Aanvraagprocedure 2014 niet-gecontracteerde audiciens

Aanvraagprocedure 2014
niet-gecontracteerde audiciens
Verzekerden kunnen er voor kiezen om een hoortoestel/tinnitusmaskeerder te laten leveren
door een niet gecontracteerde audicien.
1. Toestemming
•
3. Vergoeding
Er is vooraf toestemming nodig van de zorgverzekeraar
1.1 E
isen aan de niet gecontracteerde audicien
(uit het Achmea Reglement Hulpmiddelen)
•
Het audicienbedrijf moet gecertificeerd zijn door de
Stichting Audicienregister (StAr),
•
De audicien moet in het bezit zijn van een StAr registratie
•
De audicien moet werken met het ZN keuzeprotocol
Hoorzorg en de daarbij behorende categorie-indeling (1-5).
1.2 Informatie vereist bij de eerste aanvraag
•
Een audiogram (niet ouder dan 12 maanden)
•
De naam van de audicien
•
Voorschift van een KNO arts of Audiologisch centrum
(bij een Triage audicien is dit niet nodig)
•
Een volledig ingevulde Amsterdamse vragenlijst
•
De aanvraag vermeld expliciet: de categorie waarvoor
de verzekerde is geïndiceerd
•
Het merk, type en HSN nummer van het hoortoestel
•
Een offerte met het bruto bedrag (verkoopprijs)
per hoorhulpmiddel
Bij niet-gecontracteerde audiciens ontvangt de verzekerde een
(lagere) vergoeding. De merken van Achmea, kennen diverse
vergoedingspercentages. De vergoeding is gebaseerd op het
gecontracteerde tarief, minus de wettelijke eigen bijdrage van
25%. De verzekerde ontvangt een vergoeding, tot maximaal de
vergoeding van de categorie waarvoor de verzekerde is
geïndiceerd, afhankelijk van zijn of haar polis. De vergoeding is
nooit hoger dan de hoogte van de nota, verminderd met de 25%
wettelijke eigen bijdrage. Wanneer de verzekerde kiest voor een
toestel uit een andere categorie (1 t/m 5) dan waarvoor de
verzekerde is geïndiceerd, ontvangt de verzekerde een
vergoeding van de categorie waarvoor hij/zij geïndiceerd is.
Kiest de verzekerde een toestel dat niet is geclassificeerd dan
ontvangt de verzekerde geen vergoeding.
In de vergoeding per toestel zijn de volgende zaken o.a
opgenomen: triage inclusief terugkoppeling aan huisarts,
werken conform ZN indicatieprotocol, aanpassen hoortoestel,
instructie, proefperiode, evaluatie, hoortoestel ongeacht
uitvoering, oorstukjes/oorschaaltjes/dome/open aanpassing
tips/tube, cros/bicrosdeel, beengeleider, externe microfoon +
aansluiting, 1ste set batterijen
1.3 Bij vervangingsaanvraag is extra vereist:
Reparatie, garantie en nazorg komen niet voor vergoeding
in aanmerking.
•
De reden voor vervanging + onderbouwing.
•
In het geval van gehoorachteruitgang: een oud audiogram
2. Betaling
Tenzij er een betaalovereenkomst met de niet gecontracteerde
audicien is gesloten
1
•
De verzekerde betaalt de volledige nota aan de audicien ,
1
•
De verzekerde dient de nota bij Achmea in
•
Op hoortoestellen is het eigen risico van toepassing.
Dit wordt door Achmea direct verrekend met de uitbetaling
van de vergoeding.
Vergoeding
Naturapolis
Natura/combi polis
Restitutiepolis
Categorie 1
€ 236,95
€ 270,80
€ 338,50
Categorie 2
€ 340,03
€ 388,60
€ 485,75
Categorie 3
€ 420,53
€ 480,60
€ 600,75
Categorie 4
€ 543,20
€ 620,80
€ 776,00
Categorie 5
€ 646,28
€ 738,60
€ 923,25
3.1 Z
uivere naturapolis
(o.a. Zilveren Kruis Beter Af Selectief,
Avero Select Zorgplan en Agis Basis Basic)
3.2 N
aturapolis / Combinatiepolis
(o.a. Zilveren Kruis Beter Af, Interpolis
Basisverzekering, Principe Polis en OZF)
Maximale vergoeding van 70% van de overige 75% van de kosten
Maximale vergoeding van 80% van de overige 75% van de kosten
(gecontracteerde tarief minus wettelijke eigen bijdrage van 25%).
(gecontracteerde tarief minus wettelijke eigen bijdrage van 25%).
Rekenvoorbeeld:
3.2 Restitutiepolis (Zilveren Kruis, Agis, Avero, FBTO)
De verzekerde komt op basis van het keuzeprotocol in aanmerking
Maximale vergoeding van 100% van de overige 75% van de kosten
voor een hoortoestel uit categorie 3. De verkoopprijs bedraagt
(gecontracteerde tarief minus wettelijke eigen bijdrage van 25%).
€ 850,-.
Rekenvoorbeeld:
Het wettelijke eigen risico in 2014 bedraagt € 360,-.
De verzekerde komt op basis van het keuzeprotocol in aanmerking
Stel: het openstaande eigen risico in 2014 bedraagt nog € 250,-.
voor een hoortoestel uit categorie 3. De verkoopprijs bedraagt
€ 850,-.
Verkoopprijs toestel
€ 850,-
Vergoeding volgens tabel
€ 420,53 -/-
Het wettelijke eigen risico in 2014 bedraagt € 360,-.
Openstaand eigen risico
€ 250,- +/+
Stel: het openstaande eigen risico in 2014 bedraagt nog € 250,-.
Verzekerde betaalt
€ 679,47
De verzekerde ontvangt een bedrag van € 170,53
(vergoeding minus eigen risico).
Verkoopprijs toestel
€ 850,-
Vergoeding volgens tabel
€ 600,75 -/-
Openstaand eigen risico
€ 250,- +/+
Verzekerde betaalt
€ 499,25
De verzekerde ontvangt een bedrag van € 350,75
(vergoeding minus eigen risico).
Checklist aanvraag hoortoestellen
Vereiste informatie
Aangeleverd
Een audiogram (niet ouder dan 12 maanden)
De naam van de audicien
Voorschift van een KNO arts of Audiologisch centrum
(bij een Triage audicien is dit niet nodig)
Een volledig ingevulde Amsterdamse vragenlijst
De categorie waarvoor de verzekerde is geïndiceerd
Een offerte met het bruto bedrag per hoortoestel
Het merk, type en HSN nummer van het hoortoestel
Bij vervanging is extra vereist
Aangeleverd
De reden voor vervanging + onderbouwing
In het geval van gehoorachteruitgang een oud audiogram
Wanneer de aanvraag compleet is wordt deze in behandeling genomen. Indien niet compleet dan zullen we u
en de verzekerde hierover informeren. De aanvraag zal opnieuw en volledig volgens bovenstaande checklist
91460-1403
moeten worden ingediend en de afhandeling duurt langer.

Download Report