werden per email en telefonisch
gecontacteerd. De vragenlijst werd eerst doorgestuurd en sommigen stuurden de ingevulde
enquête terug per email en de overige stage meesters werden ook telefonisch gecontacteerd.
Op dat moment was er een klein aantal (n=4) die hun antwoorden telefonisch doorgaven, de
meesten werden door het telefoontje eraan herinnerd om de vragenlijst in te vullen en
stuurden die dan later via email. Ten slotte werden de apothekers nog één maal herinnerd aan
de vragenlijst via email. Op die manier konden ingevulde vragenlijsten bekomen worden van 16
stage meesters (16/35, 46%), wat significant minder is dan de 100% ingevulde vragenlijsten
31
afkomstig van de bezochte apotheken in Veurne en De Pinte (p<0,001). In totaal werden 31
vragenlijsten terugbezorgd van de 50 deelnemende apothekers (64%).
Bij de verwerking van de resultaten werd rekening gehouden met het feit dat niet alle
apothekers de vragenlijst volledig ingevuld hadden en de percentages werden berekend op het
aantal apothekers die de betreffende vraag beantwoord hadden.
Tabel 4.5. Argumenten van apothekers over het aanspreken van patiënten
Motieven
Aantal apothekers
n (%*)
Waarom vindt u het uw taak om de patiënten aan te
spreken over hun overmatig gebruik? (n=27)*
Het is in het belang van de gezondheid van de patiënt,
25 (93)
het is een deel van de farmaceutische zorg
Patiënt weet niet dat er een probleem is
1 (4)
Het betreft een OTC-geneesmiddel
1 (4)
Waarom voelt u er zich toe in staat om patiënten aan te
spreken over hun overmatig gebruik? (n=17)* #
Het is onze taak
9 (53)
Je merkt snel wie overmatig gebruikt
2 (12)
Afhankelijk van patiënt tot patiënt
2 (12)
Patiënt erkent het probleem
1 (6)
*Berekend op aantal apothekers die ‘ja’ antwoordden op de vraag en een reden invulden
(Taak?: n=27, In staat?: n=17). # 1 apotheker vond zich niet in staat om de patiënten aan te
spreken over hun overmatig gebruik en de reden wordt vermeld in de tekst. OTC: over-thecounter.
Alle apothekers vonden het hun taak om de patiënt aan te spreken over het overmatig gebruik
van een intranasaal decongestivum en bijna allemaal vonden ze ook dat ze ertoe in staat zijn
om dit te doen (30/31, 97%). Eén apotheker vond zich er niet toe in staat om de patiënten aan
te spreken omdat deze apotheker meende dat de patiënten toch niet luisteren. Sommige
apothekers (n=3) vermeldden wel dat het een delicaat onderwerp is en ze de nodige diplomatie
aan de dag moeten leggen. Een apotheker noemde dit als handelen volgens ‘het principe van
32
voortschrijdend inzicht’. In tabel 4.5. worden de verschillende argumenten weergegeven en het
aantal apothekers die dit beaamden. Voor merendeel van de apothekers (25/27, 93%) was
vooral de gezondheid van de patiënt van belang en werd het aanspreken van patiënten over
hun overmatig gebruik als deel van de farmaceutische zorg beschouwd. Ongeveer de helft van
de apothekers achtte het simpelweg hun taak (9/17, 53%).
Een groot deel van de apothekers (23/30, 77%) gaf toe dat ze ondervonden dat de patiënt er
niet (9/30, 30%) of soms (14/30, 47%) voor openstaat om aangesproken te worden over hun
overmatig gebruik (zie figuur 4.6.). De motieven waren gelijkaardig bij deze 2 groepen en
worden opgesomd in figuur 4.6. Drieëntwintig percent van de apothekers (7/30) vond dat de
patiënt er wel open voor staat, vooral omdat ze weten dat er een probleem is met overmatig
gebruik van een decongestivum bevattende neusspray en graag verbetering willen, maar daarin
niet altijd slagen. Deze apothekers waren van mening dat de patiënten niet altijd een
alternatief kennen.
Figuur 4.6. Mening van apothekers over de stelling dat patiënten open staan om hun
overmatig gebruik te bespreken. In deze grafiek wordt getoond hoeveel apothekers
ondervonden dat de patiënt er wel (‘Ja’), niet (‘Nee’) of soms (‘Soms’) voor open staat om hun
overmatig gebruik te bespreken. Tevens worden de argumenten voor hun mening vermeld. P:
patiënten.
33
Volgens het overgrote deel van de apothekers (27/30, 90%) appreciëren de artsen het dat ze de
patiënten aanspreken over hun overmatig gebruik. Deze apothekers waren van mening dat
apothekers beter op de hoogte zijn van het probleem dan de arts (10/22, 46%) of dat artsen (en
de apotheker zelf ook) vinden dat OTC-geneesmiddelen behoren tot het gebied van de
apotheker (8/22, 36%). Naar de mening van de apothekers vinden de artsen het een goede zaak
dat het advies in verband met het correct gebruik van intranasale decongestiva herhaald wordt
door de apotheker. De apothekers vermeldden ook dat de arts wel meer invloed heeft en dat
sinds het bestaan van het medico-farmaceutisch overleg de verstandhouding tussen de arts en
de apotheker is verbeterd. De apothekers die ondervonden dat de artsen de tussenkomst van
de apotheker niet waarderen (3/30, 10%), geloofden dat de artsen vinden dat de apotheker in
hun vaarwater komt.
Als mogelijke barrière voor het aanspreken van de patiënten werd vooral verwezen naar de
patiënt (door 20/29 of 69% van de apothekers) en de volgende verklaringen werden onder
andere opgegeven: de patiënt geeft het overmatig gebruik niet graag toe, voelt zich
aangevallen, is niet te veranderen, wil liever aangesproken worden door arts, is afhankelijk van
het decongestivum en voelt zich goed met het intranasaal decongestivum. Het mogelijk verlies
van klanten werd vermeld door 1/5 van de apothekers (6/29, 20%). Twee apothekers gaven
aan dat tijdsgebrek, van zowel zichzelf als de patiënt, soms een reden is en 1 apotheker vond
dat er geen barrières zijn om de patiënten over hun overmatig gebruik aan te spreken.
Ongeveer een derde van de apothekers (9/29, 35%) meenden dat een mediacampagne en/of
info-folder waarin het juiste gebruik van ontzwellende neussprays wordt uitgelegd, zou kunnen
helpen om het probleem van overmatig gebruik met de patiënten te bespreken. De sociale
vaardigheden van de apotheker en de mogelijkheid om discreet met de patiënt te kunnen
spreken, werden ook vernoemd als factoren die een rol spelen bij het gemakkelijk kunnen
aanspreken van de patiënt (4/26,15%). Drie apothekers haalden aan dat het voorschriftvrij
maken van een INS een hulp zou zijn, terwijl 1 apotheker vond dat alle neussprays op
voorschrift zouden moeten zijn. Het ontwikkelen van een goed alternatief is nodig volgens 2
34
apothekers en volgens een andere zijn waarschuwingslabels op de verpakking nuttig. Een
drietal apothekers bekende dat ze geen idee hadden wat hen zou kunnen helpen en 1
apotheker vond dat niets zou kunnen bijdragen want dat de patiënten toch niet zouden
veranderen. Twee apothekers verwezen hierbij naar de rol van de arts.
In een open vraag werd gevraagd aan de apothekers waarom de patiënten eerder een
intranasaal decongestivum gebruiken in plaats van een INS. De mogelijke verklaringen volgens
de apothekers wordt vermeld in tabel 4.6. Een groot deel van de apothekers gaf aan dat het op
voorschrift zijn van INS een belangrijke reden is om geen INS te gebruiken (19/27, 70%). Een
derde van de apothekers (9/26, 35%) oordeelde dat het niet direct werken van het INS een
oorzaak is.
Tabel 4.6. Mogelijke verklaringen voor het niet gebruiken van INS volgens de apothekers
Reden #
Aantal apothekers
n (%*)
19 (70)
INS op voorschrift
INS werken niet direct
9 (35)
P weten niet dat INS beter alternatief is
5 (19)
Corticofobie
3 (12)
Prijs INS
1 (4)
*Berekend op het aantal apothekers die de vraag beantwoorden (n=27). # Meerdere
antwoorden mogelijk per apotheker. INS: intranasaal steroïde, P: patiënt.
Op de vraag of INS voorschriftvrij zouden moeten zijn, antwoordden 65% (20/31) van de
apothekers positief. Op deze manier kan de patiënt gemakkelijker geholpen worden in de
officina apotheek en is geen doktersbezoek nodig. Niet alle apothekers die aangaven dat het op
voorschrift zijn van INS een reden is om geen INS te gebruiken, vonden dat het voorschriftvrij
maken van INS een goed idee zou zijn zou zijn, maar het merendeel van hen wel (16/19, 84%).
35
Dit is significant verschillend van het aantal apothekers die dit niet vermeldden in de open
vraag over INS (2/8, 25%, p=0,003). De apothekers die aangaven dat INS op voorschrift moeten
blijven (11/31, 36%), verwezen naar de rol van de arts.
De intranasale decongestiva moeten voorschriftvrij blijven volgens grotendeel van de
apothekers (28/31, 90%) omdat het goede OTC-geneesmiddelen zijn (13/25, 52%), de nietovermatige gebruikers het slachtoffer zouden zijn (5/25, 20%) en omdat een apotheker in staat
moet zijn om de patiënt te begeleiden bij het correct gebruik van ontzwellende neussprays
(4/25, 16%). Ook de economische kost voor zowel de patiënt als de staat werd vermeld en dat
dit geen oplossing zou zijn voor zowel arts, apotheker of patiënt. Eén apotheker was van
mening dat een extra barrière niet werkt, terwijl twee apothekers vonden dat decongestiva wel
op voorschrift zouden moeten komen, om een extra barrière te creëren. Eén apotheker merkte
op dat via registratie het overmatig gebruik zou kunnen minderen.
Iets meer dan de helft van de apothekers (16/31, 52%) verklaarde dat corticofobie een reden
kan zijn om geen INS te gebruiken. Ze merkten op dat ‘cortisone’ een negatieve bijklank heeft
bij de patiënten. Een aantal antwoordde dat dit soms (3/31, 10%) of niet (12/31, 39%) het geval
is, vooral omdat het enkel een neusspray betreft en geen orale inname.
Op het einde van de vragenlijst kregen de apothekers de kans om opmerkingen te geven in
verband met het aanspreken van patiënten over het overmatig gebruik en over deze studie.
Ongeveer 70% van de apothekers (22/31, 71%) had nog een opmerking in verband met het
aanspreken van patiënten en 39% (12/31) over de studie, maar enkel zaken die nog niet aan
bod waren gekomen in de vragenlijst, worden hier aangehaald. Zo waren er apothekers die
ondervonden dat de patiënten het overmatig gebruik minimaliseren en vaak denken dat
dagelijks gebruik enkel ’s avonds geen kwaad kan. Apothekers waren er van overtuigd dat het
blijven herhalen van het advies in verband met het juiste gebruik van intranasale decongestiva
nuttig is. Ook werd verwezen naar het internet als informatiebron, maar dat die informatie vaak
verkeerd wordt geïnterpreteerd door leken.
36
Deze studie werd door de apothekers beschouwd als een goed initiatief omdat het helpt om de
patiënten alert te maken en ook een aanzet kan zijn om INS proberen voorschriftvrij te maken.
Ze erkenden echter dat het een moeilijke studie is omdat het niet evident is om patiënten te
motiveren deel te nemen. Er werd geadviseerd om in de toekomst een tegenwaarde aan te
bieden (financieel of cultureel met bijvoorbeeld een cinematicket) om zo meer patiënten te
kunnen rekruteren. Apothekers waren ook benieuwd naar de resultaten en zullen dan ook op
de hoogte gebracht worden over de conclusies van deze studie.
37
5. DISCUSSIE
Intranasale decongestiva zijn doeltreffende geneesmiddelen, die vrij verkrijgbaar zijn in de
apotheek, om rhinitisklachten te verhelpen, maar mogen slechts gedurende een korte tijd
gebruikt worden (5-10 dagen) [18]. Langdurig gebruik kan leiden tot een ‘rebound effect’
waardoor patiënten meer decongestivum gaan gebruiken wat uiteindelijk kan leiden tot rhinitis
medicamentosa [18]. Uit een vorige studie van de onderzoeksgroep Farmaceutische Zorg [1]
bleek dat meer dan de helft van de patiënten die intranasale decongestiva kwam afhalen in de
apotheek overmatige gebruikers waren (gedefinieerd als dagelijks gebruik voor meer dan een
jaar). In deze masterproef werd getracht om een beter beeld te hebben over deze groep van
overmatige gebruikers van ontzwellende neussprays om eventueel in een latere fase adviezen
te kunnen formuleren voor apothekers en huisartsen om het overmatig gebruik te verminderen.
Aangezien in deze studie slechts 12 patiënten geïncludeerd konden worden, kunnen geen
algemene conclusies getrokken worden over de groep van overmatige gebruikers van
intranasale decongestiva. Enkele waarnemingen vielen echter op bij deze kleine groep
patiënten. Hoewel een INS de aanbevolen eerste lijn farmacotherapeutische behandeling is
voor rhinitisklachten, gebruikte geen enkele patiënt op het moment van het interview een INS.
De helft van hen omdat ze niet wisten dat een INS een beter alternatief is en hun arts hun nog
geen INS voorgeschreven had. Het is echter mogelijk dat de patiënten hun neusklachten nog
niet besproken hadden met hun arts, maar gezien het langdurige gebruik van meerdere jaren
(2-50 jaar), lijkt dit weinig waarschijnlijk. Anderen hadden het gebruik van een INS gestaakt
omdat het op enkel op voorschrift verkrijgbaar is (n=2), niet direct werkte (n=3) of uit schrik
voor bijwerkingen (n=1). De apothekers vernoemden dezelfde redenen op de vraag waarom
patiënten niet eerder een INS dan een intranasaal decongestivum gebruiken. Het op voorschrift
zijn van INS werd vermeld als de voornaamste reden en merendeel van de apothekers zijn dan
ook voorstander om INS voorschrift vrij te maken (65% van de apothekers).
Opvallend was dat bijna alle patiënten (11/12) wisten dat het gebruik van decongestivum
bevattende neussprays beperkt moet worden in de tijd. De meeste patiënten waren echter al
voor minstens 10 jaar een overmatig gebruiker (9/12), sommigen al voor tientallen jaren (n=4).
38
Het is dan ook vreemd dat patiënten vermeldden dat ze al sinds het begin van hun
neusklachten dagelijks een intranasaal decongestivum gebruiken (8/12) en slechts 1
afbouwpoging ondernomen hadden (6/12). Dit zijn echter zelf-gerapporteerde gegevens en
aangezien de meesten al voor een lange periode overmatig gebruiken, zijn deze misschien niet
altijd correct. De neusproblemen werden als te hinderlijk ervaren om te kunnen stoppen met
het gebruik van een decongestivum bevattende neusspray.
Een aantal patiënten (n=3) nam geen andere geneesmiddelen naast die voor de neusklachten
en vermeldden dat ze geen andere gezondheidsproblemen hadden. Sommige patiënten (n=4)
vertelden spontaan over hun ervaring met hun neusklachten en zo werden een aantal zaken
vernoemd die de oorzaak van hun neusklachten zouden kunnen zijn: het contact met
chemische agentia op het werk, een septum perforatie, neusklachten begonnen tijdens
zwangerschap en een allergie. Drie patiënten namen medicatie die neusklachten als bijwerking
kunnen geven. Deze observaties tonen aan dat bij sommige overmatige gebruikers een andere
onderliggende pathologie of inname van bepaalde geneesmiddelen de oorzaak kan zijn voor de
neusklachten en niet rhinitis medicamentosa. Uiteraard kan dit enkel vermoed worden
aangezien geen anamnese en medisch onderzoek verricht werd bij deze patiënten. Deze
patiënten worden best doorverwezen naar een arts om een juiste diagnose en aangepaste
behandeling te krijgen. Daarom blijft het belangrijk voor de apothekers om de patiënten aan te
spreken over hun overmatig gebruik en indien nodig door te verwijzen naar een arts.
Hoewel in de studie van Mehuys et al. [1] een groot aantal patiënten overmatige gebruikers
waren (70% van de gebruikers van een intranasaal decongestivum, n=435), bleek het niet
evident om meer dan 12 patiënten te includeren in de huidige studie. De moeizame rekrutering
bleek al uit het aantal apothekers dat aangaf dat het te druk is of te moeilijk zou zijn om
patiënten te rekruteren (respectievelijk 14 en 22% van de apothekers). Er werden nochtans een
groot aantal apothekers aangesproken (n=87) en hoewel de helft van hen aan de studie wou
deel nemen, was slechts een klein aantal apotheken in staat om patiënten te rekruteren (8/50,
16%).
39
Het voornaamste verschil met de vorige studie is dat de rekrutering destijds gebeurde tijdens
de stage van een laatstejaarsstudent farmaceutische wetenschappen. De apotheker was als
stage meester wellicht meer geëngageerd bij de rekrutering van patiënten en de aanwezigheid
van de student in de officina was mogelijk een stimulans voor de apotheker om te rekruteren,
maar ook voor de patiënt om deel te nemen. Een mogelijke verklaring voor het geringe aantal
vrijwilligers is dat de patiënten weigerachtig waren omdat het interview telefonisch werd
afgenomen door iemand die niet rechtstreeks met de officina verbonden was. De apothekers
hadden het druk en dachten er mogelijk niet altijd aan om deelname aan de studie voor te
stellen aan potentiële deelnemers. Misschien was het daarom beter geweest om de apothekers
meerdere malen te herinneren aan de studie.
Het contact met de apothekers verliep om praktische redenen op 2 manieren. Een aantal
apothekers werd persoonlijk bezocht, terwijl anderen telefonisch gecontacteerd werden. Er
was geen statistisch verschil tussen het aantal apothekers dat meedeed of het aantal
apothekers die patiënten kon rekruteren tussen apothekers die bezocht werden en deze die
telefonisch gecontacteerd werden. Er was wel een significant verschil wat betreft de
vragenlijsten voor de apothekers zelf. Alle apothekers die persoonlijk bezocht werden hebben
de vragenlijst ingevuld versus 46% van de apothekers die telefonisch en per email werden
gecontacteerd. De apothekers die patiënten gerekruteerd hadden, hadden ook allemaal de
vragenlijst ingevuld terug bezorgd.
Uit de gesprekken met de apothekers bleek dat het niet altijd evident is om het chronisch
gebruik van een ontzwellende neusspray te bespreken met de patiënt (slechts 23% antwoordde
positief op de stelling dat patiënten open staan om hun overmatig gebruik te bespreken).
Deelname aan deze studie omtrent overmatig gebruik zou dan bijgevolg ook niet
vanzelfsprekend geweest zijn voor deze patiënten. Deze waarneming suggereert echter ook dat
de patiënten niet altijd bereid zijn te luisteren naar de apotheker. Eerder werd al beschreven
dat de patiënt de officina apotheek soms beschouwt als een winkel waar hij kan kopen wat hij
nodig heeft, zonder advies te krijgen over het product [37]. In sommige situaties, zoals het
afhalen van een OTC-geneesmiddel, willen de patiënten het geneesmiddel waarschijnlijk
40
gewoon afhalen en wordt geen extra uitleg verwacht van de apotheker (ook niet als het zijn
gezondheid betreft) [38]. De patiënt is dan zoals een klant zoals bij de bakker, waar hij ook geen
commentaar wenst over dat een bruin brood gezonder is dan een wit brood.
Patiënten zijn niet altijd ontvankelijk voor het medisch advies van een apotheker, vooral omdat
ze het niet steeds verwachten en op die momenten wordt de dienstverlening van de apotheker
dan ook niet geapprecieerd [39]. Een studie in Vlaamse apotheken toonde nochtans aan dat de
apotheker het eerste contact en de voornaamste bron van informatie is voor de patiënt over
OTC-geneesmiddelen [40]. Patiënten in Vlaanderen zijn ook tevreden over de professionele
dienstverlening van de apotheker en wensen geneesmiddelen, ook OTC-geneesmiddelen, enkel
bij een apotheek af te halen [40]. Uit deze masterproef bleek ook dat de meeste patiënten
vooral ingelicht werden door de apotheker over het correct gebruik van intranasale
decongestiva (73%). De apothekers vonden het ook hun taak om de patiënt in te lichten over
het correct gebruik en beschouwden het als deel van de farmaceutische zorg die ze verlenen.
De perceptie van de patiënt is anders over OTC-geneesmiddelen dan geneesmiddelen die enkel
op voorschrift te verkrijgen zijn [41]. Patiënten denken dat OTC-geneesmiddelen veilig zijn [41]
en minder schadelijk zijn dan geneesmiddelen die enkel op voorschrift verkrijgbaar zijn [42].
Misschien is het nuttig om een extra categorie te introduceren naast OTC en op voorschrift
verkrijgbare geneesmiddelen, zoals al bestaat in onder andere het Verenigd Koninkrijk, namelijk
‘pharmacist-only’ of ‘behind the counter (BTC)[43]. Deze geneesmiddelen zijn zonder
voorschrift verkrijgbaar, maar worden afgeleverd door de apotheker met het nodige advies. Zo
kan veranderen van een op voorschrift verkrijgbaar geneesmiddel naar BTC het gemakkelijker
maken voor de patiënt om bepaalde medicijnen te verkrijgen zonder voorschrift (zoals INS) [43].
Maar ook geneesmiddelen die momenteel vrij verkrijgbaar zijn, zouden BTC kunnen worden,
zodat de patiënt beseft dat voorschriftvrij niet meteen betekent risicovrij. De adviserende rol
van de apotheker zou benadrukt worden en de apotheker kan zo misschien beter waken over
het verantwoord gebruik van deze geneesmiddelen.
Hoewel niet specifiek gevraagd werd naar de mogelijkheid om een BTC categorie te creëren
voor geneesmiddelen, waren de apothekers echter geen voorstaander om intranasale
41
decongestiva voorschriftplichtig te maken. Slecht 2 apothekers vermeldden de mogelijkheid van
verplichte registratie als een middel om het overmatig gebruik van intranasale decongestiva in
te perken. Zoals hoger vermeld, waren merendeel van de apothekers wel voorstander om INS
voorschriftvrij te maken, zodat ze de patiënt in de toekomst beter kunnen helpen.
De officina apotheek is een plaats waar eerste lijn medische zorg geleverd wordt maar is ook
een commerciële zaak. Dit heeft gevolgen voor de apotheker, die naast het verlenen van de
farmaceutische zorg ook denkt aan de verkoop van de producten. Een vijfde van de apothekers
in deze masterproef, gaf toe dat ze om die reden het advies over het gebruik van intranasale
decongestiva niet blijven herhalen. De apothekers vermoedden dat de patiënt niet meer terug
zal komen en ergens anders zijn medicatie zal kopen, namelijk bij een collega die de patiënten
minder vlug aanspreekt over zijn medicatie gebruik.
Om medische problemen door incorrect gebruik van geneesmiddelen of medicatiemisbruik te
voorkomen, kan de officina apotheker een belangrijke rol opnemen. Maar als de patiënten niet
altijd ontvankelijk zijn voor dit advies, zoals ook bleek uit deze masterproef, kan het geen effect
hebben bij de patiënt en zal de gezondheid van de patiënt of zijn kwaliteit van leven er niet op
verbeteren [39]. Daarom is het van belang dat onderzocht wordt welke factoren de effectiviteit
van de farmaceutische zorg verleend door de apotheker kan verbeteren [39]. In deze
masterproef werd aan de apothekers gevraagd om mogelijke barrières bij het aanspreken van
de patiënten te vermelden en ook wat het hen gemakkelijker zou maken om het overmatig
gebruik van ontzwellende neussprays bespreekbaarder te maken met de patiënt. Alle
apothekers achtten zich in staat om de patiënt aan te spreken en de meesten (69%) vonden dat
vooral het niet ontvankelijk zijn van de patiënten een belangrijke barrière is. Slechts enkele
apothekers vernoemden het gebrek aan tijd van zowel de patiënt als de apotheker zelf een
mogelijke barrière. Een mediacampagne om de patiënt te sensibiliseren of een infofolder als
hulpmiddel werden genoemd om de communicatie met de patiënt te verbeteren. In België
werd een mediacampagne namelijk al eerder succesvol toegepast om het verantwoord gebruik
van antibiotica te promoten onder de bevolking [44].
42
6. CONCLUSIES
De apothekers ondervinden dat het een uitdaging is om het chronisch gebruik van intranasale
decongestiva met hun patiënten te bespreken, want de patiënten blijken niet altijd ontvankelijk
voor het medisch advies verstrekt door de apotheker. Het blijft echter belangrijk om de
patiënten aan te spreken over hun veelvuldig gebruik van een decongestivum bevattende
neusspray. De patiënten zijn namelijk niet altijd op de hoogte van het probleem of van
mogelijke alternatieven, zoals een corticosteroïd neusspray. Bij sommige patiënten kan een
onderliggende pathologie of eventueel het gebruik van bepaalde geneesmiddelen, de oorzaak
zijn van de rhinitis klachten. De patiënt gebruikt een ontzwellende neusspray overmatig om
verlichting van de symptomen te bekomen, maar wordt beter doorverwezen naar een arts om
een correcte diagnose en een aangepaste therapie te krijgen.
De observatie dat het overmatig gebruik van intranasale decongestiva soms moeilijk
bespreekbaar is, verklaart waarschijnlijk ook het lage aantal studiedeelnemers. In de toekomst
zou bij het organiseren van een gelijkaardige studie ook rekening gehouden moeten worden
met de motivatie van de apotheker en de houding van de patiënt. De rekrutering van
vrijwilligers verloopt blijkbaar vlotter tijdens de stage en eventueel kan dan de mogelijkheid
voorgesteld worden aan de studiedeelnemers om later nog eens gecontacteerd te worden in
verband met een opvolgstudie.
Aangezien voor patiënten met persistente rhinitis de neusklachten te lastig kunnen zijn om
succesvol het gebruik van het decongestivum te stoppen, zou een goede afbouwstrategie
uitgewerkt moeten worden. De meerderheid van de apothekers steunen het initiatief om
intranasale corticosteroïden voorschriftvrij te maken omdat het hen de mogelijkheid zou geven
om de patiënt hierbij beter te begeleiden. Het op voorschrift zijn van INS wordt inderdaad
gezien als de voornaamste reden waarom patiënten een intranasaal decongestivum verkiezen.
Ook het niet direct werkzaam zijn van een INS maakt het voor deze patiënten, die onmiddellijke
verlichting van de symptomen wensen, lastig om de decongestivum bevattende neusspray te
vervangen door een INS. Schrik voor bijwerkingen, ook wel corticofobie genoemd, zou
tegenwoordig minder een rol spelen bij het afwijzen van INS.
43
Het advies over het beperkt gebruik van intranasale decongestiva is gekend, maar wordt niet
opgevolgd bij deze groep van chronische gebruikers. Een efficiëntere farmaceutische zorg,
waarbij de patiënten niet alleen het advies kennen maar het ook opvolgen, zou mogelijk zijn
wanneer de patiënten ontvankelijker zouden zijn voor de dienstverlening van de apotheker.
Een mediacampagne om de patiënten te sensibiliseren of een info-folder om de communicatie
in de officina apotheek te verbeteren, zou de ontvankelijkheid van de patiënt kunnen verhogen.
44
7. LITERATUURLIJST
1.
Mehuys, E., Gevaert, P., Brusselle, G., Van Hees, T., Adriaens, E., Christiaens, T., Van
Bortel, L., Van Tongelen, I., Remon, J.P., and Boussery, K., Self-medication in persistent
rhinitis: overuse of decongestants in half of the patients. J Allergy Clin Immunol Pract,
2014. 2(3): p. 313-9.
2.
Wallace, D.V., Dykewicz, M.S., Bernstein, D.I., Blessing-Moore, J., Cox, L., Khan, D.A.,
Lang, D.M., Nicklas, R.A., Oppenheimer, J., Portnoy, J.M., Randolph, C.C., Schuller, D.,
Spector, S.L., Tilles, S.A., Joint Task Force on Practice, American Academy of Allergy,
Asthma & Immunology, American College of Allergy, Asthma and Immunology, Joint
Council of Allergy, Asthma and Immunology, The diagnosis and management of rhinitis:
an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol, 2008. 122(2 Suppl): p. S1-84.
3.
Scadding, G.K., Non-allergic rhinitis: diagnosis and management. Curr Opin Allergy Clin
Immunol, 2001. 1(1): p. 15-20.
4.
Bachert, C., van Cauwenberge, P., Olbrecht, J., and van Schoor, J., Prevalence,
classification and perception of allergic and nonallergic rhinitis in Belgium. Allergy, 2006.
61(6): p. 693-8.
5.
Scadding, G.K., Durham, S.R., Mirakian, R., Jones, N.S., Leech, S.C., Farooque, S., Ryan, D.,
Walker, S.M., Clark, A.T., Dixon, T.A., Jolles, S.R., Siddique, N., Cullinan, P., Howarth, P.H.,
Nasser, S.M., British Society for Allergy and Clinical Immunology, BSACI guidelines for
the management of allergic and non-allergic rhinitis. Clin Exp Allergy, 2008. 38(1): p. 1942.
6.
Bousquet, J., Khaltaev, N., Cruz, A.A., Denburg, J., Fokkens, W.J., Togias, A., Zuberbier, T.,
Baena-Cagnani, C.E., Canonica, G.W., van Weel, C., Agache, I., Ait-Khaled, N., Bachert, C.,
Blaiss, M.S., Bonini, S., Boulet, L.P., Bousquet, P.J., Camargos, P., Carlsen, K.H., Chen, Y.,
Custovic, A., Dahl, R., Demoly, P., Douagui, H., Durham, S.R., van Wijk, R.G., Kalayci, O.,
Kaliner, M.A., Kim, Y.Y., Kowalski, M.L., Kuna, P., Le, L.T., Lemiere, C., Li, J., Lockey, R.F.,
Mavale-Manuel, S., Meltzer, E.O., Mohammad, Y., Mullol, J., Naclerio, R., O'Hehir, R.E.,
Ohta, K., Ouedraogo, S., Palkonen, S., Papadopoulos, N., Passalacqua, G., Pawankar, R.,
Popov, T.A., Rabe, K.F., Rosado-Pinto, J., Scadding, G.K., Simons, F.E., Toskala, E.,
45
Valovirta, E., van Cauwenberge, P., Wang, D.Y., Wickman, M., Yawn, B.P., Yorgancioglu,
A., Yusuf, O.M., Zar, H., Annesi-Maesano, I., Bateman, E.D., Ben Kheder, A., Boakye, D.A.,
Bouchard, J., Burney, P., Busse, W.W., Chan-Yeung, M., Chavannes, N.H., Chuchalin, A.,
Dolen, W.K., Emuzyte, R., Grouse, L., Humbert, M., Jackson, C., Johnston, S.L., Keith, P.K.,
Kemp, J.P., Klossek, J.M., Larenas-Linnemann, D., Lipworth, B., Malo, J.L., Marshall, G.D.,
Naspitz, C., Nekam, K., Niggemann, B., Nizankowska-Mogilnicka, E., Okamoto, Y., Orru,
M.P., Potter, P., Price, D., Stoloff, S.W., Vandenplas, O., Viegi, G., Williams, D., World
Health Organization, GA(2)LEN, and AllerGen, Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma
(ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and
AllerGen). Allergy, 2008. 63 Suppl 86: p. 8-160.
7.
Bousquet, J., Van Cauwenberge, P., Khaltaev, N., Aria Workshop Group, and World
Health Organization, Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol,
2001. 108(5 Suppl): p. S147-334.
8.
Dykewicz, M.S., Fineman, S., Skoner, D.P., Nicklas, R., Lee, R., Blessing-Moore, J., Li, J.T.,
Bernstein, I.L., Berger, W., Spector, S., and Schuller, D., Diagnosis and Management of
Rhinitis: Complete guidelines of the Joint Task Force on Practice Parameters in Allergy,
Asthma and Immunology. Annals of Allergy Asthma & Immunology, 1998. 81(5): p. 478518.
9.
Leynaert, B., Neukirch, F., Demoly, P., and Bousquet, J., Epidemiologic evidence for
asthma and rhinitis comorbidity. J Allergy Clin Immunol, 2000. 106(5 Suppl): p. S201-5.
10.
Braunstahl, G.J., Overbeek, S.E., KleinJan, A., Prins, J.B., Hoogsteden, H.C., and Fokkens,
W.J., Nasal allergen provocation induces adhesion molecule expression and tissue
eosinophilia in upper and lower airways. Journal of Allergy and Clinical Immunology,
2001. 107(3): p. 469-476.
11.
Braunstahl, G.J., Overbeek, S.E., Fokkens, W.J., Kleinjan, A., McEuen, A.R., Walls, A.F.,
Hoogsteden, H.C., and Prins, A.B., Segmental bronchoprovocation in allergic rhinitis
patients affects mast cell and basophil numbers in nasal and bronchial mucosa.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 2001. 164(5): p. 858-865.
46
12.
Venables, K.M., Farrer, N., Sharp, L., Graneek, B.J., and Newman Taylor, A.J., Respiratory
symptoms questionnaire for asthma epidemiology: validity and reproducibility. Thorax,
1993. 48(3): p. 214-9.
13.
Demoly, P., Gauchoux, R., Morera, P., Touron, D., and Daures, J.P., The place of
spirometry in the diagnosis of asthma in those suffering from allergic rhinitis: a pilot
study. Allergy, 2005. 60(8): p. 1089-90.
14.
NICE Clinical Knowledge Summaries, Management of allergic rhinitis. 03/03/2014.
15.
Garavello, W., Romagnoli, M., Sordo, L., Gaini, R.M., Di Berardino, C., and Angrisano, A.,
Hypersaline nasal irrigation in children with symptomatic seasonal allergic rhinitis: a
randomized study. Pediatr Allergy Immunol, 2003. 14(2): p. 140-3.
16.
Bousquet, J., Van Cauwenberge, P., Bachert, C., Canonica, G.W., Demoly, P., Durham,
S.R., Fokkens, W., Lockey, R., Meltzer, E.O., Mullol, J., Naclerio, R.M., Price, D., Simons,
F.E., Vignola, A.M., Warner, J.O., European Academy of Allergy and Clinical Immunology,
Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, Requirements for medications commonly
used in the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergy and Clinical
Immunology (EAACI), Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Allergy, 2003.
58(3): p. 192-7.
17.
Mullol, J., Bachert, C., and Bousquet, J., Management of persistent allergic rhinitis:
evidence-based treatment with levocetirizine. Ther Clin Risk Manag, 2005. 1(4): p. 26571.
18.
Sachs, A.P.E.B., M.Y.; Lucassen, P.L.B.J.; Van der Wal, J.; Van Balen, J.A.M.; Verduijn,
M.M., NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rhinitis (Eerste herziening).
Huisarts Wet, 2006. 49(5): p. 254-265.
19.
Belgisch
Centrum
voor
Farmacotherapeutische
Informatie,
Gecommentarieerd
geneesmiddelenrepertorium. 2013
20.
Quillen, D.M. and Feller, D.B., Diagnosing rhinitis: allergic vs. nonallergic. Am Fam
Physician, 2006. 73(9): p. 1583-90.
21.
Kenealy, T. and Arroll, B., Antibiotics for the common cold and acute purulent rhinitis.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013(6).
47
22.
Bousquet, J., Van Cauwenberge, P., and Khaltaev, N., ARIA in the pharmacy:
management of allergic rhinitis symptoms in the pharmacy. Allergy, 2004. 59(4): p. 373387.
23.
van Cauwenberge, P., Bachert, C., Passalacqua, G., Bousquet, J., Canonica, G.W.,
Durham, S.R., Fokkens, W.J., Howarth, P.H., Lund, V., Malling, H.J., Mygind, N., Passali,
D., Scadding, G.K., and Wang, D.Y., Consensus statement on the treatment of allergic
rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allergy, 2000. 55(2):
p. 116-34.
24.
Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie, Vasoconstrictoren bij
neuscongestie. Folia Pharmacotherapeutica, 2013. Oktober.
25.
Derendorf, H. and Meltzer, E.O., Molecular and clinical pharmacology of intranasal
corticosteroids: clinical and therapeutic implications. Allergy, 2008. 63(10): p. 1292-300.
26.
Orr, T.S. and Cox, J.S., Disodium cromoglycate, an inhibitor of mas cell degranulation and
histamine release induced by phospholipase A. Nature, 1969. 223(5202): p. 197-8.
27.
Graf, P., Rhinitis medicamentosa: aspects of pathophysiology and treatment. Allergy,
1997. 52(40 Suppl): p. 28-34.
28.
Graf, P., Rhinitis medicamentosa: a review of causes and treatment. Treat Respir Med,
2005. 4(1): p. 21-9.
29.
Elwany, S.S. and Stephanos, W.M., Rhinitis medicamentosa. An experimental
histopathological and histochemical study. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1983.
45(4): p. 187-94.
30.
Hellings, P.W., Dobbels, F., Denhaerynck, K., Piessens, M., Ceuppens, J.L., and De Geest,
S., Explorative study on patient's perceived knowledge level, expectations, preferences
and fear of side effects for treatment for allergic rhinitis. Clin Transl Allergy, 2012. 2(1): p.
9.
31.
Aubert-Wastiaux, H., Moret, L., Le Rhun, A., Fontenoy, A.M., Nguyen, J.M., Leux, C.,
Misery, L., Young, P., Chastaing, M., Danou, N., Lombrail, P., Boralevi, F., Lacour, J.P.,
Mazereeuw-Hautier, J., Stalder, J.F., and Barbarot, S., Topical corticosteroid phobia in
48
atopic dermatitis: a study of its nature, origins and frequency. Br J Dermatol, 2011.
165(4): p. 808-14.
32.
Charman, C.R., Morris, A.D., and Williams, H.C., Topical corticosteroid phobia in patients
with atopic eczema. Br J Dermatol, 2000. 142(5): p. 931-6.
33.
Rao, V.U. and Apter, A.J., Steroid phobia and adherence--problems, solutions, impact on
benefit/risk profile. Immunol Allergy Clin North Am, 2005. 25(3): p. 581-95.
34.
Hellings, P.W., Fokkens, W.J., Akdis, C., Bachert, C., Cingi, C., Dietz de Loos, D., Gevaert,
P., Hox, V., Kalogjera, L., Lund, V., Mullol, J., Papadopoulos, N.G., Passalacqua, G.,
Rondon, C., Scadding, G., Timmermans, M., Toskala, E., Zhang, N., and Bousquet, J.,
Uncontrolled allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis: where do we stand today?
Allergy, 2013. 68(1): p. 1-7.
35.
Nathan, R.A., Sorkness, C.A., Kosinski, M., Schatz, M., Li, J.T., Marcus, P., Murray, J.J.,
and Pendergraft, T.B., Development of the asthma control test: a survey for assessing
asthma control. J Allergy Clin Immunol, 2004. 113(1): p. 59-65.
36.
Labadie, J., Eijgenraam-van der Molen, M., HMG CoA Inhibitors and rhinitis.
Pharmacoepidemiol Drug Saf, 2002. 11(Supplement 2): p. S274.
37.
Stevenson, F.A., Leontowitsch, M., and Duggan, C., Over-the-counter medicines:
professional expertise and consumer discourses. Sociol Health Illn, 2008. 30(6): p. 91328.
38.
Hibbert, D., Bissell, P., and Ward, P.R., Consumerism and professional work in the
community pharmacy. Sociology of Health & Illness, 2002. 24(1): p. 46-65.
39.
Blalock, S.J., Roberts, A.W., Lauffenburger, J.C., Thompson, T., and O'Connor, S.K., The
effect of community pharmacy-based interventions on patient health outcomes: a
systematic review. Med Care Res Rev, 2013. 70(3): p. 235-66.
40.
Simoens, S., Lobeau, M., Verbeke, K., and van Aerschot, A., Patient experiences of overthe-counter medicine purchases in Flemish community pharmacies. Pharm World Sci,
2009. 31(4): p. 450-7.
41.
Hanna, L.A. and Hughes, C.M., Public's views on making decisions about over-thecounter medication and their attitudes towards evidence of effectiveness: A cross49
sectional questionnaire study. Patient Education and Counseling, 2011. 83(3): p. 345351.
42.
Hughes, L., Whittlesea, C., and Luscombe, D., Patients' knowledge and perceptions of
the side-effects of OTC medication. J Clin Pharm Ther, 2002. 27(4): p. 243-8.
43.
Huston, S.A., Kucukarslan, S., Patel, H.K., Sogol, E.M., Ried, L.D., and Sansgiry, S.S.,
Expanding Consumer Medication Access: The Time Is Now. Therapeutic Innovation &
Regulatory Science, 2013. 47(2): p. 183-189.
44.
Goossens, H., Coenen, S., Costers, M., De Corte, S., De Sutter, A., Gordts, B., Laurier, L.,
and Struelens, M., Achievements of the Belgian Antibiotic Policy Coordination
Committee (BAPCOC). Euro Surveill, 2008. 13(46).
50
BIJLAGE 1: VRAGENLIJST VOOR DE PATIENTEN
Patiëntencode:..................
Vragenlijst
‘Gebruik van neussprays bij aanhoudende neusklachten’
Patiëntgegevens
Leeftijd: ………………. jaar
Geslacht:  Man
Opleidingsniveau:
 Vrouw
Lager onderwijs
Lager middelbaar onderwijs
Hoger middelbaar onderwijs
Rookt u?  Ja
Hoger niet-universitair of universitair onderwijs
 Nee
Heeft een arts bij u ooit de diagnose gesteld van astma?
 Ja
 Vul de ACT in
(zie bijlage 1)
 Nee  Vul de astma-screener in (zie bijlage 2)
 Ik weet het niet  Vul de astma-screener in (zie bijlage 2)
Neusklachten
1. In welke mate vindt u zelf dat uw neusklachten de voorbije 4 weken onder controle waren?
Op onderstaande lijn dient u door middel van een verticaal streepje aan te geven in welke
mate volgens u uw neusklachten onder controle zijn met uw huidige behandeling.
- Uiterst rechts betekent absoluut niet onder controle, onuitstaanbare klachten
- Uiterst links betekent een erg goede controle, geen neusklachten aanwezig
Volledig onder
Controle
Absoluut niet onder
controle
2. Hoe lang heeft u al neusklachten? Ongeveer …… jaar
3. Hoe vaak heeft u neusklachten ?
 meer dan 4 dagen per week
 minder dan 4 dagen per week
EN
 meer dan 4 opeenvolgende weken per jaar
 minder dan 4 opeenvolgende weken per jaar
4. Verstoren uw neusklachten uw slaap?
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
 Ja
 Nee
5. Verstoren uw neusklachten uw dagelijkse activiteiten, sport of vrije tijd?
6. Verstoren uw neusklachten uw schoolprestaties of uw beroepsactiviteiten?
7. Ervaart u uw neusklachten als hinderlijk?
Medicatiegebruik
8. Welke geneesmiddelen gebruikt u momenteel voor uw neusklachten?
 INS (Nasonex, Rhinocort, Flixonase, Beclometasone Apotex, Avamys) Ja bij vraag 9
Intranasale antihistaminica (Allergodil, Livostin, Otrivine Anti-allergie)
Intranasale anticholinergica (Atronase)
Intranasale cromonen (Cromonez-Pos, Lomusol)
Orale antihistaminica
(Theralene, Bellozal, Ilexel, Cetirizine, Cetisandoz, Histimed, Hyperpoll, Reactine, Zyrtec,
Kelargine, Aerius, Polaramine, Nustasium, R Calm, Paranausine, Fenistil, estivan, Allergo
Rhinathiol, Telfast, Atarax, Ketotifen Teva, Zaditen, Levocetirizine, Tyzall, Claritine, Loratadine,
Rupton, Sanelor, Agyrax, Postafene, Mizollen, Phergan, Rupatall)
Orale glucocorticosteroiden (Betnesol, Celestone, Hydrocortisone, Medrol)
Orale decongestiva (Rinomar pseudo-ephedrinum, Vasocedine pseudoephedrine)
Orale decongestive +antihistaminicum (Actifed, Aerinaze, Cirrus, Clarinase, Reactine
pseudoephedrine, Rhinathiolantirhinitis, Rhini-San, Rhinosinutab)
Zoutoplossing
Andere: ……………………………………………………………………………………………………………………………
9. Patiënt gebruikt momenteel een “cortisone” neusspray?
(Nasonex, Rhinocort, Flixonase, Beclometasone Apotex, Avamys)
□ Ja
 Toon/beschrijf hoe u deze spray gebruikt?
□ Buigt hoofd voorover
□ Spuit weg van het tussenschot
 Ga vervolgens naar vraag 10
□ Nee
 Ga naar vraag 9b
9b. Heeft u vroeger ooit een “cortisone” neusspray gebruikt?
(Nasonex, Rhinocort, Flixonase, Beclometasone Apotex, Avamys)
□ Ja
 Ga naar vraag 9c
□ Nee
 Ga naar vraag 9d
□ Weet ik niet
 Ga naar vraag 10
9c. Waarom gebruikt u die nu niet meer? (meerdere antwoorden mogelijk)
□ Omdat ik bijwerkingen ondervond  welke? ……………..
□ Omdat ik schrik had voor bijwerkingen  welke? ……………..
□ Omdat ik er onvoldoende effect / symptoomverlichting van ondervond
□ Omdat een voorschrift nodig is om dit geneesmiddel te kunnen afhalen
□ Andere reden(en): …………………
9d. Heeft u arts ooit voorgesteld om die voor te schrijven?
□ Ja
 Waarom heeft u die niet gebruikt?
.....................................................................…….............................................................................
□ Nee
□ Weet ik niet
10. Hoelang gebruikt u al een neusspray op basis van nasale vasoconstrictoren?
Ongeveer .......... jaar
(Deltarhinol, Endrine, Nasa Rhinathiol, Nasa Sinutab, Nesivine, Neusinol, Nuso-San, Otrivine,
Priciasol, Rhinospray, Vasocedine, Vicks Sinex, Xylometazoline of combinatie product Dexa
Rhinospray, Otrivine duo, Sofraline, Sofrasolone, Spraydil, Vibrocil)
11. Op wiens initiatief bent u die neusspray gaan gebruiken?
□ Arts
□ Apotheker
□ Eigen initiatief
 Waarom heeft u dit geneesmiddel gekozen?
..................................................................................................…...................................................................................
□ Andere: ….........................................................................................................................................................................
12. Sinds wanneer gebruikt u die neusspray elke dag? Sinds ongeveer …............ jaar geleden
13. Waarom heeft u die neusspray zo vaak nodig?
...................................................................................................................................................................................................
14. Weet u dat deze neussprays enkel gedurende een korte tijd mogen gebruikt worden?
□ Ja  Wie heeft u dit verteld? ….............................................................................................................................
 Ga naar vraag 15
□ Nee  Ga naar vraag 16
15. Weet u waarom deze neussprays enkel gedurende een korte tijd mogen gebruikt worden?
□ Ja  Omdat …................................................................................................................................................................
□ Nee
16. Heeft u al geprobeerd om het gebruik van deze neussprays af te bouwen of te stoppen?
Ja  Ga verder naar vraag 16b
Nee  Ga verder naar vraag 17
16b. Waarom probeerde u af te bouwen of te stoppen?
………………………………………….............................................................................................................................
16c. Hoeveel afbouw/stop pogingen heeft u al ondernomen?
……………………………………………..
16d. Hoe heeft u dat gedaan?
Alleen Begeleid door arts
Beschrijf hoe precies: ……….........................................................................................................................
16e. Waarom is het volgens u niet gelukt om af te bouwen / te stoppen?
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
17. Waarom heeft u nog niet geprobeerd af te bouwen / te stoppen?
.................................................................................................................................................................................................
18. Welke geneesmiddelen heeft u vroeger nog gebruikt voor uw neusklachten?
Intranasale antihistaminica (Allergodil, Livostin, Otrivine Anti-allergie)
Intranasale anticholinergica (Atronase)
Intranasale cromonen (Cromonez-Pos, Lomusol)
Orale antihistaminica
(Theralene, Bellozal, Ilexel, Cetirizine, Cetisandoz, Histimed, Hyperpoll, Reactine, Zyrtec,
Kelargine, Aerius, Polaramine, Nustasium, R Calm, Paranausine, Fenistil, estivan, Allergo
Rhinathiol, Telfast, Atarax, Ketotifen Teva, Zaditen, Levocetirizine, Tyzall, Claritine, Loratadine,
Rupton, Sanelor, Agyrax, Postafene, Mizollen, Phergan, Rupatall)
Orale glucocorticosteroiden (Betnesol, Celestone, Hydrocortisone, Medrol)
Orale decongestiva (Rinomar pseudo-ephedrinum, Vasocedine pseudoephedrine)
Orale decongestiva +antihistaminicum (Actifed, Aerinaze, Cirrus, Clarinase, Reactine
pseudoephedrine, Rhinathiolantirhinitis, Rhini-San, Rhinosinutab)
Zoutoplossing
Andere: ……………………………………………………………………………………………………………………………
19. Waarom gebruikt u deze nu niet meer?
.........................................................................................................................................................................................................
20. Welke andere geneesmiddelen gebruikt u momenteel (naast die voor uw neusklachten)?
.........................................................................................................................................................................................................
Dank u voor uw medewerking!
Patiëntencode: …………….
Datum: ………………
Bijlage 1: Astma Controle Test
Score = ……….
Kruis voor elke vraag uw score aan en beantwoord de vragen zo eerlijk mogelijk.
1. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken heeft u door uw astma op het werk, op school/de
universiteit of thuis minder kunnen doen dan normaal?
De hele tijd
1
Meestal
2
Soms
3
Zelden
4
Nooit
5
2. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken bent u kortademig geweest?
Meer dan
éénmaal
1
Éénmaal
per dag
2
3 tot 6 keer
per week
3
per dag
Één- of
tweemaal
4
Helemaal
niet
5
per week
3. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken bent u ’s nachts of ’s morgens vroeger dan gewoonlijk
wakker geworden door uw astmaklachten (piepen, hoesten, kortademigheid, een
beklemmend gevoel of pijn op de borst)?
4 of meer
nachten
1
per week
2 tot 3
nachten per
2
Éénmaal
per week
3
Één- of
tweemaal
4
Helemaal
niet
5
week
4. Hoe vaak in de afgelopen 4 weken heeft u uw inhalator (pufjes) met snelwerkende
medicatie gebruikt?
3 keer of
meer
1
1 of 2 keer
per dag
2
2 of 3 keer
per week
3
per dag
Éénmaal per
week of
4
Helemaal
niet
5
minder
5. Hoe beoordeelt u de mate waarin u de afgelopen 4 weken uw astma onder controle had?
Helemaal
niet onder
controle
1
Slecht
onder
controle
2
Enigszins
onder
controle
3
Goed onder
4
controle
Copyright 2002 by QualityMetric Incorporated. Asthma Control Test is a trademark of QualityMetric Incorporated.
Volledig
onder
controle
5
Patiëntencode:............................
Datum:..........................
Bijlage 2: astma-screener
Volgende 4 vragen gaan over uw gezondheidstoestand van de afgelopen 4 weken:
a. Als u loopt of snel de trap op gaat, heeft u dan soms:
een hoest?
 Ja
 Nee
een piepende ademhaling?  Ja
 Nee
een beklemmend gevoel op de borst?  Ja
 Nee
b. Wordt uw slaap soms onderbroken door:
een piepende ademhaling?  Ja
 Nee
kortademigheid?  Ja
 Nee
c. Wordt u ’s morgens soms wakker met
een piepende ademhaling?  Ja
kortademigheid?  Ja
 Nee
 Nee
d. Heeft u soms een piepende ademhaling wanneer u:
in een rokerige ruimte bent?  Ja
 Nee
op een erg stoffige plaats bent?  Ja
 Nee
BIJLAGE 2 : VRAGENLIJST VOOR DE APOTHEKERS
Apotheker:..................
Evaluatie van studie
‘Gebruik van neussprays bij aanhoudende neusklachten’
We danken u voor uw medewerking aan onze studie. Zoals verwacht, was het niet evident om
patiënten te recruteren. We appreciëren de inspanning die u gedaan heeft en zouden u graag
een aantal vragen stellen ivm het overmatig gebruik van intranasale decongestiva en hoe dit
probleem bespreekbaarder kan worden.
Aantal patiënten geïncludeerd:.................................................
Als ‘geen’: Waren er patiënten die in aanmerking kwamen? ..............................................
1. Vindt u het uw taak om de patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik?
 Ja
 Nee
 Waarom?...........................................................................................................
2. Voelt u er zich toe in staat om patiënten aan te spreken over hun overmatig gebruik?
 Ja
 Nee
 Waarom?...........................................................................................................
3. Heeft u het gevoel dat de patiënt er open voor staat?
 Ja
 Nee
 Waarom?...........................................................................................................
4. Denkt u dat de dokters vinden dat het uw taak is om de patiënten aan te spreken over hun
overmatig gebruik?
 Ja
 Nee
 Waarom?...........................................................................................................
5. Wat zijn volgens u mogelijke barrières bij het aanspreken van de patiënten?
...................................................................................................................................................
6. Wat zou het volgens u gemakkelijker maken om dit bespreekbaar te maken met de patiënt?
.....................................................................................................................................................
7. Waarom gebruiken patiënten met chronische klachten volgens u niet eerder corticoïde
bevattende neussprays dan decongestiva?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
a. Denkt u dat corticofobie hierbij een belangrijke rol speelt?
 Ja
 Nee
Waarom wel/niet?...............................................................................................
b. Zou het een oplossing zijn volgens u om corticosteroïde neussprays voorschriftvrij te
maken?
 Ja
 Nee
Waarom wel/niet?..................................................................................................
8. Zou het volgens u wenselijk zijn om intranasale decongestiva voorschrift plichtig te maken?
 Ja
 Nee
 Waarom wel/niet?...........................................................................................................
9. Tot slot, is er nog iets dat u zou willen toevoegen over uw ervaring als u patiënten
aanspreekt over a) hun overmatig gebruik?
.....................................................................................................................................................
b) over deze studie?
.....................................................................................................................................................
BIJLAGE 3: FRANQUI LEERSTOEL: PAST, PRESENT AND FUTURE OF THE PHARMACEUTICAL
SCIENCES – samenvatting van de eerste 3 lezingen van Prof. Daan J.A. Crommelin
In de laatste 50 jaar is er veel veranderd in het vakgebied van de farmaceutische
wetenschappen. Zo was in 1964 de huidige farmacotherapie voor de behandeling van ulcus
pepticum, hypertensie of parasieten nog niet voorhanden. In de jaren ‘80 was er een explosie in
de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en een verbetering van de formulaties, maar
daarna is er weinig nieuws bijgekomen. Nochtans is er momenteel meer kennis, is drug
targeting mogelijk en kunnen ook farmocokinetisch modellen worden toegepast.
Wat is er dan nu anders dan vroeger bij de ontwikkeling van medicijnen? In onze maatschappij
heerst er nu een aversie voor risico’s. Wanneer er iets nieuws geïntroduceerd wordt, moet
eerst bewezen worden dat het veilig is. Als dit principe vroeger ook zou toegepast zijn, zou het
wiel of de trapladder niet in gebruik genomen zijn, of zou paracetamol niet op de markt
gebracht zijn. Een andere mogelijke reden voor de vertraging in de ontwikkeling van nieuwe
medicijnen kan de verkeerde besteding zijn van investeringen en inspanningen in het
onderzoek. Zo zijn er nog altijd onderzoeksprojecten die focussen op zaken waarvan al is
aangetoond dat het niet werkt. Ook kunnen weinig wetenschappelijke bevindingen (6%)
gereproduceerd worden, waardoor de kwaliteit van dit onderzoek in vraag gesteld kan worden.
In 1986 werd het monoclonaal antilichaam orthoclone OKT-3 als eerste ‘biological’ op de markt
geïntroduceerd. Andere biologicals zijn hormonen, groeifactoren, enzymen en cytokines, maar
ook vaccins en antigenen kunnen tot de biologicals gerekend worden. Biologicals zijn duur,
hebben een complexe structuur, zijn moeilijk te karakteriseren, kunnen immunogeen zijn,
hebben stabiliteitsproblemen, moeten geïnjecteerd worden en zijn species specifiek. Daardoor
is er een andere aanpak nodig bij de ontwikkeling van deze biologicals. Omdat ongeveer 10%
van de bevolking een fobie heeft voor injecties en ook wegens het risico op het overdragen van
infecties, wordt tevens gezocht naar toedieningsvormen die niet geïnjecteerd hoeven te
worden. Tot nu toe met beperkt succes vooral omdat er weinig absorptie is van proteïnen via
een andere toedieningsweg en er dus een lage biologische beschikbaarheid is.
Generische vormen van biologicials, biosimilars, moeten niet alleen voldoen aan de voorwaarde
voor generische geneesmiddelen van de kleine moleculen, maar er moeten ook klinische
studies uitgevoerd worden. Daardoor is het ontwikkelen van biosimilars heel duur. De
European Medicines Agency of EMA heeft een review procedure opgesteld die als leidraad kan
gebruikt worden bij de ontwikkeling van biologicals en biosimilars. Dit EMA protocol is echter
geen garantie tot succes want er werden al biosomilars al geweigerd wegens hun slechte
kwaliteit. Een groot probleem bij de ontwikkeling van biologicals en biosimilars is het ontstaan
van immunisatie en dus ernstige bijwerkingen bij de patiënt. Dit kan bv. optreden na
aanpassingen aan de formulatie door de innovator en ook bij biosimilars, de zogenaamde
bioquestionables. Er zijn al verschillende biosimilars goedgekeurd, zoals groeihormoon en EPO.
Scenario analyse, het bedenken van mogelijke toekomstige scenario’s, is een tool om proberen
voorbereid te zijn wat de toekomst zal brengen. Het is nuttig om stil te staan bij welke
parameters de ‘drivers’ zijn in het vakgebied en hoe die de toekomst van het vakgebied kunnen
bepalen (de scenerio’s). In de farmacie kunnen o.a. volgende ‘drivers’ geïdentificeerd worden:
vooruitgang in de moleculaire biologie, ‘therapeutic gaps’, demografische veranderingen en de
toenemende globalisatie. Na een rondvraag bij de studenten blijkt dat de meesten het scenario
verkiezen waarbij non-farmacologische interventies belangrijker worden, maar dat verwacht
wordt dat het huidige scenario met de dominerende positie van de farmacologische
ondernemingen niet snel zal wijzigen.
De rol van de apotheker zal in de toekomst nog meer gefocust zijn op farmaceutische zorg,
maar er zijn ook andere uitdagingen. Kwaliteitscontrole bij nieuwe ontwikkelingen in de
diagnostiek en van medische materialen, maar ook van stamcellen. In de officina worden nu
robots ingezet en kan nagedacht worden over hoe het internet beter kan toegepast worden en
over een mogelijke splitsing van logistiek en de farmaceutische zorg.
Het was interessant om verschillende aspecten van het beroep en de farmacie in het algemeen
te aanhoren. De apotheker staat namelijk voor een boeiende tijd en kan een belangrijke rol
opnemen in de medische zorg, maar ook bij de innovatie van geneesmiddelen. Dit zonder het
zakelijke aspect uit het oog te verliezen, zowel in de officina als in de industrie.

Samen de schouders eronder

MOSADEX GROEP

Organigram ZANOB (september 2014) Medewerkers Medewerkers

Kijkje in andermans keuken

Apothekers lopen 10 miles op 27 april 2014

deze nieuwsbrief

NVALT cursus 2014 Allergologie/Immunologie toets dag 2 Bij alle

stellingen Fokkens

Voedselallergie en inhalatieallergie bij kinderen, “State of the art”