SPORTONGEVAL 1. Laat een formulier “Medisch

F.C. HOGER-OP VELTEM
v.z.w. identificatienummer : 3845/88 - kleuren : groen-wit
bankrekeningnummer : 330-0722135 -24 - b.t.w. : BE 639.041.443
url : www.hoveltem.be [email protected]
voorzitter : P.Brams - Groenstraat 27 - 3020 Veltem
sekretaris : J.Robeets – Mechelsesteenweg 376/402 – 3020 Herent
telefoon terreinen en kantine : 016/48.17.86
SPORTONGEVAL
1. Laat een formulier “Medisch getuigschrift” invullen bij je eerste onderzoek door de dokter of
eventueel in het ziekenhuis
2. Indien er in je geval kinesitherapie zou nodig zijn, zorg er dan voor dat dit door de dokter bij je
eerste onderzoek vermeld wordt op het “Medisch getuigschrift”
3. Vul de achterzijde van het formulier “Medisch getuigschrift” zoveel mogelijk zelf in. (De
gegevens betreffende ziekenfonds en werkgever zijn mij onbekend) Voeg een zelfklever van het
ziekenfonds bij dit formulier.
4. Bezorg mij deze aangifte zo spoedig mogelijk (uiterlijk binnen de 10 dagen).
5. Ik bezorg je +/- één week later een formulier met het dossiernr. van de KBVB.
6. Hou alle rekeningen zorgvuldig bij tot met je laatste doktersbezoek.
_____
ZEER BELANGRIJK : ZODRA JE EEN VOORSCHRIFT VOOR KINE KRIJGT, BEZORG MIJ EEN KOPIE ERVAN
EN DIT VOOR ELKE HERNIEUWING. DEZE VOORSCHRIFTEN MOETEN BIJ DE KBVB ZIJN VOOR DAT DEZE
ZITTINGEN AANVANGEN.
_____
Bezorg mij na je laatste doktersbezoek volgende dokumenten :
1. het gekleurde formulier (zie boven 5.) door de dokter ingevuld voor genezen verklaard
2. alle afrekeningen betreffende je ongeval afgerekend bij je ziekenfonds
3. dit attest van je ziekenfonds en de rest van het ganse dossier.
_____
TERUGBETALING VAN ONKOSTEN TEN GEVOLGE VAN SPORTONGEVALLEN – HO VELTEM - ALGEMENDE
VOORWAARDEN
Het F.S.F. komt o.m. niet tegemoet in :
1. loonverlies
2. taping – huren krukken – supplement voortvloeiend uit aangevraagd verblijf op een 1 of 2
persoonskamer
3. zorgen verstrekt na datum hernemen voetbal
4. kiné-onkosten bij minder dan 15 dagen sportinactiviteit
5. kiné wanneer dit niet werd aangevraagd vooraleer de zittingen aanvangen
Het F.S.F. komt o.m. tegemoet in :
1. verplaatsingsonkosten per ziekenwagen : 50% met een max. van 5.000 €
2. gips : max. 3x het bedrag dat door de ZIV voor het type gips wordt terugbetaald.
Iedere zelfstandige wordt aanzien als zijnde gedekt voor alle risico’s.
OPGELET : het dossier vervalt 12 maanden na aangifte van het ongeval.
Voor verdere inlichtingen : Jan Robeets – secretaris HO VELTEM – Mechelsesteenweg 376/402 – 3020
Herent – 016/898072

Download Report