Toestemmingsverklaring ’Hepatitis E virus infectie onder vegetariërs’ U heeft besloten mee te doen aan een studie waarin de GGD onderzoekt hoe vaak het hepatitis E virus (HEV) voorkomt bij mensen die zeer weinig vlees, vis of ander dierlijk eiwit eten. De veronderstelling is dat mensen in westerse landen zoals Nederland met HEV geïnfecteerd kunnen raken door het eten van besmet vlees, vis en/of dierlijk eiwit. In te vullen door de deelnemer: Ik bevestig dat ik de informatiebrief over de studie” Hepatitis E virus infectie onder vegetariërs” heb gelezen en dat ik de informatie begrijp. Ik heb voldoende tijd gehad om over mijn deelname na te denken en ben in de gelegenheid geweest vragen te stellen. Deze vragen zijn naar mijn tevredenheid beantwoord. Ik begrijp dat mijn deelname vrijwillig is en dat ik het recht heb om mij op ieder moment terug te trekken, zonder opgave van reden. In dat geval worden deelnemersgegevens en materiaal vernietigd. Ik ga akkoord om deel te nemen aan deze studie en geef toestemming voor bloedafname (één buis) en de verwerking van mijn gegevens voor de doeleinden zoals beschreven in de informatiebrief. Ik weet dat sommige mensen mijn gegevens kunnen zien. Die mensen zijn het onderzoeksteam, vertegenwoordigers van de opdrachtgever van het onderzoek (GGD) en vertegenwoordigers van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, zoals vermeld in de informatiebrief. Ik geef toestemming om mijn onderzoeksgegevens tot 15 jaar na afloop van dit onderzoek te bewaren. Ik wens een samenvatting van het wetenschappelijke rapport over deze studie. □ ja □ nee Indien ‘Ja’, dan dient u hieronder uw e-mailadres achter te laten. E-mailadres: ---------------------------------------------------------------------------Ik ben volledig geïnformeerd en geef toestemming om deel te nemen aan dit onderzoek. Naam:----------------------------------------------------------------------------Datum:---------------------------------------------------------------------------- Handtekening: -------------------------------------------------------------------------- 1 In te vullen door de onderzoeker: Ik als onderzoeker verklaar hierbij dat ik deze deelnemer volledig heb geïnformeerd over de genoemde studie. Als er tijdens de studie informatie bekend wordt die de toestemming van de deelnemer zou kunnen beïnvloeden, dan breng ik hem/haar daarvan tijdig op de hoogte. -----------------------Naam ----------------- ---------------------------------------- Datum Handtekening sticker 2