Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling Postadres Postbus 123, 3500 AC Utrecht Bezoekadres Domstraat 2, Utrecht Telefoon 030 - 286 61 00 Fax 030 - 286 61 01 www.utrecht.nl Aanvraagformulier Kredietbank Sociaal krediet Vertrouwelijk De Kredietbank neemt alleen volledig ingevulde formulieren, voorzien van handtekening(en) in behandeling. Openingstijden Kredietbank: ma. t/m wo. 9.00-16.00, do. 9.00-18.00, vr. 9.00-16.00 uur. ontvangstdatum Gegevens aanvrager man vrouw relatienummer KBU Gegevens (ex)partner man vrouw voornamen voornamen achternaam achternaam telefoonnummer telefoonnummer geboortedatum geboortedatum geboorteplaats geboorteplaats nationaliteit nationaliteit burger service nummer burger service nummer huidig adres huidig adres postcode postcode plaats plaats adres sinds adres sinds vorig adres vorig adres postcode postcode plaats plaats soort legitimatie soort legitimatie nummer legitimatie nummer legitimatie bank of gironummer bank of gironummer naam bank naam bank rekening op naam van rekening op naam van werkgever werkgever vast tijdelijk werk vast tijdelijk werk uitkeringsinstantie uitkeringsinstantie nummer nummer uitkering sinds uitkering sinds Inwonende kinderen aantal leeftijden bedrag kinderbijslag jaar € per kwartaal registratienummer kinderbijslag Burgelijke staat gehuwd (in gemeenschap van goederen) datum inschrijving burgerlijke stand gehuwd (huwelijkse voorwaarden) datum inschrijving burgerlijke stand geregistreerd partnerschap datum inschrijving burgerlijke stand ongehuwd samenwonend, sinds gescheiden sinds weduwe/weduwnaar sinds Zijn er nog anderen dan bovengenoemde personen woonachtig/ingeschreven op uw adres? ja nee Inkomsten en uitgaven Graag het overzicht volledig invullen Inkomsten per maand 2 Uitgaven per maand nettosalaris aanvrager € huur/kamerhuur/kostgeld € nettosalaris partner € hypotheeklasten € pensioen € gas, water, licht € uitkering aanvrager € aflossing leningen/huurkoop e.d. € uitkering partner € alimentatie € diversen (bijvoorbeeld alimentatie) € auto- en motorkosten € heffingskorting € ziektekostenverzekering € huurtoeslag € diversen € zorgtoeslag € kindertoeslag € overige inkomsten € totaal € totaal € Sociaal krediet Hoeveel wilt u lenen? bedrag lening Hoe wilt u het geld ontvangen? bank € giro Wat is het doel van de lening? Hoe wilt u aflossen? Door middel van periodieke overschrijvingen (Bij de contractafhandeling ontvangt u een volmacht om te ondertekenen) Ik zorg zelf voor de aflossingen via bank of giro In hoeveel termijnen wilt u aflossen? Ik betaal per maand, in 12 18 24 30 36 42 48 60 maanden Ik betaal per kwartaal, in 4 6 8 10 12 14 16 20 kwartalen Heeft u lopende verplichtingen of schulden? nee ja (svp schuldeisers invullen) Schuldeiser Contractnummer Nog verschuldigd bedrag Aflossing per maand A € € B € € C € € D € € E € € F € € Heeft u meer verplichtingen, dan adviseren wij u een afspraak met de afdeling Schuldhulpverlening te maken. Wilt u de lopende verplichtingen aflossen met de aangevraagde lening? ja (de Kredietbank zorgt voor de aflossing) nee 3 De Kredietbank kan uw aanvraag alleen behandelen, als u de volgende documenten bijvoegt: Originele bewijsstukken ontvangt u zo snel mogelijk retour. kopie geldig legitimatiebewijs laatste specificatie inkomen/uitkering laatste bijschrijving van uw inkomen/uitkering op de bank/giro Burger Service Nummer specificatie en laatste rekeningoverzicht van uw verplichtingen/schulden laatste ontvangstbewijs kinderbijslag laatste dagafschrift van de bank/giro laatste betalingsbewijs van huur/hypotheek laatste betalingsbewijs van gas/licht laatste ontvangstbewijs heffingskorting bewijs huurtoeslag kopie arbeidscontract laatste betalingsbewijs van de zorgverzekering laatste ontvangst van de zorgtoeslag laatste ontvangst van de kindertoeslag Ondertekening Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld en ondertekend. De ondergetekende(n) verklaart/verklaren: Alle vragen naar waarheid en zonder voorbehoud te hebben beantwoord Akkoord te gaan met het uitwisselen van informatie met derden, voor zover noodzakelijk voor de beoordeling Bekend te zijn met toetsing en registratie bij het Bureau Krediet Registratie (BKR) te Tiel datum datum handtekening aanvrager handtekening partner Uw gegevens worden opgenomen in het geautomatiseerde gegevensbestand van de Kredietbank Utrecht, 4 2008-0074.1 met in achtneming van de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP).
© Copyright 2024 ExpyDoc
