Leidraad ketensamenwerking (pdf)

131213
Leidraad voor ketenovereenkomst tussen de
huisartsvoorziening en (Generalistische
Basis) GGZ-zorgaanbieder
December 2013
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
Woord vooraf
In dit document vindt u een leidraad met betrekking tot welke onderdelen vastgelegd kunnen
worden in de inhoudelijke ketenovereenkomst tussen de huisartsvoorziening en (B)GGZzorgaanbieder. De B van basis staat tussen haakjes, omdat deze leidraad ook toepasbaar is voor
SGGZ-zorgaanbieders.
Stichting mirro is opgericht als reactie op signalen vanuit en actuele ontwikkelingen binnen de GGZ.
Door in te zetten op preventie, e-mental health en geprotocolleerde screening, toeleiding en
behandeling beoogt mirro bij te dragen aan de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de
GGZ.
Deze leidraad is opgesteld door Stichting mirro om zorgaanbieders handvatten te bieden bij het
opstellen van een inhoudelijke ketenovereenkomst om de samenwerking in de GGZ-keten te
optimaliseren en formaliseren. Het document is bedoeld als hulpmiddel voor zowel de
huisartsvoorziening als voor de (B)GGZ-zorgaanbieder. Het is een leidraad en ook niet meer dan dat.
U bent vrij om onderdelen achterwege te laten, samen of toe te voegen in deze inhoudelijke
overeenkomst.
Omdat op lokaal niveau de situaties sterk kunnen verschillen geeft deze leidraad alleen een
algemene beschrijving van de onderwerpen in de ketenovereenkomst tussen de huisartsvoorziening
en de (B)GGZ-zorgaanbieder. Er wordt niet ingegaan op afspraken die gemaakt kunnen worden met
andere ketenpartners zoals bijvoorbeeld maatschappelijk werk of jeugdzorg. U kunt dit uiteraard
toevoegen aan deze inhoudelijke ketenovereenkomst.
Het sterk verschillen van situaties op lokaal niveau is voor Stichting mirro ook de reden geweest om
geen format voor een overeenkomst op te stellen, maar deze leidraad te ontwikkelen. Stichting mirro
verrijkt op basis van feedback uit de praktijk en evaluatie deze leidraad periodiek.
Er kan naast de inhoudelijke overeenkomst additioneel een juridische overeenkomst afgesloten
worden tussen de ketenpartijen waarin onder andere de rechten en plichten van partijen en
maatregelen bij het niet nakomen van rechten en plichten beschreven staan. Deze leidraad geeft
geen adviezen over de inhoud voor deze juridisch overeenkomst.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 2 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
Inhoudsopgave
1. Algemene afspraken en begripsbepalingen
2. Afspraken met betrekking tot communicatie over patiënten tussen de huisartsenvoorziening
en de (B)GGZ-zorgaanbieder
3. Afspraken met betrekking tot consultatie bij de GGZ-zorgaanbieder
4. Afspraken met betrekking tot inzet van e-mental health
5. Afspraken met betrekking tot kennisdeling
6. Afspraken met betrekking tot vergoeding
7. Overige afspraken met betrekking tot de (B)GGZ
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 3 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
1. Algemene afspraken en begripsbepalingen
Wij adviseren partijen die een ketenovereenkomst aangaan om in een algemeen deel concreet te
formuleren waar de ketenovereenkomst betrekking op heeft en enkele basisafspraken te maken over
de samenwerking. Daarnaast dienen, om misverstanden te voorkomen, de begrippen zoals deze in
de overeenkomst gebruikt worden helder gedefinieerd te zijn zodat deze niet op meerdere manieren
geïnterpreteerd kunnen worden.
Onderstaand eerst een overzicht van de algemene afspraken, daarna volgen enkele
begripsbepalingen met een definiëring die u wel of niet kunt overnemen. Zowel het overzicht van
algemene afspraken als de lijst met begripsbepalingen zijn niet uitputtend.

Looptijd
overeenkomst
De looptijd van de overeenkomst dient vastgelegd te worden, wij adviseren
om indien er een meerjarige overeenkomst afgesloten wordt ook periodieke
evaluatiemomenten af te spreken en te voorzien in bijstellingsmogelijkheden
van de overeenkomst.

Ondertekenaars
overeenkomst
U dient vast te leggen wie de overeenkomst hebben ondertekend en welke
organisaties (met indicatie van omvang) vertegenwoordigd worden.

Doel van
overeenkomst
In de algemene afspraken wordt het doel van de overeenkomst kort
omschreven, dit gebeurt overigens verderop in de overeenkomst op
deelgebieden uitgebreider. Het doel kan bijvoorbeeld als volgt omschreven
worden:
“Met ondertekening van deze overeenkomst verklaren de partijen door
samenwerking en formaliseren van afspraken hierover te streven naar het
realiseren van de doelstelling om de juiste GGZ zorg op de juiste plek en het
juiste moment te leveren aan patiënten. De partijen werken aan het continu
verbeteren van de resultaten en zetten daarbij onder andere de producten en
diensten van Stichting mirro op juiste wijze in en streven ernaar om te
voldoen aan de norm-eisen behorend bij het mirro-keurmerk.”

Patiënten doelgroep
waarop
overeenkomst
betrekking heeft
Om duidelijk af te bakenen waar de overeenkomst betrekking op heeft, is het
wenselijk om nader te omschrijven op welke patiënten doelgroep de
overeenkomst betrekking heeft. Naar gelang welke partijen deze
overeenkomst ondertekenen kan dit verschillen.
Bijvoorbeeld alle patiënten die van de huisartsvoorziening verwezen worden
naar de (B)GGZ-zorgaanbieder en patiënten met psychische problemen die
behandeld worden in de huisartsvoorziening.

Zorg die binnen het
kader van de
overeenkomst valt
Naast of in plaats van de patiënten doelgroep kunt u ook de zorg die binnen
het kader van de overeenkomst valt gebruiken als afbakening. Denk hierbij
bijvoorbeeld aan de zorg geleverd door de functie POH-GGZ en de (B)GGZ
zorg geleverd door de instelling voor patiënten ingeschreven bij
huisartsvoorziening.

Periodieke
Het is aan te raden om in de overeenkomst de frequentie van
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 4 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder

overlegmomenten
overlegmomenten op inhoud van de overeenkomst en concrete
casuïstiekbespreking vast te stellen. Bijvoorbeeld 4 maal per jaar. Ook kan
vastgelegd worden welke functionarissen bij dit overleg minimaal aanwezig
dienen te zijn.
Beleid en
procedures bij
geschillen
Indien naast deze inhoudelijke ketenovereenkomst een juridische
overeenkomst wordt afgesloten kan voor het beleid en procedures bij
geschillen door bijvoorbeeld het niet nakomen van gemaakte afspraken
verwezen worden naar deze juridische overeenkomst. Indien er geen
juridische overeenkomst is, adviseren wij u enkele afspraken vast te leggen
over het beleid en procedures bij geschillen.
Begripsbepalingen:

GBGGZ
Generalistische Basis Geestelijke Gezondheidszorg

SGGZ
Specialistische Geestelijke Gezondheidszorg

POH-GGZ
Praktijkondersteuning Huisarts Geestelijke Gezondheidszorg

e-mental health
Online zorgproducten vergoed binnen de ZorgVerzekeringsWet

Zelfhulpwebsites
Online producten niet vergoed binnen de ZorgVerzekeringswet, bijvoorbeeld
preventieve themasites mirro

Mirro-screener
Het mirro screenings- en zorgtoewijzingsinstrument, kortweg de mirroscreener, is een digitale vragenlijst. Het instrument is bedoeld voor mensen
waarbij psychische klachten worden vermoed. De mirro-screener
inventariseert deze klachten op gestructureerde wijze.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 5 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
2. Afspraken met betrekking tot communicatie over patiënten tussen de
huisartsenvoorziening en de (B)GGZ-zorgaanbieder
In dit onderdeel van de inhoudelijke ketenovereenkomst worden afspraken gemaakt over de
communicatie over patiënten die plaatsvindt tussen de huisartsvoorziening en de (B)GGZzorgaanbieder. Onderstaand een overzicht van de aspecten waarover binnen dit onderdeel afspraken
gemaakt kunnen worden tussen de partijen waarop de ketenovereenkomst betrekking heeft.

Verwijsbrief
Er dienen afspraken gemaakt te worden over welke informatie minimaal vermeld
wordt op de verwijsbrief. U kunt hierbij gebruik maken van de
verwijsbriefstandaard zoals overeengekomen tussen het NHG en GGZ Nederland.
Deze standaard is te vinden op de website van het NHG:
https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/final_webversi
e_ha-ggz_sk_lres_10nov11_0.pdf
Daarnaast dienen afspraken te worden gemaakt over hoe gehandeld wordt als de
verwijzing onjuist is of blijkt te zijn. Bijvoorbeeld bij verwijzing naar BGGZ terwijl
aanbieders na intake constateren dat het SGGZ dient te zijn of geen GGZ.

Screening
Indien er in de huisartsvoorziening een screeningsinstrument, zoals de mirroscreener, wordt toegepast bij het toeleiden van patiënten naar de GGZ zijn
aanvullend afspraken nodig over wanneer de screener ingezet wordt. Stichting
mirro adviseert bij alle patiënten die met een psychische zorgvraag in de
huisartsenvoorziening komen, en waarvan niet direct geheel duidelijk is dat de
patiënt ofwel geen GGZ zorg nodig heeft ofwel naar de SGGZ doorverwezen moet
worden, een screening te laten uitvoeren door de POH-GGZ of de huisarts. De
mirro-screener geeft een rapportage die toegevoegd dient te worden aan de
verwijsbrief.

Continuïteit van
zorg
Het is van belang dat na doorverwijzing – indien nodig – de GGZ behandeling tijdig
gestart wordt. Er kunnen afspraken gemaakt worden over de termijn waarop een
patiënt na doorverwijzing naar de (B)GGZ-zorgaanbieder minimaal in behandeling
wordt genomen.

POH-GGZ
Indien de functie POH-GGZ in de huisartsvoorziening vervuld wordt, kunnen
afspraken gemaakt worden welke betrekking hebben op de werkzaamheden van
deze professionals. Denk bijvoorbeeld aan het gebruik maken van bij- en
nascholingsactiviteiten van de zorgaanbieder en andere manieren van
kennisdeling (zie ook onderdeel afspraken over kennisdeling).

Communicatie
vanuit
huisartsvoorzien
ing aan (B)GGZzorgaanbieder
over patiënt
Naast afspraken over de verwijzing heeft het in het kader van de behandeling van
de patiënt toegevoegde waarde dat er ook communicatie plaatsvindt vanuit de
huisartsvoorziening richting de (B)GGZ-zorgaanbieder gedurende de periode dat
deze patiënt bij de (B)GGZ-zorgaanbieder in behandeling is. In dit onderdeel kan
vastgelegd worden in welke gevallen er minimaal communicatie plaatsvindt.

Communicatie
vanuit (B)GGZ-
De (B)GGZ-zorgaanbieder bouwt zelf een dossier op, los van het huisartsendossier.
In dit onderdeel kan worden vastgelegd op welke momenten er tenminste
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 6 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder

zorgaanbieder
aan
huisartsenvoorzi
ening
Afronding
behandeling in
(B) GGZ
uitwisseling van informatie is vanuit de (B)GGZ-zorgaanbieder richting de
huisartsvoorziening.
Wanneer de behandeling van de patiënt afgerond is dient er een terugkoppeling
plaats te vinden richting de huisartsvoorziening waar de patiënt is ingeschreven. In
dit onderdeel wordt vastgelegd uit welke informatie deze terugkoppeling
minimaal bestaat.
Ook indien de patiënt een drop-out is of omdat om een andere reden de
behandeling gestaakt wordt, dient de huisartsvoorziening hiervan op de hoogte te
worden gesteld.

ITcommunicatie
systemen
Indien partijen van IT-systemen gebruik maken voor de onderlinge communicatie,
zoals bijvoorbeeld verwijzingen, kan dit vastgelegd worden in deze inhoudelijk
overeenkomst.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 7 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
3. Afspraken met betrekking tot consultatie bij de (B)GGZ-zorgaanbieder
In dit onderdeel van de inhoudelijke ketenovereenkomst worden afspraken gemaakt over de
consultatie vanuit de (B)GGZ-zorgaanbieder naar de huisartsvoorziening op verzoek van de
huisartsvoorziening.
Onder consultatie wordt verstaan:
1) de inzet van consultatieve psycholoog, klinisch psycholoog of psychiater voor ondersteuning bij de
diagnostiek;
2) advies over behandelplan bij patiënten die voor psychische problemen behandeld worden in de
huisartsvoorziening door de huisarts en/of de POH-GGZ;
3) meekijk-consult waarbij de patiënt eenmalig voor een consult gezien wordt door de psycholoog,
klinische psycholoog of psychiater.

Consultatie bij
ondersteuning
diagnostiek
In dit onderdeel worden afspraken gemaakt over bij welke GGZ-professionals
consultatie ingewonnen kan worden, op welke wijze dit geschiedt en hoe
terugkoppeling plaatsvindt.
Ook kunnen afspraken gemaakt worden over hoe vaak deze
consultatiefunctie gebruikt kan worden.

Advies over
behandelplan
Hier worden afspraken gemaakt over op welke wijze advies ingewonnen kan
worden over het behandelplan voor patiënten met psychische problemen die
behandeld worden in de huisartsvoorziening.

Meekijk-consult
Indien er tussen partijen afgesproken wordt dat een meekijk-consult ook
onderdeel vormt van de consultatiefunctie, dienen hier ook afspraken over
gemaakt te worden.

Tijdigheid van
verstrekken
consultatie
Verantwoordelijkheid
In de ketenovereenkomst dienen afspraken gemaakt te worden over de
termijnen waarop consultatie en terugkoppeling hiervan plaatsvindt.

Bij consultatie blijft de huisartsvoorziening behandelverantwoordelijke, er
heeft immers (nog) geen verwijzing plaatsgevonden. De geconsulteerde is
verantwoordelijk voor de kwaliteit van het gegeven advies. Dit kunt u nader
beschrijven in de inhoudelijke ketenovereenkomst.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 8 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
4. Afspraken met betrekking tot inzet van e-mental health
In dit onderdeel van de inhoudelijke ketenovereenkomst worden afspraken gemaakt over de inzet
van e-mental health. Hierbij kunt u denken aan het verwijzen naar zelfhulpwebsites (zoals de gratis
zelfhulpwebsites van Stichting mirro) en het inzetten van e-mental health interventies (mede)ontwikkeld of ook toegepast door de (B)GGZ-zorgaanbieder.

Zelfhulpwebsites
Bij dit onderdeel kunnen inhoudelijke afspraken gemaakt worden over de
zelfhulpwebsites waarop patiënten geattendeerd kunnen worden.
Belangrijk om op te merken is dat het inzetten van zelfhulpwebsites geen
zorg is. Zelfhulpwebsites zijn een hulpmiddel voor de patiënt – naast de
behandeling – om de klachten te verminderen en/of hiermee om te leren
gaan.

Gebruik e-mental
health interventies
door
huisartsvoorziening
In de (B)GGZ worden vaak e-mental health interventies ingezet als onderdeel
van de behandeling van de patiënt. Sommige interventies die door de
(B)GGZ-zorgaanbieder ingezet worden zijn mogelijk ook toepasbaar bij de
behandeling van een patiënt in de huisartsvoorziening. Bij dit onderdeel
kunnen afspraken gemaakt worden over welke interventies op welke wijze
bij welke patiënten door de huisartsvoorziening ingezet mogen worden.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 9 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
5. Afspraken met betrekking tot kennisdeling
In dit onderdeel van de inhoudelijke ketenovereenkomst worden afspraken gemaakt over het delen
van kennis en scholingsmogelijkheden.
Onder het delen van kennis wordt verstaan het delen van o.a. protocollen en richtlijnen vanuit de
(B)GGZ-zorgaanbieder aan de huisartsvoorziening, met als doel om de expertise op het gebied van
GGZ in de huisartsvoorziening te verhogen. Zo kunnen meer patiënten beter in de
huisartsvoorziening behandeld worden, zonder dat een verwijzing naar de (B)GGZ nodig is.
Andersom kan de huisartsvoorziening kennis over somatische aandoeningen (bijvoorbeeld
chronische aandoeningen) inbrengen bij de (B)GGZ-zorgaanbieder, zodat het kennisniveau over de
somatische co-morbiditeit bij de (B)GGZ-zorgaanbieder stijgt.
Onder scholingsmogelijkheden wordt met name verstaan de mogelijkheid voor de professional die
de POH-GGZ functie vervult om gebruik te kunnen maken van het voor deze professional relevante
scholingsaanbod van de (B)GGZ-zorgaanbieder.

Delen van kennis
door (B)GGZzorgaanbieder
In dit onderdeel worden afspraken gemaakt over welke kennis op welke
wijze vanuit de (B)GGZ-zorgaanbieder gedeeld wordt met de
huisartsvoorziening. Wij adviseren ook afspraken te maken over het
monitoren van de voortgang van implementatie van deze kennis zodat de
kennisoverdracht effectief geborgd wordt.

Delen van kennis
door de
huisartsvoorziening
In dit onderdeel worden afspraken gemaakt over op welke wijze kennis
vanuit de huisartsvoorziening gedeeld wordt met de (B)GGZ-zorgaanbieder.
Wij adviseren ook afspraken te maken over het monitoren van de voortgang
van implementatie van deze kennis zodat de kennisoverdracht effectief
geborgd wordt.

Scholing
In dit onderdeel worden afspraken gemaakt over het scholingsaanbod
waarvan de huisartsvoorziening gebruik kan maken, de wijze waarop de
huisartsvoorziening op de hoogte wordt gesteld over de inhoud en relevantie
van (nieuw) scholingsaanbod en op welke data deze scholing plaatsvindt, en
het scholingsaanbod waarvan de (B)GGZ-zorgaanbieder gebruik kan maken.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 10 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
6. Afspraken met betrekking tot vergoeding
In dit onderdeel van de inhoudelijke ketenovereenkomst worden afspraken gemaakt over de
vergoedingen voor de diverse afspraken die er gemaakt zijn.
Dit betreffen o.a. de volgende afspraken:






Consultatie bij ondersteuning diagnostiek
Advies over behandelplan
Consultatiefunctie
Geïndiceerde preventie
Gebruik e-mental health interventies door huisartsvoorziening
Scholing
Uiteraard kan er ook voor andere afspraken een vergoeding afgesproken worden.
De POH-GGZ regeling voor 2014 maakt het mogelijk om een deel van het inschrijftarief in te zetten
voor consultatie, geïndiceerde preventie en e-mental health.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 11 van 12
december 2013
leidraad ketenovereenkomst HA-voorziening en (B)GGZ-zorgaanbieder
7. Overige afspraken met betrekking tot de (B)GGZ
In het kader van de (B)GGZ buiten het mirro concept kunnen er ook afspraken worden gemaakt over:
a. Behandeling chronische patiënten
Cliënten met instabiele of stabiele chronische problematiek, waarbij sprake is van een laag tot matig
risico worden binnen de (B)GGZ behandeld. Cliënten met stabiele chronische problematiek welke
niet crisisgevoelig is en met een laag risico worden binnen het huisartsenkader behandeld.

Patiënten doelgroep
Afspraken worden gemaakt om duidelijk af te bakenen waar welke
chronische patiënten binnen het huisartsenkader worden
behandeld. Hierin wordt ook beschreven waar de
behandelverantwoordelijkheid berust en vanzelfsprekend waar de
dossiervorming plaats vindt.

Overdracht van patiënt
Duidelijke afspraken worden gemaakt over de overdracht van de
patiënt tussen huisarts / POH-GGZ en (B)GGZ-zorgaanbieder.
b. Geïndiceerde preventie
Geïndiceerde preventie vindt plaats binnen de huisartsenvoorziening, hier kan de (B)GGZzorgaanbieder producten voor aanbieden.

Gebruik preventieve
interventies, waaronder
groepsinterventies
Afspraken worden gemaakt welke evidence based preventieve
interventies voor specifieke doelgroepen kunnen worden ingezet
tegen welke voorwaarden.
Leidraad ketenovereenkomst | pagina 12 van 12

Download Report