Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics 1. Page 1 1311-v4 juni 2014 NAAM VAN HET GENEESMIDDEL Rocuroniumbromide Sandoz 10 mg/ml, oplossing voor injectie/concentraat voor oplossing voor infusie 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING Elke ml oplossing bevat 10 mg rocuroniumbromide. Elke injectieflacon van 5 ml bevat 50 mg rocuroniumbromide. Elke injectieflacon van 10 ml bevat 100 mg rocuroniumbromide. Hulpstof(fen) met bekend effect: 0,07 (1,6 mg) mmol natrium (als NaCl) per ml. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. 3. FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor injectie/concentraat voor oplossing voor infusie. Heldere, kleurloze tot geel/oranje oplossing (pH ongeveer 4). 4. KLINISCHE GEGEVENS 4.1 Therapeutische indicaties Rocuroniumbromide wordt gebruikt bij volwassenen en pediatrische patiënten (van à terme neonaten tot adolescenten [0 tot 18 jaar]) als adjuvans bij algemene anesthesie ter vergemakkelijking van tracheale intubatie gedurende routine-inductie, en voor het verkrijgen van algemene spierverslapping gedurende chirurgische ingrepen. Bij volwassenen wordt rocuroniumbromide tevens gebruikt ter vergemakkelijking van tracheale intubatie gedurende spoedinductie en als adjuvans op de Intensive Care ter vergemakkelijking van tracheale intubatie en kunstmatige beademing. 4.2 Dosering en wijze van toediening Dosering Zoals voor andere neuromusculair blokkerende stoffen, mag rocuroniumbromide uitsluitend worden toegediend door, of onder toezicht van een ervaren arts die bekend is met de werking en het gebruik van deze stoffen. Evenals voor alle andere neuromusculair blokkerende stoffen, dient de dosering van rocuroniumbromide voor elke patiënt afzonderlijk te worden bepaald. De gebruikte anesthesiemethode en de verwachte duur van de ingreep, de wijze van sedering en de verwachte duur van kunstmatige beademing, de mogelijke interactie met andere geneesmiddelen die tegelijkertijd worden toegediend, en de toestand van de patiënt moeten Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 2 1311-v4 juni 2014 in acht worden genomen bij het bepalen van de dosis. Het gebruik van een geschikte neuromusculaire monitortechniek wordt aanbevolen om de neuromusculaire blokkade en het herstel van de spierfunctie vast te stellen. Inhalatie-anesthetica versterken de neuromusculair blokkerende werking van rocuroniumbromide. Deze versterking wordt pas klinisch relevant in de loop van de anesthesie wanneer de inhalatie-anesthetica de voor interactie benodigde weefselconcentraties hebben bereikt. Daarom dienen bij ingrepen onder inhalatieanesthesie die langer duren dan 1 uur, lagere onderhoudsdoses rocuroniumbromide met minder frequente intervallen te worden toegediend of moet de infusiesnelheid worden verlaagd (zie rubriek 4.5). Bij volwassenen kunnen de volgende doseringsaanbevelingen dienen als algemene richtlijn voor endotracheale intubatie en spierrelaxatie bij kort- tot langdurende chirurgische ingrepen en voor gebruik in de ICU. Chirurgische ingrepen Endotracheale intubatie Tijdens standaardnarcose is de gebruikelijke dosis rocuroniumbromide bij intubatie 0,6 mg/kg, waarna bij nagenoeg alle patiënten binnen 60 seconden goede intubatiecondities worden bereikt. Ter vergemakkelijking van tracheale intubatie gedurende spoedinductie van de anesthesie wordt 1,0 mg/kg rocuroniumbromide aanbevolen, waarna eveneens binnen 60 seconden adequate intubatiecondities worden bereikt in bijna alle patiënten. Wanneer een dosering van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide wordt toegepast gedurende spoedinductie van anesthesie, dan wordt geadviseerd om pas 90 seconden na toediening van rocuroniumbromide de patiënt te intuberen. Voor gebruik van rocuroniumbromide gedurende spoedinductie van anesthesie bij patiënten die sectio caesarea ondergaan, zie rubriek 4.6. Hogere dosering Mocht er reden zijn voor de keuze van een hogere dosering: aan patiënten zijn initiële doseringen tot 2 mg/kg rocuroniumbromide gegeven zonder dat nadelige cardiovasculaire effecten zijn waargenomen. Het gebruik van een hogere dosering verkort de aanvangstijd en verlengt de werkingsduur (zie rubriek 5.1). Onderhoudsdosering De aanbevolen onderhoudsdosis is 0,15 mg/kg rocuroniumbromide. Bij langdurige inhalatieanesthesie dient de dosis te worden verlaagd tot 0,075 – 0,1 mg/kg rocuroniumbromide. De onderhoudsdoses kunnen het best worden toegediend wanneer de spierrespons tot 25% van de controlewaarde is hersteld, of wanneer er 2 tot 3 responsen aanwezig zijn op train-of-four -stimulatie. Continue infusie Wanneer rocuroniumbromide via continue infusie wordt toegediend, wordt aanbevolen om te beginnen met een bolus van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide, en met het infuus te starten wanneer de spierrespons zich begint te herstellen. De infusiesnelheid dient zodanig te worden afgesteld dat de spierrespons wordt gehandhaafd op 10% van de controlewaarde, of 1 of 2 responsen op de TOF-stimulatie aanwezig blijven. Bij volwassenen onder Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 3 1311-v4 juni 2014 intraveneuze anesthesie bedraagt de infusiesnelheid die nodig is voor het handhaven van de neuromusculaire blokkade op dit niveau 0,3 – 0,6 mg/kg/uur (300-600 microgram/kg/uur), en onder inhalatieanesthesie 0,3 – 0,4 mg/kg/uur. Voortdurende controle van de neuromusculaire blokkade is essentieel, aangezien de vereiste infusiesnelheid van patiënt tot patiënt verschilt en per gebruikte anesthesietechniek. Pediatrische patiënten Voor neonaten (0-27 dagen), zuigelingen (28 dagen – 2 maanden), peuters (3-23 maanden), kinderen (2 – 11 jaar) en jongeren (12 – 17 jaar) is zowel de aanbevolen intubatiedosis tijdens standaardnarcose als de onderhoudsdosering gelijk aan die voor volwassenen. Bij neonaten en zuigelingen zal de werkingsduur van de enkele intubatiedosis echter langer zijn dan bij kinderen (zie rubriek 5.1). Voor continue infusie in de pediatrie zijn de infusiesnelheden, behalve voor kinderen (2 – 11 jaar), dezelfde als die voor volwassenen. Voor kinderen van 2-11 jaar kunnen hogere infusiesnelheden nodig zijn. Voor kinderen (2-11 jaar) worden dezelfde initiële infusiesnelheden aanbevolen als voor volwassenen; deze dienen zodanig te worden aangepast dat tijdens de ingreep een spierrespons wordt gehandhaafd van 10% van de controlewaarde, of dat er 1 of 2 responsen op TOF-stimulatie worden gehandhaafd. De ervaring met rocuroniumbromide tijdens spoedinleiding van de narcose bij pediatrische patiënten is beperkt. Rocuroniumbromide wordt daarom niet aanbevolen ter vergemakkelijking van endotracheale intubatie tijdens spoedinleiding bij pediatrische patiënten. Oudere patiënten en patiënten met een aandoening van de lever en/of galwegen en/of nierfalen Bij standaardnarcose is de gebruikelijke intubatiedosis voor oudere patiënten en patiënten met een aandoening van de lever en/of galwegen en/of nierfalen 0,6 mg/kg rocuroniumbromide. Een dosis van 0,6 mg/kg dient te worden overwogen voor spoedinleiding bij patiënten bij wie een verlengde werkingsduur wordt verwacht. Ongeacht de gebruikte narcosemethode is de aanbevolen onderhoudsdosis voor deze patiënten 0,075 – 0,1 mg/kg rocuroniumbromide, en de aanbevolen infusiesnelheid 0,3 – 0,4 mg/kg/uur (zie ook Continue infusie). Patiënten met overgewicht en obesitas Bij gebruik bij patiënten met overgewicht of bij obese patiënten (gedefinieerd als patiënten met een lichaamsgewicht van 30% of meer boven het ideale lichaamsgewicht) dienen de doses te worden verlaagd, waarbij moet worden uitgegaan van een ideaal lichaamsgewicht. Gebruik in de Intensive Care Endotracheale intubatie Voor endotracheale intubatie dienen dezelfde doses te worden gebruikt als hierboven zijn vermeld bij chirurgische ingrepen. Onderhoudsdosering Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 4 1311-v4 juni 2014 Het gebruik van een initiële bolusdosis van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide wordt aanbevolen, gevolgd door een continu infuus zodra de spierrespons zich tot 10 % hersteld heeft, of wanneer 1 tot 2 responsen op TOF-stimulatie aanwezig zijn. De dosering dient altijd te worden aangepast op basis van het effect in de individuele patiënt. De aanbevolen initiële infusiesnelheid voor volwassenen om 80–90 % neuromusculaire blokkade (1 tot 2 responsen op TOF-stimulatie) te verkrijgen is 0,3-0,6 mg/kg/uur gedurende de eerste uren van toediening. De infusiesnelheid dient te worden verminderd gedurende de daaropvolgende 6 tot 12 uren, afhankelijk van de individuele respons. Hierna blijven de doseringsbehoeften redelijk constant. Een grote variabiliteit in infusiesnelheden werd gezien in klinische studies. De gemiddelde infusiesnelheid varieerde van 0,2-0,5 mg/kg/uur, afhankelijk van de aard en mate van orgaanfalen, bijkomende medicatie en de toestand van de individuele patiënt. Om optimaal aan de behoefte van de individuele patiënt tegemoet te komen, wordt sterk aanbevolen de neuromusculaire blokkade te monitoren. Toediening gedurende maximaal 7 dagen is onderzocht. Speciale populaties rocuroniumbromide wordt niet aanbevolen voor de vergemakkelijking van kunstmatige beademing bij pediatrische en geriatrische patiënten vanwege een gebrek aan kennis over veiligheid en effectiviteit. Wijze van toediening Rocuroniumbromide wordt intraveneus toegediend, hetzij als bolusinjectie, hetzij als continue infusie (zie rubriek 6.6). De oplossing voor injectie/het concentraat voor oplossing voor infusie moet voor gebruik visueel worden geïnspecteerd. De oplossing mag uitsluitend worden gebruikt als deze helder is en vrij van zichtbare deeltjes. 4.3 Contra-indicaties Overgevoeligheid voor rocuronium of het bromide-ion of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen. 4.4 Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik Rocuroniumbromide mag uitsluitend worden toegediend door een arts die vertrouwd is met het gebruik van neuromusculair blokkerende middelen, en uitsluitend wanneer mogelijkheden voor mechanische beademing, toediening van zuurstof en endotracheale intubatie voor onmiddellijk gebruik beschikbaar zijn. Aangezien rocuroniumbromide verlamming van de ademhalingsspieren veroorzaakt, is mechanische beademing voor patiënten die met dit geneesmiddel worden behandeld een vereiste, totdat de spontane ademhaling voldoende is hersteld. Zoals met alle neuromusculair blokkerende stoffen, is het belangrijk om voorbereid te zijn op problemen bij de intubatie, vooral als onderdeel van een spoedinleiding. Zoals voor andere neuromusculair blokkerende stoffen, is restcurarisatie gerapporteerd bij gebruik van rocuroniumbromide. Om complicaties voortvloeiend uit restcurarisatie te voorkomen, wordt aanbevolen om alleen te extuberen nadat de patiënt voldoende is hersteld van het Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 5 1311-v4 juni 2014 neuromusculaire blok. Andere factoren die restcurarisatie zouden kunnen veroorzaken na extubatie in de post-operatieve fase (zoals geneesmiddelinteracties of toestand van de patiënt) dienen ook in overweging te worden genomen. Indien het gebruik van een blokkade opheffend middel (zoal sugammadex of acetylcholinesteraseremmers) niet standaard wordt toegepast, dient het gebruik hiervan overwogen te worden, vooral in die gevallen waar het waarschijnlijk is dat restcurarisatie zal optreden. Er kunnen na de toediening van neuromusculair blokkerende middelen anafylactische reacties optreden. Er dienen altijd voorzorgsmaatregelen voor de behandeling van dergelijke reacties te worden genomen, vooral in geval van eerdere anafylactische reacties op neuromusculair blokkerende middelen. Aangezien er allergische kruisreactiviteit voor neuromusculair blokkerende middelen is gemeld, moeten er speciale voorzorgen worden getroffen. Rocuroniumbromide kan de hartfrequentie verhogen. In het algemeen is er na langdurig gebruik van neuromusculair blokkerende middelen in de intensive care unit een verlenging van de paralyse en/of zwakte van de skeletspieren gemeld. Om een mogelijke verlenging van de neuromusculaire blokkade en/of overdosering uit te sluiten wordt dringend aangeraden de neuromusculaire prikkeloverdracht tijdens het gebruik van neuromusculair blokkerende middelen voortdurend te controleren. Bovendien moeten de patiënten voldoende pijnbestrijding en sedatie krijgen. Daarnaast moeten neuromusculair blokkerende middelen bij de individuele patiënt op geleide van hun effect worden getitreerd door of onder toezicht van ervaren artsen die bekend zijn met de werking ervan en met geschikte neuromusculaire controletechnieken. Na langdurig gebruik van andere niet-depolariserende neuromusculair blokkerende stoffen in combinatie met corticosteroïden op de Intensive Care is frequent myopathie gemeld. Daarom moet de periode van gebruik van spierverslappers zoveel mogelijk worden beperkt bij patiënten die zowel spierverslappers als corticosteroïden krijgen. Indien suxamethonium wordt gebruikt voor de intubatie, is het aan te raden dat rocuroniumbromide pas wordt toegediend als de patiënt is hersteld van de neuromusculaire blokkade van suxamethonium. De volgende aandoeningen kunnen de farmacokinetiek en/of farmacodynamiek van rocuroniumbromide beïnvloeden: Aandoeningen van de lever en/of galwegen en nierfalen Aangezien rocuronium in urine en gal wordt uitgescheiden moet het met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met klinisch significante lever- en/of galaandoeningen en/of nierfalen. Bij deze categorieën patiënten is een verlengde werkingsduur waargenomen bij doses van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide. Verlengde circulatietijd Aandoeningen die gepaard gaan met een verlengde circulatietijd, zoals cardiovasculaire aandoeningen, hoge leeftijd en oedeem kunnen bijdragen aan een langzamer intredende werking met als gevolg een toegenomen distributievolume. De werkingsduur kan ook verlengd zijn vanwege een verlaagde plasmaklaring. Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 6 1311-v4 juni 2014 Neuromusculaire aandoeningen Zoals alle neuromusculair blokkerende middelen dient rocuroniumbromide met uiterste voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met een neuromusculaire aandoening of na poliomyelitis, aangezien de respons op neuromusculair blokkerende middelen in deze gevallen aanzienlijk veranderd kan zijn. De omvang en aard van deze verandering kunnen sterk variëren. Bij patiënten met myasthenia gravis of met het myasthenisch syndroom (Eaton-Lambert) kunnen kleine doses rocuroniumbromide een krachtige uitwerking hebben en dient de dosis rocuroniumbromide te worden getitreerd op geleide van de respons. Hypothermie Bij chirurgische ingrepen onder hypothermische omstandigheden is de neuromusculair blokkerende werking van rocuroniumbromide versterkt en de werkingsduur verlengd. Obesitas Zoals alle neuromusculair blokkerende middelen kan rocuroniumbromide bij obese patiënten een verlengde werkingsduur vertonen en een vertraagd spontaan herstel veroorzaken wanneer de toegediende doses worden berekend op basis van het feitelijke lichaamsgewicht. Brandwonden Van patiënten met brandwonden is bekend dat zij resistentie kunnen ontwikkelen tegen nietdepolariserende neuromusculair blokkerende middelen. Aanbevolen wordt om de dosis te titreren op geleide van de respons. Aandoeningen die de effecten van rocuroniumbromide kunnen versterken Hypokaliëmie (bijvoorbeeld na hevig braken, diarree en behandeling met diuretica), hypermagnesiëmie, hypocalciëmie (na omvangrijke transfusies), hypoproteïnemie, dehydratie, acidose, hypercapnie, cachexie. Ernstige verstoringen van de elektrolytenbalans, wijziging van de pH van het bloed of dehydratie dienen daarom, waar mogelijk, te worden gecorrigeerd. Bijzondere waarschuwingen met betrekking tot de hulpstoffen Dit geneesmiddel bevat minder dan 1 mmol natrium (23 mg) per injectieflacon (zie rubriek 2) en is daarmee in feite ‘natriumvrij’. 4.5 Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Van de volgende middelen is aangetoond dat zij de intensiteit en/of duur van de werking van niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelen beïnvloeden. Effect van andere geneesmiddelen op rocuroniumbromide Versterkt effect: gehalogeneerde vluchtige anesthetica versterken het neuromusculaire blok van rocuroniumbromide. Het effect wordt pas duidelijk bij onderhoudsdosering (zie rubriek 4.2). Opheffing van het blok met acetylcholinesteraseremmers kan ook geremd zijn. voorafgaande toediening van suxamethonium (zie rubriek 4.4). Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 7 1311-v4 juni 2014 langdurig gebruik van corticosteroïden en rocuroniumbromide op de Intensive Care kan resulteren in een verlengd neuromusculair blok of myopathie (zie rubrieken 4.4 en 4.8) Andere geneesmiddelen: antibiotica: aminoglycoside- en polypeptideantibiotica, lincosamide- en acylaminopenicilline antibiotica. diuretica, kinidine en zijn isomeer kinine, magnesiumzouten, calciumantagonisten, lithiumzouten, lokale anesthetica (intraveneus lidocaïne en epiduraal bupivacaïne) en acute toediening van fenytoïne of β- receptorblokkerende stoffen. Recurarisatie is gemeld na post-operatieve toediening van aminoglycoside-, lincosamide-, polypeptide- en acylamino-penicilline-antibiotica, kinidine, kinine en magnesiumzouten (zie rubriek 4.4). Verminderd effect: voorafgaande chronische toediening van corticosteroïden, fenytoïne of carbamazepine. proteaseremmers (gabexaat, ulinastatine). Wisselend effect: toediening van andere niet-depolariserende neuromusculair blokkerende middelelen in combinatie met rocuroniumbromide kan een versterking of vermindering van het neuromusculaire blok geven, afhankelijk van de volgorde van toediening en welke neuromusculair blokkerende stof wordt gebruikt. suxamethonium, na de toediening van rocuroniumbromide gegeven, kan een versterking of een vermindering van het neuromusculair blokkerend effect veroorzaken. Effect van rocuroniumbromide op andere geneesmiddelen: rocuroniumbromide in combinatie met lidocaïne kan resulteren in een meer direct effecht van lidocaïne. Pediatrische patiënten: Er is geen formeel onderzoek naar interacties uitgevoerd. Bij pediatrische patiënten dient ook rekening te worden gehouden met bovengenoemde interacties voor volwassenen en de bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik van deze middelen (zie rubriek 4.4). 4.6 Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding Zwangerschap Er zijn geen klinische gegevens over het gebruik van rocuroniumbromide bij zwangere vrouwen. Dierstudies wijzen niet op een direct of indirect nadelig effect op zwangerschap, embryo- en foetusontwikkeling, bevalling of postnatale ontwikkeling. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van rocuroniumbromide bij zwangere vrouwen. Sectio Caesarea Rocuroniumbromide kan worden gebruikt bij een spoedinductie van anesthesie bij patiënten die sectio caesarea ondergaan, mits er geen moeilijkheden bij intubatie worden verwacht en mits er een adequate dosis van het anestheticum is toegediend of suxamethonium is Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 8 1311-v4 juni 2014 gebruikt bij de intubatie. Er is aangetoond dat doseringen van 0,6 mg.kg-1 rocuroniumbromide veilig gebruikt kunnen worden bij sectio caesarea. Rocuroniumbromide heeft geen invloed op de Apgar score, foetale spierspanning of cardiorespiratoire aanpassing. In bloedmonsters uit de navelstreng is aangetoond dat slechts beperkte hoeveelheden rocuroniumbromide de placenta passeren, wat geen klinische bijwerkingen in de pasgeborene tot gevolg heeft. Let op: Opmerking 1: Doseringen van 1,0 mg/kg zijn onderzocht gedurende spoedinductie van anesthesie, maar niet bij patiënten die sectio caesarea ondergaan. Daarom wordt bij deze patiënten slechts een dosis van 0,6 mg/kg aanbevolen. Opmerking 2: Omdat magnesiumzouten de neuromusculaire blokkade versterken, kan na toediening van neuromusculair blokkerende stoffen de opheffing van de neuromusculaire blokkade vertraagd of onvoldoende zijn bij patiënten die wegens zwangerschapstoxicose worden behandeld met magnesiumzouten. Daarom dient de dosering van rocuroniumbromide bij deze patiënten te worden verlaagd en te worden getitreerd op geleide van de verkregen spierrespons. Borstvoeding Het is niet bekend of rocuroniumbromide wordt uitgescheiden in moedermelk. Dierproeven laten niet significante niveaus van rocuroniumbromide in de moedermelk zien. Rocuroniumbromide mag uitsluitend worden toegediend aan vrouwen die borstvoeding geven indien de behandelende arts beslist dat de voordelen opwegen tegen de mogelijke risico's. 4.7 Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen Omdat rocuroniumbromide bij algemene anesthesie wordt gebruikt, moeten voor ambulante patiënten de voorzorgsmaatregelen worden genomen die gebruikelijk zijn na algemene anesthesie. 4.8 Bijwerkingen De meest voorkomende bijwerkingen omvatten pijn/reactie rond de injectieplaats, veranderingen in vitale functies en verlengd neuromusculair blok. De frequentst gerapporteerde ernstige bijwerking gedurende post-marketingsurveillance is ‘anafylactische en anafylactoïde reacties’ en verwante symptomen. Zie ook de uitleg onder de tabel. MedDRA Systeem/orgaanklassen (MedDRA versie 8.1) Immuunsysteemaandoeningen Zenuwstelselaandoeningen Hartaandoeningen MedDRA voorkeursterm1 Soms/zelden2 (<1/100, ≥1/10.000) Zeer zelden (<1/10.000) Overgevoeligheid Anafylactische reactie Anafylactoïde reactie Anafylactische shock Anafylactoïde shock Slappe paralyse Tachycardie Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Bloedvataandoeningen Hypotensie Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen Huid- en onderhuidaandoeningen Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen Letsels, intoxicaties en verrichtingencomplicaties Geneesmiddel ineffectief geneesmiddeleffect/ verlaagde therapeutische respons geneesmiddeleffect/ verhoogde therapeutische respons Injectieplaatspijn Injectieplaatsreactie Verlengd neuromusculair blok Vertraagd herstel na anesthesie Page 9 1311-v4 juni 2014 Circulatoire collaps en shock Blozen Bronchospasme Angioneurotisch oedeem Urticaria Huiduitslag Erythemateuze huiduitslag 3 Spierzwakte Steroïd myopathie 3 Gezichtsoedeem Luchtwegcomplicatie van anesthesie 1 Frequenties zijn geschat op basis van post-marketingsurveillance meldingen en gegevens uit de algemene literatuur. 2 Exacte frequenties kunnen niet verkregen worden uit post-marketingsurveillance gegevens en daarom is de meldingsfrequentie opgesplitst in 2 categorieën in plaats van 5. 3 Na langdurig gebruik op de Intensive Care. Anafylaxie Er is, hoewel zeer zelden melding gemaakt van ernstige anafylactische reacties op neuromusculair blokkerende middelen, waaronder rocuroniumbromide. Anafylactische/anafylactoïde reacties omvatten symptomen zoals bronchospasme, cardiovasculaire veranderingen (bijv. hypotensie, tachycardie en circulatoire collaps/shock) en cutane veranderingen (bijv. angio-oedeem en urticaria). Deze reacties waren in sommige gevallen fataal. Vanwege de mogelijke ernst van deze reacties dient men er altijd op bedacht te zijn dat ze kunnen optreden en moet men de nodige voorzorgsmaatregelen nemen. Aangezien bekend is dat neuromusculair blokkerende middelen het vrijkomen van histamine kunnen veroorzaken, zowel lokaal als systemisch, moet men bij de toediening van deze geneesmiddelen altijd bedacht zijn op het mogelijk optreden van jeuk en erythemateuze reacties op de injectieplaats en/of gegeneraliseerde histaminoïde (anafylactoïde) reacties Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 10 1311-v4 juni 2014 (zie ook hierboven onder 'Anafylaxie'). In klinisch onderzoek is er slechts een geringe toename van de gemiddelde histaminewaarden in het plasma waargenomen na snelle toediening van een bolus van 0,3 – 0,9 mg rocuroniumbromide per kg. Verlengde neuromusculaire blokkade De meest frequente bijwerking van neuromusculair blokkerende stoffen als klasse bestaat uit een langer dan noodzakelijke verlenging van de farmacologische werking. Dit kan variëren van skeletspierzwakte tot diepe en verlengde skeletspierverlamming resulterend in respiratoire insufficiëntie of apneu. Myopathie Myopathie is gemeld na gebruik van verschillende neuromusculair blokkerende stoffen in combinatie met corticosteroïden op de Intensive Care (zie ook rubrieken 4.4 en 4.5). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Lokale reacties op de injectieplaats Er is pijn tijdens de injectie gemeld bij spoedinleiding van de narcose, vooral wanneer de patiënt nog niet geheel buiten bewustzijn was, en in het bijzonder wanneer propofol als inleidend middel werd gebruikt. In klinisch onderzoek is pijn tijdens de injectie waargenomen bij 16% van de patiënten die een spoedinleiding ondergingen met propofol en bij minder dan 0,5% van de patiënten die een spoedinleiding ondergingen met fentanyl en thiopental. Pediatrische patiënten Een meta-analyse van 11 klinische studies bij pediatrische patiënten (n=704) met rocuroniumbromide (tot maximaal 1 mg/kg) toonde aan dat de bijwerking tachycardie voorkwam met een frequentie van 1,4 %. Melding van vermoedelijke bijwerkingen Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Website: www.lareb.nl. 4.9 Overdosering In het geval van overdosering en een verlengde neuromusculaire blokkade moet de patiënt beademd en gesedeerd blijven. Er twee mogelijkheden voor het opheffen van de neuromusculaire blokkade: (1) Bij volwassenen kan sugammadex worden gebruikt voor het opheffen van een intense (volledige) en diepe blokkade. De toegediende dosering sugammadex hangt af van de intensiteit van de neuromusculaire blokkade. (2) Een acetylcholinesteraseremmer (bijvoorbeeld neostigmine, edrofonium, pyridostigmine) of sugammadex kan worden gebruikt zodra een spontaan herstel is begonnen en dient te worden toegediend in de juiste dosering. Wanneer toediening van een acetylcholinesteraseremmer de neuromusculaire werking van rocuroniumbromide niet kan tegengaan, moet de beademing worden voortgezet totdat de spontane ademhaling is hersteld. Herhaalde doses van een acetylcholinesteraseremmer kunnen gevaarlijk zijn. Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 11 1311-v4 juni 2014 In onderzoek met proefdieren trad er pas cardiovasculaire depressie op die uiteindelijk leidde tot hartfalen nadat er een cumulatieve dosis van 750 x ED90 (135 mg/kg rocuroniumbromide) was toegediend. 5. FARMACOLOGISCHE EIGENSCHAPPEN 5.1 Farmacodynamische eigenschappen Farmacotherapeutische categorie: Spierrelaxantia, perifeer werkende middelen, andere quaternaire ammoniumverbindingen, ATC-code: M03AC09 Werkingsmechanisme Rocuroniumbromide is een snel en matig krachtig werkend, niet-depolariserend neuromusculair blokkerend middel, dat alle karakteristieke farmacologische eigenschappen bezit van deze categorie van werkzame stoffen (curariform). Het blokkeert competitief de nicotinerge receptoren op de motorische eindplaat. Deze werking wordt tegengegaan door acetylcholinesteraseremmers zoals neostigmine, edrofonium en pyridostigmine. Farmacodynamische effecten De ED90 (dosis nodig voor het verkrijgen van een depressie van 90% van de spierrespons van de duim op stimulatie van de ulnaire zenuw) is bij intraveneuze anesthesie ongeveer 0,3 mg/kg rocuroniumbromide. De ED95 in pasgeborenen en zuigelingen is lager dan in volwassenen en kinderen (0,25; 0,35 en 0,40 mg/kg, respectievelijk). De klinische werkingsduur (de tijdsduur tussen het moment van toediening en het optreden van het herstel van de spierrespons tot 25 % van de controlewaarde) bij een dosering van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide is 30-40 minuten. De totale werkingsduur (de tijdsduur tot spontaan herstel van de spierrespons tot 90 % van de controlewaarde) is 50 minuten. De gemiddelde tijd tot spontaan herstel van de spierrespons van 25 % tot 75 % van de controlewaarde na een bolusdosis van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide is 14 minuten. Met een lagere dosis van 0,3 - 0,45 mg/kg rocuroniumbromide (1-1,5 x ED90), is de aanvangstijd later en de werkingsduur korter. Met een hogere dosis van 2 mg/kg is de werkingsduur 110 minuten. Intubatie gedurende routine anesthesie Binnen 60 seconden na intraveneuze toediening van een dosis van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide (2 x ED90 bij intraveneuze anesthesie) kunnen bij bijna alle patiënten geschikte intubatiecondities worden verkregen, die in 80% van de gevallen als uitstekend werden beoordeeld. Binnen 2 minuten na toediening van deze dosis wordt een algemene spierverslapping bereikt die geschikt is voor elk type procedure. Na toediening van 0,45 mg/kg rocuroniumbromide worden na 90 seconden aanvaardbare intubatiecondities bereikt. Na toediening van 0,45 mg/kg rocuroniumbromide worden na 90 seconden acceptabele intubatiecondities bereikt. Spoedinductie Na een dosis van 1,0 mg/kg rocuroniumbromide worden bij spoedinleiding van de narcose met propofol of fentanyl/thiopental binnen 60 seconden de voor intubatie geschikte condities bereikt bij resp. 93% en 96% van de patiënten. 70% van deze condities wordt als uitstekend Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 12 1311-v4 juni 2014 beoordeeld. De klinische werkingsduur is bij deze dosis ongeveer 1 uur, waarna de neuromusculaire blokkade veilig kan worden opgeheven. Na een dosis van 0,6 mg/kg rocuroniumbromide worden bij spoedinleiding van de anesthesie met propofol of fentanyl/thiopental binnen 60 seconden de voor intubatie geschikte condities bereikt bij resp. 81% en 75% van de patiënten. Pediatrische patiënten De gemiddelde aanvangstijd bij zuigelingen, peuters en kinderen bij een intubatiedosis van 0,6 mg/kg is iets korter dan bij volwassenen. Vergelijking tussen de pediatrische leeftijdsgroepen liet zien dat de gemiddelde aanvangstijd bij neonaten en adolescenten (1,0 minuut) iets langer is dan bij zuigelingen, peuters en kinderen (respectievelijk 0,4, 0,6 en 0,8 minuten). De werkingsduur en de tijd tot herstel zijn gewoonlijk korter bij kinderen dan bij zuigelingen en volwassenen. Vergelijking tussen de pediatrische leeftijdsgroepen liet zien dat de gemiddelde tijd tot terugkeer van T3 verlengd was bij neonaten en zuigelingen (respectievelijk 56,7 en 60,7 minuten) in vergelijking met peuters, kinderen en adolescenten (respectievelijk 45,5, 37,6 en 42,9 minuten). Gemiddelde (SD) aanvangstijd en klinische werkingsduur na een initiële intubatiedosis* van 0,6 mg/kg rocuronium tijdens (onderhouds-) anesthesie met sevofluraan/distikstofmonoxide en isofluraan/distikstofmonoxide (pediatrische patiënten) Tijd tot maximum blokkade ** Tijd tot terugkeer van T3** (min) (min) Neonaten (0-27 dagen) 0,98 (0,62) 56,69 (37,04) n=10 n=9 Zuigelingen(28 dagen-2 0,44 (0,19) 60,71 (16,52) maanden) n=10 n=11 Peuters (3-23 maanden) 0,59 (0,27) 45,46 (12,94) n=28 n=27 Kinderen (2-11 jaar) 0,84 (0,29) 37,58 (11,82) n=34 Adolescenten (12-17 jaar) 0,98 (0,38) 42,90 (15,83) n=31 n=30 * Dosis rocuronium toegediend binnen 5 seconden ** Gerekend vanaf het einde van de toediening van de intubatiedosis rocuronium Geriatrische patiënten en patiënten met lever- en/of galwegaandoeningen en/of nierinsufficiëntie Bij geriatrische patiënten en bij patiënten met een lever- en/of nieraandoening kan de werkingsduur van onderhoudsdoses van 0,15 mg/kg rocuroniumbromide iets langer zijn bij narcose met enfluraan en isofluraan (ongeveer 20 minuten) dan bij patiënten zonder aandoening van de uitscheidingsorganen onder intraveneuze anesthesie (ongeveer 13 minuten). Bij herhaalde onderhoudsdoses op het aanbevolen niveau is er geen cumulerend effect (progressieve toename van de werkingsduur) waargenomen. Cardiovasculaire chirurgie Bij patiënten die cardiovasculaire chirurgie ondergaan, zijn tijdens het begin van de maximale blokkade na toediening van 0,6 – 0,9 mg/kg rocuroniumbromide een lichte en Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 13 1311-v4 juni 2014 klinisch niet significante toename van de hartfrequentie met 9% en een toename van de gemiddelde arteriële bloeddruk met 16% in vergelijking met de controlewaarden de meest voorkomende cardiovasculaire veranderingen. Intensive Care Na langdurig infuus op de Intensive Care is de tijd tot herstel van de TOF-ratio tot 0,7 afhankelijk van de diepte van de neuromusculaire blokkade aan het einde van het infuus. Na continue infusie gedurende 20 uur of langer is de mediane (range) tijd tussen de terugkeer van T2 op TOF-stimulatie en de terugkeer van een TOF-ratio van 0,7 ongeveer 1,5 (1-5) uur bij patiënten zonder falen van meerdere organen (multiple organ failure) en 4 (1-25) uur bij patiënten met multiple organ failure. Antagoneren van de spierverslappende werking De toediening van acetylcholinesteraseremmers (neostigmine, pyridostigmine of edrofonium) bij terugkeer naar T2 of bij de eerste tekenen van klinisch herstel, antagoneert de werking van rocuroniumbromide. 5.2 Farmacokinetische eigenschappen Na intraveneuze toediening van een enkelvoudige bolus rocuroniumbromide verloopt de tijdcurve van de plasmaconcentratie in drie exponentiële fasen. Bij gezonde volwassenen is de gemiddelde (95% CI) eliminatiehalfwaardetijd 73 (66 – 80) minuten, bedraagt het (schijnbare) verdelingsvolume bij steady state 203 (193 – 214) ml/kg en is de plasmaklaring 3,7 (3,5 – 3,9) ml/kg/min. Rocuronium wordt uitgescheiden via urine en gal. Uitscheiding via urine benadert 40% binnen 12-24 uur. Na toediening van een radioactief gelabelde dosis rocuroniumbromide is de uitscheiding van het radiolabel na 9 dagen gemiddeld 47% in urine in 43 % in feces. Ongeveer 50% wordt teruggevonden als onveranderd rocuronium. Pediatrische patiënten De farmacokinetiek van rocuroniumbromide bij pediatrische patiënten (n=146) in de leeftijd van 0 tot en met 17 jaar werd geanalyseerd door middel van een populatieanalyse van de gepoolde farmacokinetische datasets van twee klinische studies waarbij anesthesie geïnduceerd werd met sevofluraan en onderhouden werd met isofluraan/distikstofmonoxide. Alle farmacokinetische parameters bleken lineair proportioneel aan lichaamsgewicht, aangetoond door een vergelijkbare klaring (l/uur/kg). Het verdelingsvolume (l/kg) en de eliminatiehalfwaardetijd (h) verminderen met de leeftijd (jaar). De farmacokinetische parameters van de karakteristieke pediatrische patiënt binnen elke leeftijdsgroep worden hieronder samengevat: Geschatte farmacokinetische (PK) parameters (gemiddeld [SD]) van rocuroniumbromide bij karakteristieke pediatrische patiënten gedurende sevofluraan en distikstofmonoxide (inductie) en isofluraan/ distikstofmonoxide (onderhoudsanesthesie) PK parameters Leeftijd patiënten Á terme neonaten (0-27 dagen) zuigelingen peuters (28 dagen tot 2 (3-23 maanden) maanden) kinderen (2-11 jaar) Adolescenten (12-17 jaar) Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics CL (L/kg/h) Page 14 1311-v4 juni 2014 0,31 (0,07) 0,30 (0,08) 0,33 (0,10) 0,35 (0,09) 0,29 (0,14) Verdelingsvolum 0,42 (0,06) e (L/kg) 0,31 (0,03) 0,23 (0,03) 0,18 (0,02) 0,18 (0,01) t½ β (h) 0,9 (0,3) 0,8 (0,2) 0,7 (0,2) 1,1 (0,2) 0,8 (0,3) Geriatrische patiënten en patiënten met lever- en/of galwegaandoeningen en/of nierinsufficiëntie In gecontroleerde studies was de plasmaklaring bij geriatrische patiënten en bij patiënten met nierfalen verlaagd, in de meeste studies echter zonder de grens van statistische significantie te bereiken. Bij patiënten met leverfalen is de gemiddelde eliminatiehalfwaardetijd verlengd met 30 minuten en is de gemiddelde plasmaklaring verminderd met 1 ml/kg/min. Na continue infusie gedurende een periode van 20 uur of meer ter vergemakkelijking van kunstmatige beademing is de gemiddelde eliminatiehalfwaardetijd verlengd en het (schijnbaar) verdelingsvolume onder steady-state condities vergroot. Een grote variabiliteit tussen patiënten is aangetoond in klinische studies, afhankelijk van de aard en mate van orgaanfalen (multiple organ failure) en de toestand van de patiënt. Bij patiënten met falen van meerdere organen (multiple organ failure) is de gemiddelde (± SD) eliminatiehalfwaardetijd 21,5 (± 3,3) uur, het (schijnbaar) verdelingsvolume onder steadystate condities is 1,5 (± 0,8) l/kg en de plasmaklaring is 2,1 (± 0,8) ml/kg/min. 5.3 Gegevens uit het preklinisch veiligheidsonderzoek Acute toxiciteit In onderzoek naar de acute toxiciteit werd rocuroniumbromide intraveneus aan katten en honden toegediend tot een dosis van resp. 350 x ED90 en 750 x ED90. Deze laatste dosis werd toegediend in 4 opeenvolgende doses met intervallen van 30 minuten (9, 18, 36 en 72 mg/kg) en was letaal als gevolg van hartstilstand. Subacute toxiciteit In onderzoek naar de subacute toxiciteit werd rocuroniumbromide gedurende een periode van 4 weken tweemaal per week intraveneus aan katten en honden toegediend tot een dosis van resp. 37 x ED90 en 60 x ED90. Er trad onvoorziene mortaliteit op bij drie van de zeven honden die een dosis van 60 x ED90 kregen (10,8 mg/kg). De doodsoorzaak kon niet worden vastgesteld; aangenomen werd dat er een verband was met interacties tussen rocuroniumbromide en experimentele procedures en/of het gebruikte instrumentarium en de anesthesie. Chronische toxiciteit Er is geen onderzoek verricht naar de chronische toxiciteit van rocuroniumbromide. Mutageniteit en carcinogeniteit In vivo en in vitro mutageniteitsonderzoek van rocuroniumbromide bracht geen mutagene eigenschappen aan het licht. Er is geen carcinogeniteitsonderzoek verricht met rocuroniumbromide. Reproductietoxiciteit Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 15 1311-v4 juni 2014 Onderzoek bij ratten met toediening van subfarmacologische intraveneuze doses rocuroniumbromide tijdens de organogenese leverde geen aanwijzingen op voor embryonale letaliteit, teratologische veranderingen of suppressie van de foetale groei. 6. FARMACEUTISCHE GEGEVENS 6.1 Lijst van hulpstoffen Natriumacetaattrihydraat, Natriumchloride, IJsazijnzuur, Natriumhydroxide (voor regulatie van de pH), Water voor injectie. 6.2 Gevallen van onverenigbaarheid Er is fysische incompatibiliteit vastgesteld voor rocuroniumbromide wanneer dit wordt toegevoegd aan oplossingen die de volgende geneesmiddelen bevatten: amfotericine, amoxicilline, azathioprine, cefazoline, cloxacilline, dexamethason, diazepam, enoximon, erytromycine, famotidine, furosemide, hydrocortisonnatriumsuccinaat, insuline, intralipide, methohexital, methylprednisolon, prednisolonnatriumsuccinaat, thiopental, trimethoprim en vancomycine. Dit geneesmiddel mag niet gemengd worden met andere geneesmiddelen dan die vermeld zijn onder rubriek 6.6. Als rocuroniumbromide wordt toegediend via een infuuslijn die ook wordt gebruikt voor andere geneesmiddelen, is het belangrijk dat deze infuuslijn grondig wordt doorgespoeld (bijvoorbeeld met NaCl 9 mg/ml (0,9%) oplossing) tussen de toediening van rocuroniumbromide en van geneesmiddelen waarvan incompatibiliteit met rocuroniumbromide is aangetoond, of waarvan compatibiliteit met rocuroniumbromide niet is vastgesteld. 6.3 Houdbaarheid 18 maanden Geopende injectieflacon: Het middel dient direct na opening van de injectieflacon gebruikt te worden. Na verdunning: De chemische en fysische stabiliteit tijdens gebruik is aangetoond voor 24 uur onder de 25oC. Uit microbiologisch oogpunt dient het product direct te worden gebruikt. Als het product niet onmiddellijk wordt gebruikt, vallen de bewaartijden van de aangebroken verpakking en de bewaarcondities voorafgaand aan het gebruik onder de verantwoordelijkheid van de gebruiker. Deze mogen normaal gesproken niet langer zijn dan Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 16 1311-v4 juni 2014 24 uur bij 2 tot 8C, tenzij de verdunning heeft plaatsgevonden onder gecontroleerde en goedgekeurde aseptische omstandigheden. 6.4 Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren Bewaren in de koelkast (2-8C). Voor de bewaarcondities na verdunning van het geneesmiddel, zie rubriek 6.3. 6.5 Aard en inhoud van de verpakking 5 ml helder glazen injectieflacon type I, met 5 ml oplossing, afgesloten met een chlorobutylrubberen stop en aluminium verzegeling met grijze flip-off sluiting. Verpakkingsgrootten: 1, 10, 12 en 60 injectieflacons 10 ml helder glazen injectieflacon type I, met 10 ml oplossing voor injectie/concentraat voor oplossing voor infusie, afgesloten met een chlorobutylrubberen stop en aluminium verzegeling met grijze flip-off sluiting. Verpakkingsgrootten: 1, 10, 12 en 20 injectieflacons Niet alle genoemde verpakkingsgrootten worden in de handel gebracht. 6.6 Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen en andere instructies Het middel is uitsluitend voor eenmalig gebruik. Voor de bewaarcondities na openen of verdunning van het geneesmiddel, zie rubriek 6.3. Richtlijnen voor de verdunning (voor intraveneuze infusie) Rocuroniumbromide Sandoz 10 mg/ml kan worden verdund met de volgende steriele verdunningsmiddelen (in nominale concentraties van 0,5 mg/ml en 2 mg/ml rocuroniumbromide is de compatibiliteit aangetoond): natriumchloride 9 mg/ml (0,9%) glucose 50 mg/ml (5%) glucose 50 mg/ml (5%) in natriumchloride 9 mg/ml (0,9%) water voor injectie Ringer-lactaatoplossing De verdunde oplossingen zijn uitsluitend voor eenmalig gebruik. Alle ongebruikte producten en afvalstoffen dienen te worden vernietigd overeenkomstig lokale voorschriften. 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Sandoz B.V. Veluwezoom 22 Almere Sandoz B.V. Confidential Rocuronium bromide Sandoz 10 mg/ml RVG 101113 1.3.1.1 Summary of Product Characteristics Page 17 1311-v4 juni 2014 Nederland 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN RVG 101113 9. DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING Datum van eerste verlening van de vergunning: 29 april 2009 Datum van laatste hernieuwing: 22 oktober 2011 10. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST Laatste gedeeltelijke wijziging betreft de rubrieken : 4.1, 4.2, 4.4, 5.1 en 5.2: 22 november 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc
