Methyleenblauw bij sepsis E. Gülpinar 8 augustus 2014 Casus (1) Man, 44 jaar • B-cel ALL- eerste chemokuur • Neutropene koorts waarvoor Ceftazidim • Opname IC i.v.m. respiratoire insufficiëntie bij pneumosepsis ! • Zelfde dag intubatie, BAL en buikligging • Antibiotica switch naar meropenem • Uit kweken Klebsiella pneumoniae (Ceftazidim resistent) Casus (2) Snelle achteruitgang hemodynamiek met persisterende hypotensie • Vulling (6-7L/dag) • Noradrenaline puur 1:1, 8cc/u • Vasopressine 0,04 EH/min • Nitroglycerine, lactaat >15 • Multi-orgaan falen ! Besloten tot geven van methyleenblauw Vasodilatatie in sepsis ! ! cNOS • Calciumafhankelijk • Normale vasculaire tonus • Negatieve feedback ! iNOS • Activatie door cytokines en endotoxinen • Calcium onafhankelijk • Geen negatief feedback mechanisme ! ! ! Paciullo et al.Pharmacotherapy 2010;30(7):702–715 NO Negatieve effecten • Vasodilatatie • Negatief inotroop • Toename capillair lek • Ook verminderde gevoeligheid voor vasopressie ! Positieve effecten • > zuurstof afgifte in ischemisch weefsel • > macrofaag activiteit • > wegvangen van vrije radicalen • < plaatjesaggregatie ! ! Paciullo et al.Pharmacotherapy 2010;30(7):702–715 Methyleenblauw Methylthionine • Kleurstof (MMB, chirurgie) • O.a. bij Methemoglobinemie ! Mechanisme • Remming NOS • Remming Guanylaat cyclase ! Halfwaardetijd (N=7, gezond) 6.6uur • 4-24 uur na toediening ! ! ! Faber et al. Anaesthesia, 2005;60:575–587 Review Paciullo et al. Methylene Blue for the Treatment of Septic Shock. Pharmacotherapy 2010;30(7):702–715 ! • 10 Engelstalige prospectieve studies • 1 gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, open-label (N=20) • 1 gerandomiseerd, placebo-gecontroleerd, dubbel-blind (N=30) • 10 observationeel (N= 6-18) Kirov et al. Crit Care Med 2001;29:1860–7 ! ! ! ! Geen significante verschillen voor start Significant uitkomsten (p<0.05) • MAP: 91.4 mmHg na 6 uur vs. 76.3 mmHg • Toename SVR na 6 uur, tot 24 u na infusie (i.t.t. ander literatuur) • Stabiele DO2, CI, SVI, LVSWI in MB groep, daling in placebo • Reductie noradrenaline, dopamine, epinefrine 40-87% • Mortaliteit 5 (50%) vs. 7 (70%) ! Geen verschil in duur shock, beademing, orgaanfalen, vocht toediening, IC of ziekenhuis verblijf Memis et al. Anaesth Intensive Care 2002;30:755–62 ! ! ! Patiënten met sepsis (7/15 septische shock vs. 10/15 placebo groep) • Gekeken naar cytokines (geen significant verschil) • Hogere MAP na infusie….. • MB: 85 vs 74.1 mmHg (p<0.001) • Controle: 85 vs. 74 mmHg (p<0.05) • Lage dosering methyleenblauw Conclusie • Verhoging van MAP en SVR, geen afname in CI • Mogelijk door verminderde cardiale depressie en betere gevoeligheid voor catecholamines • Geen effect op outcome ! • • • • • Weinig data Onderzoeken zijn kleinschalig, niet goed vergelijkbaar Geen goede placebo gecontroleerde studies Exclusie van corticosteroïden Geen evidence voor geven van methyleenblauw vroeg in behandeling ! • Advies bolus 2mg/kg bolus (met verwacht effect 2-3u) • Aan de hand van kliniek continu infusie Bijwerkingen • • • • Blauwverkleuring van huid en urine Slechtere pulse oxymetrie Bij hoge doseringen (>4mgkg) methemoglobinemie Pulmonale vasoconstrictie en verminderde oxygenatie ! Contra-indicatie • G6PD deficientie Vervolg Casus • Na methyleenblauw (2mg/kg bolus) bloeddrukstijging na enkele minuten • Noradrenaline dosering verlaagd van 8 naar 3,3 ml/u (1=1 mg/ml) • Vasopressine dosering verlaagd naar 0,02 EH/min ! • Na inloop methyleenblauw nor langzaam verhoogd naar 6,0 mg/u ! • Toenemend ritmestoornissen (SVT) met bloeddrukdaling • Enkele keren spontaan conversie, 3 x ECV. • Amiodaron bolus en continu infuus ! • Enkele uren later asystolie bij desaturatie (78%) en hyperkaliëmie (K 7.9 mmol/L)
© Copyright 2024 ExpyDoc
