Seksueel overdraagbare infecties

Seksueel overdraagbare
aandoeningen
Marc Vandenbruaene, arts
Tom Platteau, seksuoloog
ITG
Hoe presentatie opgevat?
• Multidisciplinair publiek
– Invalshoek
• Voldoende medisch-biologisch
• Voldoende paramedisch-psychosociaal
– Evenwichtsoefening
• Variatie in didactiek
Overzicht presentatie
• Richtlijnen: websites en folder
• Historiek
– Soa: algemeen
– Soa in de aidsreferentiecentra sinds 2000
• Bij hiv-positieven
• Casussen
– Aantal soa besproken
– Feedback Tom, seksuologische invalshoek
– Feedback cursisten
4
Soa-therapie-richtlijnen
• Soa-Aids.nl
– Lekenpubliek
– Professionals
•
http://www.soaaids.nl/nl/professionals/beroepsgroep/arts/professioneel-handelen/de-specialist
Soa-therapie-richtlijnen
• Europese richtlijnen
– www.IUSTI.org
• Verenigde Staten
– Centers for Disease control, CDC
Online handboek
• University of Washington, Seattle groep
– http://depts.washington.edu/handbook/
Soa-’Bijbel’
King Holmes textbook
Seksueel overdraagbare
pathogenen
Overzicht
> 35 pathogenen
What’s in a name
Soa
Soi
Overgedragen bij volwassenen,
hoofdzakelijk via seksueel contact
• Bacteriën
–
–
–
–
Neisseria gonorrhoea
Chlamydia trachomatis
Treponema Pallidum (syfilis)
…
• Virussen
– HIV – Herpes simplex-2-virus
– Humaan papilomavirus- Hepatitis
B-virus …
• Protozoa, ectoparasieten, fungi
Transmissie via seksueel contact herhaaldelijk
beschreven, maar niet predominante
besmettingsweg
• Bacteria
–
–
–
–
Mycoplasma genitalis
Gardnerella vaginalis & andere bacteriën
Group B Streptococcus
…
• Virussen
– CMV
– Hepatitis-C-Virus
– Herpes Simplex-virussen
• HSV1
• HSV2
• HSV8
Seksueel contact met oro-fecale blootstelling;
van belang bij MSM
• Bacteriën
– Shigella sp
– Campylobacter spp
– Salmonella sp
• Virussen
– Hepatitis-A-virus
• Protozoa, ectoparasites, fungi
– Gardia lamblia
– Entamoeba histolytica
MSM: men who have sex with men: homo-mannen
Timeline 1: Perspectives
Microbes
3.5 billion
-lactam/
-lactamase:
2 billion
Humans
4.5 million
.
Time zero:
Earth forms
4.5 billion
yrs ago
Slide from:
Brad Spellberg, MD
Harbor-UCLA Medical Center
Los Angeles
Antibiotic era 66 years old
•
Will there be a “post-antibiotic” era?
Antibiotics: 66 yr ? future
Humans: 4,500,000 yr
Homo
sapiens
Now
Slide from
Brad Spellberg, MD
Harbor-UCLA Medical Center
Los Angeles
• During last STI-world congress
– Book Christopher Ryan discussed
• Evolutionary psychologist
The bonobo in us
• “Human beings
– Do not descend from apes”
–‘We are apes’
16
We are very bonobo-like
17
We seem to be very bonobo-like
18
We are definitely very bonobo-like
19
Grootste vijand van
evolutionair psychologen
Zijn evolutionair biologen
Anti-book: Lynn Saxon: “Sex at dawn is rubbish”
20
Venetië 1556
Boek volledig op
http://books.google.be/
Sexually Transmitted Diseases & stigma
Syphilis was called…
French Disease in Italy
Italian Disease in France
Spanish Disease in Holland
Polish Disease in Russia
Christian Disease in Turkey
British Disease in Tahiti.
Nowadays HIV/AIDS seen as an ‘African’ disease.
Henri de Toulouse Lautrec
Two prostitutes waiting in line for a medical inspection at the Moulin Rouge,
Paris. The story goes that Henri de Toulouse Lautrec suffered from
neurosyphilis.
Troost van de
geschiedenis
Consolation of history
‘Find the missing millions’
End of 1940’s
Troost van de
geschiedenis
Deel 2
Soa-geschiedenis in het kort
•
Pre-wetenschappelijke periode
– Concept micro-organismen niet gekend
•
1940-1945
– Invloed van oorlogen
– Bacteriële infecties geneesbaar
•
1946 – 1965
– idee: eliminatie soa mogelijk
•
1965 – 1981
– soa-terugkeer: “seksuele bevrijding”
•
1981
– hiv-epidemie
•
1995
– USA: syfilis-elimininatieprogramma’s
•
2000
– Soa-uitbraken MSM
– multi-resistente bacteriën
Soa-context
• Wereldwijd Volksgezondheidsprobleem
• Vaak zonder klachten/ ziektetekens
• Complicaties
•Onvruchtbaarheid
•Obstetrische problemen
•Kanker
•Perinatal complicaties
•Co-factor hiv-transmissie
Casus 1
Chlamydia, meest verspreide bacteriële
soa in West-Europa
Casus 1: Werkwijze
• Getuigenis
• Reflectie
– Tom
– publiek
• Model Piot
– Waarom zijn soa zo moeilijk uitroeibaar?
Casus 1: Getuigenis
• Meisje met chlamydia
– Nam deel chlamydia-project
– Chlamydia-positief en jaar nadien opnieuw
• Interview voor Flair
• Nagesproken
– Leidster van scouts van onze Jonas & Dorien
Jonas met muziekgroep Bricks
Nu bijna 20
http://www.youtube.com/watch?v=dAflAnGHvW4&list=UUlG-p9CiBsQ0HFrLfuE5BkA
Dorien
18
Effectiviteit
soa-bestrijding
Het SOA filter
Aangepast uit model Piot: tuberculosebestrijding
risicogedrag
ge-infecteerd
Geen klachten
hulp zoek gedrag
juiste behandeling
therapie trouw
partner(s) behandeld
risico-reductie
0
50
100
Uit proefschrift, Jan van Bergen, Soa-aids-Nederland
150
200
Reflecties Tom &
publiek
Casus 1: Praten over seks
• Waarom praatte zij niet met vaste partner?
– Praten over seks is vaak moeilijk
– Relationele context, schaamte
• Praten met arts na soa-diagnose
– Schaamte
– Voldoende info? Educatie? Belang om partner in te lichten
en/of mee te behandelen
JONGEREN
• Cijfers uit 2 grootschalige onderzoeken on de Lage
Landen:
– Sexpert (BE)
– Seks onder je 25ste (NL)
Sexpert
• 1832 interviews, waarvan 632 jongeren (14-25): 301
jongens, 331 meisjes
• Eerste seksuele ervaring: 71,4% tussen 15-18 jaar
(gem. ♂17, ♀16)
• Jonger dan ouderen, maar tijd tussen eerste kus en
seks blijft gelijk (2,5 jaar)
• Open gezinsklimaat om over seks te praten
Seks onder je 25ste
• Bijna 8000 jongeren via online bevraging
• Gem leeftijd (orale) seks: 17,1 jaar
• Eerste seksueel contact: bijna ¾ gebruikte condoom (1/3 zelfs
‘double Dutch’)
• 15% ♂ - 20% ♀liet zich in het laatste jaar op soa / hiv testen
• Maar: 2/3 heeft voor seks niet met partner over soa/hivpreventie gesproken
• Beperkte kennis over soa/hiv: minder soa als je je goed wast
(1/3), onvruchtbaarheid door soa 1/3 – ¼ weet dit niet)
PRATEN OVER SEKS
Foto Marc Lagrange
Kinsey
• Grootschalig onderzoek naar seksueel gedrag in VS
• Bijna 10 000 geïnterviewde deelnemers
• Resultaten gepresenteerd in:
– Sexual behaviour in the human male (1948)
– Sexual behaviour in the human female (1953)
51
Kinsey Institute
Kinsey Institute http://www.kinseyinstitute.org/about/history.html
54
Meisje met chlamydia
• Soa
– Risicogedrag
– Geen klachten
– Meegewerkt opsporingsprogramma
– Niet verteld tegen partners
– Herbesmet
0
100
200
Meisjes secundair onderwijs 17-18 jaar
Chlamydia-prevalentie
“Vriendenkringen met
veel en met weinig chlamydia”
BSO
1,9%
ASO
0%
KSO
1,1%
TSO
2,4%
DeeltijdsBSO
3%
B Vuylsteke,M Vandenbruaene, P Vandenbulcke, E Van Dyck,M Laga
Sex Transm Inf 1999;75:152–155
1996-1997
Opportunistic screening for urogenital
chlamydial infection in women in general
practice
Veronique Verhoeven
Universiteit Antwerpen
2001
Chlamydia Prevalence in women: 5.0%
Screening in general practices
Veronique Verhoeven Universiteit Antwerpen 2001
7%
6%
6,60%
5,90%
5%
4%
3,70%
3%
2%
2%
1%
0%
0%
14-17
18-22
23-27
28-35
36-40
Chlamydia urethritis
Chlamydia DNA tests
• Sensitiviteit
– ‘Opsporingskracht’
– ‘Eigenschap test om te vinden wat hij zoekt’
– 94-99%
• dus 1-6% van de cases mis je!
• 1 partner chlamydia
– Andere partner(s) ook behandelen
• Zelfs indien chlamydia-negatief
Chlamydia DNA tests
• Specificiteit
– ‘Eigenschap test om mensen zonder infectie met rust te
laten’
– 98% en meer
• Vals positieven %
– Cijfers ITG 2009
– 2%
• Laat geen relaties stranden op vals positieve
chlamydia test
Take home messages
• Chlamydia trachomatis
– Meest prevalente bacteriële soa
– Screen selectief
– Mono-therapie azitro
• Niet gecompliceerde chlamydia-besmetting
• Dosis…
BLOEDDRUKVERHOGENDE
ACTIVITEITEN VOOR ROND 21.00
UUR
66
Sensoa
De brave campagnebeelden
Sensoa: De wakkermankende campagnebeelden
Zelfs de toenmalige bevoegde minister werd zenuwachtig van deze
campagnebeelden, we werd er als het ware klaarwakker van!
Foto’s Marc Lagrange
voor na de diensturen!
www.lagrange.be
Casus 2
Leen, 21 jaar studente,
4 maanden stage in Oost-Afrika
Casus 2
Leen, 21 jaar studente, 4 maanden stage in OostAfrika
Leert jongen kennen: Keniaan, ook op stage
Leen wordt verliefd
Seks met condoom. In het begin wel, later niet
consistent.
Komt terug na stage: ziek: griepachtig
Koorts, hoofdpijn, diarree, spierpijn
Casus 2
Leen, 21 jaar studente, 4 maanden stage in Oost-Afrika
Bloedtests: algemeen, tropische ziekten, hiv
Hiv-tests
7 febr 2005
Opsporingstest (screening):
Antigentest
Bevestigingstest
18 februari 2005
Opsporingstest (screening):
Antigentest
Bevestigingstest
positief
positief
onbepaald
positief
negatief
Hiv-1-virus: positief
Hiv-2-virus: negatief
Conclusie:
hiv-1-positief
Zeer recente besmetting: wellicht een 3-tal weken
Casus 2
Leen, 21 jaar studente, 4 maanden stage in Oost-Afrika
Partners op de hoogte brengen
Leen schreef brief aan Afrikaanse vriend
Hij antwoordde
‘Jij hebt mij besmet. Nu moet je me genoeg geld sturen dat ik mijn
verder leven hiv-remmers kan nemen.’
Regelmatige controles op ITG
Medisch
Sociaal verpleegkundige
Ouders op de hoogte
Extreem angstig om andere mensen te besmetten
2007: al 2 jaar geen seksueel contact
Paniek: toch seks; met condoom; geen orale seks
Casus 2
Leen, 25 jaar
2009:
Nieuwe vriend
Op de hoogte gebracht en hij wil met haar verder.
‘Ik weet niet of hij de ware is. Moet ik nu mijn hele leven bij hem blijven,
omdat hij mij accepteert?’
Reflecties Tom &
publiek
Hypotheses
• Cognitieve mechanismen:
– ‘Hij ziet er niet ziek uit’
– ‘Voor een keer kan het geen kwaad’
• Waarden en normen: niet-discriminerend willen
overkomen tegenover partner (opnieuw: praten over
seks)
RISICOFACTOREN VOOR
ONBESCHERMDE SEKS
Onderschatting van het risico
• Alcohol- en druggebruik:
Artikel De Morgen 13/03/2014
Onderschatting van het risico
• Seksuele opwinding:
“In a sexual encounter when arousal is high,
the
encounter alone becomes the focus and
the associated task
of condom use receives
little or no attention” (Boldero et
al., 1992)
Onderschatting van het risico
• Verliefdheid
Yerkes-Dodson law, 1908
HIV by age and sex in Africa
15
15
Kenya
Men
HIV prevalence (%)
Women
10
5
0
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
New directions for HIV Prevention Research in Africa
Sten H. Vermund, Vanderbilt University School of Medicine
45-49
50-54
55-59
HIV prevalence by age and gender South
Africa 2005
HIV Positive (%)
45
40
Males
35
Females
30
33.3
23.9
25
20
12.1
15
10
5
9.4
6.0
3.2
0
15 – 19
20 – 24
25 – 29
Age group (years)
Source: South African National HIV Prevalence, Incidence, Behavior and Communication Survey, 2005
Hiv-prevalenties
Afrikaanse jongens 20-25
8.000 per 100.000
Meisjes 21 jaar België
1 per 10.000
1 per 100.000
Hiv als soa
• Hiv-transmissiekans
• 1. Stel: iemand heeft hiv
– Wanneer is hij/ zij het besmettelijkst?
• Makkelijkst virus overzetbaar?
• 2. Stel: iemand hiv-negatief
– Wanneer ontvankelijkst voor hiv?
VL Plasma
Tot 100 miljoen
Theoretische curve
Verloop Hiv-virale lading: RNA (VL)
Kopijen per ml
01234
Weken
1
Jaren
5
10
13
Amplified Transmission of HIV
10
In red:
Semen viral
load
(Log10
copies/ml)
In yellow: transmission risk
8
6
4
2
0
Pilcher CD, JID 2005
1/30 or greater change of transmission to
a susceptible partner per coital act
Overdrachtskans
–
–
–
–
–
–
–
Gonorrhoea: 50-70%
Chlamydia: 50-80%
Syphilis: 30-60%
Genitale warts: 60-80%
Herpes: 10%
Hepatitis B: 1-40%
HIV: 0.1-2%
Per seks contact
of
per ‘partnership
’.
Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate)
%
transmission per 10.000
contacts
Receptive anale sex
’Anus hiv-negative’
1- 30
100 – 3000
Receptive vaginal sex
’Vagina hiv-negative’
0,1- 10
10
- 1000
Insertive vaginal sex
’Penis hiv-negative’
0,1-1
10
- 100
Insertief anale sex
‘Penis hiv-negativ’
0,1-10
10
- 1000
Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:1768-75
Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate)
%
transmission per 10.000 contacts
Receptive oral sex:
considerably lower, good estimates lacking
Insertive oral sex
considerably lower, good estimates lacking
Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:1768-75
Hiv-overdracht: relatieve risico’s
Voorbeeld hetero-situatie
Anaal
Man hiv +
Vrouw hiv100
Vrouw hiv +
Man hiv 13
Vaginaal
20
10
Oraal
2
1
Anaal > vaginaal > oraal
Receptief > aktief
Bron: CDC: MMWR 2003;52;RR-12
Primary syphilis
‘hard chancre’
HIV positif women with primary syphilis
Condyloma Lata
Other localisations…
50% of new syphilis cases in France
Due to oral sexual intercourse
50% of syphilis patients: HIV positive
Patiënt met zeer hoge virale lading & gonorroe en chlamydia in amandel-ulcus
Casus 3
Arts, werkt lange tijd in Botswana
Casus 3 Man van 35 vraagt om hiv-test
Arts
Werkte 9 maanden in Botswana
Hij had een urethritis
Klinisch onderzoek:
beeld van gonoroe-infectie.
Gonorroe urethritis
Casus 3
‘Ik had me voorgenomen om geen seks te hebben, of
om altijd condooms te gebruiken. Ik werd
ondergedompeld in het fatalisme van mensen daar.
Hiv-infectie is niet te vermijden in hun ogen. Wat moet
komen, moet maar komen.’
‘Ik had seksueel contact met een zwarte vrouw
zonder condoom.’
‘Hier terug in België begrijp ik mezelf niet meer.’
‘Ik ben doodsbang.’
Casus3 Man van 35 vraagt om hiv-test
Kunnen jullie dit begrijpen,
Mensen zijn meesters in ‘mimese’.
Wat is mimese?
Casus3 Man van 35 vraagt om hiv-test
Kunnen jullie dit begrijpen,
Mensen zijn meesters in ‘mimese’.
Wat is mimese?
‘Als we iemand een handeling zien uitvoeren, reageren onze
spiegelneuronen alsof we die handeling zelf stellen’, zegt professor Vittorio
Gallese.
Eredoctoraat Leuven 2011 http://nieuws.kuleuven.be/node/7296
Reflecties Tom &
publiek
Maar een arts?!
• Enkel informatie is niet voldoende
• Andere risicofactoren zijn erg belangrijk
Reizigers en seks
• Onderzoek op de reiskliniek van het ITG en GGD Hart
voor Brabant (Tilburg)
• Vragenlijsten, n=1,907
Croughs M, Van Gompel A, de Boer E, Van Den Ende J. Sexual risk behavior of travelers who
consulted a pretravel clinic. J Travel Med, Volume 15(1), 2008, 6–12.
Casual travel sex
78 %
After alcohol or drug use
63 %
Local partner
Risk factors
OR
Yourney without steady partner
14.4
Expecting casual sex
9.2
Casual partners in home-country
2.4
Business trip / VFR
2.2
Male
2.1
South- and Central America
2.0
• Risicoprofiel:
–
–
–
–
Jonge, zonder partner reizende man
Seksueel gedrag thuis (casual sex)
Alcohol en drug gebruik
Regelmatig naar dezelfde plaats reizen
John Richens Sexually transmitted infections and HIV among travelers
Travel Medicine and Infectious Disease 2006;4:184-195
Man alleen naar laag-middeninkomenslanden
• ….loopt ‘levensgevaar’.
– Seks is zo goedkoop
• Prostitutie om te overleven
• Grote ongelijkheid
– Grijze zone
• Vriendin leren kennen
– Blijkt toch prostituee te zijn
Magic bullet: soa-therapie
• Monodosis
– Azitromycine
– Ciproxine
• Tot voor kort behandeling
– Chlamydia trachomatis
– Neisseria gonorrhoeae
– Treponema pallidum
• Syfilis vroege fase
Gonorrhoea resistance Belgium
Data: Institute Tropical Medicine Antwerp, Scientific Institute Public
Health Brussel, Collaborating laboratories
Reference: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/10_036n_r.pdf
70
N = 200
332
484
510
522
537
501
494
60
50
Ciprofloxacin
40
Tetracyclin
30
Penicillin
Azitromycin
20
10
WHO threshold
0
2004/5 2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
World Health Organization: antibiotic not fit for gonorrhoea therapy if prevalence resistant
strains > 5% in region
Multi-drug resistant gonorrhoea
MDR-gonorrhoea
• Resistant against antibiotics 2012
–
–
–
–
> 1 drug: 50%
2 drugs: 18%
3 drugs: 31%
4 drugs: 0,8%
• Ceftriaxon resistance 2012
– Zero cases
• 1 case: MIC upward drift cefixime
Ceftriaxon resistant gonorrhea strain found in Japan
• CBC News item
– ISSTDR-conference
• International Society for STD Research
News clip: Ceftriaxon resistant gonorrhea strain found in Japan
• Magnus Unemo
– Huge public health problem?
• Is 1 single case ‘huge problem’
• Commercial sex worker
• Kyoto
– World city
• 2000 temples
• 30 million tourists annualy
• What tend tourists tend to do abroad?
– Site seeing
Red light district Kyoto
Ceftriaxon resistant gonorrhea strain found in Japan
• Vanessa Allen
– Herald era of untreatable gonorrhoea
– Complications
• WGO
– Negative inpact reproductive health
– In pharynx
• 50% syphilis by oral sex
• No condom use for oral sex
• Gonorrhoea treatment difficult
– Report non-responding cases
– Antibiotics research & development
119
Deze foto hoort al plus of min tot het archief van standaardmoppen. Over non-judgemental zijn als
je in de soa-sector werkt. En over het harm-reduction-model dat je in jouw kop moet steken.
Maar de lesgever voelde dat de mayonaise deze keer niet ging pakken en hij probeerde de slide
ongezien over te slaan.
Maar hoe doe je dat, een slide met een levensgroot vliegmachien overslaan, terwijl een zaalvol
toegkijkt. Je kan moeilijk aan de mensen vragen om collectief even de ogen toe te doen.
120
Gono-presumptive Therapy
• Schedules
– Ceftriaxon 1 g IM PLUS Azitro 2 g monodosis
– Spectinomycine 2 g IM PLUS Azitro 2 g monodosis
• Not for pharyngeal gono
• * IUSTI recommends 500 mg, but only 1 g Ceftriaxon vials
in Belgium
– Azitro 2 g
• With food: ‘Gastrointestinal side-effects can be less’
• Extended release microsfere formulation
– less side effects; not on the market in Belgium
121
Effectiviteit
soa-bestrijding
Het SOA filter
Aangepast uit model Piot: tuberculosebestrijding
risicogedrag
ge-infecteerd
symptomatisch
hulp zoek gedrag
juiste behandeling
therapie trouw
partner(s) behandeld
risico-reductie
0
50
100
150
200
Historiek soa in aidsreferentiecentra
sinds 2001
Vlaamse overheid soa-registratie
Syfilis 2000-2010
(totaal aantal registraties)
600
prov. Antwerpen
Vlaanderen
534
500
420
400
375
370
280
300
255
298
312
259
228
201
200
168
182
155
136
138
7
127
117
90
100
156
22
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
124
Vlaamse overheid soa-registratie
Gonorroe 2000-2010
(totaal aantal registraties)
800
700
759
prov. Antwerpen
Vlaanderen
629
622
600
495
500
453
400
300
265
231
103
100
262
304
309
247
213
186
200
321
295
124
140
2002
2003
162
120
70
32
0
2000
2001
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
126
SOI Vlaanderen 2006 per geslacht
400
32
350
27
300
56
250
57
39
West-Vlaandere
Vlaams-Braban
45
Oost-Vlaandere
200
Limburg
Antwerpen
67
150
209
11
100
5
6
17
4
50
99
35
3
10
9
1
17
0
gonorroe mannen
gonorroe vrouwen
syfilis mannen
Gegevens Vlaamse Overheid
syfilis vrouwen
•
•
•
•
•
Soa hiv-positieve MSM in
aidsreferentiecentra
Syfilis vanaf 2001
LGV vanaf 2004
Simultaan multipele soa
Simultaan hiv-infectie & multipele soa
Darmpathogenen als soa
– Gardia lamblia
– Entamoeba hystolitica
– Bacteriën (Yersinia, Salmonella, Shigella,...)
• Hepatitis-virusssen als soa
– Hepatitis-B, Hepatitis-A
– Hepatitis-C
• Herhaalde hepatitis-c-infecties bij zelfde patiënt
• Herhaalde soa bij zelfde patiënt
Casus 4
Hiv-patiënt & multiple soa
Casus 4
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
Eerste consultatie op ITG juni 2000
HIV-diagnosis
Laatste hiv-negatieve test 1998
Griep symptomen, 2-tal weken: januari- februari 2000
Soa-voorgeschiedenis
Gonorrhoea thv anus vastgesteld bij de huisarts:
2 episoden: december 1999 & mei 2000
Casus 4: vervolg
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
Hepatitis-B-seroconvertie
Juni 2000: alle serologische tests negatief
Maart 2003: HB-surface & core- antistoffen positief
Gemiste kans voor vaccinatie
Casus 4
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
Syfilis
RPR (VDRL) & TPPA (TPHA) negatief in juli 2001
Minstens 5 episodes syfilis-besmettingen
1. 2003
2. 2004
3. 2006
4. 2007
5. 2009
Casus 4
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
HPV-pathologie
HPV-wratjes anaal
2003
Bowen-ziekte: intra-epitheliaal carcinoma
2008
Spinocellulair carcinoma
2010
Casus 4
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
Gonorrhoea:
Februari 2004
rectitis
N.gonorrhoea culture positve
Cipro: sensitief
Penicilin: gedaalde gevoeligheid
Casus 4: vervolg
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
LGV: lymphogranuloma venereum
Mei 2005
LGV = invasieve chlamydia
Casus 4: vervolg
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
Hepatitis-C-seroconversie
Januari 2007
Geen voorgeschiedenis van injecterend drugsgebruik
Seksueel actief
Multiple partners
Onbekende partners
gebruik van sex toys (dildo’)
Etcetera
Behandeling: slaat niet aan
Casus 4
Man DK, 1965, MSM, Blanke Belg
Soa-episoden
Gonorrhoe (3 keer)
Hiv
HPV-pathologie
Hepatitis-B
Syfilis (5 keer)
Invasieve chlamydia (LGV)
Hepatitis-C
…
Reflecties Tom &
publiek
Gedragsverandering
• Geen magic bullet
• Mensen met en zonder
hiv
• « Know your epidemic,
know your response » :
gebruik beschikbare
middelen efficiënt voor
jouw doelgroep!
Stockholm, 3 september 1967
http://en.wikipedia.org/wiki/Dagen_H
Positieve preventie
11/10/2012
Community involvement
11/10/2012
14/01/2010
Casus 4: Diversiteit
• Kleine groep neemt grote risico’s
• Verschillende mogelijke oorzaken
Drug- en alcoholgebruik
Mentale gezondheid
Persoonlijkheidskenmerk
Treponema pallidum
Source: Seattle STD/HIV Prevention Training Center, University of Washington
Syfilis zweer ‘primaire sjanker’
Geneest spontaan
Micro-organismen blijven in leven
Hiv-positieve vrouw met primaire syfilis
Andere localisaties
50% nieuwe syfilis gevallen in Frankrijk
t.g.v. orale seksuele contacten
50% syfilis-patiënten hiv-positief
Secundaire syfilis
Condylomata Lata
Syfiliscomplicaties
• Syfilis is systemische infectie
– Neurologische afwijkingen
• Oogafwijkingen (uveïtis)
– Cardiovasculaire afwijkingen
• Casus: Patiënt met aortadilatatie
– …
• Zeker niet vrijblijvend
RPR
• Rapid plasma reagin
– (VDRL)
• Wat zeg ik tegen patiënten?
– Test antwoord op vraag:
• “Zijn er levende micro-organismen aanwezig?”
• Werkt met verdunningen
– Neg, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128, enz
• Interpretatie niet gemakkelijk
– Vals positieve resultaten
Casus 4
Datum RPR
15/06/00
24/07/01
14/03/03
16/06/03
16/09/03
09/01/04
23/01/04
04/05/04
02/07/04
12/08/04
02/11/04
02/12/04
Negatief
Negatief
1/2
1/256
1/8
1/8
1/128
1/64
1/16
1/8
1/4
1/4
Syfilisbesmetting
=
Fase superbesmettelijkheid
Datum RPR
11/04/06
03/07/06
28/02/07
14/03/07
25/04/07
20/06/07
16/08/07
10/09/07
23/11/07
18/01/08
04/11/08
23/01/09
11/03/09
21/04/09
05/06/09
17/09/09
1/2
1/16
1/256
1/512
1/256
1/64
1/32
1/32
1/32
1/16
1/16
1/64
1/128
1/32
1/32
1/8
TPPA
• Treponema Pallidum Particle Agglutination
• Wat zeg ik tegen patiënten?
– Test antwoord op vraag:
• “Heb je ooit syfilis gehad?”
• Blijft levenslang reactief
– Serologisch litteken
• Patiënt verwittigen
Casus 4
Datum
15/06/00
24/07/01
14/03/03
16/06/03
16/09/03
09/01/04
23/01/04
04/05/04
02/07/04
12/08/04
02/11/04
02/12/04
11/04/06
03/07/06
TPPA
Negatief
Negatief
1/2560
>1/20480
>1/20480
>1/10240
>1/20480
>1/20480
>1/20480
1/10240
1/10240
1/10240
1/5120
1/20480
Datum
28/02/07
14/03/07
25/04/07
20/06/07
16/08/07
10/09/07
23/11/07
18/01/08
04/11/08
23/01/09
11/03/09
21/04/09
05/06/09
17/09/09
TPPA
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
>1/20480
Soa-transmissie co-factoren
• Syfilis-patiënten
– 50% hiv-positief
• Effect verschillende co-factoren
– multiplicitief
– Not additief
Syfilisbehandeling
• Penadur (benzathine-penicilline)
• Doses
– Syfilis < 1 jaar bestaand
• 2 x 1,2 miljoen E intramusculair
– eenmalig
– Syfilis > 1 jaar of duur onbekend
• 2 x 1,2 miljoen E
– Drie keer met 1 week tussen
• Pijnlijke injecties
– Procaïne 1% injectie-ampullen
• Oppassen: Jarish-Herxheimer-reactie
Syfilisbehandeling
• Alternatief
– Doxycycline 200 mg per dag
• 20 dagen
• Neurosyfilis
– Intraveneuse behandeling
• 10-14 dagen
Patiënten met syfilis
50% hiv-positief
http://www.soaaids.nl/sites/default/files/DHBsoa.pdf
165
LGV :Lymphogranuloma venereum
• Chlamydia trachomatis
– LGV-Genotypes (L1, L2, L3)
• Doelwit: lymfeweefsel
– Spreidt zeer efficiënt
Chlamydia Genotypes D - K
• ‘gewone’ chlamydia
• doelwit; epitheelcellen
LGV
Inguinaal syndroom
Spreiding via lymfeweefsel
Groove sign pathognomisch
Pathognomonic: “the groove sign”
Source: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Aspiration inguinal lymphenode
Photos: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Ano-rectal syndrome
Photos: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Ano-rectal syndrome
Acknowledgement: R. Frank and CDC
Diagnose
• Klinisch beeld
• Chlamydia trachomatis serologie
– IgA & IgG (hoge titers)
• PCR chlamydia trachomatis
– Genotyping
Therapie
• Doxycycline 200 mg per dag
• Of
• Azitromycine 1 gram per week
• Gedurende 3 weken
Complicaties
Rectale stricturen
Fistels
Peri-anal abcessen
Chronische obstructie lymfeweefsel
Probleem
• LGV weinig gekend bij artsen
– Patiënten vaak
• Maandenlang met klachten
Hiv-transmissie
• >80% LGV-patiënten
– Hiv-positief
• Combinatie
– Hiv & genitale ulceraties
Patiënten met LGV
80% hiv-positief
Is hepatitis-C
een soa?
Is Hepatitis-C een soa?
• Prospectieve studies discordante koppels
– Monogame heteroseksuele koppels
– N = 776
– Follow up periode
• 10 jaar
– Transmission rate: 0%
Vandellin C. Am J Gastroenterol 2004;99:855–9
HCV verhoogde prevalentie in Amsterdam
• Auteurs concluderen
– HCV-uitbraken bij MSM in EU, US, Canada
– Eerst geregistreerd in Amsterdam
• HCV-incidentie meting in MSM-cohort
– 10-voudige stijging HCV-infecties in 20-jaar-periode
• HCV-incidence verhoogd
– Bij HIV-positieve MSM
– Niet bij HIV-negatieve MSM
Thijs van de Laar et al
JID 2007;196:230-8
Is hepatitis-C een soa?
• Ja, bij MSM met hoogrisicogedrag
• Neen bij heteroseksuele koppels
Hiv-transmissie
• Hepatitis-C-positieve MSM
– 100% hiv-positief
– Vaak voorgeschiedenis andere soa
Patiënten met hepatitis-c als soa
100% bij hiv-positieven
Hiv-prevalentie
• Syfilis-patiënten: +/• LGV-patiënten: +/• HCV-patiënten: +/-
50%
80%
100%
• HCV, LGV, Syfilis
– Bijna uitsluitend in MSM-populaties
Man, 1959, MSM
2008: eerste consult
Hepatitis-B: doorgemaakt, immuun
Syfilis: patroon oude infectie
2008: tweede consult
Gonorrhoe: multi-resistent
2010
Simultaan: gonorrhoe en chlamydia
2011
Hiv-test: negatief
Patiënt: “Alles veilig. Alleen orale contacten zonder condoom.”
“Patroon: mensen met soa, initieel hiv-negatief. Hoogrisico om hiv-positief te
worden”
Verwijzing naar seksuoloog
Reflecties Tom &
publiek
Wat doe ik?
• Informatie geven
• Wat wil hij bereiken? Verminderd risico is vaak
doelstelling van de huplverlener, niet noodzakelijk
van de patiënt
• Mee zoeken naar oorzaken voor gedrag, maar zeker
ook naar oplossingen
– Aantal partners
– Aantal contacten
– Veiliger contacten
Casus 5: Risicoreductie
• Risicoprofiel:
– Vaste partner in buitenland
Zien elkaar 1x/3 maanden
– Daarnaast 5-tal vaste losse partners
– Maximaal 1x per week contact
– (Bijna) enkel orale contacten
– Vermijdt risicoplaatsen (sauna, parking, enz)
– Partnernotificatie indien soa
Casus 5
• Belang van ‘bridging population’:
– Wellicht ten minste 1 persoon uit netwerk lid van
‘hoogrisico-groep’
• Uitkomst:
– Vaste partner: geen verandering
– Losse partners: beperken tot 1 (in wie hij meest
vertrouwen heeft) + afspraken rond safer sex
Seks
We praten hier vanavond vooral over de ‘risico’s’,
negatieve gevolgen en consequenties van seks.
We willen toch ook benadrukken dat seks toch ook veel
positieve aspecten heeft…
Niet alleen is er een heel aantal redenen te noemen
waarom mensen seks hebben, de gevolgen hoeven niet
altijd negatief te zijn:
Link Artikel Goed Gevoel
http://www.goedgevoel.be/gg/nl/608/Sekstips/article/detail/1016720/2009/10/18/10-verrassende-voordelen-van-seks-voor-je-gezondheid.dhtml
190
BEDANKT!
191

Download Report