Presentatie

Soa-update
Marc Vandenbruaene
Instituut voor Tropische Geneeskunde
21 januari 2014
1
Hoe lang gaat dat
hier duren?
2
Hoe lang gaat dat
hier duren?
21.00 uur: Wie heeft er al honger?
3
Soa-voordracht
• Focus
– Soa
– Hiv als soa
• Enkele aspecten hiv
• Dus niet als chronische ziekte
4
Zie www.itg.be
Onderwijs
Onze opleidingen
Avondcursus Hiv en Aids
www.itg.be/cursushivaids
[email protected]
5
Soa-hiv-voordracht
• Slides
– Voor deel in Engels
– Deel in NL
• Slides op
– www.itg.be
• Wetenschap
– Documentatie
• Folder: Soaaids-Nederland
– http://www.soaaids.nl/sites/default/files/DHBsoa.pdf
• Vragen bij start
6
Vragen vooraf
• 1.Wat is de meest verspreide bacteriële soa in
België?
7
Vragen vooraf
• 1b.Ken je ‘gewone’ chlamydia
• & ‘Agressieve chlamydia?
8
Vragen vooraf
• Stel: een vrouw wil een soa-test
– Asymptomatisch
– Na risico-contact
– Ziet ziet er tegenop om gynaeco-onderzoek te doen
• Moet je dan steeds een gynaeco-onderzoek doen?
– Om chlamydia/gono op te sporen?
9
Vragen vooraf
• 2.Wie zag er een patiënt met gonorroe?
– Ooit
– Laatste 5 jaar
– Laatste jaar?
• Welke therapie schreef je voor?
10
Vragen vooraf
• Wat is een belangrijk probleem i.v.m. gonorroe?
11
Vragen vooraf
• Als je richtlijnen opzoekt over antibioticagebruik,
welke raadpleeg je het meest?
• Top 3?
– Voor infectieziekten in het algemeen
– Voor soa
12
• 4.Waarom zijn soa zo moeilijk te bestrijden? Uit te
roeien? Te controleren?
– Op niveau van de patiënt?
– Op populatie-niveau?
•
13
Vragen vooraf
• 5.Hiv-test
– Patiënt wil weten dat hij
niet besmet is,
• Hoe lang wachten na een risico
– Indien te vroeg
• Zou je toch een test doen?
14
Vragen vooraf
• 6.Hiv-test
– Stel: hiv-antistof-screening test positief
• Zeg je de diagnose dan al?
15
Vragen vooraf
• 7.Hiv-indicator-diseases
– Wat zou je je hierbij voorstellen?
16
Vragen vooraf
• 8.Stel: Afrikaanse vrouw
– Zwanger
– Hiv-positief
• Is stelling correct?
– Hiv is een soort ‘urgentie in de preventie?’
17
Vragen vooraf CASE: MAN OP CONSULT, ALLEEN
• Man
– Urinestaal: chlamydia-positieve DNA-test (PCR)
• Zijn vrouw bij andere arts
– Zelf-afgenomen vaginaal staal: Chlamydia-test negatief
DNA-test (PCR)
• Ze hebben een seksuele relatie
– En halen het nationale gemiddelde
• Wat dat ook mag zijn
• Vraag: Moet de vrouw ook behandeld worden?
18
Vragen vooraf
• 13.Per-seks-contact-transmissiekans
–
–
–
–
Hiv
Chlamydia trachomatis
Gonorroe
Syfilis
19
Vragen vooraf
• 10. De interpretatie van syfilistests is
–
–
–
–
Gemakkelijk
Moeilijk
Zeer moeilijk
Geen mening
– Ik bel naar…..
20
Vragen vooraf
• 10. De interpretatie van syfilistests is
–
–
–
–
Gemakkelijk
Moeilijk
Zeer moeilijk
Geen mening
– Ik bel naar…..het Tropisch Instituut
21
CASE : VROUW & MAN OP CONSULT
• 11 Gehuwd: vaste partner
– Zowel zij als man al jaren geen andere partners
• Syfilistests
– vrouw
• VDRL (RPR): Negatief
• TPHA (TPPA): Positief
– TPHA-ratio: 26,1
TPPA: 1/1260
– Man
• VDRL & TPHA negatief
• Vrouw geen weet van ooit syfilis-therapie
– Wat is meest waarschijnlijke interpretatie?
– Wat gedaan?
22
CASE : VROUW & MAN OP CONSULT
• Gehuwd: vaste partner
– Zowel zij als man al jaren geen andere partners
• Syfilistests 2 maanden later
– vrouw
• VDRL (RPR): Negatief
• TPHA (TPPA): Positief
– TPHA-ratio: 34,3
TPPA: 1/2520
– Man
• VDRL & TPHA negatief
23
12 Patiënt reactieve syfilis-serologie
Serologie]════════════════════════
date
RPR
TPHA
──────────────────────────────────
26/03/2013│
1/4
1/20480
26/03/2013│
06/12/2012│
1/64
1/20480
10/08/2012│
03/07/2012│
19/06/2012│
05/06/2012│
Negatief
1/5120
07/10/2011│
Negatief
1/5120
10/02/2011│
14/01/2011│
16/04/2010│
06/04/2010│
28/09/2009│
19/08/2009│
02/06/2009│
19/03/2008│
22/05/2007│
27/03/2007│
26/07/2006
Negatief
>1/20480
Negatief
1/2
>1/20480
1/20480
1/1
1/8
1/64
1/64
1/2
1/20480
>1/20480
1/10240
1/10240
1/5120
Zou je die op
14 jan 2011
Behandelen voor
syfilis?
24
Patiënt reactieve syfilis-serologie
Serologie]════════════════════════
date
RPR
TPHA
──────────────────────────────────
26/03/2013│
1/4
1/20480
26/03/2013│
06/12/2012│
1/64
1/20480
10/08/2012│
03/07/2012│
19/06/2012│
05/06/2012│
Negatief
1/5120
07/10/2011│
Negatief
1/5120
10/02/2011│
14/01/2011│
Negatief
>1/20480
Stel dat het eerste
consult op
14 jan 2011
Was,
Zou je pt
behandelen
op dat moment?
25
2011
Wat was die doorbraak?
Vragen vooraf
• 14.Ken je PEP
28
Vragen vooraf
• 15. Is hepatitis-C een soa?
29
Vragen vooraf
• Wie is er gevaccineerd voor hepatitis-B?
30
Soa-’Bijbel’
King Holmes textbook
Seksueel overdraagbare
pathogenen
Overzicht
> 35 pathogenen
What’s in a name
Soa
Soi
Overgedragen bij volwassenen,
hoofdzakelijk via seksueel contact
• Bacteriën
–
–
–
–
Neisseria gonorrhoea
Chlamydia trachomatis
Treponema Pallidum (syfilis)
…
• Virussen
– HIV – Herpes simplex-2-virus
– Humaan papilomavirus- Hepatitis
B-virus …
• Protozoa, ectoparasieten, fungi
Transmissie via seksueel contact herhaaldelijk
beschreven, maar niet predominante
besmettingsweg
• Bacteria
–
–
–
–
Mycoplasma genitalis
Gardnerella vaginalis & andere bacteriën
Group B Streptococcus
…
• Virussen
– CMV
– Hepatitis-C-Virus
– Herpes Simplex-virussen
• HSV1
• HSV2
• HSV8
Seksueel contact met oro-fecale blootstelling;
van belang bij MSM
• Bacteriën
– Shigella sp
– Campylobacter spp
– Salmonella sp
• Virussen
– Hepatitis-A-virus
• Protozoa, ectoparasites, fungi
– Gardia lamblia
– Entamoeba histolytica
MSM: men who have sex with men: homo-mannen
Timeline 1: Perspectives
Microbes
3.5 billion
-lactam/
-lactamase:
2 billion
Humans
4.5 million
.
Time zero:
Earth forms
4.5 billion
yrs ago
Slide from:
Brad Spellberg, MD
Harbor-UCLA Medical Center
Los Angeles
Antibiotic era 66 years old
•
Will there be a “post-antibiotic” era?
Antibiotics: 66 yr ? future
Humans: 4,500,000 yr
Homo
sapiens
Now
Slide from
Brad Spellberg, MD
Harbor-UCLA Medical Center
Los Angeles
Venetië
1556
Sexually Transmitted Diseases & stigma
Syphilis was called…
French Disease in Italy
Italian Disease in France
Spanish Disease in Holland
Polish Disease in Russia
Christian Disease in Turkey
British Disease in Tahiti.
Nowadays HIV/AIDS seen as an ‘African’ disease.
Henri de Toulouse Lautrec
Two prostitutes waiting in line for a medical inspection at the Moulin Rouge,
Paris. The story goes that Henri de Toulouse Lautrec suffered from
neurosyphilis.
Troost van de
geschiedenis
Consolation of history
‘Find the missing millions’
End of 1940’s
Troost van de
geschiedenis
Deel 2
Soa-context
• Wereldwijd Volksgezondheidsprobleem
• Vaak zonder klachten/ ziektetekens
• Complicaties
•Onvruchtbaarheid
•Obstetrische problemen
•Kanker
•Perinatal complicaties
•Co-factor hiv-transmissie
Casus
Chlamydia, meest verspreide bacteriële
soa in West-Europa
Casus 1: Werkwijze
• Getuigenis
• Model Piot
– Waarom zijn soa zo moeilijk uitroeibaar?
Casus 1: Getuigenis
• Meisje met chlamydia
– Nam deel chlamydia-project
– Chlamydia-positief en jaar nadien opnieuw
• Interview voor Flair
• Nagesproken
– Leidster van scouts van onze Jonas & Dorien
Effectiviteit
soa-bestrijding
Het SOA filter
Aangepast uit model Piot: tuberculosebestrijding
Risicogedrag
Besmet
Soa-klachten
Hulpzoekgedrag
Juiste behandeling
Therapie trouw
Partner(s) behandeld
Risico-reductie
Uit proefschrift, Jan van Bergen, Soa-aids-Nederland
0
100
200
Meisje met chlamydia
• Soa
– Risicogedrag
– Geen klachten
– Meegewerkt opsporingsprogramma
– Niet verteld tegen partners
– Herbesmet
0
100
200
Meisjes secundair onderwijs 17-18 jaar
Chlamydia-prevalentie
“Vriendenkringen met
veel en met weinig chlamydia”
BSO
1,9%
1996-1997
ASO
0%
KSO
1,1%
TSO
2,4%
DeeltijdsBSO
3%
B Vuylsteke,M Vandenbruaene, P Vandenbulcke, E Van Dyck,M Laga
Sex Transm Inf 1999;75:152–155
Opportunistic screening for urogenital
chlamydial infection in women in general
practice
Veronique Verhoeven
Universiteit Antwerpen
2001
Chlamydia Prevalence in women: 5.0%
Screening in general practices
Veronique Verhoeven Universiteit Antwerpen 2001
7%
6%
6,60%
5,90%
5%
4%
3,70%
3%
2%
2%
1%
0%
0%
14-17
18-22
23-27
28-35
36-40
Derived model:
• To be screened:
all women > 1partner in the past year
AND
all women with TWO of:
°age 18-27
°frequent postcoital bleeding
°partner with urinary complaints
°sexually active without any contraception
 92.3% of infections are detected,
37.5% of the population is screened
Chlamydia DNA tests
• Sensitiviteit
– ‘Opsporingskracht’
– ‘Eigenschap test om te vinden wat hij zoekt’
– 94-99%
• dus 1-6% van de cases mis je!
• 1 partner chlamydia
– Andere partner(s) ook behandelen
• Zelfs indien chlamydia-negatief
Chlamydia DNA tests
• Specificiteit
– ‘Eigenschap test om mensen zonder infectie met rust te
laten’
– 98% en meer
• Vals positieven %
– Cijfers ITG 2009
– 2%
• Laat geen relaties stranden op vals positieve
chlamydia test
Take home messages
• Chlamydia trachomatis
– Meest prevalente bacteriële soa
– Screen selectief
– Mono-therapie azitro
• Niet gecompliceerde chlamydia-besmetting
• Dosis…
http://www.soaaids.nl/sites/default/files/DHBsoa.pdf
68
Foto’s Marc Lagrange
www.lagrange.be
Overdrachtskans
Per seks contact
–
–
–
–
–
–
of
per ‘partnership
Chlamydia: 50-80%
Gonorrhoea: 50-70%
Syphilis: 30-60%
Genitale warts: 60-80%
Herpes: 10%
Hepatitis B: 1-40%
– HIV: 0.1-2%
tot 100%
’.
Gonorroe urethritis
Gonorrhoea resistance Belgium
Data: Institute Tropical Medicine Antwerp, Scientific Institute Public
Health Brussel, Collaborating laboratories
Reference: https://www.wiv-isp.be/epidemio/epinl/plabnl/plabannl/10_036n_r.pdf
70
N = 200
332
484
510
522
537
501
494
60
50
Ciprofloxacin
40
Tetracyclin
30
Penicillin
Azitromycin
20
10
WHO threshold
0
2004/5 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
World Health Organization: antibiotic not fit for gonorrhoea therapy if prevalence resistant
strains > 5% in region
Multi-drug resistant gonorrhoea
MDR-gonorrhoea
• Resistant against antibiotics 2012
–
–
–
–
> 1 drug: 50%
2 drugs: 18%
3 drugs: 31%
4 drugs: 0,8%
• Ceftriaxon resistance 2012
– Zero cases
• 1 case: MIC upward drift cefixime
Who treats gono in Flanders?
 Treating physician: 80% general practitioner
Treatment
 Ciprofloxacin:
 2010: 25,5%
 2011: 21,4%
 Don’t give ciprofloxacin for gono
Gono-presumptive* Therapy
• Uncomplicated gono-urethritis/ cervicitis/rectitis
• Schedules
– Ceftriaxon 1 g IM PLUS Azitro 2 g monodosis **
• OR
– Spectinomycine 2 g IM PLUS Azitro 2 g monodosis
• * No sensitivity data available
• ** Azitro 2 g with food
www.IUSTI.org
International Union
against STI
– ‘Gastrointestinal side-effects can be less’
80
Gono-presumptive* Therapy
• Gono-pharyngitis
• Schedules
– Ceftriaxon 1 g IM PLUS Azitro 2 g monodosis **
• * No sensitivity data available
• * Azitro 2 g with food
– ‘Gastrointestinal side-effects can be less’
81
Sex partners therapy
• Last sex partner
• All sex partners of last 60 days
– Tested & treated
– CT & gono-therapy
82
IUSTI-2012: Test of cure after gono-episode
• Lab-tests to verify cure
– Recommended in all cases
– Certainly pharyngeal gono
83
http://www.soaaids.nl/sites/default/files/DHBsoa.pdf
84
Overdrachtskans
Per seks contact
–
–
–
–
–
–
of
per ‘partnership
Chlamydia: 50-80%
Gonorrhoea: 50-70%
Syphilis: 30-60%
Genitale warts: 60-80%
Herpes: 10%
Hepatitis B: 1-40%
– HIV: 0.1-2%
tot 100%
’.
Hiv als soa
• Hiv-transmissiekans
• 1. Stel: iemand heeft hiv
– Wanneer is hij/ zij het besmettelijkst?
• Makkelijkst virus overzetbaar?
• 2. Stel: iemand hiv-negatief
– Wanneer ontvankelijkst voor hiv?
Dosis-effect-relatie:
Virale lading &hiv-overdracht bij discordante koppels
Quinn NEJM 2000;342:921-9
25 %
20
Transmissiekans
per 100
persoonsjaren
15
10
5
0
A
B
C
D
E
Virale lading hiv-positieve index
A: <400
B: 400-3.499
C: 3.500-9.999
D: 10.000- 49.900
E > 50.000
VL Plasma
Tot 100 miljoen
Theoretische curve
Verloop Hiv-virale lading: RNA (VL)
Kopijen per ml
VL Sperma
Indien soa
01234
Weken
1
Jaren
Soa-therapie
5
10
13
Overdrachtskans
Per seks contact
of
per ‘partnership
• Epidemiologie/ statistische kans
– HIV: 0.1-2%
• 1/1000 – 2/100
• Versus patiëntenzorg
– Patiënten besmet door éénmalig contact
• Alle co-factoren aanwezig
’.
Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate)
%
transmission per 1000 contacts
Receptive anale sex
’Anus hiv-negative’
1- 30
10 - 300
Receptive vaginal sex
’Vagina hiv-negative’
0,1- 10
1 - 100
Insertive vaginal sex
’Penis hiv-negative’
0,1-1
1 - 100
Insertief anale sex
‘Penis hiv-negativ’
0,1-10
1 - 1000
Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:1768-75
Transmission risk per contact if index hiv-positive (estimate)
%
transmission per 10.000 contacts
Receptive oral sex:
considerably lower, good estimates lacking
Insertive oral sex
considerably lower, good estimates lacking
Overview article, Raphael Landovitz and Judith Currier, New England J of Med, 2009; 361:1768-75
Hiv-overdracht: relatieve risico’s
Voorbeeld hetero-situatie
Anaal
Man hiv +
Vrouw hiv100
Vrouw hiv +
Man hiv 13
Vaginaal
20
10
Oraal
2
1
Anaal > vaginaal > oraal
Receptief > actief
Bron: CDC: MMWR 2003;52;RR-12
Hoe lang wachten voor hiv-test na risico
• Hiv tests worden altijd beter
– Sensitiviteit verhoogd
• Aantonen: hiv-positief
– Al na 3-tal weken
• Uitsluiten: geen hiv-infectie
– 6 weken: 95-99% zeker
– Medicolegaal: 3, 6 maanden
93
HIV-Indicator diseases: geassocieerd met
immuundepressie of met hiv-prevalentie >1/1000
1. soa
2. Lymfoom
3. Cervix of anaal dysplasie (of kanker)
4. Zona (bij persoon < 65j)
5. Hepatitis B or C virus infectie
6. Mononucleosis like syndroom
7. Leukopenie of thrombopenie > 4 weken
8. Dermatitis seborreica/exantheem
9. ,,,
HIV-Indicator diseases: geassocieerd met
immuundepressie of met hiv-prevalentie >1/1000
Voorstel Europees project
Biedt een hiv-test aan
Verticale transmissie
Verticale transmissie van HIV
Zonder enige interventie : hoge transmissie
tot 32 % zonder borstvoeding
tot 48 % bij borstvoeding !
1. In utero: 5-10%
Transplacentair – inslikken van vruchtwater met hiv
Zelden < 14 weken
2. Juist voor en tijdens bevalling: 10-20%
•
•
Tijdens contracties: materno-fetale transmissie
Tijdens de vaginale passage: contact met vaginale
secreties, vruchtwater, materneel bloed …
3. Post partum : Borstvoeding: 10-20 %
Timing of Vertical Transmission
for a rate of 30%
15 %
10%
5%
Pregnancy
D
E
LI
VE
R
Y
Breastfeeding
Preventie van verticale
transmissie
3 PIJLERS:
1. Medicatie: hiv-remmercombinatie
2. Overwogen beslissing van de wijze
bevalling
3. Geen borstvoeding
Vaginal transmission of SIV: fast phase of
lenti-virusses
PEP opportunity
< 72 hours
Nature Vol 464 11 March 2010 217-223
Timing post exposure profylaxis
• As soon as possible after accident
• > 72 hour after exposure
– No sense anymore
– Contact with regional lymfnodes
Historiek soa in aidsreferentiecentra
sinds 2001
Vlaamse overheid soa-registratie
Syfilis 2000-2010
(totaal aantal registraties)
600
prov. Antwerpen
Vlaanderen
534
500
420
400
375
370
280
300
255
298
312
259
228
201
200
168
182
155
136
138
7
127
117
90
100
156
22
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
107
Vlaamse overheid soa-registratie
Gonorroe 2000-2010
(totaal aantal registraties)
800
700
759
prov. Antwerpen
Vlaanderen
629
622
600
495
500
453
400
300
265
231
103
100
262
304
309
247
213
186
200
321
295
124
140
2002
2003
162
120
70
32
0
2000
2001
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
109
Soa hiv-positieve MSM in aidsreferentiecentra
•
•
•
•
•
Syfilis vanaf 2001
LGV vanaf 2004
Simultaan multipele soa
Simultaan hiv-infectie & multipele soa
Darmpathogenen als soa
– Gardia lamblia
– Entamoeba hystolitica
– Bacteriën (Yersinia, Salmonella, Shigella,...)
• Hepatitis-virusssen als soa
– Hepatitis-B, Hepatitis-A
– Hepatitis-C
• Herhaalde hepatitis-c-infecties bij zelfde patiënt
• Herhaalde soa bij zelfde patiënt
Treponema pallidum
Source: Seattle STD/HIV Prevention Training Center, University of Washington
Syfilis zweer ‘primaire sjanker’
Geneest spontaan
Micro-organismen blijven in leven
Andere localisaties
50% nieuwe syfilis gevallen
Door orale seksuele contacten
50% syfilis-patiënten hiv-positief
Syfiliscomplicaties
• Syfilis is systemische infectie
– Neurologische afwijkingen
• Oogafwijkingen (uveïtis)
– Cardiovasculaire afwijkingen
• Casus: Patiënt met aortadilatatie
– …
• Zeker niet vrijblijvend
RPR Rapid plasma reagin (VDRL)
• Wat zeg ik tegen patiënten?
– Test antwoord op vraag:
• “Zijn er levende micro-organismen aanwezig?”
• Werkt met verdunningen
– Neg, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128, enz
• Interpretatie niet gemakkelijk
– Vals positieve resultaten
TPPA
Treponema Pallidum Particle Agglutination
• Wat zeg ik tegen patiënten?
– Test antwoord op vraag:
• “Heb je ooit syfilis gehad?”
• Blijft levenslang reactief
– Serologisch litteken
• Patiënt verwittigen
• Werkt met verdunningen of Ratio
– Neg, 1/2, 1/4, 1/8, 1/16, 1/32, 1/64, 1/128, enz
12 Patiënt reactieve syfilis-serologie
Serologie]════════════════════════
date
RPR
TPHA
──────────────────────────────────
26/03/2013│
1/4
1/20480
26/03/2013│
06/12/2012│
1/64
1/20480
10/08/2012│
03/07/2012│
19/06/2012│
05/06/2012│
Negatief
1/5120
07/10/2011│
Negatief
1/5120
10/02/2011│
14/01/2011│
16/04/2010│
06/04/2010│
28/09/2009│
19/08/2009│
02/06/2009│
19/03/2008│
22/05/2007│
27/03/2007│
26/07/2006
Negatief
>1/20480
Negatief
1/2
>1/20480
1/20480
1/1
1/8
1/64
1/64
1/2
1/20480
>1/20480
1/10240
1/10240
1/5120
Zou je die op
14 jan 2011
Behandelen voor
syfilis?
118
Patiënt reactieve syfilis-serologie
Serologie]════════════════════════
date
RPR
TPHA
──────────────────────────────────
26/03/2013│
1/4
1/20480
26/03/2013│
06/12/2012│
1/64
1/20480
10/08/2012│
03/07/2012│
19/06/2012│
05/06/2012│
Negatief
1/5120
07/10/2011│
Negatief
1/5120
10/02/2011│
14/01/2011│
Negatief
>1/20480
Stel dat het eerste
consult op
14 jan 2011
Was,
Zou je pt
behandelen
op dat moment?
119
Soa-transmissie co-factoren
• Syfilis-patiënten
– 50% hiv-positief
• Effect verschillende co-factoren
– multiplicitief
– Not additief
Syfilis antibiotica resistentie
• Azitromycine
– Monodosis, tabletten
– Tot voor kort therapie vroege syfilisinfectie
• Resistentie-ontwikkeling!
Syfilisbehandeling
• Penadur (benzathine-penicilline)
• Doses
– Syfilis < 1 jaar bestaand
• 2 x 1,2 miljoen E intramusculair
– eenmalig
– Syfilis > 1 jaar of duur onbekend
• 2 x 1,2 miljoen E
– Drie keer met 1 week tussen
• Pijnlijke injecties
– Procaïne 1% injectie-ampullen
• Oppassen: Jarish-Herxheimer-reactie
Syfilisbehandeling
• Alternatief
– Doxycycline 200 mg per dag
• 20 dagen
• Neurosyfilis
– Intraveneuse behandeling
• 10-14 dagen
Patiënten met syfilis
50% hiv-positief
http://www.soaaids.nl/sites/default/files/DHBsoa.pdf
125
LGV :Lymphogranuloma venereum
• Chlamydia trachomatis
– LGV-Genotypes (L1, L2, L3)
• Doelwit: lymfeweefsel
– Spreidt zeer efficiënt
Chlamydia Genotypes D - K
• ‘gewone’ chlamydia
• doelwit; epitheelcellen
LGV
Inguinaal syndroom
Spreiding via lymfeweefsel
Groove sign pathognomisch
Source: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Aspiration inguinal lymphenode
Photos: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Ano-rectal syndrome
Photos: Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam
Ano-rectal syndrome
Acknowledgement: R. Frank and CDC
Diagnose
• Klinisch beeld
• Chlamydia trachomatis serologie
– IgA & IgG (hoge titers)
• PCR chlamydia trachomatis
– Genotyping
Therapie
• Doxycycline 200 mg per dag
• Of
• Azitromycine 1 gram per week
• Gedurende 3 weken
Complicaties
Rectale stricturen
Fistels
Peri-anal abcessen
Chronische obstructie lymfeweefsel
Probleem
• LGV weinig gekend bij artsen
– Patiënten vaak
• Maandenlang met klachten
Hiv-transmissie
• >80% LGV-patiënten
– Hiv-positief
• Combinatie
– Hiv & genitale ulceraties
Patiënten met LGV
80% hiv-positief
http://www.soaaids.nl/sites/default/files/DHBsoa.pdf
138
Vragen vooraf
• 1.Wat is de meest verspreide bacteriële soa in
België?
139
Vragen vooraf
• 1b.Ken je ‘gewone’ chlamydia
• & ‘Agressieve chlamydia?
140
Vragen vooraf
• Stel: een vrouw wil een soa-test
– Asymptomatisch
– Na risico-contact
– Ziet ziet er tegenop om gynaeco-onderzoek te doen
• Moet je dan steeds een gynaeco-onderzoek doen?
– Om chlamydia/gono op te sporen?
141
Vragen vooraf
• 2.Wie zag er een patiënt met gonorroe?
– Ooit
– Laatste 5 jaar
– Laatste jaar?
• Welke therapie schreef je voor?
142
Vragen vooraf
• Wat is een belangrijk probleem i.v.m. gonorroe?
143
Vragen vooraf
• Als je richtlijnen opzoekt over antibioticagebruik,
welke raadpleeg je het meest?
• Top 3?
– Voor infectieziekten in het algemeen
– Voor soa
144
• 4.Waarom zijn soa zo moeilijk te bestrijden? Uit te
roeien? Te controleren?
– Op niveau van de patiënt?
– Op populatie-niveau?
•
145
Vragen vooraf
• 5.Hiv-test
– Patiënt wil weten dat hij
niet besmet is,
• Hoe lang wachten na een risico
– Indien te vroeg
• Zou je toch een test doen?
146
Vragen vooraf
• 6.Hiv-test
– Stel: hiv-antistof-screening test positief
• Zeg je de diagnose dan al?
147
Vragen vooraf
• 7.Hiv-indicator-diseases
– Wat zou je je hierbij voorstellen?
148
Vragen vooraf
• 8.Stel: Afrikaanse vrouw
– Zwanger
– Hiv-positief
• Is stelling correct?
– Hiv is een soort ‘urgentie in de preventie?’
149
Vragen vooraf CASE: MAN OP CONSULT, ALLEEN
• Man
– Urinestaal: chlamydia-positieve DNA-test (PCR)
• Zijn vrouw bij andere arts
– Zelf-afgenomen vaginaal staal: Chlamydia-test negatief
DNA-test (PCR)
• Ze hebben een seksuele relatie
– En halen het nationale gemiddelde
• Wat dat ook mag zijn
• Vraag: Moet de vrouw ook behandeld worden?
150
Vragen vooraf
• 13.Per-seks-contact-transmissiekans
–
–
–
–
Hiv
Chlamydia trachomatis
Gonorroe
Syfilis
151
Vragen vooraf
• 10. De interpretatie van syfilistests is
–
–
–
–
Gemakkelijk
Moeilijk
Zeer moeilijk
Geen mening
– Ik bel naar…..
152
Vragen vooraf
• 10. De interpretatie van syfilistests is
–
–
–
–
Gemakkelijk
Moeilijk
Zeer moeilijk
Geen mening
– Ik bel naar…..het Tropisch Instituut
153
CASE : VROUW & MAN OP CONSULT
• 11 Gehuwd: vaste partner
– Zowel zij als man al jaren geen andere partners
• Syfilistests
– vrouw
• VDRL (RPR): Negatief
• TPHA (TPPA): Positief
– TPHA-ratio: 26,1
TPPA: 1/1260
– Man
• VDRL & TPHA negatief
• Vrouw geen weet van ooit syfilis-therapie
– Wat is meest waarschijnlijke interpretatie?
– Wat gedaan?
154
CASE : VROUW & MAN OP CONSULT
• Gehuwd: vaste partner
– Zowel zij als man al jaren geen andere partners
• Syfilistests 2 maanden later
– vrouw
• VDRL (RPR): Negatief
• TPHA (TPPA): Positief
– TPHA-ratio: 34,3
TPPA: 1/2520
– Man
• VDRL & TPHA negatief
155
12 Patiënt reactieve syfilis-serologie
Serologie]════════════════════════
date
RPR
TPHA
──────────────────────────────────
26/03/2013│
1/4
1/20480
26/03/2013│
06/12/2012│
1/64
1/20480
10/08/2012│
03/07/2012│
19/06/2012│
05/06/2012│
Negatief
1/5120
07/10/2011│
Negatief
1/5120
10/02/2011│
14/01/2011│
16/04/2010│
06/04/2010│
28/09/2009│
19/08/2009│
02/06/2009│
19/03/2008│
22/05/2007│
27/03/2007│
26/07/2006
Negatief
>1/20480
Negatief
1/2
>1/20480
1/20480
1/1
1/8
1/64
1/64
1/2
1/20480
>1/20480
1/10240
1/10240
1/5120
Zou je die op
14 jan 2011
Behandelen voor
syfilis?
156
Patiënt reactieve syfilis-serologie
Serologie]════════════════════════
date
RPR
TPHA
──────────────────────────────────
26/03/2013│
1/4
1/20480
26/03/2013│
06/12/2012│
1/64
1/20480
10/08/2012│
03/07/2012│
19/06/2012│
05/06/2012│
Negatief
1/5120
07/10/2011│
Negatief
1/5120
10/02/2011│
14/01/2011│
Negatief
>1/20480
Stel dat het eerste
consult op
14 jan 2011
Was,
Zou je pt
behandelen
op dat moment?
157
2011
Wat was die doorbraak?
Vragen vooraf
• 14.Ken je PEP
160
Vragen vooraf
• 15. Is hepatitis-C een soa?
161
Vragen vooraf
• Wie is er gevaccineerd voor hepatitis-B?
162
163

Download Report