Aanvraag voor antitetanus- titerbepaling met IFA (competitieve en

Contact : Dr. Ir. L. Delbrassinne
e-mail: [email protected]
Directie Overdraagbare en Besmettelijke Ziekten
Laboratorium voor botulisme en andere Clostridia
Engelandstraat 642 1180 Brussel | België
tel. :
tel. labo :
fax. labo :
+32 2 373 33 10
+32 2 373 33 08
+32 2 373 33 15
Aanvraag voor antitetanus- titerbepaling met IFA
(competitieve en kwantitatieve ELISA)
In te vullen door de aanvrager en bij het te analyseren monster te voegen
Datum :
Uw kenmerk :
Ons kenmerk :
Arts :
Naam :
Adres :
Telefoon :
Telefax :
Patiënt * :
* Een fiche per
patiënt invullen
Inlichtingen
betreffende de
patiënt :
Naam, voornaam :
Geboortedatum :
Geslacht : M
V
Postcode :
Reden van de aanvraag :
Vaccinatiestatus * :
Ja - Neen
- Heeft de patiënt immunoglobulinen ontvangen ?
Indien wel : dosis : ..................................................
datum : .......................................
- Is de patiënt reeds tegen tetanus ingeënt ? Ja - Neen
ste
Indien wel :
Staalname :
1
inspuiting
Basisvaccinatie :
datum :
......................
boosterdosissen :
datum :
datum :
datum :
datum :
......................
......................
......................
......................
Serum
de
2
inspuiting
.........................
de
3
inspuiting
.........................
de
4
.........................
Opmerking(en) :
* Deze gegevens zijn nuttig voor de surveillance van de
evolutie van de immuniteit tegen tetanus in ons land.
Site Ukkel
Hoofdzetel
Directie Overdraagbare en Besmettelijke Ziekten
Engelandstraat 642 | 1180 Brussel | België
T + 32 2 373 31 11 | F + 32 2 373 32 81
Administratieve briefwisseling
J. Wytsmanstraat 14 | 1050 Brussel | België
T + 32 2 642 51 11 | F + 32 2 642 50 01
Toepassingsdatum :
16/04/2014
FORM 11/TET/02/N V1
inspuiting
1/ 1

Download Report