Belgium • The Netherlands • Germany • United Kingdom ASIQ DENTAL B.V.B.A. B T. 0 8 0 0 - 9 0 0 5 0 F. 0 8 0 0 - 9 0 0 6 0 I.www.basiqdental.be [email protected] 1% incassokorting BP - Postbus 33 2990 Wuustwezel TVA/BTW nr. BE 0480.227.105 RPR.Tongeren Domiciliëring Basiq Dental B.V.B.A. Domiciliëring Postbus 33 2990 Wuustwezel Sinds kort biedt Basiq Dental BVBA u als klant de mogelijkheid om al uw bestellingen aan het begin van de nieuwe maand terug te zien op een 2-tal facturen. Eén voor uw anesthesie bestellingen en één voor de overige producten. Tevens zullen uw crediteringen hierin verrekend worden. Hierbij bieden wij u de mogelijkheid om middels dit formulier Basiq Dental BVBA te machtigen tot het afschrijven van de bedragen. Dit zal in de tweede week van de maand plaatsvinden. Wij verzoeken u dan ook dit originele formulier in te vullen en ondertekend te retourneren. Doorlopende machtiging Incassant SePA Naam : Basiq Dental BVBA Woonplaats :Wuustwezel Adres : Postbus 33ID : BE32ZZZ0480227105 Postcode: 2990 Kenmerk machtiging : Uw klantnummer Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan Basiq Dental BVBA om doorlopende incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens MAANDINCASSO en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Basiq Dental BVBA minus 1% incassokorting. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam :............................................................................................................................... Adres :............................................................................................................................... Postcode :............................................................................................................................... Woonplaats :............................................................................................................................... Rekeningnummer [IBAN] :............................................................................................................................... Bank Identificatie [BIC] :............................................................................................................................... Plaats en datum :............................................................................................................................... Handtekening: Banque/Bank: 733 - 0124055 - 22 IBAN: BE06733012405522 SWIFT (BIC) code: KREDBEBB RCT - HRT: 93.443
© Copyright 2024 ExpyDoc
