Formulier Infectieziektendiagnostiek (poli)kliniek

INFECTIEZIEKTENDIAGNOSTIEK (POLI)KLINIEK
Laboratorium voor Medische
Microbiologie en Infectieziekten
(Voor serologie en PCR uit bloed
zie formulier INFECTIEZIEKTENSEROLOGIE)
Dr P Bloembergen, Dr SB Debast, Dr GJHM Ruijs, Dr MJHM Wolfhagen
Klinische gegevens (altijd invullen!)
Afnamedatum:
/ /
(038) 424 31 11
[email protected]
www.isala.nl/lmmi
BSN
PIN
Naam patiënt
Voorletters
Afnametijd:
Geslacht
Eerste ziektedag:
/ /
Geb.dat
Gravida
Immuungecompromitteerd
Buitenland geweest, waar/wanneer:
Adres
PC + Wnpl.
Ziekteverschijnselen / specifieke risico’s / aanvullende informatie:
Bet.instantie
Polisnr.
Aanvrager:
Tel.:
Antibiotica
Reeds toegepast:
Start na afname:
IC
Bloedkweek / CAPD
Bloedkweek
CAPD
Endocarditis
NICU
Pus / (wond)vocht / weefsel / biopt
Liquor cerebrospinalis
Afname
Uitstrijk diep (steriel verkregen)
Uitstrijk oppervlakkig (b.v. wond)
Punctaat
Anders:
Urineweginfectie
Materiaal (herkomst invullen als niet vanzelfsprekend)
Abces
Fistel
Keel
Ascites
Gal
Neus
Beenmerg
Gehoorgang
Neusbijholte
Bijtwond
Gewricht
Oog
Binnenoor
Hartklep natief
Pleuravocht
Bot
Hematoom
Ulcus
Cyste
Huid
Weefsel
Decubitus
Insteekopening
Wond
Encefalitis
Immuungecompr.
Meningitis
Materiaal
Liquor uit drain
Liquor
Onderzoek
Bacterieel
Virusdiagnostiek
Schimmels (cryptokokken)
Materiaal
Urine (midstream)
Verblijfscatheter
Suprapubische catheter
Eenmalige catheterisatie
Anders:
Onderzoek
Algemene kweek
Specifiek op:
Uretercatheter
Nefrostomie
Urostoma (Bricker)
Neoblaas
Luchtweginfectie (zie ook Mycobacteriën)
Immunocompetent
CF
Community acquired
Hospital acquired
Immuungecompromitteerd
Materiaal
Sputum
Bronchusspoelsel
BAL
Tracheaslijm / sputum beademd
Anders:
Onderzoek
Algemene kweek
Schimmelkweek
Atypische verwekkers (virussen, Chlamydophila,
Legionella, Mycoplasma)
Anders:
Specifiek onderzoek
Legionella-antigeen (alleen urine)
Pneumokokken-antigeen (alleen urine)
Nasofarynxuitstrijk / -spoelsel: RSV
Bordetella pertussis (kinkhoest)3
Pneumocystis jirovecii
Aspergilus galactomannaan
Anders:
Mycobacteriën
Materiaal (herkomst invullen):
Sputum
Bronchusspoelsel
Anders:
Herkomst:
BAL
Kweek + ZN op mycobacteriën
PCR Mycobacterium tuberculosis complex
PCR atypische mycobacteriën
Myocarditis / pericarditis
2
Keeluitstrijk: virusdiagnostiek
Feces: virusdiagnostiek
Anders:
168312/0514
Vreemd lichaam
Intravasculaire lijn, type:
Drain
Catheter
Kunstklep
Pacemakerdraden
Prothese / implantaat
Heup
Anders:
Knie
Hematologie
Dialyse
(Vulvo)vaginitis, cervicitis
Materiaal1
Cervixuitstrijk
Vagina-uitstrijk
Lochia
IUD
Anders:
Onderzoek
Fluordiagnostiek (altijd preparaat meesturen)
(bacterie- en gistkweek, bacteriële vaginose)
Actinomyceskweek bij IUD
Screening zwangere Groep-B-streptokokken
SOA-risico (denk aan Chlamydia en gonokokken)
Anders:
SOA
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Trichomonas vaginalis
Materiaal
Urine (voorkeursmateriaal bij man; eerstestraalurine)
Uitstrijk2
Vagina-uitstrijk (voorkeursmateriaal bij vrouw)
Anus
Keel
Anders:
Blaasjes / -blaarvocht
Herkomst:
Herkomst:
Onderzoek
Algemene kweek1
Virusdiagnostiek2
Anders:
Schimmeldiagnostiek
Mycobacteriën
Gastro-enteritis
Aanvullende klinische gegevens (altijd invullen!)
Diarree
Waterdunne feces
Bloed bij ontlasting
Eosinofilie / verhoogd IgE
Immuungecompromitteerd
HIV / AIDS
Buitenlands verblijf (waar, wanneer)
Recidief
Verdacht voedsel:
Persisterende klachten
Onderzoek
Virusdiagnostiek2
Herpes simplex virus / Varicella zoster virus
Anders:
Algemene kweek1
Specifiek op:
Dermato- en onychomycose
Onderzoek op gisten en schimmels
Huidschilfers
Nagel
Herkomst:
Inventarisatiekweken (IC/NICU/SDD)1
Anus/rectum
Feces
Keel
Anders:
Controle na therapie (organisme? medicatie?)
Materiaal
Feces
Braaksel
Helicobacter pylori
Fecestest
Maagbiopt
Anders:
Bacterieel/viraal onderzoek
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,
pathogene E. coli
Clostridium difficile
Virusdiagnostiek (o.a. rota-, adeno-, norovirus)
Anders:
Parasitologisch onderzoek
Giardia lamblia, Entamoeba histolytica,
Cryptosporidium
Wormen/wormeieren
Anders:
Toelichting afname: 1 Wattenstok bacterieel (blauwe dop),
2
Haren
Maaginhoud
Neus
Oor
Sputum
Urine
Vagina
Screening resistente bacteriën
Buitenlands verblijf
Onderzoek
ESBL/BRMO
MRSA
VRE
Keel
Rectum
1
Materiaal
Neus
Anders:
Ander onderzoek
Materiaal:
Herkomst:
Gewenst onderzoek:
Wattenstok viraal (roze dop),
3
Specifieke afnameset

Download Report