Maagdarmmotoriek wordt aangestuurd door zenuwen in de wand van het maagdarmkanaal….. …… en cellen van Cajal Complexe Bovenbuiksklachten • Submucosale plexus (Meissner) • Myenterische plexus (Auerbach) Interstitiële cellen van Cajal circulaire spierlaag longitudinale spierlaag André Smout … gereguleerd door het autonome zenuwstelsel De nervus vagus Nervus vagus: • slokdarm • maag • galblaas • alvleesklier • dunne darm • rechter colon Sympathisch zenuwstelsel Parasympathisch zenuwstelsel Man, 45 jaar Sinds enkele jaren ‘slikklachten’. Kan laatste jaar steeds minder goed eten, 5 kg afgevallen Zelfs water passeert soms niet. Bij gastroscopie (door HA aangevraagd): geen afwijkingen Wat nu? 1 Normaal 50 slik mmHg Achalasie 50 50 mmHg mmHg 0 50 0 50 mmHg mmHg 0 50 0 50 0 50 mmHg mmHg mmHg 0 0 50 50 0 50 mmHg mmHg mmHg 0 0 50 50 mmHg mmHg 0 0 0 50 50 50 mmHg mmHg mmHg 0 25 0 25 pharynx pharynx 0 50 UES mmHg peristaltiek relaxatie mmHg LES UES LES niet-relaxerende LES 0 seconden seconden 50 mmHg 0 50 mmHg 0 Achalasie 0 ontbrekende peristaltiek mmHg 0 seconds Achalasie Zeldzaam (1:100000) Verworven, geleidelijk verergerend Degeneratie van zenuwcellen Peristaltiek ontbreekt Onderste slokdarmsfincter ontspant onvoldoende bij een slik Symptomen: • dysfagie voor vast en vloeibaar • regurgitatie van niet-zuur voedsel beginstadium gevorderd stadium Eckhardt symptom score for achalasia Dysphagia 0-3 (none, occasionally, daily, several times a day) Regurgitation 0-3 (none, occasionally, daily, several times a day) Weight loss 0-3 (none, <5 kg, 5-10 kg, >10 kg) Chest pain 0-4 (none, less than monthly, monthly, weekly, daily) Total score: 0-13 Remission: <4 Lymphocytic infiltrate in myenteric plexus Infiltration into ganglion cell cytoplasm (ganglionitis) Goldblum JR et al Gastroenterology 1996;111:648-654 2 Behandelingsmogelijkheden bij achalasie Achalasie Behandeling: verlagen weerstand t.h.v. LES Pneumodilatatie Chirurgische myotomie (Heller) Injectie met botuline-toxine (Botox), 4 x 25 IE Pneumodilatatie van de LES Pneumodilatatie van de LES Effect neemt af in de tijd % in remission 100 Eckhardt V et al Gastroenterology 1992;103:1732-1738 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 Time (months) 50 60 Pneumodilatatie van de LES Perforatiekans 2-6% proximal-release, covered, self-expandable stent (Ultraflex) length 12 cm, diameter 28/23 mm amoxicillin/clavulanic acid iv 3 Behandelingsmogelijkheden bij achalasie Peroral endoscopic myotomy (POEM) Pneumodilatatie Chirurgische myotomie (Heller) Injectie met botuline-toxine (Botox), 4 x 25 IE Nieuw: Perorale endoscopische myotomie (POEM) Inoue H et al. Endoscopy 2010;42:265-271 Verhoogde kans op slokdarmkanker bij lang bestaande achalasie incidence: 3.4 / 1000 patients per year expected: 0.104 / 1000 patients per year -- > 33-fold increased risk endoscopic screening at intervals of 2-3 years 25 No of patients 20 N=195 men women 15 10 carcinoma 5 0 0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Age (years) Meijssen MAC et al. Gut 1992;33:155-158 4 Maagmotoriek Maagledigingsonderzoek m.b.v. scintigrafie proximale maag: langzame (tonische) relaxaties en contracties pacemakergebied distale maag: peristaltische contracties pylorus: sluit tijdens peristaltiek 13C-octaanzuur-ademtest Maagledigingsonderzoek m.b.v. scintigrafie 13C-octaanzuur uitademingslucht % a c tiv ite it in m a a g 100 vast 80 60 alveoli 40 vloeibaar 20 0 0 30 60 90 120 150 13C-octaanzuur 13CO2 tijd na maaltijd (min) Mw Z, 35 jaar • • • diabetes sinds 12e levenjaar laatste jaar toenemend moeilijk instelbaar vol gevoel, misselijkheid, braken CT Gastroparese Gastroscopie • vertraagde maaglediging • afwezigheid van mechanische obstructie • symptomen (o.a. misselijkheid en braken) 5 Oorzaken van chronische gastroparese Symptomen van gastroparese • • • • • Misselijkheid Braken Opgeblazen gevoel Vroeg intredende verzadiging Pijn in bovenbuik • • • • • • • • 92% 84% 75% 60% 46% Idiopathisch Diabetes mellitus Vagotomie Bindweefselziekten (systemic sclerosis) Dystrofia myotonica Chronische intestinale pseudo-obstructie M. Parkinson Paraneoplastisch Oorzaken van acute gastroparese • • • Ernstige ziekte, trauma Postoperatief Ernstige metabole ontregeling Soykan I et al. Dig Dis Sci 1998;43:2398-404 Behandelingsopties bij gastroparese Overlap tussen functionele dyspepsie and idiopathische gastroparese Geneesmiddelen • • • • functionele dyspepsie gastroparese idiopathisch domperidon (Motilium) metoclopramide (Primperan) cisapride (Prepulsid) erythromycine niet-idiopathisch functionele dyspepsie met vertraagde maaglediging of idiopathische gastroparese Effect of erythromycin-analog ABT-229 on postprandial Effects of ABT-229 on gastrointestinal symptoms in type I diabetes antroduodenal motility in healthy subjects Placebo 4 mg ABT-229 Baseline 16 mg ABT-229 Discomfort Score (mm) A1 A2 A3 A4 D1 D2 D3 D4 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 43% Placebo 34% Final Visit 45% 1.25 mg bid 2.5 mg bid 37% 5 mg bid 39% 10 mg bid Dose of ABT-229 Verhagen MA et al. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:1077-1086 Talley et al. Gut 2001;49:395-401 6 Effects of erythromycin (600 mg/day) on glycaemic control in patients with type II diabetes Behandelingsopties bij gastroparese Geneesmiddelen before 4 weeks after • • • wash-out HbA1c (%) 9 8 39% P<0.01 7 domperidon metoclopramide erythromycine Voeding • • • • frequente, kleine, vetbeperkte maaltijden nasogastrische, nasojejunale sonde PEG, PEG-J, PEJ chirurgische jejunostomie Chirurgie 6 Erythromycin N=17 Placebo N=17 • • gastroenterostomie partiële/subtotale maagresectie Elektrische stimulatie (‘pacing’) Ueno N et al. Diabetologia 2000;43:411-415 Versnelde maaglediging (dumping) Oorzaken • vagotomie • distale maagresectie Symptomen (alle postprandiaal) • misselijkheid, braken • buikkrampen, diarree • collaps(neiging) door hypovolemie • hypoglycemie door insuline-overshoot vagotomie: • truncaal • selectief Billroth II Billroth I Ileus: • obstructie-ileus • paralytische ileus • intestinale pseudo-obstructie 7 Antroduodenal manometry mmHg 75 75 20 s Postprandial motor pattern antrum 00 75 75 5s duodenum1 00 75 75 duodenum 2 00 75 75 duodenum 3 00 75 75 jejunum 1 00 75 75 jejunum 2 00 5 minutes 3 / minute mmHg 75 75 Interdigestive motor pattern antrum mmHg 75 75 antrum 00 75 75 00 75 75 11-12 / minute duodenum1 duodenum1 00 75 75 00 75 75 duodenum 2 duodenum 2 00 75 75 00 75 75 duodenum 3 duodenum 3 00 75 75 00 75 75 jejunum 1 I jejunum 1 00 75 75 II III I 00 75 75 jejunum 2 jejunum 2 00 00 30 minutes 1 minute Interdigestive migrating motor complex Food interrupts the interdigestive migrating motor complex ….removes indigestible parts and prevents bacterial overgrowth ….interruption requires intact vagus nerve III gastric antrum III II III II I I gastric antrum duodenum duodenum proximal jejunum proximal jejunum distal jejunum distal jejunum proximal ileum proximal ileum distal ileum Meal III II II I Postprandial distal ileum 90 minutes 90 minutes 8 Abnormal phase III propagation Chronische Intestinale Pseudo-obstructie ‘Neuropathy’ mmHg 75 75 • Recidiverend of chronisch: duodenum 1 00 75 75 – buikpijn – opgezette buik – misselijkheid en braken – fysisch-diagnostische tekenen van ileus – radiografische tekenen van ileus • duodenum2 00 75 75 duodenum 3 00 75 75 duodenum 4 Géén mechanische obstructie: 00 75 75 – X-dunne darm, MRI dunne darm – laparotomie jejunum 1 00 75 75 jejunum 2 00 1 min mmHg Bursts (phase III-like) activity ‘Neuropathy’ 75 75 antrum mmHg Abnormally low contraction amplitudes 75 75 antrum 00 75 75 00 75 75 duodenum1 ~ pylorus 00 75 75 00 75 75 duodenum 2 duodenum 1 00 75 75 00 75 75 duodenum 3 duodenum 2 00 75 75 00 75 75 jejunum 1 jejunum 1 00 75 75 00 75 75 jejunum 2 jejunum 2 00 00 15 min mmHg Abnormally low contraction amplitudes 75 75 ‘Myopathy’ Enteric Myopathies antrum 00 75 75 ~ pylorus 00 75 75 duodenum 1 00 75 75 • Both muscle layers • Circular layer only (scleroderma) • Longitudinal layer only duodenum 2 00 75 75 jejunum 1 00 75 75 jejunum 2 00 9 Enteric Neuropathies Enteric Neuropathies • Aganglionosis • Aganglionosis • Hirschsprung • Hirschsprung • Neuronal intranuclear inclusions • Neuronal intranuclear inclusions • Neuronal degeneration • Neuronal degeneration • Intestinal neuronal dysplasia • Intestinal neuronal dysplasia • IND type A • IND type A • IND type B • IND type B • Neuronal hyperplasia and ganglioneuromas • Neuronal hyperplasia and ganglioneuromas • MEN 2B • MEN 2B • Mitochondrial dysfunction • Mitochondrial dysfunction • Inflammatory neuropathies • Inflammatory neuropathies • T lymphocyte infiltration • T lymphocyte infiltration De Giorgio R & Camilleri M Neurogastroenterol Motil 2004;16:515-531 Myenteric ganglionitis in a patient with chronic idiopathic intestinal pseudoobstruction De Giorgio R & Camilleri M Neurogastroenterol Motil 2004;16:515-531 Chronische Intestinale Pseudo-obstructie Behandeling 100 X c.m. l.m. 200 X c.m. l.m. Voeding optimaliseren – oraal – maagsonde / PEG – dunnedarmsonde / PEJ / chirurgische jejunostomie – parenterale voeding Antibiotica – tetracycline / ciprofloxacine / metronidazol Prokinetica Chirurgische resectie (dunnedarmtransplantatie) De Giorgio R. et al. Gastroenterology 2004;126:1872-1883 Complexe Bovenbuiksklachten Drie ‘grote’ motoriekstoornissen • • • Achalasie Gastroparese Chronische Intestinale Pseudo-Obstructie Dank voor Uw aandacht ! 10
© Copyright 2024 ExpyDoc
