AANMELDINGSFORMULIER UITRUILREGELING REISKOSTEN MET DE EINDEJAARSUITKERING 1) Door middel van dit formulier verklaart u in aanmerking te willen komen voor de mogelijkheid om de niet uitbetaalde maximale reiskostenvergoeding woon-werk met (een deel van) uw bruto eindejaarsuitkering te laten verrekenen. De saldering komt er op neer dat door rekening te houden met de vergoeding die u ontvangen heeft voor woon-werkverkeer, er een mogelijkheid bestaat om een aanvullende belastingvrije vergoeding te verstrekken. De belastingdienst heeft de belastingvrije vergoeding voor alle reiskosten vastgesteld op € 0.19 per kilometer. De vaste maandelijkse vergoeding woon-werk verkeer, die conform het bepaalde in cao-po aan medewerkers wordt vergoed, is lager dan de genoemde € 0.19. 2) Indien u in het afgelopen jaar een bruto vergoeding dienstreizen hebt ontvangen verklaart u door middel van dit formulier ook in aanmerking te komen voor de mogelijkheid om (een deel van) deze vergoeding, uit te ruilen tegen een netto vergoeding (zie CAO PO 2013, artikel 7.5 lid 8, blz. 105). Naam medewerker: Werkgeversnummer: Adresgegevens: Geboortedatum: Postcode woonplaats: Instellingsnummer: Let op: Indien u in bovengenoemd kalenderjaar (2014) op meerdere scholen hebt gewerkt en/ of bent verhuisd, dient u voor elke nieuwe situatie een afzonderlijk formulier in te vullen! Kopieert u in dat geval dit formulier! Naam school: ________________________________________________________ Vestigingsadres: ______________________________________________________ Postcode en plaats: ____________________________________________________ 1. Hoeveel dagen heeft u in 2014 gereisd van uw woning naar de school? (in geval van een vast aantal dagen per week kunt u dit aantal vermenigvuldigen met het aantal schoolweken (vraag uw (locatie-)directeur voor het aantal werkweken). Ziekte- en/of verlofdagen mogen niet worden meegeteld! aantal reisdagen in 2014: ______ dagen 2. Wat is de afstand van uw woning naar de school in kilometers (enkele reis)? (uitgaande van de snelste route conform de ANWB-routeplanner; CAO PO 2013, artikel 7.3 lid, p.103 ) aantal kilometers: ______ km (ook als je binnen 7,1 km van school woont) Ondertekening werknemer Betrokkene verklaart bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld. Ondertekening werkgever Namens de directie: Plaats: ____________________________ Plaats:______________________ Datum: ___________________________ Datum: _____________________ Handtekening: _____________________ Handtekening: ________________ Let op! Dit formulier dient uiterlijk vrijdag 5 december 2014 afgeleverd te zijn bij Concent. Concent Postbus 166 8000 AD Zwolle